Vårdval i Östergötland Blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Leverantörsuppgifter Komplett företagsnamn: Adress: Postnummer: Postadress: Org.nummer: Firmatecknare: Bankgironummer: Kontaktperson: E-postadress: Vårdenhet som ansökan avser Namn: Besöksadress: Postnummer: Postadress: Enhetens kontaktperson: E-postadress: Försäkran att Leverantören i nuläget uppfyller kraven i regelboken och accepterar regelboken i alla dess delar (Om svar uppfylls eller uppfylls lämnas skall leverantören bifoga en skriftlig redogörelse för när och hur kravet beräknas kunna uppfyllas). Observera att nedanstående skall-krav är en summering med utgångspunkt från regelbokens rubriker. Vid läsning och ifyllnad nedan förutsätts således parallell läsning av aktuell del av regelboken för korrekt innebörd av respektive mening. Under avsnittet Auktorisation i nedanstående blankett är vissa krav markerade med *. Dessa krav berör endast privata leverantörer.
Uppdrag primärvård uppfylls (kapitel 1 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda primärvård till listade patienter enligt uppdrag beskrivet i regelboken. Uppdraget innefattar också bl a att alla personer som bedöms vara i behov av vård som kan anstå av medicinska skäl och som kräver sjukhusets särskilda resurser skall tas emot på vårdenheten. Asylsökande och gömda som har fyllt 18 år samt olistade personer med skyddad adress skall erbjudas vård som listade patienter. Särskilda krav på helhetssyn skall tillgodoses vid vård av barn och ungdomar. Personer med särskilda behov skall erbjudas fast kontaktperson. Skall erbjuda minst den tillgänglighet som fastställs i regelboken Skall erbjuda vårdtjänsten utifrån ett hälsofrämjande förhållningssätt och i hela den omfattning som fastställs i regelboken Skall erbjuda samverkan i enlighet med regelbokens krav Skall erbjuda en verksamhet med den kompetens som fastställs i regelboken Hälso- och sjukvårdens generella villkor uppfylls (kapitel 2 i Regelboken), vilket innebär att Leverantören: Skall erbjuda patientfokuserad, tillgänglig och likvärdig vård som präglas av ett hälsofrämjande förhållningssätt och av sjukdomsförebyggande insatser. Skall informera sig om och följa gällande konventioner, lagar, andra författningar samt Landstingets egna riktlinjer och policys Skall följa kraven beträffande tillgänglighet och vårdgaranti Skall följa kraven beträffande patientsäkerhet och övrigt säkerhetsarbete Skall följa kraven beträffande samverkan Skall följa kraven beträffande tolk Skall följa kraven gentemot Patientnämnden
Skall följa kraven beträffande lokaler och utrustning Skall följa kraven beträffande sjukresor Skall erbjuda vård på mest effektiva omhändertagandenivå Skall följa kraven beträffande uppföljning Skall följa kraven beträffande revision Skall delta i landstingets utvecklings- och kvalitetsarbete samt rapportera till relevanta kvalitetsregister Skall följa kraven beträffande informationsmöten och samråd Skall följa kraven beträffande medicinsk service Skall följa kraven beträffande läkemedel Skall följa kraven beträffande hjälpmedel och visst förbrukningsmaterial Skall följa kraven beträffande forskning och utveckling Skall följa kraven beträffande utbildning Skall följa kraven beträffande personal och ledning Skall följa kraven beträffande kollektivavtal Skall följa kraven beträffande meddelarfrihet och allmänhetens insyn Skall följa kraven beträffande miljö Skall följa kraven beträffande krisberedskap Uppföljningsvillkoren accepteras (kapitel 3 i Regelboken) Ersättningsvillkoren accepteras (kap 4 i Regelboken) Kraven för IT accepteras och uppfylls (kap 5 i Regelboken)
Allmänna villkor accepteras och uppfylls (kapitel 6 i Regelboken) Listningsreglerna accepteras (kap 7 i Regelboken) Reglerna för auktorisation accepteras (kap 8 i Regelboken), vilket bl a innebär att Leverantören: Skall lämna en separat auktorisationsansökan för varje vårdenhet Skall lämna kompletterande upplysningar om landstinget så begär Skall lämna fullständigt ifylld blankett för auktorisationsansökan för primärvårdsverksamhet Registreringsbeviset utfärdat av behörig officiell myndighet (i Sverige Bolagsverket) * Begäran om upplysningar vid offentlig upphandling, Skatteverkets blankett SKV 4820, ifylld av Skatteverket * F-skattsedel och registreringsbevis utfärdat av Bolagsverket, om företaget är under bildande * Skall på begäran redovisa årsredovisning/bokslut (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta sådant) alternativt * Skall på i Regelboken angivet sätt visa att företaget har en stabil ekonomisk bas (gäller Leverantör som har skyldighet att upprätta årsredovisning/bokslut och Leverantör som har ett nystartat företag eller företag under bildande) *För utländsk leverantör skall motsvarande dokumentation lämnas som intyg på att denna fullgjort i hemlandet föreskrivna registreringar och betalningar Bifogas ansökan Bifogas Avtalets innehåll accepteras (kap 9 i Regelboken)
Datum: Leverantörens underskrift:... Namnförtydligande: Titel: E-mailadress: