Frågor och svar angående. rapportering av vårdkontakter. Anvisningar till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Region Stockholm

Transkript

1 Frågor och svar angående rapportering av vårdkontakter Anvisningar till Regelverk för rapportering av vårdkontakter i Region Stockholm Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Datum: Dnr

2 Hälso- och sjukvårdsförvaltningen Utvecklingsavdelningen Vårdinformatik

3 Inledning Vårdkontakter ska rapporteras utifrån ett patientperspektiv. Det innebär att det är patientens kontakt med vården som ska beskrivas, inte personalens arbetsuppgifter, ansvarsfördelning eller organisation. Det är ett sjuksköterskebesök om patienten träffar en sjuksköterska, även om utförda åtgärder är delegerade av en läkare. Det är ett mottagningsbesök om patienten är på plats på mottagningen fast en specialistläkare konsulteras på distans. Det är öppen vård om patientens medicinska tillstånd tillåter hemgång efter några timmar, även om mottagningen stänger och patienten därför får vänta på vårdavdelningen en stund. Patienten ska känna igen sig och sina vårdkontakter i koderna, såväl gällande diagnos och åtgärd som besökstyp och yrkeskategori. Det kan ändå vara svårt att avgöra till exempel om en vårdkontakt är ett teambesök eller flera enskilda besök efter varandra, eller vem som egentligen höll i det besök som ska rapporteras. Detta dokument är ett stöd för tolkning av Regelverk för rapportering av vårdkontakter och innehåller exempel på hur rapportering ska ske. Dokumentet uppdateras löpande. Om du inte hittar en anvisning som hjälper dig att lösa det aktuella rapporteringsproblemet, är du välkommen att skicka in din fråga till Vårdinformatik (vardinformatik.hsf@sll.se). Sida 1

4 Innehållsförteckning Inledning ENSKILT BESÖK Nybesök och mottagningsbesök Patient med flera hälsoproblem Forskningsbesök Medicinsk service (röntgen) Medicinsk service (bröstcentrum) Medicinsk service (operation) Sjuksköterskekontakt på akutmottagning (triage) Läkarbesök på akutmottagningen Sjuksköterskebesök med pricktest Besök på arbetsplatsen Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, ett enskilt besök Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, två enskilda besök Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation utan patientkontakt Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation med patientkontakt Läkarkonsultation vid besök hos annan personalkategori, sammanfattning Flera läkarbedömningar på akutmottagningen Öppenvårdsbesök som leder till att patienten blir inskriven i sluten vård Besök där patienten inte själv deltar TEAMBESÖK, KONFERENS & UTBILDNING Skillnad mellan teambesök och konferens Samverkan vid teambesök Teambesök inklusive stödsamtal Gruppbesök och individuell terapi samma dag Konferens med patient, en hälso- och sjukvårdspersonal Konferens med patient, flera hälso- och sjukvårdspersonal Avstämningsmöte med patient och försäkringskassa Konferens om patient, sammanfattning Information till skolpersonal Utbildning av närstående Information och undervisning (skolor) DISTANSKONTAKT Sida 2

5 3.1 KVÅ-kod XS Videomöte och telemedicin Telefonkontakt för utvärdering av läkemedel Telefonkontakt med stomiterapeuten Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare Telefonkontakt inom förlossningsvården Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel Kontakt via KBT-behandling via internet Avläsning av inskickade testvärden (hemmonitorering) Återbesök via videolänk Teambesök via videolänk Skriftlig kontakt VÅRDKONTAKT UNDER PÅGÅENDE SLUTEN VÅRD Tidigare planerat besök under vårdtillfälle Oplanerat besök under vårdtillfälle Utredning under vårdtillfälle Operation under vårdtillfället på annan klinik Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus SLUTEN VÅRD Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård Flyttningar mellan kliniker Återinläggning samma dag Patient med psykiatrisk tvångsvård, inskriven på somatisk klinik Permission REMISS & INTYG Remiss till annan mottagning Kontakt med patient på grund av avvikande provsvar Smittspårning och anmälan enligt lag Rapportering av intyg DIAGNOS & ÅTGÄRD Ändring av kodtext Får alla diagnoskoder användas Rutin för nya KVÅ-koder Minnesutredning Avbruten psykiatrisk basutredning Sida 3

6 7.7 Tidsgräns för avstötningskomplikation Upprättande av rehabiliteringsplan Anhörigsamtal vid dödsfall Sida 4

7 1. ENSKILT BESÖK 1.1 Nybesök och mottagningsbesök Tidigare skulle vi rapportera BTYP 0 för Nybesök och BTYP 1 för Återbesök men numera heter BTYP 1 Mottagningsbesök, enskilt. Ska vi inte längre göra skillnad på ny- och återbesök? Verksamheter som enligt sitt avtal måste markera att ett enskilt besök på mottagningen var ett nybesök kan använda BTYP 0 för detta. Men verksamheter som inte har något behov av det kan både för ny- och för återbesök välja BTYP 1 Mottagningsbesök. Till Socialstyrelsens Patientregister (PAR) behöver man inte särskilja på ny- och återbesök. Vill/behöver man markera att ett hembesök, gruppbesök, teambesök e.d. var ett nybesök kan detta göras med respektive besökstyp och tillägg av lokal Region Stockholm KVÅ-kod UX001 Nybesök. Observera att eftersom KVÅ-koden är lokal så skickas den inte vidare till nationella register så som t.ex. Centralt väntetidsregister (CVR). 1.2 Patient med flera hälsoproblem En patient träffar läkaren på ett bokat besök för sin kroniska huvudvärk. Vid besöket tar patienten även upp problematik med värk i ett knä och besöket blir längre än planerat. Ska två besök rapporteras? Ett planerat besök hos läkare ska rapporteras. Båda diagnoserna kan rapporteras om de anses ha haft betydelse för vårdkontakten. 1.3 Forskningsbesök Hur ska forskningsbesök rapporteras? När forskning sker i samband med en vårdkontakt ska vårdkontakten rapporteras med diagnoser enligt ICD-10-SE och tillägg av KVÅ-kod ZV047 Åtgärd utförd i forskningssyfte (i). Forskningsbesök där patienten endast kommer för forskningens skull rapporteras inte som en vårdkontakt. Sida 5

8 1.4 Medicinsk service (röntgen) Ska granskning av röntgenbilder rapporteras som en öppenvårdskontakt med åtgärdskoden XS008 Konferens om patient? Nej, bedömningen av röntgen ingår i besöket när beslut fattades om att undersökning ska göras och remiss skickades. 1.5 Medicinsk service (bröstcentrum) Patient remitteras från vårdcentral till mammografienheten för undersökning av oklar knöl i bröst. Det görs en mammografi och ultraljud, inget anmärkningsvärt ses. Mammografiläkaren skickar patienten vidare för en palpationsledd punktion, som är utan anmärkning. Svaret på punktionen går till kirurgläkare, som informerar om svaret på undersökningarna brevledes. Ska det rapporteras? Nej, mammografi, ultraljud och punktion är medicinsk service som är beställd genom remissen från husläkaren. Svaret på undersökningarna ska gå till husläkaren. Brevet från kirurgen får ses som en service ni ger patienten, ett delgivande av svar, och är inget som ska rapporteras. 1.6 Medicinsk service (operation) Patient vårdas på ett mindre sjukhus och konstateras ha en hjärtinfarkt. Då PCIbehandlingar inte utförs på det mindre sjukhuset så skickas patienten för operation på ett större sjukhus. Efter operation skickas patienten tillbaka för fortsatt vård. Vem rapporterar PCI behandlingen? Hur många vårdtillfällen ska rapporteras? Det mindre sjukhuset rapporterar allt på ett vårdtillfälle inklusive PCI. Operationen ses i det här fallet som medicinsk service och rapporteras inte separat. 1.7 Sjuksköterskekontakt på akutmottagning (triage) Sjuksköterskor på akutmottagningar gör en kort undersökning och bedömning av patienter, s.k. triagering, inför vidare handläggning. Ska det rapporteras? Sida 6

9 Sjuksköterskekontakter som leder till avslutad behandling utan hänvisning vidare i vården kan rapporteras som sjuksköterskebesök. Kontakter som leder till hänvisning vidare i vården, alternativt fortsatt omhändertagande av läkare på mottagningen, ska inte rapporteras som sjuksköterskebesök. 1.8 Läkarbesök på akutmottagningen Ska läkarbesök på akutmottagningen rapporteras som besök om det leder till inskrivning i sluten vård? Ja, besöket ska rapporteras och KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård ska användas. Eventuella åtgärder gjorda på akutmottagningen rapporteras i samband med slutenvårdstillfället. 1.9 Läkare som rådfrågar kollega under besöket Patienten är på besök hos endokrinolog på grund av diabetes och berättar då att fotvalvet sjunkit i ena foten. Eftersom ortopeden är på plats ber endokrinologen denna att komma in och ta en titt på foten. Ska både endokrinläkaren och ortopeden rapportera var sitt besök? Eller ska vi rapportera ett teambesök? Endast besöket hos endokrinläkaren rapporteras. Så kallade korridorskonsultationer ska inte rapporteras. Teambesök ska alltid vara planerade Sjuksköterskebesök med pricktest Patient kommer till bokat besök hos en sjuksköterska för pricktest. Sjuksköterskan utför pricktest, bedömer resultatet och meddelar patienten att denne inte behöver träffa någon läkare. Ska detta rapporteras som ett sjuksköterskebesök? Ja, sjuksköterskan gör en medicinsk bedömning och tar beslut om fortsatt åtgärd och behandling. Sida 7

10 1.11 Besök på arbetsplatsen Audionomen ska träffa en patient med nedsatt hörsel på dennes arbetsplats, och teknikern följer med för att justera hörselslingan i konferensrummet. Hur ska detta rapporteras? Ska det rapporteras som ett teambesök? Detta rapporteras som ett enskilt besök på annan plats. Ett vårdteam består av flera hälso- och sjukvårdspersonal. En tekniker tillhör inte den kategorin. Ett teambesök ska vara planerat och bokat som teambesök Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, ett enskilt besök En patient träffar läkaren för obehag och upplevelse av nedsatt hörsel på ena örat. Läkaren konstaterar vaxpropp och beslutar att örat behöver spolas vilket utförs av en sjuksköterska. Efter spolningen gör läkaren en ny bedömning och konstaterar att ingen ytterligare åtgärd behövs. Hur ska detta rapporteras? Ett besök hos läkare ska rapporteras med diagnos och åtgärd. Sjuksköterskan assisterar, därför ingår sjuksköterskans insats i läkarbesöket Patient som träffar fler hälso- och sjukvårdspersonal vid samma tillfälle, två enskilda besök En patient har bokat ett besök hos sjuksköterskan samma dag som patienten är kallad till läkaren för kontroll av diabetes. Hur ska detta rapporteras? Ett sjuksköterskebesök och ett läkarbesök rapporteras om båda besöken är oberoende av varandra och innehåller självständiga bedömningar och/eller åtgärder. Besöken sker samma dag för att underlätta för patienten. Sida 8

11 1.14 Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation utan patientkontakt Läkare granskar journal och ordinerar behandling men träffar inte patienten. Patienten träffar sjuksköterskan som ger behandling. Sjuksköterskan tar prov och ger injektion/infusion. Ska detta rapporteras som läkarbesök eller sjuksköterskebesök? Det ska rapporteras som ett sjuksköterskebesök, detta gäller även när sjuksköterskan utför arbetsuppgifter delegerade av läkaren. Att läkare har granskat journalen och ordinerat behandling dokumenteras i journalen men ska inte rapporteras som en vårdkontakt Planerat sjuksköterskebesök, läkarkonsultation med patientkontakt En patient går på ett planerat sjuksköterskebesök. Under besökstillfället konstaterar sjuksköterskan att läkarbedömning behövs och läkaren kallas in i undersökningsrummet. Ska detta rapporteras som två skilda besök eller som ett besök? Det ska rapporteras som ett besök. Om patienten träffat läkaren och denna tagit över det medicinska ansvaret samt dokumenterat sin bedömning betraktas besöket som läkarbesök Läkarkonsultation vid besök hos annan personalkategori, sammanfattning En läkare konsulteras vid en vårdkontakt hos annan personalkategori. Ska detta rapporteras som 1. ett besök och i så fall på vilken yrkeskategori? 2. två olika besök? 3. ett teambesök? 1. Det beror på läkarens insats: a) Ett läkarbesök rapporteras om läkaren tar över det medicinska ansvaret, d v s gör en kompletterande undersökning och bedömning av patientens tillstånd b) Om läkaren gör en mindre insats, t ex skriver ett recept, rapporteras besöket på den andra personalkategorin Sida 9

12 2. Nej, endast ett enskilt besök rapporteras 3. Nej, ett teambesök på mottagning ska vara planerat i förväg och innebär att minst två självständiga hälso- och sjukvårdspersonal bedömer patienten tillsammans Flera läkarbedömningar på akutmottagningen Patient söker för buksmärta, träffar först kirurgläkaren som utesluter kirurgisk åkomma, och därefter remitteras patienten till läkare på medicinakuten som tar över patienten. Ska detta rapporteras som två besök? Nej, patienten gör endast ett besök på akutmottagningen. Den som färdigbehandlar patienten ska rapportera besöket, med diagnoser och åtgärder från hela akutbesöket Öppenvårdsbesök som leder till att patienten blir inskriven i sluten vård En äldre dam har ett planerat återbesök för sin höftfraktur. Dock visar det sig att frakturen har rört på sig och patienten skrivs in i sluten vård för operation. Hur ska man rapportera öppenvårdsbesöket? Öppenvårdsbesök (oavsett om besöket är planerat eller oplanerat/akut) som leder till akut inskrivning på samma klinik rapporteras med diagnoser enligt ICD-10-SE och tillägg av KVÅ-kod XS100 Oplanerad inskrivning till sluten vård Besök där patienten inte själv deltar Hur ska vi rapportera enskilda besök där det inte är patienten själv utan en anhörig eller en närstående som kommer och representerar patienten? När patienten representeras av en närstående (t.ex. en förälder när patienten är ett barn, eller god man för en dement patient) rapporteras besöket som om patienten själv hade varit på plats, dock med KVÅ-kod XS001 Information och rådgivning med företrädare för patienten (i). Sida 10

13 2 TEAMBESÖK, KONFERENS & UTBILDNING 2.1 Skillnad mellan teambesök och konferens Ska vi alltid ange KVÅ-koden XS007 Konferens med patient när vi har ett teambesök? Nej. En konferens är ett möte mellan patient och hälso- och sjukvårdspersonal t.ex. för att fatta beslut om fortsatt diagnostik och terapi. En konferens kan man rapportera även i samband med enskilt besök där t.ex. socialtjänsten medverkar. Vid ett teambesök däremot är undersökning/ behandling i fokus och ett teambesök kan man endast rapportera när ett vårdteam dvs flera hälso- och sjukvårdspersonal tillsammans har hand om patientens vård. 2.2 Samverkan vid teambesök Hur ska vi rapportera vår närvaro på ett teambesök hos annan vårdgivare? Det står i vårt avtal att vi måste samverka kring patienten med en annan medicinsk specialitet. Ni ska inte rapportera någon vårdkontakt, endast dokumentera er insats. Patienten var på ett (1) teambesök och detta besök rapporteras av den som har kallat patienten och håller i det. Yrkeskategori för alla närvarande personal ska anges vid rapportering. 2.3 Teambesök inklusive stödsamtal En patient har en pågående behandlingsserie (krissamtal) hos en kurator. Har ett inbokat teambesök med kurator och läkare för medicinsk utvärdering och fortsatt vårdplanering. Läkaren lämnar rummet och kuratorn är kvar med patienten för ett kort stödsamtal beträffande den fortsatta vården. Hur ska detta rapporteras? Det rapporteras som ett teambesök. Stödsamtalet ingår i teambesöket. Sida 11

14 2.4 Gruppbesök och individuell terapi samma dag En patient med depression kommer till ett bokat gruppbesök som leds av en psykolog. Efter gruppbesöket har patienten ett bokat besök för individuell terapi hos samma psykolog. Hur ska detta rapporteras? Ett gruppbesök hos psykolog rapporteras för varje deltagande patient. För denna patient rapporteras också ett enskilt besök hos psykolog. Besöken innehåller olika åtgärder och hade kunnat ske vid olika tidpunkter, men bokades in efter varandra för att underlätta för patienten. 2.5 Konferens med patient, en hälso- och sjukvårdspersonal Är ett möte där patient, anhörig, biståndshandläggare och sjuksköterska planerar fortsatt vård en konferens med patient? Ja. En konferens i öppen vård där endast en hälso- och sjukvårdspersonal deltar rapporteras som ett enskilt besök och KVÅ-kod XS007 Konferens med patient. Närvaro av de andra aktörerna anges med KVÅ-koder ZV502 ZV516. I sluten vård ingår konferensen i vårdtillfället. 2.6 Konferens med patient, flera hälso- och sjukvårdspersonal Bröstcancerkonferens mellan kirurg, onkolog, plastikkirurg samt patienten. Hur ska detta rapporteras? Vem rapporterar konferensen när alla har lika stort patientansvar? En konferens i öppen vård där ett vårdteam gemensamt beslutar om patientens fortsatta vård rapporteras som ett teambesök med KVÅ-kod XS007 Konferens med patient. Den som har kallat till mötet rapporterar det. 2.7 Avstämningsmöte med patient och försäkringskassa Hur rapporteras avstämningsmöte med försäkringskassan på mottagningen tillsammans med patienten, patientens partner, arbetsgivare samt behandlande läkare? Sida 12

15 Mötet ska rapporteras som ett enskilt läkarbesök, eftersom det är endast en hälso- och sjukvårdpersonal som deltar. (Vid teambesök deltar fler hälso- och sjukvårdspersonal med självständigt behandlingsansvar.) Åtgärdskoden XS013 Avstämningsmöte med försäkringskassan rapporteras för att beskriva avstämningsmötet och försäkringskassans medverkan. Övriga medverkande rapporteras med tilläggskoder, i detta fall ZV504 Medverkan av närstående och ZV506 Medverkan av företrädare för arbetsgivare. 2.8 Konferens om patient, sammanfattning När kan vi rapportera en konferens om patient? Konferens rapporteras när flera personer med ansvar för patientens vård sammanträder för att tillsammans diskutera och/eller fatta beslut om fortsatt vård. De närvarande bidrar med var sin kompetens men alla behöver inte vara hälso- och sjukvårdspersonal. Konferensen ska rapporteras av den som har kallat till mötet och meddelar patienten vad teamet har kommit fram till. Avdelningsronder, rapportering vid byte av arbetspass, råd från en kollega till en annan ska inte rapporteras som konferens. 2.9 Information till skolpersonal Sjuksköterskan från vår diabetesmottagning åker ibland till den skola eller fritids där ett barn med diabetes går, för att visa personalen hur blodsockermätaren fungerar och berättar vad de kan göra om barnet får en känning. Ibland är barnet och/eller dennes förälder med, ibland deltar också skolsköterskan. Hur ska detta rapporteras? Ett sådant besök ska inte rapporteras som en vårdkontakt. Innehållet på mötet är att betrakta som allmän information Utbildning av närstående Hur ska vi rapportera utbildning av närstående, t ex föräldrar till patienter på barn- och ungdomsmottagningen? Sida 13

16 Om utbildningen är individuell och en del av patientens vård så ska det rapporteras med BTYP 4 Vårdhändelse utan patientkontakt och KVÅ-kod GB010 Information och undervisning riktad till närstående (i). Ett informationsmöte (t.ex. en aulaföreläsning) utan personlig kontakt med varje enskild patients anhöriga ska inte rapporteras som en vårdkontakt Information och undervisning (skolor) Hur ska så kallade diabetesskolor och smärtskolor rapporteras? Skolor såsom diabetesskolor, smärtskolor, där flera patienter möter en eller flera självständiga hälso- och sjukvårdspersonal från en eller flera organisatoriska enheter, ska rapporteras med en vårdkontakt varje dag som patienten deltar. Rapporteringen görs på följande sätt: Som besökstyp rapporteras gruppbesök eller gruppteambesök Den yrkeskategori som har behandlingsansvaret vid det aktuella besöket ska rapportera besöket (vid gruppteambesök anges denna som yrkeskategori 1. Övriga självständiga medverkande hälso- och sjukvårdspersonal ska anges som yrkeskategori 2, 3 o s v). Aktuell diagnoskod rapporteras Åtgärdskod GB009 Information och undervisning riktad till patient Sida 14

17 3 DISTANSKONTAKT 3.1 KVÅ-kod XS012 Måste vi rapportera KVÅ-kod XS012 på alla vårdkontakter som sker per telefon? Ja, eftersom BTYP 9 endast anger att det rör sig om en distanskontakt så behöver XS012 rapporteras för att visa att det rör sig om en kontakt per telefon. 3.2 Videomöte och telemedicin När ska vi använda KVÅ-koderna UX007 Videomöte respektive ZV051 Telemedicin? UX007 är en lokal KVÅ-kod för Region Stockholm som anger att det är ett videomöte. För att specificera att en distanskontakt (BTYP 9) skett via videolänk så behöver UX007 rapporteras. ZV051 är en nationell kod för Telemedicin, oavsett medium. Koden är inte obligatorisk i andra sammanhang än för att ange att en skriftlig distanskontakt har skett digitalt, då ska både XS003 och ZV051 rapporteras. 3.3 Telefonkontakt för utvärdering av läkemedel Telefonkontakten är planerad för justering av blodtrycksmediciner. Vid senaste tillfället ändrades doseringen av läkemedlet, blodtrycket låg alldeles för lågt men steg då medicinen togs bort helt och hållet. Blodtrycket ligger nu helt bra. Ska telefonkontakten rapporteras? Ja, eftersom telefonkontakten omfattar en medicinsk bedömning och beslut om behandling. 3.4 Telefonkontakt med stomiterapeuten Patienten har problem med stomin. Det har varit ett läckage hela helgen. Stomiterapeuten ger råd om behandling av huden runt plattan. Om det inte bli bra så får patienten återkomma på ett mottagningsbesök. Stomiterapeuten skriver ut hjälpmedelskort. Är det korrekt att rapportera en telefonkontakt? Sida 15

18 Ja, eftersom en medicinsk bedömning görs och beslut fattas om behandling. 3.5 Telefonkontakt med sjuksköterska och ordination av läkare En förälder ringer sjuksköterskan angående sitt barns medicinering. Sjuksköterskan bedömer att barnet behöver öka dosen på medicinen. Sjuksköterskan kontaktar läkaren och läkaren bedömer efter information från sjuksköterskan att det är relevant att öka dosen. Läkaren skriver en journalanteckning och skriver ut recept på samma medicin som tidigare men ordinerar en högre dos. Föräldern ringer senare och lyssnar med sjuksköterskan som informerar om att recept finns att hämta på apoteket. Hur rapporteras telefonkontakterna? Endast den telefonkontakt med sjuksköterskan där den medicinska bedömningen görs ska rapporteras. Att det inte var patienten själv som ringde anges med KVÅ-kod XS011 Information och rådgivning per telefon med företrädare för patienten. Övriga kontakter journalförs men behöver inte rapporteras. 3.6 Telefonkontakt inom förlossningsvården Vi ger rådgivning till kvinnor som ringer hit med ett begynnande värkarbete. De ringer sedan efter några timmar och kommer därefter till sjukhuset för förlossning. Det kan vara rådgivande telefonsamtal varje dygn. Vi journalför alla samtal. Ska telefonsamtalen rapporteras? Nej, telefonsamtalen ska inte rapporteras eftersom de är rådgivning inför en kommande vårdkontakt. 3.7 Bedömning av provsvar och ordination av läkemedel Patienten går till labb och tar prov. Läkare bedömer provsvaret utan att träffa patienten och gör en läkemedelsordination. Sjuksköterska ringer upp patienten och meddelar läkarens bedömning och läkemedelsordination. Hur rapporteras detta? Det ska rapporteras som telefonkontakt med sjuksköterska. Sida 16

19 3.8 Kontakt via 1177 Våra patienter kontaktar oss ofta via 1177 Mina vårdkontakter. De bokar tider, ber om receptförnyelse när medicinen tagit slut med mera via internet. Hur ska detta rapporteras? Kontakter av sådan administrativ karaktär ska inte rapporteras, oavsett hur de sker. Att förnya ett recept ingår i den tidigare vårdkontakten där beslut om medicinering fattades. 3.9 KBT-behandling via internet Hur rapporterar vi KBT-behandling? Patienten får behandlarstöd via internet utan att träffa psykologen. KBT-behandling via internet rapporteras på BTYP 9 Distanskontakt med KVÅ-kod DU011 systematisk psykologisk behandling, kognitiv-beteendeterapeutisk (i) samt tilläggskod ZV044 Behandling administrerad via internet (i) Avläsning av inskickade testvärden (hemmonitorering) Patienten skickar in sina testvärden med mera via internet och hälso- och sjukvårdspersonal läser av värdena. Ska det här rapporteras? Nej, avläsning av testvärden är inte en vårdkontakt Återbesök via videolänk Ibland vill patienter som har svårt att ta sig till mottagningen, att vi bokar nästa återbesök som videomöte i stället. Vi träffar då patienten via en säker videolänk men annars är det som ett vanligt besök. Hur ska det rapporteras? En vårdkontakt på distans som innehållsmässigt motsvarar ett fysiskt besök ska rapporteras med BTYP 9 Distanskontakt samt relevanta diagnos- och åtgärdskoder inklusive KVÅ-kod UX007 Videomöte (i). Sida 17

20 3.12 Teambesök via videolänk Hur ska vi rapportera att patienten har ett videomöte med ett vårdteam? Vårdkontakten rapporteras med BTYP A Teambesök och KVÅ koden för videomöte UX007 ska anges utöver eventuella övriga åtgärdskoder. Observera att UX007 inte ska rapporteras för att någon i teamet sitter på distans KVÅ-koden ska beskriva patienten, inte personalen. ZV051 Telemedicin kan dock anges om man så önskar Kontakt inför läkarbesök Innan läkarbesöket hos oss remitterar vi patienten till neurofysiologen för en sömnregistrering i hemmet. Vi skickar även ett frågeformulär som patienten ska fylla i och sända åter till kliniken. Svar från sömnregistreringen samt frågeformuläret ligger till grund för prioriteringen av hur snabbt patienten ska få tid för läkarbesöket. Ska detta rapporteras? Nej, förberedelse inför ett läkarbesök ska inte rapporteras som vårdkontakt Skriftlig kontakt Vilken typ av skriftlig kontakt kan rapporteras? En skriftlig vårdkontakt kan rapporteras om innehållet ersätter och motsvarar ett öppenvårdsbesök. Sida 18

21 4 VÅRDKONTAKT UNDER PÅGÅENDE SLUTEN VÅRD Anmärkning: Alla läkarbesök under öppen psykiatrisk tvångsvård ska rapporteras (med relevant kod för psykiatrisk vårdform). 4.1 Tidigare planerat besök under vårdtillfälle Patient är inskriven på vårdavdelning och går på ett sedan tidigare bokat besök på annan mottagning/klinik. Ska detta rapporteras som ett eget besök? Ja, tidigare planerat besök utan medicinskt samband med vårdtillfället ska rapporteras där besöket sker. 4.2 Oplanerat besök under vårdtillfälle Patient är inskriven på vårdavdelning där konsultremiss skrivs till en mottagning på annan klinik. Patienten får besökstid inom sitt vårdtillfälle. Ska det besöket rapporteras som ett eget besök? Nej, ett besök på konsultremiss som planeras och sker under pågående vårdtillfälle ska inte rapporteras som ett eget besök. De diagnoser och åtgärder som genereras på konsultbesöket ska rapporteras på vårdtillfället. 4.3 Utredning under vårdtillfälle Vi har en integrerad öppen och sluten vård där öppenvårdsläkaren sköter patienterna när de ligger inne i sluten vård, psykologer gör även hela utredningar på inneliggande patienter. Ska detta rapporteras som öppenvårdsbesök eller hör det till heldygnsvården? Alla åtgärder som sker när en patient är inskriven i sluten vård och som har ett medicinskt samband med det aktuella vårdtillfället, räknas tillhöra vårdtillfället. De ska inte rapporteras som öppenvårdsbesök. Sida 19

22 4.4 Operation under vårdtillfället på annan klinik Patienten är inskriven i sluten vård på infektionskliniken för gangrän i vänster fot. Flyttas över till dagoperation (ortopedkliniken) för amputation och kommer sedan tillbaka till infektionskliniken. Hur ska detta rapporteras? Ett slutenvårdstillfälle ska rapporteras av infektionskliniken, inklusive KVÅ-koder från operationen. Ett öppenvårdsbesök som sker inom ramen för ett slutenvårdstillfälle ska inte rapporteras även om det sker på annan klinik. 4.5 Behandling under vårdtillfälle på annat sjukhus Hur ska rapporteringen göras i de fall patienten överförs till annat sjukhus för åtgärd/behandling och sedan återförs till remitterande sjukhus? Sjukhuset som utför åtgärden vill att vi ska skriva ut patienten så att de kan skapa ett eget vårdtillfälle fast åtgärden bara tar ett par timmar. Behandlingar och åtgärder som har medicinskt samband med pågående vårdtillfälle ska rapporteras av den klinik/sjukhus där patienten är inskriven i sluten vård. Detta gäller oavsett om en åtgärd utförs på annan klinik/sjukhus än den där patienten är inskriven. Åtgärd som utförs under dagen och är en del av behandlingen av den åkomma som patienten vårdas för, ska ses som en konsultinsats eller medicinsk service. Inget nytt vårdtillfälle ska skapas om patienten planeras åter till ursprungligt sjukhus inom ett begränsat antal timmar. Strålbehandling och dialysbehandling (sedan tidigare pågående) är undantagna från denna regel. Sida 20

23 5 SLUTEN VÅRD 5.1 Tidpunkt när patienten skrivs in i sluten vård Vilken tidpunkt gäller när patienten skrivs in i sluten vård från ett akutbesök? När läkaren har tagit beslutet eller när patienten flyttas till vårdavdelning? Problemen uppstår vid midnatt om det ska bli en eller flera vårddagar. Inskrivning i sluten vård sker när patientens tillstånd bedöms kräva att vårdplats ställs till dennes förfogande, oavsett vilken tid på dygnet. 5.2 Flyttningar mellan kliniker En patient behandlas för bröstsmärtor på medicinkliniken. Ramlar ur sängen på natten och bryter höften. Remitteras till ortopedkliniken och opereras för sin kollumfraktur. Vårdas där under några dygn. Patienten skrivs sedan åter in på medicinkliniken för fortsatt utredning/behandling av sina bröstsmärtor. Hur ska detta rapporteras? Detta rapporteras som separata vårdtillfällen, eftersom patienten remitteras till ortopedkliniken för åtgärd som inte har medicinskt samband med vårdtillfället på medicinkliniken. 5.3 Återinläggning samma dag Om patient skrivs ut från avdelningen till hemmet och återkommer samma dag med samma besvär, ska det rapporteras som ett eller två vårdtillfällen? Om patienten skrivs ut till hemmet och återkommer samma dag, oavsett besvär, så är det ett nytt vårdtillfälle. 5.4 Patient med psykiatrisk tvångsvård, inskriven på somatisk klinik Hur ska vi rapportera när en patient med psykiatrisk tvångsvård behöver sluten vård på medicinkliniken? Sida 21

24 Vårdtillfället rapporteras på den somatiska klinik där patienten är inskriven utan att den psykiatriska tvångsvårdsformen avslutas. Om journalsystemet inte tillåter registrering av två parallella vårdtillfällen, ska verksamheten utforma en rutin som möjliggör korrekt rapportering till Socialstyrelsens patientregister och separat rapportering till beställaren. Det somatiska vårdtillfället rapporteras med relevanta diagnoser och åtgärder. Ev. extravak med personal från psykiatrin rapporteras av psykiatrin när patienten skrivs ut därifrån, med KVÅ-kod GA002 Extra tillsyn (extravak) och tilläggskod för tid. Tidpunkter för när tvångsvården på somatisk klinik börjat respektive slutat journaldokumenteras också inom psykiatrin. 5.5 Permission Ingår permission i vårdtillfället? Ja, om ett vårdtillfälle avslutas med en permission ska vårdtillfället inte rapporteras som avslutat förrän permissionstiden är slut. Sida 22

25 6 REMISS & INTYG 6.1 Remiss till annan mottagning Läkare har sett avvikande provsvar och skriver remiss till läkare inom annan specialitet. Provet beställdes vid senaste läkarbesöket. Ska granskningen av provsvaret och remissen rapporteras? Nej, varken granskningen av provsvaret eller remissen ska rapporteras som vårdkontakt eftersom de ingår i det senaste läkarbesöket. 6.2 Kontakt med patient på grund av avvikande provsvar Läkaren har sett avvikande provsvar på en patient och gör bedömningen att patienten måste komma på ett återbesök snarast. Läkaren kontaktar patienten och bokar in ett nytt återbesök. Hur ska detta rapporteras? Meddelande av provsvar samt bokning av besök ska inte rapporteras. Bedömning av provsvar ingår i besöket när provet beställdes. 6.3 Smittspårning och anmälan enligt lag Hur rapporteras smittspårning inklusive anmälan enligt smittskyddslagen? Sådana administrativa åtgärder ska inte rapporteras som vårdkontakter. Åtgärdskoden GD001 Anmälan enligt lag och åtgärdskoden AV097 Smittspårning kan endast rapporteras vid en vårdkontakt med patient. 6.4 Rapportering av intyg Ska intygsskrivande GD002 Intyg, enklare och/eller GD003 Intyg, omfattande rapporteras som en vårdhändelse utan patientkontakt? Nej, intygsskrivande kan endast rapporteras i samband med vårdkontakt med patient. Sida 23

26 7 DIAGNOS & ÅTGÄRD 7.1 Ändring av kodtext Får man i journalen ändra kodtexten, t ex F10.1 Psykiska störningar och beteendestörningar orsakade av alkohol, skadligt bruk till F10.1 Alkoholmissbruk? Patienten som läser sin journal upplever oftast inte att de har psykiska störningar. Ja, texten ska baseras på den fritt formulerade diagnosen och bör omformuleras men man får inte ändra kodens innebörd. 7.2 Får alla diagnoskoder användas? Får en kurator använda diagnoskoder från F-kapitlet eller är det bara symtomkoder från R-kapitlet och Z-koder vi ska välja? Den som har klinisk kunskap kan ställa diagnos och denna diagnos ska klassificeras med den kod i ICD-10-SE som beskriver diagnosen mest noggrant. Det finns ingen begränsning över vem som använder vilket kapitel. Se gärna Vem får göra vad i vården hos Socialstyrelsen. 7.3 Rutin för nya KVÅ-koder Hur får man en ny KVÅ-kod i Region Stockholm? Vi hittar inga koder som beskriver våra åtgärder. Vårdinformatik kan i undantagsfall skapa en tillfällig lokal åtgärdskod i väntan på en nationell kod. Lokala koder får enligt gällande rutin en giltighetstid på två år, den tid som det tar för Socialstyrelsen att skapa en nationell kod som ska beställas enligt Socialstyrelsens anvisningar i dokumentet Uppdateringsrutiner för KVÅ. Sida 24

27 7.4 Diagnoskod vid förberedande vård Vad använd som huvuddiagnos när patienten kommer på besök hos logoped inför strupcanceroperation? Patienten har inga besvär just nu men behöver börja träna eftersom dessa operationer ofta leder till problem med talet. Ni kan använda diagnoskod Z51.4 Förberedande vård för efterföljande behandling som ej klassificeras på annan plats och ändra kodtexten så att den passar den aktuella situationen. Behandlingen kan anges med KVÅ-kod (t.ex. QC000 Behandling relaterad till röst- och talfunktioner). 7.5 Minnesutredning Hur kodar man minnesutredning i öppen vård? Under pågående utredning anges som huvuddiagnos en kod för patientens symtom, exempelvis någon av följande: R41.8A Lindrig kognitiv störning, subjektiv R41.8W Andra symtom och sjukdomstecken F06.7 Lindrig kognitiv störning Vid vårdkontakt där utredningen avslutas anges kod för den huvuddiagnos läkaren kommit fram till. Om patientens symtom kvarstår utan att utredningen visat något bakomliggande tillstånd kan symtomkoderna ovan fortsatt vara aktuella. Om man efter utredning kommer fram till att inget av dessa tillstånd föreligger, kan man som huvuddiagnos ange Z03.2A Observation för misstänkt kognitiv störning. Åtgärder av betydelse anges enligt KVÅ. För mer information se Vårdgivarguiden, avtal Geriatrisk specialistvård. 7.6 Avbruten psykiatrisk basutredning Kan vi rapportera att basutredningen är avslutad (KVÅ-kod UW005) om patienten avbryter utredningen? Det är ju patienten som valt att inte fortsätta med utredningen men vi har redan använt resurser och bokat lokal och personal för fortsättningen. Nej, Region Stockholms KVÅ-kod UW005 Basutredning avslutad kan bara rapporteras när utredningen är helt genomförd. Sida 25

28 7.7 Tidsgräns för avstötningskomplikation Finns det någon tidsgräns för avstötningskomplikation till transplanterat organ? Det finns ingen tidsgräns för användning av T86.- Funktionssvikt och avstötning av transplanterade organ och vävnader. Om svikten bedöms som relaterad till själva transplantationen kodas den med T86.- Funktionssvikt och avstötning av transplanterade organ och vävnader, i annat fall väljer man en kod för hjärtsvikt/njursvikt/leversvikt från övriga kapitel i ICD-10-SE med eventuellt tillägg av Z94.- Organ eller vävnad ersatt genom transplantation. 7.8 Upprättande av rehabiliteringsplan Definitionen i KVÅ-kod DV093 Upprättande av rehabiliteringsplan säger att det ska vara tre olika yrkeskategorier involverade i upprättandet. Måste det vara hälso- och sjukvårdspersonal eller legitimerad personal, eller kan det vara pedagog, skolsjuksköterska, förskolelärare, etc? Det behöver inte vara hälso- och sjukvårdspersonal eller legitimerad personal. 7.9 Anhörigsamtal vid dödsfall Hur kodas anhörigsamtal efter det att en patient avlidit? Anhörigsamtal rapporteras inte som besök. När dödsfallet inträffat (patienten har konstaterats död på akutmottagningen eller avlidit på en vårdavdelning) finns möjlighet att med KVÅ-kod QX007 Omhändertagande av avliden (i) i den avlidnes journal ange att man haft anhörigsamtal. Behövs det fler än två samtal med anhörig ska efterföljande samtal inte längre ingå i den avlidnes vårdkontakt. Fortsatta samtal dokumenteras i anhöriges journal och rapporteras med diagnos- och åtgärdskoder som beskriver den anhöriges orsak till kontakten samt utförda åtgärder. Sida 26

29 Sida 27