Styrande dokument Regeldokument Riktlinje Sida 1 (10) Vårdkontaktsregistrering i VAS Inledning Vårdkontakt är kontakt mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal för utredning, behandling, rådgivning eller omvårdnad. Vårdkontakt omfattar vårdtillfälle, besök, hemsjukvård, konsultation, telefonkontakt och brevkontakt. Regelverk för registrering av vårdkontakter omfattar specialiserad öppenoch slutenvård samt primärvård. Registrering skall göras i landstingets verksamhetssystem VAS. I regelverket används nationella termer och definitioner. Vårdkontaktregistreringens innehåll och omfattning styrs av: Socialstyrelsens föreskrift om rapportering till patientregistret vad avser individbaserad statistik för alla patienter utskrivna från sluten vård samt läkares öppenvårdskontakter inom specialiserad vård (SOSFS 2008:26, SOSFS 2009:26 (ändringsföreskrift), SOSFS 2011:4 (ändringsföreskrift), SOSFS 2013:30 (ändringsföreskrift). Uppgifter till Sveriges kommuner och landsting (SKL) om verksamhetsstatistik från primärvård och specialiserad vård samt underlag för väntetidsrapportering och öppna jämförelser. Uppgifterna ligger till grund för DRG gruppering och kostnad per patient (KPP). Landstingsinterna krav på planering och uppföljning av patientkontakter. Respektive division ansvarar för att utifrån detta regelverk skapa lokala rutiner och arbetssätt. Kontaktperson är divisionens representant i arbetsgruppen för Hälsoinformatik.
Sida 2 (10) Definitioner Avtalad tid Med avtalad tid avses att tidpunkt för besöket har avtalats innan besöket äger rum. Ett besök räknas som planerat om tid har avtalats för besöket oberoende när tid avtalats. Förtydligande: Har patienten på något sätt i förväg kontaktat vårdenheten och exakt tidpunkt för besöket avtalats är besöket ur patientens synvinkel att betrakta som planerat. Vårdenhet Vårdenhet är en organisatorisk enhet som tillhandahåller hälso- och sjukvård och leds av en verksamhetschef eller motsvarande (definition av vårdenhet enligt Patientdatalagen i Praktiken 2009, fastställd definition för Norrbottens läns landsting vid Hälso- och sjukvårdens ledningsgrupp 091102). Vårdhändelse utan patientkontakt Vårdhändelser utan patientkontakt (VUP) ska inte rapporteras till Patientregistret. I förekommande fall kan VUP anges med lämplig KVÅ-kod vid den vårdkontakt där beslut om åtgärd fattas eller vid den vårdkontakt där det medicinska ställningstagandet meddelas patienten. VUP helt utan näraliggande patientkontakt där undersökningsresultat och ställningstagande endast meddelas inremitterande vårdenhet registreras hos denne med lämpliga KVÅ-koder vid den vårdkontakt där det medicinska ställningstagandet meddelas. Exempel på VUP är konferens om patient, genomgång av journalhandlingar (för t.ex. second opinion ), bedömning av laboratoriesvar (JUP, journal utan patient). Hembesök Öppenvårdskontakt i form av hembesök anges med kod 4 eller 5, detta gäller även för besök hos hemsjukvårspatient. Vårdteam Med vårdteam i form av öppenvårdskontakt med variabeln 1, 3, 5 eller 7 avses att patienten möter två eller fler hälso- och sjukvårdspersonal där var och en har självständigt behandlingsansvar. De olika specialitets- eller personalkategoriernas medicinska bedömningar skall vara dokumenterade i patientjournalen. Ett team bestående av t.ex. en läkare och assisterande personal anses således inte vara ett vårdteam i detta sammanhang. Teambesök ska registreras på den hälso- och sjukvårdspersonal som har huvudansvar för besöket. Besöket kan även registreras på övriga teamdeltagare om detta är önskvärt för egen uppföljning. Använd i så fall besökstyp Kontakt, annan och besöksform någon av formerna för teambesök samt avgiftstyp = Ö1. Observera att patienten endast ska betala en avgift och att det är den ansvarige för teambesöket som avgiften ska registreras på.
Sida 3 (10) Gruppbesök Gruppbesök ska registreras som ett besök per patient. Telefon- och brevkontakt avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Denna form av öppenvårdskontakt inkluderar även kontakt via e-post, fax, telemedicin, SMS etc. Med kvalificerad hälso- och sjukvård i samband med telefon- eller brevkontakt avses att sjukvårdspersonalen gjort en medicinsk bedömning och fattat beslut om eventuell behandling eller ändring av pågående behandling. Hit räknas också kontakter som är nödvändiga för att inhämta uppgifter från patienten för medicinska utlåtanden, t.ex. läkarutlåtande om hälsotillstånd, men inte kontakter som bara innebär delgivning av utlåtandet. Förlängning av sjukintyg som sker vid telefonkontakt eller vid begäran om förlängning av sjukintyg via e-tjänster på 1177.se räknas som kvalificerad hälso- och sjukvård. Information om individuella förberedelser, som t.ex. ändrad ordination av patientens läkemedel (t.ex. Waran) räknas som kvalificerad hälso- och sjukvård. Telefon- eller brevkontakt som ersätter ett besök är att betrakta som en kvalificerad telefon- eller brevkontakt som ska vårdkontaktregistreras med kontakttyp Telefonkontakt (telk) eller Brevkontakt (brev) och kontaktform Telefon och brevkontakt för kvalificerad vård (08). Kvalificerad telefon- eller brevkontakt ska diagnos- och åtgärdskodas på samma sätt som andra vårdkontakter. Telefon- och brevkontakt avseende icke kvalificerad hälso- och sjukvård Enligt denna definition räknas följande inte som kvalificerad hälso- och sjukvård: Förnyelse av läkemedelsrecept eller hjälpmedelsförskrivning utan ställningstagande till ändrad ordination Delgivning av undersökningsresultat eller medicinskt utlåtande utan besked om eventuell behandlingsplan Kontakt där patienten eller annan begär eller får journalkopia utan att sjukvårdspersonal förklarar journalinnehållet för patienten eller lämnar ett medicinskt utlåtande baserat på journalinnehållet Utskick av tidigare ordinerat och utprovat hjälpmedel. Information om standardiserade förberedelser inför en kommande vårdkontakt, t.ex. fasta inför en operation eller laxering inför en tarmröntgen. Vårdadministrativa kontakter som tidbokning och utskick av kallelse till en kommande vårdkontakt Kontakter av servicenatur som t.ex. att patienten begär bokning av tolk eller sjuktransport Kontakter av allmän natur som t.ex. att patient eller anhörig får vägbeskrivning eller information om öppettider, telefontider, besökstider etc.
Sida 4 (10) Icke kvalificerad telefon- och brevkontakt ska inte vårdkontaktregistreras. Anhörigkontakter Vårdkontakttyperna utgår från ett patientperspektiv och utgår därför ifrån vem patienten träffar och inte träffar. Patienten kan ibland företrädas av en anhörig, vilket då ska kodas på den aktuella patienten. Det ska även med KVÅ-kod anges att det är en anhörig som varit närvarande och inte patienten. Anhörigkontakt per telefon eller brev där den anhörige företräder patienten som uppfyller ovanstående krav på kvalificerad hälso- och sjukvård ska vårdkontaktregistreras. Anhörigkontakt av andra skäl än att den anhörige företräder patienten (t.ex. vid information om hur patienten mår) ska inte vårdkontaktregistreras. Registrering av åtgärder som utförs på patienter inneliggande på annan klinik Åtgärden ska registreras med KVÅ-kod på behandlande klinik, d v s den klinik som patienten är inskriven på. Detta för att vårdtillfället ska bära alla kostnader som uppstått under vårdtillfället. Detta är viktigt ur ett KPPperspektiv. Vårdkontakt öppen och sluten vård Öppen vård (besök) Med öppen vård avses hälso- och sjukvård när den ges till patient vars tillstånd medger att aktuell vårdinsats förväntas kunna avslutas inom ett begränsat antal timmar (Socialstyrelsens termbank). Med öppen vård avses alla vårdkontakter (besök) som inte är sluten vård. Besök är en vårdkontakt inom öppen vård som kan vara: ett personligt möte mellan patient och självständig hälso- och sjukvårdspersonal och ska vårdkontaktregistreras. ett möte på distans via video mellan patient och självständig hälso- och sjukvårdspersonal som ska vårdkontaktregistreras. Sluten vård (vårdtillfälle) Med sluten vård avses vårdkontakt i sluten vård. Vårdtillfälle avgränsas av in- och utskrivning inom ett medicinskt verksamhetsområde (Socialstyrelsens termbank). Inskrivning är en händelse när ett vårdtillfälle påbörjas och vårdplats i sluten vård ställs till patients förfogande. Inskrivning kräver medicinsk bedömning av patientens tillstånd. (Socialstyrelsens termbank).
Sida 5 (10) Besök som övergår till inläggning Om ett planerat eller oplanerat besök i öppen vård övergår till inskrivning vid vårdenhet i sluten vård gäller följande: Ändring av ankomstregistrerat besök: o Ändra kontaktform i det ankomstregistrerade besöket till kod 26 = Besök som övergår till inläggning. Medicinsk registrering: o Besöket ska diagnosregistreras med diagnoskoden U99.9 Diagnosinformation saknas. o Åtgärden ska registreras med koden XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård. Denna åtgärdskod används för alla öppenvårdsbesök som leder till akut inläggning på det egna sjukhuset. Dokumentation: o Inläggningsanteckning dokumenteras på aktuell specialistklinik. Patienten ska betala avgift både för besöket och de vårddagar som vårdtillfället omfattar. Medicinskt akut besök på specialistmottagning som inte är akutmottagning Från och med 2015 ska samtliga besök som är medicinskt akuta och som sker på specialistmottagning som inte är akutmottagning registreras med besökstypen Medicinskt akut. Med medicinskt akut avses besök där patients tillstånd kräver omedelbar bedömning. Besök som sker oplanerat men inte kräver omedelbar bedömning omfattas inte. Distansvård Med distansvård avses distanskonsultation eller distansbehandling. Distanskonsultation innebär att hälso- och sjukvårdspersonal under pågående vårdkontakt konsulterar annan hälso- och sjukvårdspersonal via video/webb. Distansbehandling innebär ett möte på distans via video/webb mellan patient och självständig hälso- och sjukvårdspersonal. Distansbehandling jämställs med personligt besök ur avgiftshänseende och ingår i högskostandsskyddet. Nytt är att patientavgift betalas vid den vårdinrättning som patienten besöker. Om patienten inte besöker en vårdinrättning vid distansbehandlingen uttas avgift, via fakturering, av den enhet som genomför distansbehandling. Exempel 1: (Distanskonsultation) En patient har ett bokat läkarbesök på Övertorneå hälsocentral med planerad konsultation av hudläkare på Sunderby sjukhus via video.
Sida 6 (10) På Övertorneå hälsocentral bokas ett läkarbesök: Besöket vårdkontaktregistreras som läkarbesök på Övertorneå hälsocentral, besöksavgift som vid ett läkarbesök. Läkarbesöket dokumenteras på Övertorneå hälsocentral. Besöket registreras med specialstudiekoden z-web På Hudkliniken i Sunderbyn bokas distanskonsultation: Mottagning: ehäl ehälsa Besöksorsak: aktuell besöksorsak Besökstyp: k Konsultation Besöksform: 30 Distanskonsultation Patienten ankomstregistreras i AN24 Ankomstregistrering utan avgift med avgiftstyp: 17 Ingen avgift. Observera! Ingen avgift ska tas ut av Sunderbyn eftersom patienten redan har betalat. Avgiftstyp Ö1 får inte användas eftersom det fakturerar hemlandstinget för utomlänspatienter. På hudkliniken i Sunderbyn upprättas dokumentation av den läkare som konsulterades. Exempel 2 (Distansbehandling) Patient har ett bokat läkarbesök på kirurgkliniken, Sunderby sjukhus, som genomförs via video från Gällivare sjukhus: På Gällivare sjukhus bokas ett sjuksköterskebesök/undersköterskebesök enligt nedan. Besök till ssk/usk Besökstyp: ka, kontakt annan Besöksform: 00 Avgiftstyp: D3 = 200 kr Besöket ankomstregistreras i Gällivare. Sjuksköterskan i Gällivare dokumenterar att en distansbehandling har genomförts, ange vilken klinik som distansbehandlat. På Sunderby sjukhus bokas ett läkarbesök på kirurgkliniken enligt nedan. Besökstyp: å Återbesök Besöksform 31 Distansbehandling Patienten ankomstregistreras i AN24 Ankomstregistrering utan avgift med avgiftstyp: 17 Ingen avgift. Observera! Ingen avgift ska tas ut av Sunderbyn eftersom patienten redan har betalat. Avgiftstyp Ö1 får inte användas eftersom det fakturerar hemlandstinget för utomlänspatienter. Dokumentation för läkarbesöket sker på kirurgkliniken i Sunderbyn. Exempel 3 (Patienten i hemmet) En patient genomför en vårdkontakt från sitt hem med hjälp av videoutrustning. Vårdkontakt bokas på den vårdenhet som patienten kopplas upp mot.
Sida 7 (10) Besökstyp: å Återbesök Besöksform: 31 Distansbehandling Avgiftstyp: D3 = 200 kr, betalningssätt faktura utan faktureringsavgift. Dokumentation upprättas på vårdenheten av den hälso- och sjukvårdspersonal som genomfört besöket. Exempel 4 (Distanskonsultation på jourtid) En patient söker under jourtid på Haparanda hälsocentral och jourläkaren finns på Kalix sjukhus. Sjuksköterskan tar emot patienten och bedömer om läkare ska konsulteras. När sjuksköterskan bedömer att läkaren ska konsulteras registreras vårdkontakten enlig nedan: Vårdkontakten registreras på Haparanda hälsocentral. Besökstyp: o, oplanerat besök Besöksform: 00 Enskilt besök på vårdenhet Avgiftstyp: J3 =300 kr på jourtid Vårdkontakten diagnosregistreras med specialstudiekoden z-web. Haparanda hälsocentral dokumenterar sjuksköterskebesöket och anger även varifrån läkaren distanskonsulterats så att det framgår på vilken inrättning och klinik läkarens journalanteckning finns. Kalix jourmottagning ankomstregistrerar vårdkontakten i AN24 Ankomstregistrering utan avgift. Besökstyp: k, konsultation Besöksform: 30 Distanskonsultation Avgiftstyp: 17 Ingen avgift Observera! Ingen avgift ska tas ut av Kalix eftersom patienten redan har betalat. Avgiftstyp Ö1 får inte användas eftersom det fakturerar hemlandstinget för utomlänspatienter. Dokumentation sker på Kalix jourmottagning av den behandlande läkaren. Distansbehandling förekommer inom psykiatrin inom den egna kliniken. I de fall den distansbehandlande läkaren finns upplagd på kliniken och patienten ankomstregistreras till läkaren gäller besökstyp å eller n och besöksform 31, avgiftstyp D3. Besöksform Kod Besöksform Definition/Beskrivning Kommentar 00 Enskilt besök på vårdenhet 01 Teambesök på vårdenhet Öppenvårdsbesök på vårdenhet där en patient möter en hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar Öppenvårdsbesök på vårdenhet där en patient möter ett vårdteam
Sida 8 (10) Kod Besöksform Definition/Beskrivning Kommentar 02 Gruppbesök på vårdenhet 03 Gruppteambesök på vårdenhet Öppenvårdsbesök på vårdenhet där flera patienter i grupp möter en hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar Öppenvårdsbesök på vårdenhet där flera patienter möter ett vårdteam 04 Enskilt besök i hemmet Öppenvårdsbesök i en patients bostad eller motsvarande där patienten möter en hälsooch sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar. 05 Teambesök i hemmet Öppenvårdsbesök i en patients bostad eller motsvarande där patienten möter ett vårdteam 06 Enskilt besök på annan plats 07 Teambesök på annan plats 08 Telefon- och brevkontakt för (kvalificerad) vård 20 Gruppbesök på annan plats 21 Gruppteambesök på annan plats 22 Familjebesök på vårdenhet 23 Familjebesök på annan plats Öppenvårdsbesök på annan plats där en patient möter en hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar. Öppenvårdsbesök på annan plats där en patient möter ett vårdteam Telefon- och brevkontakter avseende kvalificerad hälso- och sjukvård Öppenvårdsbesök på annan plats där flera patienter i grupp möter en hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar Öppenvårdsbesök på annan plats där flera patienter i grupp möter ett vårdteam Öppenvårdsbesök där närstående tillsammans med patient möter hälso- och sjukvårdspersonal Öppenvårdsbesök på annan plats där närstående tillsammans med patienten möter hälso- och sjukvårdspersonal 24 Indirekt patientkontakt Ställningstagande/bedömning utan att patienten är närvarande. 25 Anhörigkontakt Vårdkontakt där patienten företräds av anhörig eller närstående 26 Besök som övergår till inläggning 27 Besök på egen mottagning Vårdkontakt i öppenvård, planerad eller oplanerad, som övergår till inläggning i sluten vård 28 Familjebesök i hemmet Öppenvårdsbesök i hemmet där närstående tillsammans med patient möter hälso- och sjukvårdspersonal 30 Distantskonsultation via video/webb 31 Distansbehandling via video/webb Distanskonsultation via video/webb med patient + hälso- och sjukvårdspersonal på annan plats Distansbehandling via video/webb med patient + hälso- och sjukvårdspersonal på annan plats Familjebesök räknas som planerat besök. Besöket registreras på patienten. Familjebesök räknas som planerat besök. Besöket registreras på patienten Ej att förväxla med anhörigkontakt Vårdkontakten registreras på patienten Familjebesök räknas som planerat besök. Besöket registreras på patienten
Sida 9 (10) Kontakttyp (Besökstyp i ankomstregistreringen) Kod Kontakttyp/Besökstyp Definition/Beskrivning Kommentar o Besök oplanerat Öppenvårdsbesök för vilket tid inte avtalats no Nybesök, oplanerat Öppenvårdsbesök för vilket tid inte avtalats och inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde, hälsocentral eller motsvarande n Nybesök, planerat Öppenvårdsbesök för vilket tid har avtalats och inte har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde, hälsocentral eller motsvarande åo Återbesök, oplanerat Öppenvårdsbesök för vilket tid ej avtalats och har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde, hälsocentral eller motsvarande å Återbesök, planerat Öppenvårdsbesök för vilket tid har avtalats och har medicinskt samband med tidigare besök eller vårdtillfälle inom samma medicinska verksamhetsområde, hälsocentral eller motsvarande k Konsultation Vårdkontakt där patienten direkt eller indirekt bedöms av hälso- och sjukvårdspersonal från annat medicinskt verksamhetsområde, och där vårdansvaret kvarstår hos remitterande hälso- och sjukvårdspersonal kp Kontakt, provtagning Vårdkontakt för ordinerad provtagning telk Telefonkontakt Vårdkontakt per telefon avseende kvalificerad hälso- och sjukvård brev Brevkontakt Vårdkontakt via brev, e- post, fax, telemedicin, SMS etc. avseende kvalificerad hälso- och sjukvård ka Kontakt, annan Vårdkontakt som inte faller in under någon av Med medicinskt verksamhetsområde etc. avses vårdenhet (klinik eller hälsocentral) Med medicinskt verksamhetsområde etc. avses vårdenhet (klinik eller hälsocentral) Med medicinskt verksamhetsområde etc. avses vårdenhet (klinik eller hälsocentral) Med medicinskt verksamhetsområde etc. avses vårdenhet (klinik eller hälsocentral) Patienten har ett pågående vårdtillfälle på remitterande enhet. Konsultation registreras på konsulterad enhet. Används t.ex. för att planera in i tidbok.
Sida 10 (10) Kod Kontakttyp/Besökstyp Definition/Beskrivning Kommentar de övriga kontakttyperna men som av praktiska skäl behöver registreras på vårdenheten. Räknas inte in i nationell besöksstatistik. Används i avvaktan på VAS-utveckling mao Medicinskt akut Med medicinskt akut avses besök där patients tillstånd kräver omedelbar bedömning. Besök som sker oplanerat men inte kräver omedelbar bedömning omfattas inte. Psykiatrisk vårdform (Intagningsform i VAS) Kod A B C D E F G H I J K Definition/Beskrivning Socialstyrelsen (SoS) Frivillig psykiatrisk vård Frivillig sluten psykiatrisk vård under pågående öppen psykiatrisk tvångsvård Frivillig sluten psykiatrisk vård under pågående rättspsykiatrisk vård Sluten psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning Sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning Sluten rättspsykiatrisk vård enligt LRV, övrig vård Öppen psykiatrisk tvångsvård enligt LPT Öppen rättspsykiatrisk tvångsvård enligt LRV med särskild utskrivningsprövning Öppen rättspsykiatrisk tvångsvård enligt LRV utan särskild utskrivningsprövning Psykiatrisk vård före ställningstagande om intagningsbeslut - kvarhållning Övriga dokument kopplat till vårdkontaktsregistrering Avgiftstyper i VAS Länsstrategi distansvård