Välfärd i stället för ättestupa

Välfärd i stället för ättestupa

Välfärd i stället för ättestupa Dick Erixon & Sara Öberg Timbro/CVV

FÖRFATTARNA OCH AB TIMBRO 2002 GRAFISK FORM: SILVER SÄTTNING: ATELJÉ TYPSNITTET L&R AB, STOCKHOLM TRYCK: ELANDERS GOTAB, STOCKHOLM 2002 ISBN 91-7566-500-X ISSN 1404-3033. NR 31 CVV CENTRUM FÖR VÄLFÄRD EFTER VÄLFÄRDSSTATEN TEL 08 587 898 00 FAX 08 587 898 50 www.cvv.nu info@cvv.nu

INNEHÅLL 1. F Ö R O R D 6 2. VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! 10 Krisens orsak är folkhemmets 12 Dagens villkor är oacceptabla 16 Framtida möjligheter 19 3. SKILLNADER ÄR INTE AV NATUREN ONDA 24 4. FALLSTUDIE: FYRA KOMMUNER MED OLIKA ATTITYD 34 Sätts brukarna i centrum? 37 Leder kundvalssystem till mångfald? 41 Finns möjlighet att välja boende utifrån etnisk bakgrund? 44 Vilken egenmakt har de äldre? 45 Attityd till äldre 47 5. BORTOM FOLKHEMMETS AUKTORITÄRA MÄNNISKOSYN 52 Servicecheckar ett första steg 54 Stärk egenmakten, begränsa kommunmakten 55 Visst mått av egenfinansiering 56 Prislapparnas psykologi 57 Ättestupa, nej tack! 60 REFERENSER 62

1. FÖRORD

Sverige har världens mest omfattande välfärdsstat, både i form av höga politiska ambitioner och stora ekonomiska resurser. Dessutom finns bred uppslutning bakom målet om god välfärd åt alla. Svenska folket vill att människor med problem skall få stöd och hjälp. Inte minst gamla människor skall efter ett långt, yrkesverksamt liv kunna leva i trygghet på äldre dar. Omsorgen om de äldre är en hörnpelare i välfärdsstatens ideal om solidaritet, omtanke, trygghet och frihet. En studie i hur äldreomsorgen fungerar i praktiken är därför också en studie av hur väl välfärdsstaten uppfyller sina löften och ambitioner. Av massmedia får man lätt uppfattningen att alla gamla lever i misär, när enskilda exempel av grova missförhållanden avslöjas. Att sådana fall ges stor uppmärksamhet är bra eftersom de höjer vaksamheten i verksamheterna. Men det är svårt att med hjälp av sådana ögonblicksbilder bedöma vilka orsakerna är bakom äldreomsorgens brister. Resultatet blir en ytlig jakt på syndabockar och symtom i stället för en analys av strukturella problem och verkliga orsaker som leder utvecklingen åt fel håll. Syftet med den här rapporten är att diskutera de attityder och värderingar som styr i äldreomsorgen. Det sker dels genom en analys av rådande dogmer, dels med hjälp av en fallstudie av fyra kommuner som utför äldreomsorg utifrån skilda utgångspunkter. Rapportens perspektiv är ensidigt: vi utgår bara från den äldre individens perspektiv. Våra omdömen om kvalitet grundas enbart på hur väl omsorgen fungerar för de äldre, inte utifrån lagar, budgetbelopp eller politiska löften som bara ger en abstrakt och ofta falsk bild av verkligheten. Många rättigheter finns bara på papper. Dem bortser vi från. De grundläggande frågor rapporten ställer är individinriktade och kan sammanfattas så här: 7

FÖRORD Sätts de äldre i centrum i omsorgsproduktionen? Vilken egenmakt har de äldre som är i behov av omsorg? Leder kundval till ökad frihet för de gamla? Finns valmöjlighet utifrån etnisk bakgrund? Märkligt nog talas det tyst om frågor av detta slag i samhällsdebatten. Utvärderingar av hur väl alla vackra rättigheter infrias är mycket sällsynta. I stället har politiken fokuserat allt intresse på skillnader i avgiftsnivå mellan kommunerna. Vad de gamla får för avgiften och de stora skatteresurser som satsas på de äldre verkar inte vara av något större intresse. När riksdagen antog lagen om maxtaxa i äldreomsorgen, som träder i kraft 1 juli i sommar, talade ingen om utvärdering av äldreomsorgen. Däremot fördömdes skillnaderna mellan kommunerna som något ont. Som om alla äldre var stöpta i samma form, och inte unika individer med olika önskemål och prioriteringar. I vår rapport vill vi belysa vilka effekter de studerade kommunernas olika strategival har fått. Vi har granskat om de äldre betraktas som fullvärdiga medborgare eller bemöts utifrån ett kyligt produktionsperspektiv där statistik om timmar och sängplatser står i fokus. Vi försöker finna ut om de äldres individuella önskemål respekteras, eller betraktas som grus i maskineriet. Vi söker, helt enkelt, svar på frågan om de äldre och deras anhöriga har möjligheter att styra över den egna situationen eller om de är utelämnade till makthavare som bara ser dem som problem. Resultatet är inte entydigt. Vi finner att vissa kommuner försöker öka respekten för de äldre som individer, men att det går trögt. Ambitionen att sätta individens preferenser i fokus betraktas med stor misstänksamhet, som onödig lyx, och stämplas inte sällan som förkastlig högerpolitik. Men vi ser det snarare som högst rimliga krav äldre medborgare kan ställa och som kommer att betraktas som självklara av kommande generationer av pensionärer. 8

Det är hög tid att börja diskutera äldreomsorgen utifrån ett värderingsperspektiv, i stället för ett onödigt och skadligt politiskt prestigespel mellan offentlig drift och privata alternativ. I ett samhälle som vill kalla sig civiliserat dumpar man inte äldre på institutioner i väntan på döden. Särskilt boende får inte betraktas som en metod att slippa undan de äldre. Hur åstadkoms bästa tänkbara organisatoriska förutsättningar för att tillgodose de äldre individernas egna önskemål? Hur värnar vi välfärd i framtiden? Hur undviker vi en utveckling som ger associationer till sägnen om ättestupa? Vår rapport vill stimulera till en bredare diskussion än ägandeformer och snäva ideologiska slagord. Stockholm i februari 2002 Sara Öberg Dick Erixon 9

2. VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL!

Svenskarna blir allt äldre. Det är knappast en nyhet för någon. Men det är sant också för befolkningen som helhet. Andelen äldre blir högre. I ett väl fungerande samhälle kan detta bara ses som något gott. Människor är friskare och lever längre. Förr var medellivslängden lägre än pensionsåldern. Nu är det inte ovanligt att en fjärdedel av livet återstår efter pensionsdagen. Jo, det är riktigt, eftersom den faktiska pensioneringen genomsnittligt sker vid 60 års ålder, och medellivslängden är cirka 80 år. Och det är friska år som läggs till livet. I takt med den ökade livslängden har också den ålder när svårare sjukdomar inträder stigit. Fortfarande är sjukvårdens insatser som störst under människors sista levnadsår. Ett i huvudsak oförändrat vårdbehov ser ut att skjutas framåt i tiden. Utvecklingen tycks överensstämma med en teori som ibland kallas uppskjuten sjuklighet. Men även om det kan verka sannolikt att ohälsa skjuts uppåt i åldrarna i samma takt som medellivslängden ökar, är teorin omstridd i litteraturen. Somliga menar att allt fler personer med hälsoproblem kommer att överleva till hög ålder. Enligt teorin om växande sjuklighet kommer vi att bli sjuka vid samma ålder som i dag, men vi lever under längre tid i sjukdomstillståndet, med medicinens hjälp. Efterfrågan på sjukvård skulle då öka mycket kraftigt. En tredje teori, om komprimerad sjuklighet, bygger på antagandet att människan har en genetisk bestämd högsta ålder, som varierar hos olika individer. Ett liv med god hälsa skulle därmed inte påverka levnadsåldern. I ett längre perspektiv innebär detta att tiden med ohälsa kommer att sjunka till nära noll, och vårdbehovet därmed minska. Av hittills gjorda erfarenheter verkar ändå det förstnämnda scenariot mest troligt. I synnerhet om de lovande signalerna från forskningen, om botemedel mot demenssjukdomar, blir besannade. Hur som helst är alla dystopier om att pensionärer genom- 11

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! lever en eländig ålderdom i svaghet och sjukdom kraftigt överdrivna. Nya generationer pensionärer är betydligt mer aktiva än sina föregångare. Förr talade man om en osynlig begåvningsreserv, när arbetarbarn fram till mitten av förra århundradet inte gick vidare till högre studier. I dag kan vi på samma sätt säga att pensionärer utgör en osynlig mänsklig resurs i det civila samhället. Tystnaden kring denna utveckling är märklig, men det är inget mindre än en revolution att vi är på väg att få en helt ny, och stor, befolkningskategori av resursstarka individer med rika erfarenheter, förmåga att ta ansvar och, inte minst, med mycket ledig tid till förfogande. Det är numera en fördom att sätta likhetstecken mellan pensionär och knyppling, mellan äldre och isolering och mellan gammal och svag. När de aktiva pensionärerna mellan 60 och 80 år blir en nästan lika stor åldersgrupp som den mellan 40 och 60 år, kommer mycket av det vi i dag tar för givet att ställas på huvudet. Inte minst alla dystra prognoser om äldreomsorgens kollaps. Om generaler brukar det heta att de alltid planerar för att ett nytt krig ska se ut som det förra, och att de alltid får fel. Detsamma kan sägas om samhällsingenjörer. Deras prognoser baseras alltid på att framtidens villkor kommer att vara desamma som gårdagens. Inget kan vara mer fel. Människor har stor och ofta underskattad förmåga att snabbt ta tillvara fördelar av tekniska framsteg, medicinsk utveckling och ekonomisk tillväxt. Är det något vi kan säga säkert om framtiden, så är det att äldre inte kommer att leva på samma sätt som gårdagens, eller ens dagens, pensionärer. Krisens orsak är folkhemmets Egentligen borde framtidens äldreomsorg inte vara något problem. Visst innebär fler äldre med skörare fysik än yngre, större behov av sjukvård och omsorg. Visst är det så att påfrestningar- 12

na ökar eftersom framtidens äldre inte håller ihop sina äktenskap på samma sätt som dagens, födda på 1910- och 20-talen. Visst har kontakterna över generationerna kapats under 1900- talet, så att de yngre inte längre anser sig ha eget ansvar för sina gamla föräldrar och andra släktingar. Visst är skattehöjningsvägen stängd eftersom Sverige redan har världens högsta skatter. Inte heller finns någon reserv i befolkningen som kan anställas i kommunerna, så som skedde genom folkomflyttningen från landsbygden och kvinnornas inträde på arbetsmarknaden. Dessa historiska data ligger till grund för de ödesmättade prognoser som sprids i samhällsdebatten. Perspektivet är snävt och resulterar i att människors ökade livslängd ses som ett problem. De flesta underskattar den psykologiska betydelsen av att ansvariga politiker och tjänstemän ständigt sprider sådana undergångsscenarier. Människor som upplever att de inte själva kan göra någonting åt att välfärden på punkt efter punkt försämras, blir oroliga och uppgivna. I lika hög grad som folkhemstanken förr skapade trygghet och framtidsoptimism genererar den i dag otrygghet och osäkerhet om framtiden. När det gäller befolkningens hälsa finns ingen anledning till dystra miner. Livslängden ökar och den medicinska utvecklingen botar och lindrar allt fler krämpor. Men när det gäller välfärdsstatens förmåga att organisera service och omsorg för de äldre finns däremot stor anledning till oro. Sverige är tyvärr inget väl fungerande samhälle. Det ökande antalet äldre är ett problem för rådande strukturer, eftersom strukturerna inte är konstruerade för att klara av nya och förändrade samhällsvillkor. De är så stela att de inte förmår ställa om sig. För att rätt förstå framtidens utmaningar gäller det att göra distinktionen glasklar: problemet är inte att människor blir äldre, utan politikens oförmåga att hantera en föränderlig verklighet som i grunden är positiv. 13

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! Folkhemstanken sitter djupt. All social service skall utövas i offentlig regi. Det är den självklara utgångspunkten. Varje avsteg från doktrinen utmålas som ett hot mot välfärden. Minsta förslag till förändring möts med högljudd kritik som stämplar förändringarna som marknadsfundamentalism och avsteg från den rätta folkhemspolitiken. I fallstudien kommer vi att visa hur en kommun, Helsingborg, som tidigare genomfört en ytterst marginell uppluckring av dogmen, redan har slagit till full reträtt. Man har återkallat all äldreomsorg som utförts i privat regi. Offentlig finansiering och övervakning ansågs inte räcka. Allt, även utförandet av tjänsterna, måste åter ske i offentlig regi. Varje alternativ till offentligt utförd omsorg med offentligt anställd personal har dragits tillbaka i Helsingborg. Nu i vår går avtalen ut för de sista kvarvarande entreprenaderna. Sedan är det offentliga monopolet återupprättat. Endast det offentliga anses kunna svara för trygghet. Det är reaktionär politik i ordets bokstavliga mening. I den svenska debatten om äldreomsorg råder mental blockering. Såväl politiker som tjänstemän är intellektuellt låsta vid 1900-talets sociala ingenjörskonst. Handlingsutrymmet blir därmed kraftigt begränsat. De politiska restriktioner som offentlig produktion och offentlig finansiering är betingade av, gör det mycket svårt att över huvud taget finna några godtagbara lösningar. Förändringar i sig blir av ondo. Och detta motstånd mot anpassning till tidens krav har inom offentliga sektorn på riksnivå såväl som lokalt i kommuner, och i lika hög grad bland politiker som tjänstemän blivit överordnat de ursprungliga målen om trygghet och värdighet i folkhemmet. Man väljer att bevara de gamla strukturerna även om det leder till mer otrygghet, hellre än att förändra för att nå trygghet. Vi har kommit till den punkt i folkhemmets historia när de gamla medlen inte längre håller för att uppnå dess mål. Svensk politik står inför ett vägskäl: man har att välja mellan att uppfyl- 14

la folkhemmets mål eller hålla fast vid de medel man 1928 ansåg ligga i tiden. Per Albin Hansson förespråkade socialism eftersom han trodde att planerad ekonomi skulle ge högre tillväxt än den oorganiserade marknadsekonomin. Nu vet vi att så inte är fallet. Om man ändå håller fast vid det gamla är det mycket möjligt att den kommunala äldreomsorgen havererar. Det beror i så fall inte på de demografiska förändringarna, med fler äldre, utan på de offentliga systemens oförmåga att svara mot de krav på kvalitet och individuella önskemål som de äldre kommer att ställa på sin service. I framtiden kommer äldre helt enkelt inte att finna sig i den ofta föråldrade och otidsenliga omsorg som kommunerna erbjuder. De fyrtiotalister som under hela sitt liv har predikat solidaritet och jämlikhet, men alltid sett till att själva förse sig på andra generationers bekostnad (genom ATP-system och statsskuld), kommer på ålderns höst att kräva en helt annan nivå på service och tjänster än den offentliga sektorn i dag tillhandahåller. De har en annan, mer kräsen, attityd än tidigare generationer. Dessutom kommer de att ha fysiska krafter och orka bråka mer. De kommer också att ha en betydligt bättre privatekonomi än tidigare pensionärsgenerationer. Fyrtiotalisterna kommer att orsaka en kraftig kulturkrock när deras högre krav på service möter en offentlig organisation som inte är beredd att ta hänsyn till individuella önskemål. Inom den offentliga omsorgen råder ännu ett mycket tydligt uppifrånperspektiv. Man lever kvar i industrisamhällets storskaliga löpandebandstänkande, som domineras av centralstyrning, likriktning och så små variationer som möjligt. Mot detta står fyrtiotalisternas vana att ställa krav i egenskap av kunder, vilket kräver en organisation som präglas av flexibilitet, korta beslutsvägar och stor variation på service utifrån kundernas önskemål. Den ökade kritik som riktas mot offentlig service vars till- 15

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! kortakommande oftast och felaktigt skylls på 90-talets besparingar har sin grund i denna kollision mellan i grunden helt rimliga individuella krav och en stelnad kommunal struktur. Dagens villkor är oacceptabla Ingenstans visar sig välfärdsstatens brister tydligare än i omsorgen om de äldre. De behandlas på ett sätt som yngre medborgare aldrig skulle tolerera. Gamla människor i behov av kommunal omsorg får i dag inte flytta fritt inom landet. De lever i praktiken i kommunarrest. Om de vill flytta, exempelvis närmare sina barn, måste de först få klarhet i om de får sin nödvändiga omsorg i den nya kommunen. Sådant besked ges av kommunbyråkratin, som har flera anledningar att svara att sådan omsorg inte kan ordnas. I de flesta kommuner är efterfrågan på omsorgstjänster hög. Många väntar på att komma i åtnjutande av tjänster som i den politiska debatten fastslås som självklara rättigheter. I fördelningen av omsorgstjänsterna blir det logiskt att den egna kommunens invånare går före personer som vill flytta till kommunen. Det är trots allt kommunens egna invånare som har betalat den skatt som finansierar äldreomsorgen i kommunen. En nyinflyttad har inte bidragit till denna kommuns service, utan betalt skatt i en annan kommun. De äldre som vill flytta gör anspråk på omsorg de inte har betalat, medan de avstår från omsorg i den kommun till vilken de betalat sin skatt. Grundproblemet är att pengarna inte följer med medborgaren. Dagens finansiering av äldreomsorgen skapar en inlåsningsmekanism. Eftersom vi medborgare investerar vår framtida omsorg i den kommun där vi bor, skapar vi obalans i systemet om vi på ålderns höst vill flytta någon annanstans. Dessa obalanser vill kommunerna undvika, och därför finns inga incitament för systemet att underlätta flyttning. Kommunalskatten fungerar inte som en trygghetsförsäkring. Den ger inga individuella eko- 16

nomiska maktmedel, utan man är helt utlämnad till myndigheternas beslut. Många äldre har, trots ett långt yrkesverksamt liv, inte heller sparat och planerat inför ålderdomen, så som äldre gör i andra delar av världen. Förklaringen är enkel: i folkhemmets anda har politiker lovat att välfärdsstaten ordnar med omsorgen. Det är någonting medborgarna inte har trott sig behöva ägna en tanke. I dag framstår sveket i all sin nakenhet när massmedia gång på gång kan avslöja hur gamla blir liggande i sin egen avföring, hur maskar frodas i öppna sår och hur en del äldre varken får duscha eller komma ut på promenad. Eftersom folkhemmet har lovat god omsorg på äldre dar räknar yngre generationer inte längre med att behöva ta hand om sina gamla föräldrar och andra släktingar. När gamla människor blir isolerade på hemmen utan möjlighet att komma ut, ställs aldrig frågan vart deras närmaste har tagit vägen. Barnen dyker bara upp som kravställare och kritiker av den offentliga vården av deras gamla föräldrar. De anser sig sällan ha något eget ansvar för att de kommer ut i friska luften eller får andra upplevelser utanför vårdhemmets väggar. Det civila samhället finns inte med i diskussionen om hur äldreomsorgen kan göras humanare. Detta om något, är ett tecken på att de dogmer som styr vårt tänkande har slagit slint. Inget samhälle, hur höga skatterna än är, kan fungera socialt om människor inte är beredda att ställa upp på varandra på fritiden, utan krav på betalning för att fika och umgås med anhöriga. Offentlig sektor kan inte ta hela ansvaret. Men det sägs aldrig rakt ut. Det strider mot dogmen om politikens förmåga att lösa alla samhällsuppgifter. De äldre som, mot förmodan, har sparat en slant, får ingen glädje av det. Sparade slantar konfiskeras av kommunerna genom högre avgifter. Den som har sparat och försakat får inte ökad frihet, utan blir bestraffad. Den här konfiskeringen av spar- 17

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! medel kommer sommaren 2002, som ett första steg mot en anpassning inför fyrtiotalisternas intåg i äldrekategorin, att begränsas med en maxtaxa i äldreomsorgen. Nyckfullhet är en annan orsak till oro. I massmedia får medelålders medborgare rådet att redan nu ställa sig i kö för äldreboende. Expressen berättar den 1 november 2001 om vilket glatt pensionärsliv Anne-Marie, 72, lever i seniorboendet på Björnbo. Men så stod hon också 30 år i kö. Den som tidigt ställer sig i kö för äldreomsorg kan med tur få bra service med mycket hög skattesubvention, medan den som inte har stått i en sådan kö vackert får betala sina skatter utan att kunna räkna med dräglig omsorg. Men också den som har köat i årtionden kan plötsligt bli utan trygghet, om det seniorboende man köar till läggs ner. I media brukar det heta att man måste se till att bo i rätt kommun. En riktig iakttagelse, eftersom det är kommunen som håller i pengarna, inte individen. Men det hjälper inte att söka upp och bosätta sig i rätt kommun. Vilken kommun som är rätt kan skifta över tiden. Kommunerna är inga försäkringsbolag, och kan därför från ena dagen till den andra ändra villkoren för sina invånare. Som individ är man helt utlämnad till kommunens byråkrati och politiska majoriteter som kan skifta och plötsligt ändra politik. Några utfästelser till enskilda invånare görs inte. Möjligheten att planera efter egna önskemål är alltså minimala. En del äldre får, som av en slump, synnerligen god omsorg, medan andra kan råka mycket illa ut. Det finns ingen systematik i äldreomsorgen att förhålla sig till. Det kan gå hur som helst, oberoende av hur man själv förhåller sig. Detta skapar stor otrygghet och är djupt orättvist. Att som medborgare vara helt utlämnad till en kommunal byråkrati är otillständigt. Särskilt när det gäller för det dagliga livet och integriteten så vitala tjänster som innefattas i äldreomsorg. Den överordnade politiska policyn om offentlig finansiering 18

och produktion gör det svårt att finna lösningar på organisatoriska problem som blir allt värre. Resultatet kommer att bli en allt allvarligare kollision mellan medborgarnas krav och politikens ideologiska låsningar vid föråldrat tänkande. Framtida möjligheter Vi tror ändå inte att det kommer att gå så illa. Ett i grunden demokratiskt politiskt system som det svenska kommer inte i längden att kunna bortse från människors förändrade attityder och nya krav. Därför kan det vara intressant att i en rapport som denna spekulera om vilka förändringar som är att föredra, och resonera om hur förnyelsen kan skapa nya medel att nå folkhemmets gamla mål. En sådan framtidsutblick behöver inte ske i tomma intet. Helt döva för förändringar är inte Sveriges kommuner. På många håll sker försiktig omprövning. Genom att titta närmare på några fall växer en ganska god bild fram om förtjänster och brister i äldreomsorgens allt tuffare verklighet. I kommunerna prövas nya modeller i takt med att det blir omöjligt att bortse från att varje ny generation av äldre ställer mycket högre krav på service än de tidigare. Det är ute i verkligheten, på golvet, som tidens nya krav märks först. Tidens trender börjar tränga in i systemen och tvinga fram förändringar. Kraften är så stark i människornas uppfattning om vad de rimligen har rätt att få för sina skattepengar, att inga politiska partier kan stoppa utvecklingen, hur låsta dessa än är vid föråldrade idéer. De som tänker lägga hinder i vägen kommer att bestraffas när medborgarna ser hur omsorgsfrågor och service löses på andra håll i och utanför landet. När politiska partier inte längre är drivande i samhällsfrågorna, kommer de att fösas framåt av medborgarnas krav. Och om de inte lyssnar kommer de att bli bortröstade. I de medborgerliga kraven ligger en stark och underskattad 19

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! kraft som driver fram förnyelse. Om dagens partier inte hänger med kommer de att ersättas av andra som bättre förstår tidens krav. Ett förändringstryck som kommer underifrån är tecken på ett vitalt samhälle, där medborgarna inte finner sig i makthavarnas beslut. Ett sådant samhälle har alla möjligheter att utvecklas. Men nackdelen är att utveckling genom tryck underifrån sker under mer eller mindre kaotiska förhållanden. Förändringar inträffar slumpvis och genomförs ryckigt. Det blir svårt att se hur det till slut skall bli. På en del håll har förändringsvilja slagit över och förbytts i en reaktionär politik. Gamla brister och osäkerheter kan, under ett känsligt övergångsskede, paradoxalt nog belastas den förnyelse som syftar att komma tillrätta med bristerna. Skulden läggs på dem som gör något, inte på dem som under årtionden låtit bli att handla. Förtjänsterna med förnyelsen blir inte omedelbart synliga, och därför blir det lätt att lägga skulden för problemen på de senaste gjorda förändringarna. Och hålla fast vid det gamla. När detta skrivs toppas Dagens Nyheters förstasida med rubriken Privatisering dyrt på sikt (3 februari 2002). Tidningen har en mycket stort uppslagen artikel vars rubrik spänner över ett helt uppslag: Varken billigare, bättre eller mer konkurrens. Skulden för bristerna i äldreomsorgen läggs på organisationsförändringar i allmänhet och entreprenader i synnerhet. Artikelns underton är att allt som innebär förändring är av ondo. Hade inga förändringar skett under senare årtionden hade allt varit mycket bättre. 20

Artikeln är på flera sätt ett tidsdokument. Det råder en reaktionär stämning i vårt land, där journalister, tjänstemän och politiker längtar tillbaka till den gamla goda tiden. Hade artikeln varit införd i kommunistorganet Proletären eller i landsortstidningen Norrländska Socialdemokraten hade man kunnat rycka på axlarna åt den eftersom den då bara varit uttryck för att där ideologisk propaganda går in, går vettet ut. Men nu kunde artikeln läsas i en så kallad liberal tidning, som lever högt på sin journalistiska kompetens och säger sig stå för nyhetsrapportering med analytisk förmåga. Allt detta saknas i tidningens nyhetsrapportering om äldreomsorg. Man vägrar inse att äldreomsorgen har utförts i offentlig regi i mer än ett halvt sekel, och att några entreprenader på 1990-talet knappast kan vara förklaringen till att äldreomsorgen havererar. Dessa entreprenader har snarare kommit till som försök att lösa de brister som existerar. Upphandling av entreprenader kan naturligtvis ifrågasättas. De förändrar inte de grundläggande strukturerna. Det är fortfarande politiker som fattar besluten. Man skriver kontrakt med vårdbolag i stället för att besluta om anslag till ett kommunalt 21

VI BLIR ALLT ÄLDRE. VA KUL! vårdhem. Makten ligger fortfarande kvar i det offentliga, i politikernas händer. De äldre har inte fått ökad makt. De är i lika hög grad som tidigare undersåtar i ett system med många entreprenörer. Men Dagens Nyheter sätter inte fokus på de äldre och deras önskemål, utan speglar den ideologiska striden mellan offentligt och privat, där tidningen utan reservationer ställer sig på maktens sida och försvarar fortsatt offentlig dominans. Därmed bryter man mot modern journalistik som inte tar ställning för makthavarna och dessutom sätter en ära i att inte bedriva politisk propaganda i nyhetsspalterna. Därtill i rakt motsatt riktning mot den politiska färg som ledarsidan säger sig representera, den liberala. Dagens Nyheter skriver i artikeln att mellan 1998 och 2000 sparade Stockholms stadsdelar i genomsnitt 7,8 procent genom konkurrensutsättningen av äldreomsorgen. Tidningen är helt fixerad vid ekonomin och fortsätter: Men besparingstiderna är över. Artikeln berättar att de tre entreprenörer som lämnat anbud för Råcksta sjukhem begär högre ersättning för driften kommande år. Stadsdelen har därför bestämt sig för att ta tillbaka driften av sjukhemmet i kommunal regi. Det tar Dagens Nyheter som ett bevis för att konkurrens inte fungerar. Men artikeln kan inte ge några besked om vad driften kommer att kosta i kommunal regi. Det vet nämligen ingen, inte ens kommunen själv. Förmodligen kommer driften i kommunal regi att överskrida den dyraste av de tre entreprenörerna. Men dessa kostnader göms undan i kommunens mångmiljardbudget. Privata alternativ innebär att hela prislappen blir synlig vid upphandlingstillfället. I kommunal regi kan kostnaderna splittras upp på många olika konton. Exempelvis bokförs inte personalens pensionsförmåner på resultatenheterna, om de alls bokförs i kommunens balansräkning. Kommuner och landstings verkliga problem är att de inte har 22

någon som helst aning om sina verkliga kostnader. Det förklarar varför man ryggar tillbaka när man får se prislappen i svart på vitt. Man säger nej till det synliga priset, för att i stället acceptera ett betydligt högre reellt, men dolt, pris. Dessutom kan man fråga sig vad priset står för. Det går att köpa skräp dyrt. Och köpa kvalitet billigt. Men kvalitet är ingenting som bekymrar Dagens Nyheter. I tidningens mycket stort uppslagna artikel ges de äldre, de boende, ingen röst alls i frågan. Tidningen bryr sig inte det minsta om vad de äldre tycker, tänker och önskar sig. I den ideologiska striden för offentligt och mot allt privat är det kutym att aldrig se till dem som skall komma i åtnjutande av servicen. I den ideologiska hettan betyder enskilda människor ingenting. Även om privata alternativ skulle vara dyrare än kommunal drift, återstår den avgörande frågan: tänk om de äldre trivs bättre här? Men den ställs inte. När Dagens Nyheter ska granska problemen i äldreomsorgen gör man sig själv till symbol för äldreomsorgens verkliga och mest grundläggande brist: en mentalitet som vägrar erkänna individer som unika människor med egna önskemål. Äldreomsorgen görs till ett ideologiskt slagfält. Inget annat. 23

3. SKILLNADER ÄR INTE AV NATUREN ONDA

De skilda lösningar som prövas i kommunerna på senare tid är följden av ett antal politiska beslut som fattades under 1990-talet och dramatiskt förändrade villkoren för äldreomsorgen. Ansvar och befogenheter decentraliserades. 1992 fick kommunerna genom den så kallade ädelreformen ett samlat ansvar för långvarig service, vård av och omsorg om äldre. Sjukhem, särskilt boende och dagverksamhet fick kommunerna till huvudmän. Kommunerna fick också möjlighet att driva hemsjukvård hos äldre i deras ordinarie boende. I praktiken var det bara läkarvård, och naturligtvis sjukhusvård, som blev kvar på landstingen. Syftet med ädelreformen var att göra ansvarsfördelningen tydlig mellan kommun och landsting. Det skulle ge bättre organisatoriska förutsättningar för att utveckla samhällsinsatserna i äldreomsorgen. Men ädel var inte den enda reformen. 1993 blev statsbidraget för äldreomsorg generellt, oavsett vårdform. Kostnaderna för vård och omsorg i olika typer av institutioner skiftar starkt, och i ännu högre grad mellan alla former av institutioner och omsorg i det egna hemmet. Staten ställde sig neutral mellan dessa olika alternativ. Därmed frånsade sig statsmakten möjligheten att stimulera utbyggnaden av vissa verksamheter, som det heter i en rapport från Institutet för hälso- och sjukvårdsekonomi. 1 Varje kommun fick rätt att själv besluta om vilka insatser som passade medborgarna bäst, skulle man också kunna säga. 1993 fick kommunerna dessutom rätt till att tillämpa en friare avgiftspolicy inom äldreomsorgen. Också detta för att lokalt, och nära de berörda, kunna fatta beslut om vilka insatser som skulle avgiftsbeläggas och hur höga avgifterna skulle vara. En ny kommunallag och ändringar i socialtjänstlagen ökade också kommunernas frihet att förändra sin interna förvaltnings- 1. Svensson & Edebalk 2001. 25