Neurokirurgi -på en halvtimme? RFOP Stockholm Waterfront 2016-12-01 Peter Milos Överläkare Neurokirurgiska kliniken Linköping
Neurokirurgi definition Utreda och operativt behandla förändringar och sjukdomar i det centrala nervsystemet och dess angränsande delar, innefattande sjukdomar i hjärnan, hjärnstammen, ryggmärgen, rygg och perifera nerver samt en del rörelse- och muskelsjukdomar. 2
Neurokirurgi myten 3
Neurokirurgi förhistorik tid Trepanerade skallar Kina ca 4000 f kr Egypten ca 2500 f kr Turkiet ca 2000 f kr Grekland 300 f kr Inkariket 1400-talet 4
Vaken kirurgi på 1500-talet Neurokirurgi modern tid Den moderna neurokirurgin utvecklas under 1800-talet och drivs på av ny teknik inom anestesi William Macewen 1879 Victor Hoarsley 1887 Harvey Cushing 1910-1940 5
Neurokirurgi i Sverige Herbert Olivecrona 1891-1980 den svenska neurokirurgins fader Umeå (1969) Stockholm (1943) Uppsala (1963) Linköping (1964) Göteborg (1953) Lund (1946) 6
Neurokirurgiska diagnoser Skallskador Lacerationer och skallfrakturer Commotio (hjärnskakning) Ca 25000-40000 Epiduralhematom Sverige/år Akut subduralhematom Kroniska subduralhematom Kontusionsblödningar Traumatisk subaraknoidalblödning Diffus axonal skada (DAI) 7
Neurokirurgiska diagnoser Cerebrovaskulära sjukdomar - Intracerebrala hematom Cerebrala infarkter Subaraknoidalblödningar Arteriovenös missbildning Arteriovenösa fistlar Kavernom Sinustromboser 8
Neurokirurgiska diagnoser Hjärntumörer - Gliom (grad 1-4 astrocytom, ca 1200/år oligodendrogliom, ependymom) Meningeom Metastaser (lunga, melanom,bröst) Hypofystumörer Hemangioblasom Akustikusneuronom Corpus pinealetumörer Lymfom Barntumörer (juvenila astrocytom, ependymom medulloblastom, kraniofaryngeom) 9
Neurokirurgiska diagnoser Sjukdomar i rygg och ryggmärg - Degenerativa halsryggar (diskbråck, spinala stenoser) Spinala tumörer (meningeom, intramedullära tumörer) Metastaser 10
Neurokirurgiska diagnoser Likvorcirkulationsstörningar - Hydrocefalus Benign intrakraniell hypertension 11
Neurokirurgiska diagnoser Funktionell kirurgi - Deep brain stimulation Stereotaxi (Parkinson, essentiell tremor) Smärtikirurgi (ablativ kirurgi, implantat) Spasiticitet (baklofen) Neuralgier (trigeminus, facialis) Epilepsi (kirurgi, vagusstimulator) Psykokirurgi (tvångssyndrom, ångestsyndrom) 12
Skallen och hjärnan
Vad ska vi göra och varför?
Hjärnan Hjärnan utgör ca 3 % av kroppsvikten (1200-1400g) Innehåller 10 miljarder neuron och 100 miljarder gliaceller (astrocyter, oligodendrocyter, ependymceller, mikroglia) Ca 20 % av hjärtminutvolymen används för att försörja hjärnan med syre och energi (glukos). Utan syretillförsel infarcerar hjärnan och dör efter ca 4 minuter 15
Cerebralt blodflöde (CBF) Normalt blodflöde : 50 ml x 100 gm x min Vid minskning av CBF till ca 20 ml upphör neuronen att fungera och kan inte längre fortleda elektriska impulser. Vid flöde mindre än 10 ml börjar neuronen att dö. Autoregulationen : Under normala fysiologiska förhållanden är CBF oberoende av blodtrycket, motsvarande ett medelartärblodtyck på 50-130 mm Hg 16
Cerebral autoregulation
Cerebralt blodflöde Vid hjärnskada sätts autoregulationen ur spel och det cerebrala blodflödet blir mer känsligt för blodtryckspåverkan. Det cerebrala blodflödet regleras då av blodtrycksgradienten över hjärnparenkymet = skillnaden mellan systemblodtrycket (MAP) och det intrakraniella trycket (ICP) enligt: CPP = MAP ICP CPP = Cerebral Perfusion Pressure MAP = Mean Arterial Pressure ICP = Intra Cranial Pressure CPP blir då ett indirekt mått på CBF 18
Akut Subduralhematom (ASDH)
Akut subdural hematom (ASDH) Uppstår ofta genom kraftigt våld/trauma Bristning av vener och/eller kortikala artärer Ofta förenad med hjärnödem och kontusionsblödningar i hjärnan som ökar masseffekten Akut kraniotomi om RLS >3 / GCS < 10 4 hour rule medvetslösa patienter opererade < 4 timmar hade 30 % mortalitet jmf med 90% vid kirurgi > 4 timmar
ASDH
Epiduralhematom (EDH)
Epiduralhematom (EDH) Blödning mellan skallbenet och duran 90 % skada på a meningea media och oftast beläget temporalt Drabbar framför allt yngre patienter < 40 år då duran är mer eftergivlig Mer sällan förenad med hjärnparenkymskador
Cerebral Inklämning En intracerebral process (blödning) leder till ett förhöjt intrakraniellt tryck, ett lägre perfusionstryck och därmed försämrad cerebral blodförsörjning och cerbral ischemi Ischemin leder till ökad cellsvullnad (ödem) som ytterligare ökar det intrakraniella trycket med kompression och förskjutning av hjärnvävnaden
Cerebral inklämning 25
Hårrakning Raka ut en strimma där lambån ska anläggas 26
Inklädning 27
Akut kraniotomi 28
Hjärntumörkirurgi
Hjärnan ytliga funktionsområden
Hjärnan inre förbindelsebanor
Språk Språkbearbetning enligt Klassisk modell 33
Språkbearbetning Språkintryck bearbetas och processas i bakre temporalloben (gyrus temporalis superior) Ventral stream Löper från bakre till mellersta och anteriora temporalloben. Involverad i språkförståelse och logisk språkuppbyggnad Dorsal stream från bakre temporalloben med bred projicering till olika kortikala områden. Bearbetar förståelse och uppbyggnad till ett motoriskt, talat språk. Premotor cortex, inferiora frontal gyrus, gyrus angularis 34
Subkortikla språkliga bansystem SLF Fasc. arcuatus - Dorsal stream Speech arrest, dysarti, artikulationsfel konduktionsafasi ------------------------------------------------ IFOF Fasc. uncinatus - Ventral stream Semantik (ordbetydelse) Syntax (ordsammansättning) 35
Funktionsbevarande neurokirurgi Maximal tumörresektion med bevarande av vitala neurologiska funktioner
Funktioner att monitorera Motorik Språk Syn Kognition Sensorik 37
Röntgenundersökningar Funktionell MR Traktografi
Vaken kirurgi
Brain mapping och intraoperativ övervakning Lokalisation av språkområden, motorområden och förbindelsebanor under hjärnytan
Subkortikal mapping Under tumörresektion Lokalisera motoriska banor Avstånd till motoriska banor (1 ma 1 mm) Monopolär elektrisk stimulering EMG från valda muskler Stoppa vid 2-3 ma!
Resektion Navigation Intraoperativ MR Gliolan (5-ALA) Mikroskop Flourescens
Hjärnplasticitet Hjärnans förmåga att omorganisera sig och skapa nya funktioner Kan potentieras via rehabilitering Innebär möjlighet till nya operationer med borttagande av tumörrester
Läkartidningen 2016;113:D4FI Oktober 2016
Postgraduate kurs för operationssköterskor Borås, April 2017