INTRODUKTIONSUTBILDNING Att möta självskadebeteende kunskap, förståelse och färdigheter för hjälpande insatser Inför att du ska delta i den här utbildningen behöver du läsa igenom och förstå det här dokumentet för att få grundläggande och aktuell kunskap om självskadebeteende. Efter att du har läst texten kommer du att få svara på ett test med sex frågor om textens innehåll. Du måste ha minst 70 procent rätt på testet för att kunna gå vidare till nästa delmoment som är det faktiska kurstillfället. Du kan göra det hur många gånger du vill, tills du blir godkänd. En länk till testet finns på sista sidan. Definitioner Internationellt har självskadebeteende som forskningsområde präglats av utmaningar i form av hur beteendet ska definieras och vilka beteenden som ska ingå i olika definitioner. I Sverige har vi traditionellt använt begreppen självskadebeteende och självdestruktivitet för att beskriva olika handlingar utan att avgränsa användningen. Internationellt sett kan man urskilja två huvudsakliga spår. Det ena är en brittisk och europeisk tradition där begreppet deliberate self-harm (avsiktlig självskada) används. Inom denna tradition görs ingen skillnad mellan självskadebeteende med eller utan suicidavsikt. Där ingår till exempel både att överdosera med tabletter i suicidsyfte samt icke-suicidala självskadebeteenden som att rispa sig. Det andra är en nordamerikansk tradition där begreppet non-suicidal self-injury (NSSI ickesuicidalt självskadebeteende) är etablerat. NSSI definieras som att en individ avsiktligt orsakat direkt skada på kroppsytan utan självmordsavsikt. Det kan röra sig om att skära, slå, bränna, rispa, bita eller sudda huden. Det fanns som förslag att NSSI skulle utgöra en egen diagnos i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders 5 (DSM-5; American Psychiatric Association, 2013), vilket är den vedertagna diagnosmanualen i Nordamerika och stora delar av forskningsvärlden. På grund av bristande reliabilitet i fältstudierna ingår det istället i appendix för Tillstånd som behöver studeras ytterligare. Avgränsningen mellan självskadebeteende och självmord diskuteras fortlöpande. Det har visats att icke-suicidalt självskadebeteende har starkare samband med risk för framtida självmordsförsök än ett aktuellt självmordsförsök. Framförallt gäller detta ungdomar med depression (Asarnow, 2011; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Vidare kan man inte se någon säkerställd skillnad mellan icke-suicidalt självskadebeteende och självmordsförsök vad gäller risk för framtida fullbordat självmord. Risken är förhöjd i båda grupperna (Cooper et al., 2005).
Historik Självskadebeteende har rönt ökad uppmärksamhet under de senaste 10 15 åren, men är inte ett nytt fenomen. En av de första beskrivningarna av självskadebeteende är av Herodotos (500-talet före Kristus) som beskriver Cleomenes, en spartansk härförare, som efter upprepade konflikter fick tag på en kniv och skar sig själv allvarligt (Herodotos, 2008). En annan beskrivning av självskadebeteende finns i Bibeln när Jesus möter en man som var besatt av onda andar och skar sig själv med stenar (Markusevangeliet 5:3 5). Från Sverige finns en historisk beskrivning av Sara Stina, född 1763, som insjuknade med buksmärtor som tonåring. Hon beskrevs som mycket aggressiv och självdestruktiv och svalde nålar, porslinsskärvor, bet sig själv i armarna, slogs och försökte strypa sig själv (Johannisson, 1997). I modernare tid har flera kända personer trätt fram och berättat om sitt självskadebeteende. Prinsessan Diana, till exempel, var öppen om sitt självskadebeteende och efter henne har flera biografiska böcker utkommit. På senare år har fenomenet belysts i media och populärkultur. Tidigare sågs självskadebeteende som ett uttryck för svår psykisk sjukdom, men nu finns en ökad medvetenhet om att beteendet är vanligt förekommande även i grupper utan allvarlig psykisk ohälsa. Prevalens Vid mätningar av självskadebeteende varierar förekomsten mycket. Främst beror det på att olika definitioner och mätmetoder använts. Det råder dock konsensus om att självskadebeteende är vanligast förekommande hos ungdomar och unga vuxna. Nyligen har svenska undersökningar genomförts av självskadebeteende hos ungdomar i högstadiet och gymnasiet och de har gett relativt samstämmiga resultat. När ungdomar fått svara på frågor från en checklista med exempel på olika självskadebeteenden svarar 35 42 procent att de vid åtminstone ett tillfälle avsiktligt skadat sig med någon av de omnämnda metoderna under det senaste halvåret eller året (Jutegren, Kerr & Stattin, 2011; Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011; Zetterqvist, Lundh, Dahlström & Svedin, 2013). I exemplen ingår både lindrigare och allvarligare former av självskadebeteende. Merparten av ungdomarna i icke-kliniska grupper visade inga övriga tecken på psykisk ohälsa (Bjärehed, Wångby-Lundh & Lundh, 2012). Högre frekvenser rapporteras ofta när omfattande frågeformulär används där många olika självskadebeteenden efterfrågas, jämfört med enfrågeformulär (Zetterqvist et al., 2013; Landstedt & Gådin, 2011). Internationellt uppskattas förekomsten av icke-suicidala självskadehandlingar hos ungdomar till 15 25 procent (Heath, Schaub, Holly, & Nixon, 2009; Jacobson & Gould, 2007) men enskilda studier har även påvisat högre frekvenser. Socialstyrelsen för register över orsaker till slutenvård. Det är här viktigt att komma ihåg att de flesta med självskadebeteende aldrig söker vård för sina skador och av de som söker vård blir endast ett fåtal inlagda. Det som kan utläsas ur registret är att sjukhusvård för självskadebeteende är vanligast i åldern 15 24 år, och att inläggning är vanligare bland kvinnor. Sedan 1990-talet har antalet inläggningar av kvinnor i åldern 15 24 år ökat med 50 procent för att nå en topp 2008. Därefter har en viss minskning skett men prevalensen är fortfarande väsentligt högre än under 1990-talet. Att det skett en ökning den senaste tioårsperioden tros bero främst på att fler män vårdas efter självskada. Vård efter självskada är dock fortfarande vanligast bland unga kvinnor (Socialstyrelsen, 2013). Det är viktigt att notera att det rör sig om de patienter som sökt sjukhusvård för sin självskada och där vårdgivaren korrekt dokumenterat detta. En möjlig felkälla är att medvetenheten hos vårdpersonal om självskadebeteende stadigt ökat sedan 1990-talet och att detta kan förklara en del av den ökade prevalensen. 2
Genusperspektiv Tidigare studier av ungdomar har funnit könsskillnader med fler flickor än pojkar med självskadebeteende. På senare tid har dock flera studier publicerats där man inte funnit könsskillnader, och självskadebeteende verkar vara vanligare hos pojkar än man tidigare trott (Rodham & Hawton, 2009). Det finns visst stöd för att pojkar och flickor skadar sig på olika sätt. Som ett exempel kan nämnas att flickor är överrepresenterade vad gäller att skära sig och ta tabletter, medan pojkar oftare avsiktligt slår sig själva för att skada sig. I behandlingsstudier är deltagarna dock oftast unga kvinnor av samma etniska tillhörighet. Därmed är kunskapen om behandling av resterande patientgrupper begränsad (män, barn, äldre och andra etniska grupper). Samsjuklighet Det är viktigt att vid bedömning av självskadebeteende undersöka vilka andra sjukdomar och/ eller funktionsnedsättningar personen uppvisar. Vanliga diagnoser är ätstörning, ångest, depression, borderline personlighetsstörning, posttraumatisk stress eller missbruk (Jacobson & Gould, 2007). Både i kliniska och icke-kliniska grupper har man i longitudinella studier funnit att självskadebeteende ökar risken för självmordsförsök (Guan, Fox & Prinstein 2012; Wilkinson, Kelvin, Roberts, Dubicka & Goodyer, 2011). Forskning har också visat att individer med både icke-suicidal och suicidal självskada är en särskilt utsatt och problemtyngd grupp (Hamza, Stewart & Willoughby, 2012). Riskfaktorer Faktorer som återkommande diskuteras som riskfaktorer för självskadebeteende är svårigheter att hantera negativa känslor, tendens att tappa verklighetsuppfattningen vid stark stress (dissociation), svårigheter att sätta ord på och beskriva känslor, negativ självbild, psykiatriska sjukdomar (se ovan), olika uppväxtfaktorer och tidiga upplevelser (exempelvis tidig försummelse, fysiska, emotionella eller sexuella övergrepp och anknytningsproblem). Låg socioekonomisk status (exempelvis fattigdom eller arbetslöshet), ensamhet, svåra livshändelser och kroppslig sjukdom har också ett starkt samband med självskadebeteende (Gratz, 2003; Klonsky & Glenn, 2009; Meltzer et al., 2002; NICE, 2004). Mer nyligen har en svensk studie undersökt drygt 1 000 högstadieungdomar och funnit att andra psykiska besvär utgör en riskfaktor för självskade beteende (Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011). För flickor ökar även risken för självskadebeteende vid depressiva symptom och dålig sömn (Lundh, Wångby-Lundh & Bjärehed, 2011; Lundh, Wångby-Lundh, Paaske, Ingesson & Bjärehed, 2011). Det är dock för tidigt att med säkerhet tala om riskfaktorer då de flesta studierna som gjorts inte följt individer under en längre tid. Bland möjliga skyddsfaktorer nämns ofta effektiva strategier för att hantera negativa känslor samt socialt stöd (Klonsky & Glenn, 2009). Det finns idag inte någon stor kunskap om förhållandet mellan etnicitet och självskadebeteenden i Sverige. I en studie har man funnit att vissa grupper med en eller båda föräldrarna födda i annat land än Sverige hade en högre förekomst av självskadebeteende jämfört med personer vars båda föräldrar är födda i Sverige (Jablonska, 2011). Togs socioekonomiska faktorer med i beräkningen 3
försvann dock detta samband för flera av de grupper som undersöktes. Vissa studier tyder på att självskadebeteende kan vara mera vanligt förekommande bland homo- och bisexuella personer, sannolikt eftersom de i högre grad riskerar att utsättas för diskriminering och trakasserier än heterosexuella individer (NICE, 2004). Detta gäller även transsexuella och queerpersoner (Little, 2001). Självskadebeteendets funktion För omgivningen kan självskadebeteende vara svårbegripligt. Hur kan det komma sig att en människa avsiktligt väljer att göra sig själv illa? Ett sätt att öka förståelsen för självskadebeteende är att undersöka vilken funktion beteendet fyller. Att närmare undersöka vad det är som föregår samt följer på självskadebeteendet är också betydelsefullt när det gäller att planera behandling. Det finns tydligt stöd i forskningen, både gällande ungdomar och vuxna, för att självskadebeteende fyller en känsloreglerande funktion (Klonsky, 2007). Trots att självskadebeteendet på lång sikt kan innebära negativa konsekvenser för individen, så kan det på kort sikt fungera som ett effektivt sätt att få stopp på oönskade och svårhanterliga känslor, tankar och upplevelser (Chapman, Gratz & Brown, 2006). Självskadebeteende kan också vara ett sätt för individer som känner sig avdomnade eller tomma på känslor att känna någonting överhuvudtaget (Nock & Prinstein, 2004). Exakt hur självskadebeteende lindrar psykiskt obehag vet man inte idag. Sannolikt handlar det om en kombination av biologiska och psykologiska mekanismer, såsom distraktion, frigörelse av endorfiner samt lättnaden det innebär att genomföra ett beteende som stämmer överens med hur man ser på sig själv (till exempel bestraffning vid självkritik). Hos ickekliniska grupper av ungdomar är det även vanligt att sociala funktioner rapporteras (Lloyd-Richardson, Perrine, Dierker & Kelley, 2007). Detta kan till exempel innebära att självskadebeteendet också syftar till att visa andra att man inte mår bra, att man vill få hjälp eller få en reaktion från omgivningen. Självskadebeteenden är ibland kopplade till att personen upplevt att denne inte lyckats få gensvar i sina försök att kommunicera med omgivningen (Hagen, Watson & Hammerstein, 2008; Nock, 2008). Detta behöver också tas på allvar och inte avfärdas med att individen bara vill ha uppmärksamhet. Anhöriga Anhörigas engagemang kan vara en viktig skyddande faktor. Är personen som lider av ett självskadebeteende myndig ska denne tillfrågas om den vill att de anhöriga ska få informeras och involveras, om det inte är uppenbart olämpligt (NICE, 2011). Det kan vara klokt att berätta för personen som skadar sig själv att öppenhet om självskadebeteendet kan hjälpa de anhöriga med den oro de förmodligen känner. Anhöriga kan hjälpa personen som skadar sig själv att bli motiverad till behandling och att bättre tillgodogöra sig den. För detta krävs att de anhöriga har förståelse och kunskap om självskadebeteende. I samtal med anhöriga bör man därför tillhandahålla informationsmaterial tillsammans med muntlig information. Informationen bör omfatta en beskrivning av vad självskadebeteende är, råd om hur den anhörige kan stödja personen med självskadebeteende och kontaktuppgifter för vart de kan vända sig vid kris. Anhöriga är en utsatt grupp med ökad risk för egen psykisk ohälsa och bör därför informeras om 4
att de har rätt att få hjälp och bedömning av sin egen hälsa, samt vart de kan vända sig för att få en sådan bedömning (NICE, 2011). Tillfälle måste ges att ställa frågor. I mötet med anhöriga kan man berätta om de typer av stöd som finns för anhöriga till personer med psykisk sjukdom. Det är kommunen som enligt socialtjänstlagen är skyldig att erbjuda olika former av stöd åt anhöriga som vårdar sina nära. Det kan skilja mellan olika kommuner vilken typ av stöd man kan få. Andra vägar till information är via olika föreningar. Nu vet du mer om självskadebeteende. Är du redo att testa dina kunskaper? > Klicka här för att komma till testet