Frågor och svar angående. rapportering av vårdkontakter. Anvisningar till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting

Transkript

1 Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter Anvisningar till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Stockholms läns landsting Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum:

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik

3 Inledning Detta dokument är ett stöd för tolkning av Regelverk för rapportering av vårdkontakter och innehåller exempel på hur rapportering ska ske. Dokumentet uppdateras löpande. Om du inte hittar en anvisning som hjälper dig att lösa det aktuella rapporteringsproblemet, är du välkommen att skicka in din fråga till Vårdinformatik Sida 1

4 Innehållsförteckning Inledning ENSKILT BESÖK Nybesök och mottagningsbesök Patient med flera hälsoproblem Forskningsbesök Medicinsk service (t ex röntgen) Läkarbesök på akutmottagningen Sjuksköterskebesök med pricktest Besök på arbetsplatsen Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, ett enskilt besök Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, två enskilda besök Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation utan patientkontakt Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation med patientkontakt Läkarkonsultation vid besök hos annan personalkategori, sammanfattning Flera läkarbedömningar på akutmottagningen Öppenvårdsbesök som leder till att patienten blir inskriven i sluten vård TEAMBESÖK, KONFERENS & UTBILDNING Teambesök inklusive stödsamtal Gruppbesök och individuell terapi samma dag Konferens med patient, en hälso- och sjukvårdspersonal Konferens med patient, flera hälso- och sjukvårdspersonal Avstämningsmöte med patient och försäkringskassa Konferens om patient, sammanfattning Information till skolpersonal Utbildning av närstående Information och undervisning (skolor) DISTANSKONTAKT Telefonkontakt för utvärdering av läkemedel Telefonkontakt med stomiterapeuten Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare Telefonkontakt inom förlossningsvården Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel Kontakt via Inskickade testvärden via internet Sida 2

5 3.8 Återbesök via videolänk Kontakt inför läkarbesök Skriftlig kontakt VÅRDKONTAKT UNDER PÅGÅENDE SLUTEN VÅRD Tidigare bokat besök under vårdtillfälle Obokat besök under vårdtillfälle Utredning under vårdtillfälle Operation under vårdtillfället på annan klinik Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus SLUTEN VÅRD Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård Flyttningar mellan kliniker Återinläggning samma dag Patient med psykiatrisk tvångsvård på somatisk klinik Permission REMISS & INTYG Remiss till annan mottagning Kontakt med patient på grund av avvikande provsvar Smittspårning och anmälan enligt lag Rapportering av intyg DIAGNOS & ÅTGÄRD Ändring av kodtext Minnesutredning Avbruten psykiatrisk basutredning Tidsgräns för avstötningskomplikation Upprättande av rehabiliteringsplan Hälsosamtal i hemmet för äldre patienter över 75 år Anhörigsamtal vid dödsfall Sida 3

6 1. ENSKILT BESÖK 1.1 Nybesök och mottagningsbesök Tidigare skulle vi rapportera Btyp 0 för Nybesök och Btyp 1 för Återbesök men numera heter Btyp 1 Mottagningsbesök, enskilt. Ska vi inte längre göra skillnad på ny- och återbesök? Verksamheter som enligt sitt avtal särskilt måste markera att ett enskilt besök på mottagningen var ett nybesök kan använda Btyp 0 för detta. Verksamheter som inte har något behov av det kan välja Btyp 1 Mottagningsbesök. Till Socialstyrelsens Patientregister (PAR) behöver man inte särskilja på ny- och återbesök. Vill/behöver man markera att ett hembesök, gruppbesök, teambesök e.d. var ett nybesök kan detta göras med respektive Btyp och tillägg av SLL:s KVÅ-kod UX001 Nybesök. 1.2 Patient med flera hälsoproblem En patient träffar läkaren på ett bokat besök för sin kroniska huvudvärk. Vid besöket tar patienten även upp problematik med värk i ett knä och besöket blir längre än planerat. Ska två besök rapporteras? Ett planerat besök hos läkare ska rapporteras. Båda diagnoserna kan rapporteras om de anses ha haft betydelse för vårdkontakten. 1.3 Forskningsbesök Hur ska forskningsbesök rapporteras? När forskning sker i samband med en vårdkontakt ska vårdkontakten rapporteras med diagnoser enligt ICD-10-SE och tillägg av KVÅ-kod ZV047 Åtgärd utförd i forskningssyfte (i). Forskningsbesök där patienten endast kommer för forskningens skull rapporteras inte som en vårdkontakt. Sida 4

7 1.4 Medicinsk service (t ex röntgen) Ska granskning av röntgenbilder rapporteras som en öppenvårdskontakt med åtgärdskoden XS008 Konferens om patient? Nej, bedömningen av röntgen ingår i besöket när beslut fattades om att undersökning ska göras och remiss skickades. 1.5 Läkarbesök på akutmottagningen Ska läkarbesök på akutmottagningen rapporteras som besök om det leder till inskrivning i sluten vård? Ja, besöket ska rapporteras och KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård ska användas. 1.6 Sjuksköterskebesök med pricktest Patient kommer till bokat besök hos en sjuksköterska för pricktest. Sjuksköterskan utför pricktest, bedömer resultatet och meddelar patienten att denne inte behöver träffa någon läkare. Ska detta rapporteras som ett sjuksköterskebesök? Ja, sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning och tar beslut om fortsatt åtgärd och behandling. 1.7 Besök på arbetsplatsen Audionomen ska träffa en patient med nedsatt hörsel på dennes arbetsplats, och teknikern följer med för att justera hörselslingan i konferensrummet. Hur ska detta rapporteras? Ska det rapporteras som ett teambesök? Detta rapporteras som ett enskilt besök på annan plats. Ett vårdteam består av hälso- och sjukvårdspersonal. En tekniker tillhör inte den kategorin. Ett teambesök ska vara planerat och bokat som teambesök. Sida 5

8 1.8 Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, ett enskilt besök En patient träffar läkaren för obehag och upplevelse av nedsatt hörsel på ena örat. Läkaren konstaterar vaxpropp och beslutar att örat behöver spolas vilket utförs av en sjuksköterska. Efter spolningen gör läkaren en ny bedömning och konstaterar att ingen ytterligare åtgärd behövs. Hur ska detta rapporteras? Ett planerat besök hos läkare ska rapporteras med diagnos och åtgärd. Sjuksköterskan assisterar, därför ingår sjuksköterskans insats i läkarbesöket. 1.9 Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, två enskilda besök En patient har bokat ett besök hos sjuksköterskan samma dag som patienten är kallad till läkaren för kontroll av diabetes. Hur ska detta rapporteras? Ett sjuksköterskebesök och ett läkarbesök rapporteras. Båda besöken innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder. Besöken sker samma dag för att underlätta för patienten Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation utan patientkontakt Läkare granskar journal och ordinerar behandling men träffar inte patienten. Patienten träffar sjuksköterskan som ger behandling. Sjuksköterskan tar prov och ger injektion/infusion. Ska detta rapporteras som läkarbesök eller sjuksköterskebesök? Det ska rapporteras som ett sjuksköterskebesök. Att läkare har granskat journalen och ordinerat behandling dokumenteras i journalen men ska inte rapporteras som en vårdkontakt, detta gäller även när sjuksköterskan utför arbetsuppgifter delegerade av läkaren. Sida 6

9 1.11 Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation med patientkontakt En patient går på ett planerat sjuksköterskebesök. Under besökstillfället konstaterar sjuksköterskan att läkarbedömning behövs och läkaren kallas in i undersökningsrummet. Ska detta rapporteras som två skilda besök eller som ett besök? Det ska rapporteras som ett besök. Om patienten träffat läkaren och denna tagit över det medicinska ansvaret samt dokumenterat sin bedömning betraktas besöket som läkarbesök Läkarkonsultation vid besök hos annan personalkategori, sammanfattning En läkare konsulteras vid en vårdkontakt hos annan personalkategori. Ska detta rapporteras som 1) ett besök och i så fall på vilken yrkeskategori? 2) två olika besök? 3) ett teambesök? 1. Det beror på läkarens insats: a) Ett läkarbesök rapporteras om läkaren tar över det medicinska ansvaret, d v s gör en kompletterande undersökning och bedömning av patientens tillstånd b) Om läkaren gör en mindre insats, t ex skriver ett recept, rapporteras besöket på den andra personalkategorin 2. Nej, endast ett enskilt besök rapporteras 3. Nej, ett teambesök på mottagning ska vara planerat i förväg och innebär att minst två självständiga hälso- och sjukvårdspersonal bedömer patienten tillsammans Flera läkarbedömningar på akutmottagningen Patient söker för buksmärta, träffar först kirurgläkaren som utesluter kirurgisk åkomma, och därefter remitteras patienten till läkare på medicinakuten som tar över patienten. Ska detta rapporteras som två besök? Nej, patienten gör endast ett besök på akutmottagningen. Den som Sida 7

10 färdigbehandlar patienten ska rapportera besöket, med diagnoser och åtgärder från hela akutbesöket Öppenvårdsbesök som leder till att patienten blir inskriven i sluten vård En äldre dam har ett planerat återbesök för sin höftfraktur. Dock visar det sig att frakturen har rört på sig och patienten skrivs in i sluten vård för operation. Hur ska man rapportera öppenvårdsbesöket? Öppenvårdsbesök (oavsett om besöket är planerat eller oplanerat/akut) som leder till akut inskrivning rapporteras med diagnoser enligt ICD-10-SE och tillägg av KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård. Sida 8

11 2 TEAMBESÖK, KONFERENS & UTBILDNING 2.1 Teambesök inklusive stödsamtal En patient har en pågående behandlingsserie (krissamtal) hos en kurator. Har ett inbokat teambesök med kurator och läkare för medicinsk utvärdering och fortsatt vårdplanering. Läkaren lämnar rummet och kuratorn är kvar med patienten för ett kort stödsamtal beträffande den fortsatta vården. Hur ska detta rapporteras? Det rapporteras som ett teambesök. Stödsamtalet ingår i teambesöket. 2.2 Gruppbesök och individuell terapi samma dag En patient med depression kommer till ett bokat gruppbesök som leds av en psykolog. Efter gruppbesöket har patienten ett bokat besök för individuell terapi hos samma psykolog. Hur ska detta rapporteras? Ett gruppbesök hos psykolog rapporteras för varje deltagande patient. För denna patient rapporteras också ett enskilt besök hos psykolog. Besöken innehåller olika åtgärder och hade kunnat ske vid olika tidpunkter, men bokades in efter varandra för att underlätta för patienten. 2.3 Konferens med patient, en hälso- och sjukvårdspersonal Är ett möte där patient, anhörig, biståndshandläggare och sjuksköterska planerar fortsatt vård en konferens med patient? Ja. En konferens i öppen vård där endast en hälso- och sjukvårdspersonal deltar rapporteras som ett enskilt besök och KVÅ-kod Xs007 Konferens med patient. Närvaro av de andra aktörerna anges med KVÅ-koder ZV502 ZV516. I sluten vård ingår konferensen i vårdtillfället. Sida 9

12 2.4 Konferens med patient, flera hälso- och sjukvårdspersonal Bröstcancerkonferens mellan kirurg, onkolog, plastikkirurg samt patienten. Hur ska detta rapporteras? Vem rapporterar konferensen när alla har lika stort patientansvar? En konferens i öppen vård där ett vårdteam gemensamt beslutar om patientens fortsatta vård rapporteras som ett teambesök med KVÅ-kod XS007 Konferens med patient. Den som har kallat till mötet rapporterar det. 2.5 Avstämningsmöte med patient och försäkringskassa Hur rapporteras avstämningsmöte med försäkringskassan på mottagningen tillsammans med patienten, patientens partner, arbetsgivare samt behandlande läkare? Mötet ska rapporteras som ett enskilt läkarbesök, eftersom det är endast en hälso- och sjukvårdpersonal som deltar. (Vid teambesök deltar fler hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar.) Åtgärdskoden XS013 Avstämningsmöte med försäkringskassan rapporteras för att beskriva avstämningsmötet och försäkringskassans medverkan. Övriga medverkande rapporteras med tilläggskoder, i detta fall ZV504 Medverkan av närstående och ZV506 Medverkan av företrädare för arbetsgivare. 2.6 Konferens om patient, sammanfattning När kan vi rapportera en konferens om patient? Konferens rapporteras när flera personer med ansvar för patientens vård sammanträder för att tillsammans diskutera och/eller fatta beslut om fortsatt vård. De närvarande bidrar med var sin kompetens men alla behöver inte vara hälso- och sjukvårdspersonal. Konferensen ska rapporteras av den som har kallat till mötet och meddelar patienten vad teamet har kommit fram till. Avdelningsronder, rapportering vid byte av arbetspass, råd från en kollega till en annan ska inte rapporteras som konferens. Sida 10

13 2.7 Information till skolpersonal Sjuksköterskan från vår diabetesmottagning åker ibland till den skola eller fritids där ett barn med diabetes går, för att visa personalen hur blodsockermätaren fungerar och berättar vad de kan göra om barnet får en känning. Ibland är barnet och/eller dennes förälder med, ibland deltar också skolsköterskan. Hur ska detta rapporteras? Ett sådant besök ska inte rapporteras som en vårdkontakt. Innehållet på mötet är att betrakta som allmän information. 2.8 Utbildning av närstående Hur ska vi rapportera utbildning av närstående, t ex föräldrar till patienter på barn- och ungdomsmottagningen? Om utbildningen är individuell och en del av patientens vård så ska det rapporteras med Btyp 4 Vårdhändelse utan patientkontakt och KVÅ-kod GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i). Ett informationsmöte (t.ex. en aulaföreläsning) utan personlig kontakt med varje enskild patients anhöriga ska inte rapporteras som en vårdkontakt. 2.9 Information och undervisning (skolor) Hur ska så kallade diabetesskolor och smärtskolor rapporteras? Skolor såsom diabetesskolor, smärtskolor, där flera patienter möter en eller flera självständiga hälso- och sjukvårdspersonal från en eller flera organisatoriska enheter, ska rapporteras med en vårdkontakt varje dag som patienten deltar. Rapporteringen görs på följande sätt: Som besökstyp rapporteras gruppbesök eller gruppteambesök Den yrkeskategori som har behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket (vid gruppteambesök anges denna som "vårdgivare 1. Övriga självständiga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som vårdgivare 2, 3 o s v). Aktuell diagnoskod rapporteras Åtgärdskod GB009 Information och undervisning riktad till patient Sida 11

14 3 DISTANSKONTAKT 3.1 Telefonkontakt för utvärdering av läkemedel Telefonkontakten är planerad för justering av blodtrycksmediciner. Vid senaste tillfället ändrades doseringen av läkemedlet, blodtrycket låg alldeles för lågt men steg då medicinen togs bort helt och hållet. Blodtrycket ligger nu helt bra. Ska telefonkontakten rapporteras? Ja, eftersom telefonkontakten omfattar en medicinsk bedömning och beslut om behandling. 3.2 Telefonkontakt med stomiterapeuten Patienten har problem med stomin. Det har varit ett läckage hela helgen. Stomiterapeuten ger råd om behandling av huden runt plattan. Om det inte bli bra så får patienten återkomma på ett mottagningsbesök. Stomiterapeuten skriver ut hjälpmedelskort. Är det korrekt att rapportera en telefonkontakt? Ja, eftersom en medicinsk bedömning görs och beslut fattas om behandling. 3.3 Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare En förälder ringer sjuksköterskan angående sitt barns medicinering. Sjuksköterskan bedömer att barnet behöver öka dosen på medicinen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och läkaren bedömer efter information från sjuksköterskan att det är relevant att öka dosen. Läkaren skriver en journalanteckning och skriver ut recept på samma medicin som tidigare men ordinerar en högre dos. Föräldern ringer senare och lyssnar med sjuksköterskan som informerar om att recept finns att hämta på apoteket. Hur rapporteras telefonkontakterna? Endast den telefonkontakt med sjuksköterskan där den medicinska bedömningen görs ska rapporteras. Att det inte var patienten själv som ringde anges med KVÅ-kod XS011 Information och rådgivning per telefon med företrädare för patienten. Övriga kontakter journalförs men behöver inte rapporteras. Sida 12

15 3.4 Telefonkontakt inom förlossningsvården Vi ger rådgivning till kvinnor som ringer hit med ett begynnande värkarbete. De ringer sedan efter några timmar och kommer därefter till sjukhuset för förlossning. Det kan vara rådgivande telefonsamtal varje dygn. Vi journalför alla samtal. Ska telefonsamtalen rapporteras? Nej, telefonsamtalen ska inte rapporteras eftersom de är rådgivning inför en kommande vårdkontakt. 3.5 Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel Patienten går till labb och tar prov. Läkare bedömer provsvaret utan att träffa patienten och gör en läkemedelsordination. Sjuksköterska ringer upp patienten och meddelar läkarens bedömning och läkemedelsordination. Hur rapporteras detta? Det ska rapporteras som telefonkontakt med sjuksköterska. 3.6 Kontakt via 1177 Våra patienter kontaktar oss ofta via 1177 Mina vårdkontakter. De bokar tider, ber om receptförnyelse när medicinen tagit slut med mera via internet. Hur ska detta rapporteras? Kontakter av sådan administrativ karaktär ska inte rapporteras, oavsett hur de sker. Att förnya ett recept ingår i den tidigare vårdkontakten där beslut om medicinering fattades. 3.7 Inskickade testvärden via internet Patienten skickar in sina testvärden med mera via internet och hälso- och sjukvårdspersonal läser av värdena. Ska det här rapporteras? Nej, avläsning av testvärden är inte en vårdkontakt. Sida 13

16 3.8 Återbesök via videolänk Ibland vill patienter som har svårt att ta sig mottagningen, att vi bokar nästa återbesök som videomöte i stället. Vi träffar då patienten via en säker videolänk men annars är det som ett vanligt besök. Hur ska det rapporteras? En vårdkontakt på distans som innehållsmässigt motsvarar ett fysiskt besök ska rapporteras med Btyp 9 Telefon- och brevkontakt samt relevanta diagnos- och åtgärdskoder. KVÅ-koden ZV051 Telemedicin kan användas som tilläggsinformation att vårdkontakten skett på distans. 3.9 Kontakt inför läkarbesök Innan läkarbesöket hos oss remitterar vi patienten till neurofysiologen för en sömnregistrering i hemmet. Vi skickar även ett frågeformulär som patienten ska fylla i och sända åter till kliniken. Svar från sömnregistreringen samt frågeformuläret ligger till grund för prioriteringen av hur snabbt patienten ska få tid för läkarbesöket. Ska detta rapporteras? Nej, förberedelse inför ett läkarbesök ska inte rapporteras Skriftlig kontakt Vilken typ av skriftlig kontakt kan rapporteras? En skriftlig vårdkontakt kan rapporteras om innehållet ersätter och motsvarar ett öppenvårdsbesök. Sida 14

17 4 VÅRDKONTAKT UNDER PÅGÅENDE SLUTEN VÅRD Anmärkning: Alla läkarbesök under öppen psykiatrisk tvångsvård ska rapporteras (med relevant kod för psykiatrisk vårdform). 4.1 Tidigare bokat besök under vårdtillfälle Patient är inskriven på vårdavdelning och går på ett sedan tidigare bokat besök på annan mottagning/klinik. Ska detta rapporteras som ett eget besök? Ja, tidigare bokat besök utan medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där besöket sker. 4.2 Obokat besök under vårdtillfälle Patient är inskriven på vårdavdelning där konsultremiss skrivs till en mottagning på annan klinik. Patienten får besökstid inom sitt vårdtillfälle. Ska detta rapporteras som ett eget besök? Nej, obokat besök på konsultremiss som sker under vårdtillfälle ska inte rapporteras som ett eget besök. De diagnoser och KVÅ-åtgärder som genereras på konsultbesöket ska rapporteras på vårdtillfället. 4.3 Utredning under vårdtillfälle Vi har en integrerad öppen och sluten vård där öppenvårdsläkaren sköter patienterna när de ligger inne i sluten vård, psykologer gör även hela utredningar på inneliggande patienter. Ska detta rapporteras som öppenvårdsbesök eller hör det till heldygnsvården? Alla åtgärder som sker när en patient är inskriven i sluten vård och som har ett medicinskt samband med det aktuella vårdtillfället, räknas tillhöra vårdtillfället och ska inte rapporteras som öppenvårdsbesök. Sida 15

18 4.4 Operation under vårdtillfället på annan klinik Patienten är inskriven i sluten vård på infektionskliniken för gangrän i vänster fot. Flyttas över till dagoperation (ortopedkliniken) för amputation och kommer sedan tillbaka till infektionskliniken. Hur ska detta rapporteras? Ett slutenvårdstillfälle ska rapporteras av infektionskliniken, inklusive KVÅkoder från operationen. Ett öppenvårdsbesök som sker inom ramen för ett slutenvårdstillfälle ska inte rapporteras även om det sker på annan klinik. 4.5 Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus Hur ska rapporteringen göras i de fall patienten överförs till annat sjukhus för åtgärd/behandling som har ett medicinskt samband med vårdtillfället och sedan återförs till remitterande sjukhus? Behandlingar och åtgärder som har medicinskt samband med pågående vårdtillfälle ska rapporteras av den klinik/sjukhus där patienten är inskriven i sluten vård. Detta gäller oavsett om en åtgärd utförs på annan klinik/sjukhus än den där patienten är inskriven. Åtgärd som utförs under dagen och är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för, ska ses som en konsultinsats. Strålbehandling och dialysbehandling (sedan tidigare pågående) är undantagna från detta. Sida 16

19 5 SLUTEN VÅRD 5.1 Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård Vilken tidpunkt gäller när patienten skrivs in i sluten vård från ett akutbesök? När läkaren har tagit beslutet eller när patienten flyttas till vårdavdelning? Problemen uppstår vid midnatt om det ska bli en eller flera vårddagar. Inskrivning i sluten vård sker när patientens tillstånd bedöms kräva att vårdplats ställs till dennes förfogande, oavsett vilken tid på dygnet. 5.2 Flyttningar mellan kliniker En patient behandlas för bröstsmärtor på medicinkliniken. Ramlar ur sängen på natten och bryter höften. Remitteras till ortopedkliniken och opereras för sin kollumfraktur. Vårdas där under några dygn. Patienten skrivs sedan åter in på medicinkliniken för fortsatt utredning/behandling av sina bröstsmärtor. Hur ska detta rapporteras? Detta rapporteras som separata vårdtillfällen, eftersom patienten remitteras till ortopedkliniken för åtgärd som inte har medicinskt samband med vårdtillfället på medicinkliniken. 5.3 Återinläggning samma dag Om patient skrivs ut från avdelningen till hemmet och återkommer samma dag med samma besvär, ska det rapporteras som ett eller två vårdtillfällen? Om patienten skrivs ut till hemmet och återkommer samma dag, oavsett besvär, så är det ett nytt vårdtillfälle. 5.4 Patient med psykiatrisk tvångsvård på somatisk klinik Hur ska vi rapportera när en patient med psykiatrisk tvångsvård behöver sluten vård på medicinkliniken? Sida 17

20 Vårdtillfället rapporteras på den somatiska klinik där patienten är inskriven utan att den psykiatriska tvångsvårdsformen avslutas. Om journalsystemet inte tillåter registrering av två parallella vårdtillfällen, ska verksamheten utforma en rutin som möjliggör korrekt rapportering till Socialstyrelsens patientregister och separat rapportering till beställaren. Det somatiska vårdtillfället rapporteras med relevanta diagnoser och åtgärder. Ev. extravak med personal från psykiatrin rapporteras av psykiatrin när patienten skrivs ut därifrån, med KVÅ-kod GA002 Extra tillsyn (extravak) och tilläggskod för tid. Tidpunkter för när tvångsvården på somatisk klinik börjat respektive slutat journaldokumenteras också inom psykiatrin. 5.5 Permission Ingår permission i vårdtillfället? Ja, om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. Sida 18

21 6 REMISS & INTYG 6.1 Remiss till annan mottagning Läkare har sett avvikande provsvar och skriver remiss till läkare inom annan specialitet. Provet beställdes vid senaste läkarbesöket. Ska granskningen av provsvaret och remissen rapporteras? Nej, varken granskningen av provsvaret eller remissen ska rapporteras som vårdkontakt eftersom de ingår i det senaste läkarbesöket. 6.2 Kontakt med patient på grund av avvikande provsvar Läkaren har sett avvikande provsvar på en patient och gör bedömningen att patienten måste komma på ett återbesök snarast. Läkaren kontaktar patienten och bokar in ett nytt återbesök. Hur ska detta rapporteras? Meddelande av provsvar samt bokning av besök ska inte rapporteras. Bedömning av provsvar ingår i besöket när provet beställdes. 6.3 Smittspårning och anmälan enligt lag Hur rapporteras smittspårning inklusive anmälan enligt smittskyddslagen? Sådana administrativa åtgärder ska inte rapporteras som vårdkontakter. Åtgärdskoden GD001 Anmälan enligt lag och åtgärdskoden AV097 Smittspårning kan endast rapporteras vid en vårdkontakt med patient. 6.4 Rapportering av intyg Ska intygsskrivande GD002 Intyg, enklare och/eller GD003 Intyg, omfattande rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Nej, intygsskrivande kan endast rapporteras i samband med vårdkontakt med patient. Sida 19

22 7 DIAGNOS & ÅTGÄRD 7.1 Ändring av kodtext Får man i journalen ändra kodtexten, t ex F10.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, skadligt bruk till F10.1 Alkoholmissbruk? Patienten som läser sin journal upplever oftast inte att de har psykiska störningar. Ja, kodtexten kan formuleras fritt men man får inte ändra kodens innebörd. 7.2 Minnesutredning Hur kodar man minnesutredning i öppen vård? Under pågående utredning anges som huvuddiagnos en kod för patientens symtom, exempelvis någon av följande: R41.8A Lindrig kognitiv störning, subjektiv R41.8W Andra symtom och sjukdomstecken F06.7 Lindrig kognitiv störning Vid vårdkontakt där utredningen avslutas anges kod för den huvuddiagnos läkaren kommit fram till. Om patientens symtom kvarstår utan att utredningen visat något bakomliggande tillstånd kan symtomkoderna ovan fortsatt vara aktuella. Om man efter utredning kommer fram till att inget av dessa tillstånd föreligger, kan man som huvuddiagnos ange Z03.2A Observation för misstänkt kognitiv störning. Åtgärder av betydelse anges enligt KVÅ. För mer information se Vårdgivarguiden, avtal Geriatrisk specialistvård. 7.3 Avbruten psykiatrisk basutredning Kan vi rapportera att basutredningen är avslutad (KVÅ-kod UW005) om patienten avbryter utredningen? Det är ju patienten som valt att inte fortsätta med utredningen men vi har redan använt resurser och bokat lokal och personal för fortsättningen. Sida 20

23 Nej, SLL:s KVÅ-kod UW005 Basutredning avslutad kan bara rapporteras när utredningen är helt genomförd. 7.4 Tidsgräns för avstötningskomplikation Finns det någon tidsgräns för avstötningskomplikation till transplanterat organ? Det finns ingen tidsgräns för användning av T86.- Funktionssvikt och avstötning av transplanterade organ och vävnader. Om svikten bedöms som relaterad till själva transplantationen kodas den med T86.- Funktionssvikt och avstötning av transplanterade organ och vävnader, i annat fall väljer man en kod för hjärtsvikt/njursvikt/leversvikt från övriga kapitel i ICD-10-SE med eventuellt tillägg av Z94.- Organ eller vävnad ersatt genom transplantation. 7.5 Upprättande av rehabiliteringsplan Definitionen i KVÅ-kod DV093 Upprättande av rehabiliteringsplan säger att det ska vara tre olika yrkeskategorier involverade i upprättandet. Måste det vara hälso- och sjukvårdspersonal eller legitimerad personal, eller kan det vara pedagog, skolsjuksköterska, förskolelärare, etc? Det behöver inte vara hälso- och sjukvårdspersonal eller legitimerad personal. 7.6 Hälsosamtal i hemmet för äldre patienter över 75 år Vilken åtgärdskod används för hälsosamtal i hemmet för äldre patienter över 75 år? Hälsosamtal i hemmet rapporteras med Btyp 2 Hembesök och KVÅ-kod DV030 Hälsosamtal (i). Beroende på innehållet i samtalet finns även KVÅ-koderna: DV063 Rådgivande samtal DV112 Rådgivande samtal om tobaksbruk DV122 Rådgivande samtal om alkoholvanor DV132 Rådgivande samtal om fysisk aktivitet DV142 Rådgivande samtal om matvanor. Sida 21

24 7.7 Anhörigsamtal vid dödsfall Hur kodas anhörigsamtal efter det att en patient avlidit? Anhörigsamtal rapporteras inte som besök. När dödsfallet inträffat (patienten har konstaterats död på akutmottagningen eller avlidit på en vårdavdelning) finns möjlighet att med KVÅ-kod QX007 Omhändertagande av avliden (i) i den avlidnes journal ange att man haft anhörigsamtal. Behövs det fler än två samtal med anhörig ska efterföljande samtal inte längre ingå i den avlidnes vårdkontakt. Fortsatta samtal dokumenteras i anhöriges journal och rapporteras med diagnos- och åtgärdskoder som beskriver den anhöriges orsak till kontakten samt utförda åtgärder. Sida 22