Hjärnskakning
Citat ur journal Tackling från sidan Ingen direkt huvudvärk eller illamående spelade 2:a period, bröt inför 3:e upplevde flimmer på vä öga.
Citat ur journal Tackling smäll mot huvudet. Huvudvärk efteråt inget illamående, Huvudvärk borta efter några minuter prövar återgång i spel men känner sig seg
Citat ur journal Tackling mot sarg, slog i huvudet mot isen vid fallet. Kände efter match huvudvärk. Avvaktar med diagnos till imorgon.
Terminologi Commotio = Concussion = Hjärnskakning =mtbi = mild Traumatic Brain Injury Subconcussion = Traumatisk hjärnskada utan symtom men med bevis för skada.
Vad händer med hjärnan vid hjärnskakning?
Definition Tillfälligt ledningshinder som ger en kortvarig störning men som alltid läker bra. Om inte bra - psykiska problem Läkarutbildningen 70 talet
Definition Tillfälligt ledningshinder som ger en kortvarig störning men som alltid läker bra. Om inte bra - psykiska problem Läkarutbildningen 70 talet
Definition En patofysiologisk process i hjärnan, utlöst av ett våld direkt eller indirekt - mot huvudet. En störning i hjärnans funktion som är orsakad av en hjärnskada.
Neurometabola kaskaden
Hjärnskadans dynamik
Hjärnskakningar ökar!
Incidens Idrottsrelaterad hjärnskakning 1998: 20/100000 inv/år i USA 2011: 46/100000 inv/år i USA
Incidens (= antalet nya fall/tidsperiod) 1978/79 0,5 / lag och år Hjärnskakningar: 4% av alla 2006-11 3 / lag och år Hjärnskakningar: 14 % av alla 2015/16 4,3 / lag och år Hjärnskakningar: ca 16% av alla
DIF och LHF incidens (skador/1000 matcher) 225 200 commotio/1000 matcher 175 150 125 100 75 50 25 0 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015
Hjärnskakningar ökar! Varför?
Ökad medvetenhet? Omedvetenhet hos de aktiva? Ökad aggressivitet i kontaktsporter? Ökad fysisk prestationsförmåga som leder till ökad risk? Sämre skydd? För bra skydd?
Mörkertal Stort mörkertal 90 % av idrottscommotio enl NIH 1999 85 % av idrottscommotio enl ACSM 2006
Alla mår bra! Det är fyra fingrar. Jag mår bra. Det är ingen hjärnskakning Lite huvudvärk bara. Jag kan spela.
Varför nonchaleras skadan? Han verkar vara OK nu så det kan inte vara något? Vi har redan en spelare med hjärnskakning! Coachen tycker jag ser hjärnskakning hos alla! Det är ju slutspel och då måste det tålas lite mera! Det är överdrivet att det skulle vara så farligt med hjärnskakning! Alla blir helt bra! Det hör till att man ibland ser stjärnor - inte kan väl det vara hjärnskakning.
Varför man inte rapporterar symtom Orsak Procent Trodde inte det var så allvarligt Ville inte sluta spela 66 41 Visste inte att det var en hjärnskakning Ville inte svika lagkamraterna 36 22 McCrea, 2004
F.d. NFL spelare
Skadetyper Allt våld som får hjärnan att röra sig inne i skallen Direkt trauma Vanligare dock med indirekt trauma tackling mot kroppen där kroppen roterar i relation till skallen whip lash våld
Skadetyper Direkttrauma Lokala skador med kontusioner och blödningar (SA och SD). Ses ffa i svåra hjärnskador Indirekta trauma Diffus skada Sträck och slitningar i hjärnvävnaden Diffuse Axonal Injury (DAI) Orsakas av acceleration och deceleration av hjärnan Linjär acceleration - tolereras Rotatorisk accleration - tolereras sämre
Definition Without the presence of a biomarker or confirmatory test, concussion can be defined as the clinical manifestation of an underlying brain injury McCrory et al., 2013
Symtom kortvarig medvetslös huvudvärk dimkänsla skallen som i bomull overklighetskänsla bakfull förvirrad beter sig annars minnes rubbning/ lucka nedsatt konc. förmåga kramper balans problem yrsel illamående kräkning synstörning (ex vis ser stjärnor) ljuskänslighet öronsusningar
Symtom 100 75 50 25 0 Huvudvärk Yrsel Konc svår Konfusion Ljuskänsl Illamående Amnesi Slö Ljudkänsl Tinnitus Irriterad Medvetslös
Fråga Hur mår du på en skala mellan 0 och 100 %? Vad är det som gör att du inte mår 100 %?
Misstänker man hjärnskakning är det hjärnskakning!!
Diagnostik Symtom
Diagnostik Datortomografi/skiktröntgen Används för att påvisa blödningar inne i hjärnan Magnetkamera
Diagnostik Nya undersökningsmetoder (forskning) funktionell magnetkamera (fmri) Diffusion tensor imaging - DTI Positionsemissionstomografi (PET)
Diagnostik SCAT3 King-Devick test Neuromarkörer Neuropsykologiska tester
Symtomvärdering SCAT3
Kognitivvärdering SAC SCAT3
Balansvärdering BESS SCAT3
King-Devick test
Hjärnskademarkörer
Biomarkörer som avspeglar olika patofysiologiska processer i hjärnan SNTF S100β NSE
Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/13-2014/15 Flera olika äggviteämnen studerades S-100β NSE Total tau Fregmenterad tau: Tau-C, Tau-A NFL SNTF VILIP-1
Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/13-2014/15 S-100β - steg inte i jmf med baseline NSE - steg inte Total tau - steg signifikant Fregmenterad tau: (Tau-C, Tau-A) - Tau-a steg NFL - steg SNTF - steg VILIP-1 - steg inte
Hjärnskakningsstudie i SHL 2012/13-2014/15 Total tau ; Tau A och SNTF Alla dessa korrelerade till return to play. Dvs ju högre värde desto längre till RTP T-tau, AUC (.91 [95% CI.81-1.0]) S-100B, AUC (.68 [95% CI.50-.87]) NSE, AUC (.54 [95% CI.32-.76]) 100 Sensitivity % 80 60 40 20 0 0 20 40 60 80 100 100% - Specificity%
Subconcussive blows Traumatisk hjärnskada utan symtom på commotio Fotbollmedicinskt möte Stockholm 150116
Subconcussive blows Amerikanska fotbollspelare uppvisar förändringar på fmri efter säsong Försämrad minnesfunktioner Kontaktsportare (fotboll, ishockey) sämre förmåga till inlärande av nytt. Sjuklighet i hjärnan hos idrottare som dött och inte haft commotio Nedsatt kognitiv förmåga efter fotbollsträning med nickar
Subconcussive blows
Neuropsykologiska tester Datoriserade Populära i USA/Canada Värdet av dessa är omdiskuterat
Terapi
Avsluta aktivitet!
Misstänkt commotio avbryt omedelbart Aldrig återkomma samma dag
Att tänka på Våldet mot skallen kan vara bagatellartat. Inte alltid symtom initialt. Misstänk alltid c. om symtom av commotiotyp i kontaktidrott/fallit vid ex vis utförsåkning. Symtomen komplexa så att det kan vara annat än c.
När till läkare/sjukhus? Svår nacksmärta Ökad förvirring/konfusion/irritabilitet Svår eller ökande huvudvärk Upprepade kräkningar Ovanligt uppträdande Generella kramper Dubbelseendes Domningar etc i arm/ben
Brain cool
Kylbehandling av hjärnan 15 studier visat effekt vid:stroke, TBI, hjärtstillestånd. Temp reduktion 0,3-1,3 grader Ej gjort på mtbi
Före RTP värdera SCAT3 Symtom Kognitiv förmåga Balans Ögon King-Devick test
Prognostiskt ogynnsamt Yngre Migrän efteråt Kvinnor Yrsel vid olyckstillfället Multipla c. tidigare Minneslucka Långvarig huvudvärk
Ej prognostiskt neg Medvetslöshet < 1 min Initiala kramper
Prevention Hjälm Beror lite på idrott och skyddar bara mot direkt våld Förebygger allvarliga hjärnskador men oklart om de reducerar antalet hjärnskakningar Fotbollshjälm har visat ha effekt hos tjejer Regeländringar exvis förbjud tacklingar inom ungdomsishockey
Halskrage Teori: Ger en halskompression och minskad venöst återflöde och lite mera blod i hjärnan vilket skulle ge mindre rörelse av hjärnan vid trauma
Halskrage Studie: Randomiserad studie på Am fotboll. Fynd. Mindre förändingar i hjärnans microstruktur hos de med krage tydande på viss skyddseffekt.
Sekundär prevention Fullständigt återställd efter en första c. Om ny commotio inom 1 år tar det längre tid för att bli symtomfri. Om > 2 tid c. tar det mer än dubbelt så lång tid att återkomma. Om 1 c > 1 år tidigare var det ingen ökad bortovaro
Prognos
Symtom och prognos Ingen relation mellan typen av trauma och initiala symtom till svårigheten av commotio. Guskiewicz et al., 2007
När är symtomen borta? American high school football 22 % < 1 dag 29 % > 1 v 77 % åter inom 3 v
Effekt av upprepade skalltrauma Ökad känslighet och risk för ytterligare skalltrauma. Lättare att få nya skador efter mindre våld (Barkhoudarian et al 2011; Zemper 2003) Ökad risk för minnes- och kognitiva problem. (Guskiewicz et al. 2005) Hjärnskakningar blir mer svårartade och ger mer besvär. (Covassin, 2008; Collins 2002; Guskiewicz, 2003; Iverson, 2004)
Följder Ökad risk för nya allvarligare skador efter commotio i ishockey (Nyberg, Tegner et al 2014) Commotio patienter verkar mera skadedrabbade jämfört med andra skadade. (Burman, Tegner et al 2014)
När är det ett bestående Post Concussion Syndrome? Duration > 1 mån Minst 3 av följande symtom Trötthet Sömnrubbning Huvudvärk Yrsel Ångest, Depression etc Personlighetsförändring Apati Lättirriterad
Problem i framtiden? Personlighetsstörningar Försämrat minne Depressioner Nedsatt impulskontroll Demens Parkinsonism Kronisk traumatisk encefalopati Hormonella rubbningar Suicidal
mtbi 11 års uppföljning SF 36 Åhman et al., 2013
"Pappa leker aldrig längre för han har hjärnskadning" Sanny Lindström
Långtidseffekter Kronisk traumatisk encephalopati Demens Parkinsonism Ataxi Balansstörningar etc.
Chronic Traumatic Encephalopati (CTE)
Slutat pga commotio 16 14 12 10 8 6 4 2 0 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 n: 64; m: 58; Kv: 6
Slutat pga commotio NFL förhöjt - tecken på nervcell skada Arlanda 160525
Slutat pga commotio Amyloid sänkt - tecken på begynnande Alzheimer? Arlanda 160525
Problem idag Största problemet är att vi inte diagnosticerar concussion Subconcussive blows är oroande Vilka c. är farliga? Finns det ofarliga c.? Oklar om dagens rehab schema är rätt. För kort? När skall man sluta?