Namn:... Kod:... TENTAMEN Klinisk anatomi och rörelselära 2009-11-13 kl 8.00 14.00 Gimogatan sal 2 Skrivningen omfattar 39 frågor (KARL). Totalt ger skrivningen 90 poäng. Du som omtenterar AoF ska svara på frågorna 1 till och med 10, vilket omfattar 35 p. Du som omtenterar NURR ska svara på frågorna 11 till och med 39, vilket omfattar 55 p. Godkändgränsen är 60% (54 poäng för KARL). Eftersom olika personer rättar olika delar av skrivningen får du inte hänvisa mellan olika frågor. Kontrollera att du har fått skrivningens samtliga blad och glöm inte att skriva din kod på alla papper! Inga hjälpmedel är tillåtna! Skriv läsligt, tack! Hela skrivningen ska lämnas in även om du inte har svarat på alla frågor. Lycka till! Mats Hjortberg Kursledare
10p thorax (KARL +AoF) 1. Du tar hand om en 68-år gammal patient med pneumoni och vätska i höger pleurahåla. a) (1p) Du undersöker honom och ber honom sätta sig upp i sängen. Var samlas vätskan? b) (0,5p) Du gör en thoracocentes för att avlasta hans tillstånd. I nivå med vilket revben slutar pleuran vid linea axillaris medialis? c) (1p) Var i intercostalrummet (i förhållande till revbenen) går du in med nålen? Motivera ditt svar! d) (0,5p) Dagen efter thoracocentesen förbättras patientens tillstånd men han klagar över känselförlust och känner nålar och stickningar på huden i thoraxregionen som utbredar sig också på höger sida av bukväggen. Vilken struktur har blivit skadad? 2. (3p) Ange i ordning från anteriort till posteriort vilka kärl och nerver som påträffas i den övre thoraxaperturen.
3. V. azygos ansvarar, tillsammans med vv. hemiazygos för huvuddelen av den venösa dräneringen av thoraxväggen. a) (1p) Mellan vilka två stora vener löper v. azygos? b) (0,5p) Genom vilken öppning i diaphragma går v. azygos in i thoraxkaviteten? c) (1p) Vilka intercostalrum dräneras vanligtvis direkt av v. azygos? d) (0,5p) I nivå med vilken kota tömmer sig vv. hemiazygos i v. azygos? 4. (1p) Vid angina pectoris, som förorsakas av förträngningar i hjärtats kranskärl, vilket leder till ischemi av hjärtmuskeln, känner manliga patienter oftast smärta i vänster skuldra och insidan av vänster arm samt bakom sternum. Vad är förklaringen till att smärtan upplevs just på dessa ställen?
15p buk (KARL +AoF) 5. En 22-årig student som haft utmärkt hälsa tills nyligen blir plötsligt sjuk med feber och koliksmärta som är lokaliserad mest runt naveln. När halva dagen gått och han slutligen kommit in på sjukhus har smärtan flyttat till den nedre högra delen av bukväggen och är som mest intensiv i McBurney s punkt. Läkaren som examinerar honom sätter diagnosen akut appendicit där bihanget troligen brustit och förbereder honom omedelbart för operation. a) (1p) Vilken är den anatomiska förklaringen till att smärtan känns först periumbilicalt och sedan i den nedre delen av bukväggen? b) (3p) Kirurgen bestämmer att lägga ett snitt i horisontal riktning igenom McBurney s punkt, lateralt om m rectus abdominis. Ange i tur och ordning alla lager och anatomiska strukturer kirurgen måste snitta igenom tills han kommer in i bukhålan. c) (1p) Vilka nerver i detta område måste kirurgen undvika att skada? d) (2p) Inne i bukhålan upptäcker kirurgen ett inflammerat omentum majus som täcker det mesta av tarmpaketet. Det måste flyttas och delas försiktigt för att man skall komma åt appendix vermiformis. Vilka artärer försörjer omentum majus och från vilken stor artär eller vilka större artärer härstammar respektive gren? e) (1p) Kirurgen hittar en stor inflammerad appendix vermiformis och före resektion (avlägsnande) dissekeras radix i syfte att ligera kärlet som försörjer appendix. Vilken artär försörjer appendix och från vilken större artär härstammar den?
f) (1p) Kirurgen slutför operationen med att suturera de på varandra följande lager som utgör bukväggen. När patienten kommer till sjukhuset en vecka efteråt för att ta bort trådar upptäcker kirurgen att patienten fått en ytlig infektion i såret p.g.a. att han kliat och petat i såret med smutsiga händer. Med tanke på bukväggens lymfdränering, var exakt förväntas man palpera ömma och förstorade lymfknutar? 6. Martha, 58, har tilltalande besvär med icterus och trötthet och kommer in för undersökning. Vid ultraljud får man misstanke om att hennes gallgångar är mer vidgade än normalt. a) (2p) Rita en skiss och ange namnen på gallgångarna. b) (1,5p) Vidare undersöks gallgångarna med hjälp av en endoskopisk injektion av kontrastmedel i gallgångarnas mynning. Vad heter mynningen och var är den belägen? Vilken annan gång mynnar ut på samma ställe? c) (1p)Vilken artär försörjer gallblåsan och från vilken artär härstammar den vanligtvis? d) (1,5p) Slutligen tas en biopsi som visar på cancer i gallgångarna. I vilka lymfstationer kan förväntas metastaser?
10p bäcken (KARL +AoF) 7. I anslutning till förlossning är det av allra största vikt att bäckengolvet stabiliseras då cervix dilateras. Den viktigaste strukturen i bäckengolvet är diafragma pelvis och då främst m. levator ani. a) (1,5p) Vilka delmuskler utgör m. levator ani? b) (0,5p) Huvuddelen av m. levator anis proximalt superiora = laterala infästning är till en muskelrelaterad struktur. Vilken struktur efterfrågas? c) (1,5p) Mer distalt och inferiort = medialt fäster m. levator ani i flera viktiga strukturer. Kan du för det kvinnliga bäckenet nämna minst tre av dessa strukturer? 8. (2p) Urinblåsans relationer till omgivningen är viktiga att känna till. Kan du för det manliga bäckenet nämna en struktur som finns i urinblåsans direkta närhet -posteriort? -anteriort? -superiort? -inferiort?
9. Vid kirurgiska ingrepp av prostata hos mannen och uterus hos kvinnan är det av största vikt att känna till respektive organs arteriella försörjning. a) (1p) Artären till prostata härstammar ur en gren från a. iliaca interna. Vilken gren avses och från vilket håll löper artären in i prostata? b) (2p) Ange varifrån a. uterina härstammar, genom vilken struktur artären löper samt två viktiga målorgan för artären förutom uterus. 10. (1,5p) Den externa sfinktermuskulaturen runt kvinnans urethra och vagina är viktig att känna till ex. vid inkontinensutredning. Var hittar vi denna muskulatur, hur ligger musklerna i förhållande till membrana perinei och vilken nerv innerverar musklerna?
10p huvud (KARL +NURR) 11. (3p) Vilka är, i tur och ordning utifrån och in, de strukturer som bildar skalpen och vad heter strukturerna genom vilket en infektion i skalpen kan spridas till hjärnhinnorna? 12. (3p) Beskriv läge och utbredning av tonsilla lingualis. Vilken/vilka nerver svarar för smak och känsel inom detta område? Hur påverkas tonsillen av åldern och vilken artär försörjer området? 13. N. lingualis är en viktig nerv som förlöper i fossa infratemporalis. a) (0,5p) Vilken kranialnerv (eller gren av kranialnerv) är n. lingualis en gren av? b) (1p) Ange exakt vilket område som innerveras av nerven och vilken typ av innervering det är fråga om (motorisk, sensorisk, etc). c) (1p) N. lingualis går i fossa infratemporalis ihop med en gren av n. facialis, chorda tympani, som sedan innerverar strukturer i det område som efterfrågas ovan. Vilka funktioner har chorda tympani? 14. (1p) Vilka symtom kan man förvänta sig hos en patient med totalskada av vänster n. facialis omedelbart distalt om avgången från skallen? 15. (0,5p) Vilken nerv innerverar m. pteygoideus lateralis?
10p hals (KARL +NURR) 16. (2p) Strax lateralt om delningen mellan a. subclavia och a. carotis communis finner vi många grenar från a.subclavia. Vilka fyra grenar lämnar i de flesta fall a. subclavia innan costa 1? Ange grenarna i ordning från medialt till lateralt. 17. (1,5p) Vilken nerv innerverar merparten av larynx inre muskler (intrinsic) och hur skiljer sig förloppet mellan nerven på höger sida respektive vänster sida? 18. Den motoriska och sensoriska innerveringen av pharynx sker via plexus pharyngeus. a) (0,5p) Från vilken nerv kommer det mesta av den motoriska innerveringen? b) (0,5p) Från vilken nerv kommer det mesta av den sensoriska innerveringen? 19. (1p) Vad heter lymfknutorna som ligger runt V. jugularis och vilken muskel täcker venen och lymfknutorna? 20. I höjd med och posteriort samt medialt om angulus mandibulae löper nerver i nära anslutning till v. jugularis interna och a. carotis interna respektive a. carotis externa. a) (0,5p) Vilken nerv löper tillsammans med kärlen i carotisskidan?
b) (0,5p) Vilken nerv löper ner lateralt ut efter v. jugularis? c) (0,5p) Vilken nerv löper ner lateralt ut efter a. carotis interna för att inferiort om angulus mandibulae svänga av anteriort? d) (0,5p) Vilken spottkörtel ligger ytligt om angulus mandibulae? 21. Cervikal anestesi kan ges utefter posteriora randen av m. sternocleidomastoideus framförallt längs den mediala tredjedelen där flera nerver sprider ut sig cutant. a) (2p) Namnge minst två av dessa nerver samt respektive nervs ungefärliga utbredningsområde. b) (0,5p) Ifall du istället injicerar strax superiort om mitten på clavicula i laterala triangeln vilken nervstruktur påverkar du då?
15p arm (KARL +NURR) 22. N. medianus är en av de stora slutgrenarna från plexus brachialis. a) (1p) Vilka segment (spinalnerver) bildar n. medianus? b) (1p) Vilka plexus brachialisstrukturer runt a.axillaris i nivå med plexus coracoideus bildar den slutliga n. medianus? c) (1p) Var i anslutning till fossa cubitalis kan n. medinaus komma i kläm och vad kan den anatomiska orsaken vara till detta? 23. (3p) Axelledens kärlförsörjning och innervation är av stor betydelse för att förhindra ledartros. Speciellt är det av största vikt att artär och nerv kan komma ut i posteriora regio deltoidea. Ange kärlets och nervens namn samt de strukturer (muskler & ben) som bildar öppningen för kärl och nerv till baksidan av axelleden. 24. (2p) Beskriv kortfattat den arteriella försörjningen av underarmens dorsalsida genom att namnge den viktigaste artären, beskriva varifrån artärerna härstammar och hur den kommer ut och sedan löper i underarmen
25. Kan du ange en nerv som i överarmen penetrerar a) (0,5p) septum intermusculare laterale? b) (0,5p) septum intermusculare mediale? 26. Av de tre huvudnerverna som går till handen vilken är ansvarig för beröringskänsel a) (0,5p) på palmarsidan av de tre och ett halv radiala falangerna? b) (0,5p) på palmarsidan av de en och ett halv ulnara falangerna? c) (0,5p) på radiala sidan av handryggen? 27. (2p) Beskriv förloppet av n. medianus från mitten av underarmen till uppdelningen i sina sensoriska och motoriska slutgrenar i handen. 28. (1p) Arcus palmaris profundus respektive superficialis kan inte palperas men skall kunna markeras i samband med handoperationer. Vilken av bågarna ligger mest distalt och ungefär var på handflatan kan man rita in denna båge?
29. (1,5p) Vilken nerv innerverar a) M extensor carpi ulnaris? b) m.flexor carpi radialis? c) fingerspretarmusklerna (fingerabduktorerna)? 15p ben (KARL +NURR) 30. (1p) Var brukar man känna pulsen på knäledsnivå och vad heter artären man palperar? 31. (3p) Vilka tre huvudartärer finns på underbenet och genom vilka kompartment (muskelloger) löper respektive artär? 32. Apropå det anteriora kompartmentet (muskellogen)! a) (0,5p) Namnge nerven som löper genom och innerverar musklarna i underbenets anteriora kompartment. b) (1,5p) Vilka tre muskler innerveras av nerven i underbenets anteriora kompartment? c) (0,5p) Nerven sluter som en sensorisk gren i foten. Vilket område innerverar denna slutgren? d) (0,5p) Ifall nerven är skadad, vilken fot- alt. fotledsrörelse kan patienten inte längre utföra?
33. N. femoralis är tillfälligt påverkad på ljumsknivå strax under lig. inguinale p.g.a. en blödning/ett hematom efter en kärlkateterundersökning. a) (2p) Vilka musklar innerveras av n. femoralis på benet? b) (0,5p) Vilken benrörelse ber du patienten att utföra för att testa den motoriska funktionen av n. femoralis? c) (1,5p) I vilken ordning medialt-lateralt löper v. femoralis, n. femoralis och a. femoralis under lig. inguinale? d) (1p) Vad hittar man direkt medialt om ovanstående kärl/nerv och vad kan detta ha för klinisk betydelse? e) (1p) När väl artär, ven o nerv kommit ner nedanför lig. inguinale befinner de sig i trigonum femorale. Vilka begränsningar har denna triangel förutom lig. inguinale? 34. (1p) Vad heter de två stora hudvenerna (cutana vener) i nedre extremiteten? 35. (0,5p) N. tibialis har ursprunget från vilken stamnerv? 36. (0,5p) Vilken nerv innerverar M gluteus maximus?
5p rygg (KARL +NURR) 37. (2,5p) Vad finns i foramen intervertebrale och hur ligger foramen intervertebrale i förhållande till viktiga ledstrukturer. Rita gärna för att vissa förhållandet mellan formaen intervertebrale och ledstrukturerna. 38. (2p) I övre cervikala columna stabiliseras dens axis dels mot atlas arcus anterior och dels mot occiput. Genom vilka strukturer och var är dessa strukturer belägna? 39. (0,5p) Vilken princip gäller för innervationen av ryggens egentliga muskler ex. m. erector spinae?