Rätt använt gör antibakteriellt munvatten nytta

F AGARTIKKEL Nor Tannlegeforen Tid 2009; 119: 912 22 Aira Lahtinen och Anja Inamo Rätt använt gör antibakteriellt munvatten nytta Översikt över antimikrobiella munvatten Personer som särskilt kan dra nytta av antibakteriellt munvatten som komplement till mekanisk rengöring är de som riskerar drabbas av tandköttsinflammation och parodontit samt personer med nedsatt motståndskraft. Antibakteriellt munvatten reducerar även infektionsrisken i samband med åtgärder (tiltak) i munnen. Sedan användning av fluortandkräm blev vanligt har antalet finländare som har karies minskat till hälften. Fluor förbättrar dock inte tandköttets motståndskraft och påverkar inte bakterierna som ger upphov till tandköttsinflammation. Förekomsten av tandköttsinflammation och parodontit har därför hållit sig på en hög nivå, 74 respektive 64 procent (1). Ändå kan tandköttsinflammation nästan alltid förebyggas genom daglig mekanisk rengöring. Även genom en effektiv behandling hos specialist och egenvård hemma går det att stoppa även framfarten av parodontit som redan förstört en del av parodontiet. Tyvärr misslyckas de flesta med detta egenvård och mikroberna blir kvar på tandytorna. Särskilt dåligt lyckas rengöring mellan tänderna. Med åldern blir tandrengöringen allt svårare och även handens motorik försämras. Under flera decennier har industrin strävat efter att utveckla en produkt som är lämplig för dagligt bruk och som förhindrar tandköttsinflammation och bildning av plack och tandsten, precis som fluor förhindrar karies. Konsumenterna erbjuds en mängd produkter somför att förbättrar munhygien och reducerar tandköttsinflammationer. Flera antimikrobiella substanser som finns i munvatten eller Forfattere Aira Lahtinen, Odont lic, specialist i klinisk tandvård Anja Ainamo, professor emerita Artikeln har tidigare varit publicerad i Finlands Tandläkartidning nummer 5, 2009 og i Tandläkartidningen nr. 9, 2009 Stöd har utgått från Johnson & Johnson. tandkräm har påvisats påverka munnens mikrober. Dessa är bland annat klorhexidin, eteriska oljor, föreningkombination av aminfluorid och tennfluorid, cetylpyridiniumklorid, triklosan, hexitidin, joderad povidon och delmopinol. I årtionden har det gjorts omfattande studier på produkter som innehåller olika substanser. Antimikrobiella munvårdsprodukter reducerar även bakterier som producerar illaluktande svavelgaser. Zinkföreningar och oljor uppges binda svavelföreningar som ger upphov till lukt. På 1970-talet började man använda klorhexidin (CHX) som munskölj och för närvarande finns det flera produktmärken på marknaden (bland annat Corsodyl, Gum Paroex, Halita och SB12). Klorhexidinhalten i dessa växlar mellan cirka 0,05 och 0,2 procent. I de flesta studierna har de 0,1 0,2-procentiga CHX-produkterna konstaterats vara de effektivaste och mest långtidspåverkande antimikrobiella munvattenprodukterna. Vid studier av övriga munvattenprodukters effekt används ofta klorhexidin som kontrollsubstans. På grund av biverkningar såsom missfärgning och smakstörning rekommenderas de flesta CHX-produkterna endast för kortvarigt bruk. Intensiteten av biverkningarna kan bero på produktens CHX-halt men den antibakteriella effekten blir sämre med svagare lösning. Munvatten, med produktnamnet Listerine, som innehåller eteriska oljor (essential oils, EO) har använts i USA och många andra länder i mer än 50 år, och det är den mest undersökta munvattenprodukten. Produkten utvecklades redan 1879, ursprungligen för sårvård och rengöring av instrument, och år 1895 använde en tandläkare produkten för munvård. Under 1920 1940-talen användes produkten som desinfektionsmedel för hud och sår, mot halsont och dålig andedräkt (ånde), och på 1950-talet blev produkten munvatten för dagligt bruk. De verkande substanserna i produkten är eteriska oljor, tymol, eukalyptol och mentol samt metylsalicylat. Munvattnet innehåller 22 procent alkohol som oljelösande ämne (stoff). Listerine Fluoride och Listerine Total Care, som tillverkas för den nordiska marknaden, innehåller dessutom 0,022 procent natriumfluorid. I tabell 1 beskrivs verkansmekanismer och skillnader i munvatten som innehåller klorhexidin och eteriska oljor. 912 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14

Tabell 1. Verkansmekanismer och skillnader i munvattenprodukter som innehåller klorhexidin och eteriska oljor. Klorhexidin Ger inte upphov till förändringar i bakteriebalans eller resistens. Försvårar (vanskeliggjør) för bakterierna att fästa sig. Skadar bakterieytan (-overflaten). Fördröjer ökning av bakterier. Försvårar bakteriernas ämnesomsättning. Tränger sig in i biofilm. Fäster sig i munnens vävnader, frigör sig långsamt, långvarig verkan. Reducerar pellikel- och plackbildning genom att binda sig i salivens mucin. Natriumlaurylsulfat i tandkrämen reducerar effekten. Ger upphov till smakstörningar. Långvarig användning missfärgar tänder, proteser och slemhinnor i munnen. Eteriska oljor (Listerine) Ger inte upphov till förändringar i bakteriebalans eller resistens. Försvårar för bakterierna att fästa sig Skadar bakterieytan. Fördröjer ökning av bakterier. Försvårar bakteriernas ämnesomsättning. Tränger sig in i biofilm. Reagerar inte med tandkräm. Ger inte upphov till smakstörningar. Ger inte upphov till missfärgning. Lämpligt för daglig användning. Den antimikrobiella effekten i Meridol-munvatten, som innehåller amin- och tennfluorid (Am/SnF), har påvisats i många kliniska och in vitro-studier. Effekten av EO- och Am/SnF-munvatten har varierat i olika studier. Av Meridol har det rapporterats positiva erfarenheter i ettårs studier hos äldre på vårdinstitutioner (2) och hos cancerpatienter som fått cytostatika (3). Delmopinol har en annan sorts verkansmekanism än övriga munvatten som förhindrar plackbildning. Det förhindrar nämligen gramnegativa bakterier att fästa sig på tänderna. För denna översikt framtogs studier från PubMed-databas med utgångspunkt i handelsnamn och det verkande ämnet i munvattnet. Studierna valdes utifrån referaten och dessutom granskades fyra omfattande översikter (4 7) och vissa metaanalyser (bland annat 8). De olika produktnamnens egenskaper och effekter presenteras i tabell 2. Uppgifterna kommer från tillverkare och importörer eller från bipacksedlar samt från publicerade studier. Om inget svar förelåg från tillverkaren användes informationen i bipacksedeln (pakningsvedlegget). Effekt av munvatten på tandköttsinflammation och mikrober i munnen Antimikrobiellt munvatten reducerar frilevande mikrober på munslemhinnor och i saliv. Detta är viktigt med tanke på parodontit och karies eftersom mikroberna i munnen även efter en noggrann tandborstning snabbt med hjälp av saliven förvandlas till en biofilm på tandytorna. Mikrober som växer inne i biofilmen och tandköttsfickan är dock bättre skyddade mot de flesta sorters munvatten som förstör mikrober. För att reducera antalet mikrober i biofilmen behövs en betydligt större halt av antimikrobmedel än mot mikrober i saliven. Effekten av antimikrobiellt munvatten mot mikrober i munnen och tandköttsinflammation har påvisats med olika metoder: Bakterier samlade ur plack och saliv har undersökts in vitro före och efter munsköljning: placket läts växa i munnen 3 4 dygn (plaque regrowth) eller 2 3 veckor (experimentell tandköttsinflammation). De kliniska studierna var både kortvariga (6 12 veckor) som långvariga (6 12 månader). Mikrobiologiska in vitro-studier Med tanke på parodontit är det intressant att 99,99 procent av stammen Aggregatibacter actinomycetemcomitans (tidigare Actinobacillus, A.a.) som lever i saliven förstördes av munvatten som innehåller EO, Am/SnF och triklosan. A.a.-stammar som bildar biofilm är svårare att reducera än de stammar som lever fritt i saliven (9). Av A.a.-bakterier som växer som biofilm förstördes 96 98 procent av EO-munvatten. Däremot hade munvatten som innehåller Am/SnF och triklosan inte någon avsevärd (betydelig) påverkan mot stammar i biofilm. Munvatten som innehåller EO förstörde eller reducerade på 10 30 sekunder även de flesta bakterierna som förekommer i munnen såsom Streptococcus mutans, Porphyromonas gingivalis, Prevotella intermedia, Helicobacter pylori och MRSA (10 13). Även låga halter av EO reducerade mängden bakterier och förhindrade dessa att få fäste samt reducerade produktionen av endotoxiner. Candida albicans förstördes eller reducerades avsevärt under en exponeringstid på tio sekunder till några minuter av munvatten som innehåller CHX, EO, Am/SnF och triklosan (10 17). Med munvatten som innehåller CHX och EO förstördes herpesvirus under en exponeringstid på 30 sekunder till fem minuter (17 19). HI-virus inaktiverades i varierande grad med munvatten som innehåller EO (10, 11, 18), influensavirus förstördes på 30 sekunder men mot rota- och adenovirus var effekten sämre. I många studier motverkades virus även med utspätt (1:1 och 1:2) munvatten som innehåller EO. Munsköljning i samband med behandlingsåtgärder Sköljning med antimikrobiellt munvatten före åtgärd i munnen rekommenderas för att reducera smittorisk, mikrobiella aerosoler och sårinfektioner samt för patienter med nedsatt motståndskraft (20). Sköljning med CHX och EO har konstaterats omedelbart reducera bakteriemängden i munnen, till och med till en procent av den ursprungliga mängden. CHX fäster sig i munnens vävnader och effekten varar 3 5 timmar, med EO-munvatten 30 60 minuter DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14 913

Tabell 2. Egenskaper i munvattenprodukter som säljs i Finland. Uppgifterna kommer från tillverkare, importörer, bipacksedlar och litteratur. Vissa uppgifter från tillverkare avseende antibakteriell effekt grundar sig inte på forskningsbevis. Uppgifterna kan även vara motstridande mot forskningsresultat i litteraturen. Munvatten Verkande ämnen Fluor ph Citronsyra Andra syror Alkohol Alkoholens uppgift Air-Lift Xylitol, olivolja, persiljefröolja Nej 6,5 Inte i slutprodukten Nej Nej Betadine Joderad povidon 10 mg/ml Nej 3 6 Nej Nej 7%? Biotène Laktoperoxidas, lysozym, laktoferrin, kalciumlaktat, xylitol, aloe vera Ja 5,5 Nej Nej Nej Biotène Samma som ovan, men utan fluor för Nej tandlösa BioXtra Fluor, laktoferrin, lysozym, laktoperoxidas, Ja? Nej Nej Nej råmjölksextrakt, xylitol Colgate Total Cool Mint Natriumfluorid 112 ppmfcetylpyridiniumklorid Ja 6,2 Nej Nej 6% Ej verkande beståndsdel Colgate Total Sensitivumklorid, Natriumluorid 225 ppmf- cetylpyridini- Ja 6,1 Nej Nej Nej kaliumcitrat Corsodyl ** Klorhexidinglukonat 2 mg/ml Nej 5,5 7,0 Nej Nej 7% Ej verkande beståndsdel Decapinol Delmopinolhydroklorid (ytaktivt ämne) Nej 5,5 Nej Nej 1,5 % Upplösa aromer Denivit 3D Clean munskölj Fludent Fresh Natriumfluorid 0,05 %, klorhexidin, laurylglukosid, xylitol, alkohol Natriumfluorid, xylitol som sötningsmedel Ja 7 Nej Nej 20 % Stödja antibakteriell effekt 0,2 % 4,8 Ja Nej 2,3 % Upplösa smakämnen Nej????? Halita dentallösning Zinklaktat, klorhexidinglukonat 0,05 %, cetylpyridiniumklorid 0,05 % Hextril Hexetidin Nej 4,7 5,1 Ja Nej 4,3 % Lösningsmedel Listerine Coolmint** Tymol, eukalyptol, mentol, metylsalicylat Nej 4,2 Nej Bentsoesyra 22 % Lösningsmedel som konserveringsmedel Listerine Advanced ** Tymol, eukalyptol, mentol, metylsalicylat, Nej 4,2 Nej Bentsoesyra 22 % Lösningsmedel zinkklorid (mot tandsten) Listerine Fluoride ** Tymol, eukalyptol, mentol, metylsalicylat, 0,022 % 4,2 Nej Bentsoesyra 22 % Lösningsmedel natriumfluorid Listerine Total Care ** Tymol, eukalyptol, mentol, metylsalicylat, 0,022 % 4,2 Nej Bentsoesyra 22 % Lösningsmedel natriumfluorid, zinkklorid (mot tandsten) Meridol ** Tennfluorid och aminfluorid, surhet Ja 4,2 Nej Nej Nej kommer från aminfluorid Oxygenol Sensitive Natriumfluorid, cetylpyridiniumklorid Ja 5 6 Ja Nej Nej Oxygenol Xyltiol Xylitol, natriumfluorid, alkohol Ja 5,5 6,5 Ja Nej <13 % Fräscha upp andedräkten, lösningsmedel Paroex Klorhexidin 0,12 % Nej? Nej Nej Nej RetarDEX Klordioxid Nej? Ja Nej Nej SB12 Klorhexidin, zinkacetat, natriumfluorid 0,05 % 5,7 Endast 0,15 promille Nej 1,9 % Upplösa smakämnen Sensi Vital Kaliumnitrat, fluor, E-vitamin, förstadium Ja? Nej Nej Nej till B5-vitamin Sensodyne Kaliumklorid, natriumfluorid, alkohol, för Ja 6,0 6,8 Nej Nej 3,75 % Stabilisera ilande tänder Xerostom Xylitol, olivolja, betain, persiljefröolja, Ja 7,0 Nej Nej Nej provitamin B5, E-vitamin, kaliumfluorid, allantoin, citronarom Yotuel Allantoin, xylitol, tetrakaliumpyrofosfat, Ja 8,0 Nej Nej Nej pentanatriumtrifosfat, kaliumfluorid Vademecum Anticaries Natriumfluorid 0,035 %, zinkglukonat, Ja 6 6,5 Nej Nej 5%? klorhexidin Vademecum Classic och 50 % Verkande ämne Alkohol och eteriska oljor Nej Ca 7 i arbetslö sning Nej Bentsoesyra 30 40% i koncentratet (utspätt 5 droppar/100 ml) **Starkt forskningsbevis om antimikrobiell effekt i tiotals kliniska långtidsstudier och lång erfarenhet av användning. 914 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14

Daglig användning Långtidsanvändning Missfärgar Effekt mot plack, gingivit och/ eller dålig andedräkt anmält av producenten Antimikrobiell effekt bevisats genom forskning Lämpligt Lämpligt Nej Alla Plackreducerande effekt av xylitol, in vitro- forsk. av olivolja och Air-Lift-tandkräm Lämpligt I två veckors tid, begränsad användning under graviditet Nej Alla Effektforskning som krävs avs. läkemedelsprodukt. Lindrade bl a mucosit hos cancerpatienter. och amning Lämpligt Lämpligt Nej Alla Forskningsresultat om att det lindrar svår muntorrhet tillsammans med tandkräm, tuggummi och gel från samma producent. Antibmikrobiell effekt inte påvisad. Nej Alla Lämpligt Lämpligt Nej Gingivit/dålig andedräkkt Lämpligt Lämpligt Nej Alla Kliniska tester 1 och 6 veckor, 6 månader Lämpligt Lämpligt Nej Alla Samma Nej, läkemedelsprodukt Nej, 5 30 dygn Missfärgar Alla Över 100 kliniska studier och 30 års erfarenhet av användning Lämpligt Lämpligt Nej Plack/gingivit Effekten består av att gramnegativa bakterier förhindras att fästa sig. Enligt en metaanalys av åtta 2 6-månadersstudier minskade tandköttsblödning 10 30 % (8) Lämpligt Lämpligt Nej Alla Opublicerade studier Lämpligt Lämpligt Nej Ej undersökt Fluorrikt munvatten mot karies (från tolv år) I två-veckorsperioder En veckas paus mellan perioderna Hos en del användare Dålig andedräkt Effekt mot halitos och mikrober i munnen konstaterats i två veckors studier. Lämpligt Lämpligt Nej Gingivit/dålig andedräkt Antimikrobiell effekt påvisats i kliniska korttidsstudier och in vitro-studier. Lämpligt Lämpligt Nej Alla Tiotals kontrollerade kliniska kort- och långtidsstudier avs. antimikrobiell effekt, mikrobiologiska studier, 50 års erfarenhet av användning Lämpligt Lämpligt Nej Alla Lämpligt Lämpligt Nej Alla Lämpligt Lämpligt Nej Alla Lämpligt Lämpligt Hos en del användare Plack/gingivit Tiotals kliniska och in vitro-studier, lång erfarenhet av användning Lämpligt Lämpligt Nej Alla Forskningsbevisen avser de verkande substansernas egenskaper och testning av dessa (t ex cetylpyridiniumklorid) Lämpligt Lämpligt Nej Alla Studierna avser undersökning av de verkande substanserna (natriumfluorid, xylitol, alkohol) Nej Ej över tre veckor utan Missfärgar Alla Studier om klorhexidin tandläkares rek. Lämpligt Lämpligt Nej Ej undersökt Inga studier om antimikr. effekt Lämpligt Lämpligt Nej Dålig andedräkt Studier om klorhexidin, zinkföreningar och fluorid. Neutraliserar svavelföreningar. Lämpligt Lämpligt Nej Ej undersökt Inga studier om antimikr. effekt Lämpligt Lämpligt Nej Ej undersökt Bl a mot ilande tänder, munvatten som innehåller natriumfluorid och kaliumklorid Lämpligt Lämpligt Nej Alla Munvatten mot muntorrhet, innehåller fluor och skyddande ämnen. Studier om antimikrobiell effekt endast i olivolja. Lämpligt Lämpligt Nej Plack/gingivit Studier om antimikrobiell effekt endast i olja Lämpligt Lämpligt Nej Dålig andedräkt Inga studier om antimikrobiell effekt Lämpligt Lämpligt Nej Gingivit Studierna definieras inte i svaret DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14 915

Tabell 3. Studier om antimikrobiellt munvatten genom experimentell tandköttsinflammation. Undersökta munvattenprodukter N pat. Duration dygn Huvudresultat Studie placebo EO, CHX, Meridol, placebo EO, annan munvattenprodukt N = antal patienter som deltagit i studien EO = eteriska oljor CHX = klorhexidin Eteriska oljor, placebo 10 14 EO reducerade plack och gingivit. Fornell m fl, 1975 (35) 94 14 EO reducerade gingivit och plack. Ross m fl, 1993 (37) 103 14 EO fyra gånger per dygn reducerade avsevärt plack och gingivit. Mankodi m fl, 1987 (38)? 14 EO reducerade det totala antalet bakterier och anaerober i Fine m fl, 2005 (39) plack (56 95 procent) och bakterier i tungan (61 96 procent) fortfarande tolv timmar efter sköljning. 15 14 EO reducerade anaerober i supra- och subgingivalt plack Fine m fl, 2007 (40) (52 88 procent). 37 14 EO reducerade subgingivala anaerober (66 76 procent). Fine m fl, 2007 (41) EO, CHX, placebo? 10 EO och CHX reducerade mikrober i plack (53 58 procent). Shah m fl, 1993 (42) 21 14 EO och CHX reducerade tandköttsblödning lika mycket, CHX Sekino m fl, 2005 (36) reducerade mer plack. EO, CHX, ingen 32 21 Tandköttsblödning ökade hos alla jämfört med initialsitua- Elridge m fl, 1998 (43) tionen, CHX reducerade mer plack. 36 21 EO och Meridol reducerade plack mer än placebo, CHX reducerade mest och hade långtidsverkan, endast CHX reducerade gingivit. 49 21 EO, Meridol och CHX som komplement till normal munhygien reducerade gingivit, med CHX lägsta plackindex. Munvatten förbättrar resultatet av mekanisk rengöring. 30 14 Tandköttsblödning reducerades med EO och Elmex, hos tolvåringar reducerades placket på approximalytorna med EO. 71 14 CHX och Perimed reducerade blödning på papillerna, EO och placebo gjorde det inte. 75 21 EO och munvatten som innehåller cetylpyridiniumklorid reducerade plack och tandköttsinflammation lika mycket. Brecx m fl, 1990 (44) Brecx m fl, 1992 (45) Dolinska m fl, 2006 (46) Maruniak m fl, 1992 (47) Witt m fl, 2005 (48) (21 24). Båda har även effekt på plack i och med att de skadar bakterieytan, hindrar bakterierna att få fäste och påverkar bakteriernas ämnesomsättning. Levande mikrober på ett dygns plack reducerades till och med till en hundradel av den ursprungliga mängden (11, 12, 25). Fine och medarbetare fann att EO-sköljning före rengöring med ultraljud reducerade omedelbart och fortfarande efter 40 minuter över 90 procent av bakteriemängden i aerosolen orsakad av ultraljudsapparaten. Fines grupp upprepade studien genom att komplettera EO-sköljningen med subgingival sköljning före behandling med ultraljud. Gruppen påvisade att subgingival sköljning reducerade bakteriemi och rekommenderade sköljning för patienter som löper risk för endokardit (27). Även sköljning med joderad povidon (Betadine) konstaterades reducera bakteriemi (28). Meiller och medarbetare undersökte effekten av EO-sköljning mot herpesvirus i saliven när försökspersonen hade herpesblåsa (29). En halv minuts sköljning reducerade omedelbart virusmängden till noll och effekten bestod i 30 minuter men försvagades efter 60 minuter. Vattensköljning reducerade inte mängden virus i saliven. Med antimikrobiella sköljningar hoppas man reducera pneumoni hos patienter som opererats med öppen hjärtkirurgi. I Houstons och medarbetares (30) studier fick 1,5 procent (N = 4/270) pneumoni i CHX-gruppen och 3 procent (N = 9/291) i EO-gruppen. Det fanns ingen placebogrupp. Tre till fyra dagars plack Med denna metod, det vill säga studie av återväxt av plack, fick försökspersonerna först rengöra tänderna ordentligt varefter de under 3 5 dygn fick skölja med de undersökta munvattenprodukterna utan mekanisk rengöring. Ramberg och medarbetare fann att alla de undersökta munvattenprodukterna förhindrade plackbildning bättre än placebo (31). I vissa studier visade sig Am/SnF-munvatten vara effektivare än EO (32), i andra studier visade sig EO-munvatten vara effektivare än Am/SnF (33) eller munvatten som innehåller triklosan (34). Både EO och munvatten som innehåller cetylpyridiniumklorid reducerade plackbildning med 25 procent jämfört med placebo (35). CHX-munvatten visade sig nästan alltid vara effektivast. Experimentell tandköttsinflammation Även nordiska forskare har undersökt antimikrobiella munvattenprodukter sedan 1970-talet. I Norden har klorhexidin haft en ledande position, men år 1975 gjorde Fornell, Sundin och Lindhe en tvåveckorsstudie där tio försökspersoners tänder först rengjordes och sedan använde försökspersonerna munvatten i två veckor och placebosköljning i två veckor utan att borsta tänderna. Efter en period med EO-munvatten förekom avsevärt mindre plack och tandköttsinflammation än efter placebosköljning (36). Även de eteriska oljorna i munvatten har bedömts ha även antiinflammatorisk effekt (37). 916 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14

I tabell 3 finns en sammanfattning av 2 3-veckorsstudier (36 49). I större delen av studierna användes en produkt som innehåller klorhexidin som kontrollsubstans och det visade sig nästan alltid vara den effektivaste och mest långtidsverkande substansen. I två av studierna användes Am/SnF-munvatten vars effekt var i samma kategori som EO-munvatten. Tabell 4. Sammanfattning av sex månaders studier avseende munvattnets effekt på plack och tandköttsinflammation. Sammanfattningen har utarbetats enligt Barnett (5). Verkande ämne Reducering av plack, % Klorhexidin 0,12 % (tre studier) 21,6 60,9 18,2 42,5 Eteriska oljor (sju studier) 13,8 56,3 14,0 35,9 Cetylpyridiniumklorid 0,05 % (en studie) 28,2 24,0 0,07 % (en studie) 15,8 15,4 Reducering av tandköttsinflammation, % Effekt på bakteriefloran i tandköttsficka Redan år 1983 påvisade Smulow och medarbetare att borttagande av supragingivalt plack reducerade även subgingivalt plack (50). Svenska forskare har upprepat studien med samma resultat (51). Fine och medarbetare påvisade i två olika studier att sköljning med EO-munvatten två gånger per dygn i två veckors tid reducerade 55 88 procent av anaeroba parodontopatogener i djupa tandköttsfickor jämfört med placebosköljning. Detta ansåg de vara en konsekvens av att munvattnet först minskade det supragingivala placket (41, 42). Fem år långa periodvisa CHX-sköljningar under fem år reducerade subgingivala mikrober hos äldre. Biofilm reducerades endast hos dem som inte hade drabbats av förlust av alveolarben (52). Korttidsstudier Under sex veckor undersökte Axelsson och Lindhe effekten av CHX-, EO- och placebosköljningar på plack och tandköttsinflammation som komplement till normal munhygien. Studien omfattade 96 personer. Båda munvattenprodukterna reducerade plack och tandköttsinflammation avsevärt jämfört med placebosköljning (53). Subgingival sköljning med EO-munvatten i sex veckor reducerade plack, tandköttsblödning, rodnad samt parodontopatogener hos personer som led av parodontit (54). Kliniska långtidsstudier USA:s tandläkarförbund ADA har gett ut riktlinjer avseende studier med antimikrobiella munvårdsprodukter som även FDA (Food and Drug Administration) använder i sina godkännandeprocesser avseende produkter som reducerar antimikrobiellt plack och antimikrobiell tandköttsinflammation (www.ada.org: ADA Acceptance Program Product Guidelines). I USA har ADA och FDA godkänt Peridex,in som innehåller klorhexidin (receptbelagt, för närvarande ger ADA inte längre godkännandemärken för receptbelagda produkter), samt Listerine-munvatten, som innehåller eteriska oljor, som säkra och effektiva produkter av vilka det i USA finns många Listerine-varianter som receptfria produkter. FDA har dessutom godkänt munvattenprodukterna Viadent och Crest ProHealth Rinse vilka innehåller cetylpyridiniumklorid (5). Nyligen gjordes tre omfattande översikter över minst sex månader långa kontrollerade kliniska studier. Enligt Barnetts (5) översikt var CHX något effektivare än EO-munvatten vad gäller reducering av plack och tandköttsinflammation men deras inbördes ordning i effektivitet varierade i olika studier. Munvattenprodukter som innehåller cetylpyridiniumklorid var i genomsnitt mindre effektiva (tabell 4). Gunsolley (6) tog från Medline-databasen fram studier avseende produkter som reducerar plack och tandköttsinflammation. Dessutom fick han från industrin tillgång till opublicerade studierapporter. Av totalt 838 artiklar tog han fram 50 sex månader långa studier avseende munvatten- och tandkrämsprodukter som uppfyller kriterierna. Av dessa studier var 36 publicerade och 13 opublicerade. I vissa studier jämfördes flera antimikrobiella produkter. 22 av studierna avseende EO-munvatten uppfyllde kriterierna, av CHXstudierna sex. I alla sex CHX-studier och i 19 EO-studier konstaterades att placket reducerades avsevärt. I fyra studier jämfördes 0,12-procentig CHX- och EO-munvatten. Med båda reducerades plack och tandköttsinflammation avsevärt jämfört med placebo. CHX visade sig vara något effektivare. Stoeken och medarbetare (7) tog från Medline- och Cochranedatabaser fram långtidsstudier avseende antimikrobiella munvattenprodukter. I alla studier användes munvatten som komplement till normal munhygien. I tre studier jämfördes CHX- och EO-munvattnets effekt mot plack och tandköttsinflammation. I en studie konstaterades ingen skillnad, i en annan konstaterades CHX-munvatten vara effektivare mot både plack och tandköttsinflammation, i den tredje endast mot plack. I en metaanalys av elva studier konstaterades EO-munvatten avsevärt reducera tandköttsinflammation och plack jämfört med placebo (7). Munvatten som innehåller 0,2-procentig delmopinol reducerade enligt metaanalysen tandköttsblödning (blödning vid sondering) med 10 30 procent. Analysen omfattade åtta 6 24-veckorsstudier (8). Effekt på approximalområden Tjock biofilm i inflammerade tandmellanrum skyddar mikrober från sköljning och där behövs tandsticka (eller mellanrumsborste). Som komplement till mekanisk rengöring förbättrar antimikrobiellt munvatten resultatet. Finkelstein och medarbetare (55) jämförde användning av antimikrobiellt munvatten, tandtråd och tandsticka med endast tandborstning. Munvatten som innehåller EO ocheller cetylpyridiniumklorid reducerade plack på synliga ytor men inte blödning i tandköttsrand mellan tänderna. Sex veckors användning av tandsticka reducerade blödning 42 procent och användning av tandtråd 21 procent. Efter tolv veckor reducerades blödning avsevärt endast med tandsticka. Bouwsma och medarbetare (56) fann att användning av tandsticka minskade tandköttsblödning mellan tänderna avsevärt mer än CHX-sköljning. DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14 917

I sex månader långa kliniska studier reducerade både användning av tandtråd och EO-munvatten tandköttsinflammation mer än placebosköljningar. Munvatten var effektivare än tandtråd mot plack och tandköttsinflammation i tandmellanrum, och efter sex månader var tandtråden inte effektivare än placebo (57, 58). Det svaga resultatet av användning av tandtråd i långtidsstudier kan påverkas av att endast få kan och orkar använda tandtråd på rätt sätt. I en halvårsstudie gav EO-sköljning tillsammans med tandborstning och tandtråd ytterligare avsevärd nytta för de som led av tandköttsinflammation (59). Stödbehandling av implantat Till ett Cochrane-översikt från år 2004 (60) valdes fem studier med totalt 127 försökspersoner. Enligt denna var EO-sköljningar och subgingival CHX-sköljning de enda som reducerade plack och tandköttsinflammation runt implantat. I Ciancios och medarbetares tre månader långa studie deltog 20 försökspersoner. Hos EO-gruppen reducerades plack 54 procent och tandköttsblödning 34 procent jämfört med placebo-sköljning (61). Effekt på munslemhinnor Rothenstein och arbetsgrupp (62) fann att två veckors användning av munvatten inte ger upphov till förändringar i slemhinnor. Slemhinneförändringar har rapporterats i enstaka fall, till exempel två fall av deskvamativ gingivit där personer använt större doser av munvatten än rekommenderats (63). I alla rapporterade fall hade slemhinnorna läkt två veckor efter att personen slutat använda munvatten. Munvatten som innehåller eteriska oljor känns initialt beskt i munnen men enligt rapporter tolereras munvattnet ganska bra. Vid behov kan munvattnet först spädas ut eller dosen kan minskas eftersom munvattnet späds ut av saliven. Fischmann och medarbetare (64) fann att efter en veckas EO-sköljning tre gånger om dagen hos xerostomipatienter hade två av 19 patienter fått ytliga ljusa symptomfria slemhinneförändringar. Efter ytterligare en vecka hade dessa fläckarbesvär försvunnit. Det konstateras att oljorna som finns i munvattenprodukterna smörjer de torra munslemhinnorna även om munvattnet innehåller alkohol. Munvattnet minskar inte salivutsöndringen. Samtida användning av munvatten och tandkräm (Biotene) och munvatten som innehåller laktoperoxidasentsymer reducerade inte mikroberna i munnen, dessutom sänktes munnens ph-värde. I stället lindrade användning av dessa produkter symptom av muntorrhet hos 80 procent av de undersökta (65). Det är svårt att avgöra hur mycket effekten beror på munvatten eller om effekten beror på byte från vanlig tandkräm till Biotene som inte innehåller natriumlaurylsulfat eller andra irriterande substanser. I en översikt som utgick från 260 studier undersökte Alterio och medarbetare (66) effekten av olika munvårdsmedel mot mukosit orsakad av cancerbehandlingar. En bra munhygien och antibakteriellt munvatten, till exempel joderad povidon (Betadine), tycks lindra symptom, dock finns det ingen enhetlig behandlingsrekommendation. Klorhexidin och ibland även delmopinol har rapporterats orsaka tillfälliga smakstörningar samt känselbortfall och ömhet i tungan (8). Afte Antimikrobiella munvatten har rapporterats reducera förekomst, svårighetsgrad och symptom av afte. Det finns studier bland annat om klorhexidin, triklosan och eteriska oljor. I en sex månaders dubbelblindstudie med EO-munvatten reducerades förekomst och varaktighet av afte samt smärta hos personer som löper risk för afte (67). Samma resultat gällde även CHX-munvatten i en fem veckors studie. CHX-gel reducerade aftornas varaktighet och svårighetsgrad men inte förekomst (68). Sårläkning Kozlovsky och medarbetare (69) undersökte sårläkning i gommen hos råttor vid användning av CHX-munvatten eller CHX-gel samt EO- eller Am/SnF-munvatten en minut dagligen. Snabbast läkte såret vid användning av 1-procentig CHX-gel (Corsodyl) eller EOmunvatten. Inget av de medel som användes hindrade sårläkning. Okuda och medarbetare (11) fann att EO-sköljning före tandutdragning och tandköttsoperation minskade värk efter åtgärden vilket de ansåg bero på reducerad mängd mikrober. I de nordiska länderna- Finland finns en långvarig erfarenhet av desinfekterande CHXsköljningar efter munoperationer. Även hos dem som använde en veckas EO-sköljning efter en parodontaloperation konstaterades mindre svullnad och plack än efter en sköljning med saltlösning (70, 71). Alkoholhaltigt munvatten och muncancerrisk Den viktigaste riskfaktorn vad gäller muncancer har upprepade gånger påvisats vara rökning, och en riklig alkoholkonsumtion har synergistisk effekt. Det är känt att riklig alkoholkonsumtion jämte rökning även ökar risken för andra olika cancerformer, dock anses alkoholen snarast vara systemiskt verkande genom förändringar i leverns funktion. I alkoholdrycker finns det även många främmande ämnen och tillsatser, bland annat bekämpningsmedel, metanol, aminer, mögelgifter och etylkarbamat (uretan). Numera finns det dock regler och rekommendationer avseende högsta tillåtna halt för dessa ämnen (72). Mängden av dessa ämnen i alkoholdrycker har varierat i olika länder vid olika tider. Det har konstaterats att det finns stora skillnader av halten etylkarbamat som bildas under jäsning och mognadsprocessen. Etylkarbamat ger upphov till tumörer hos flera djurarter och det finns stark bevisning för ämnets genotoxicitet. Personer som har genetisk brist av enzymet aldehyddehydrogenas anses vara känsligare än andra för cancerrisk vad gäller alkoholdrycker. Hos dessa personer upplöses den ur alkoholen nedbrutna cancerframkallande acetaldehyden sakta och halten ökar i inre organ (73). Användning av munvatten har i årtionden varit vanligt, särskilt i USA, och i många munvattenprodukter finns det ren alkohol. Intresset för alkoholhaltiga munvattenprodukter ökade när Weaver och medarbetare fann år 1979 (74) att av de 200 patienter som hade skivepitelcancer var det elva som inte rökte vid insjuknandet, och konsumerade alkohol högst tillfälligt. Tio av dem uppgav att 918 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14

de hade använt munvatten flera gånger dagligen i över 20 års tid för att undvika dålig andedräkt. Dock fanns det ingen utredning om munnens eller tändernas hälsotillstånd. Två patienter som beskrevs noggrannare hade rökt 20 30 cigaretter dagligen i 30 50 års tid före insjuknandet i muncancer, inga utredningar om de andra patienters rökvanor beskrevs i rapporten. Dessutom var medelåldern 60 år hos muncancerpatienter som hade konsumerat alkohol och rökt, och hos dem som endast använt munvatten var medelåldern 70 år. Åldern är en riskfaktor som måste iakttas i alla cancerstudier. Weaver och medarbetare, som gjorde denna studie, fann att i det totala materialet som bestod av 200 patienter gick det inte att påvisa att munvatten hade samband med muncancer. Gruppen konstaterade själv att deras rön om elva patienter inte berättigar en slutsats att alkoholen i munvatten ger upphov till muncancer. En eventuell risk var liten och berörde några få känsliga individer. Eftersom gruppen var intresserad av dem som insjuknat i muncancer, men som varken nyttjade tobak eller alkohol vid insjuknandet, föreslog gruppen studier med mer omfattande material. I de efterföljande omfattande studierna av muncancer har användning av munvatten kartlagts. Hypotesen var eventuell cancerrisk vid användning av munvatten, men det togs ingen hänsyn till att förbättrad munhygien eventuellt hade en skyddande effekt. Som alltid vid cancerstudier försvåras sambandsstudierna av många förbryllande och osäkra faktorer. Cancerutvecklingen tar i allmänhet flera årtionden. Det är svårt att få pålitliga uppgifter om mängd, alkoholhalt och varaktighet i samband med användning av munvatten, särskilt vad gäller lång tidsperiod. Vid intervjuer uppges rökning och alkoholkonsumtion vara mindre än de är i verkligheten. Personerna tillfrågas sällan om munvatten används för att dölja alkohol-, rök- elleroch matlukt eller andra lukter (75), eller om det eventuellt är självbehandling mot de första symptomen av muncancer. Rökning och riklig alkoholkonsumtion är så betydelsefulla riskfaktorer för muncancer att de ofta döljer de andra riskfaktorerna som inte ens har kartlagts i de tidigare studierna. I de senaste studierna har konstaterats hos olika befolkningsgrupper att dålig tandstatus och munhygien hos olika befolkningsgrupper har minst fördubblat risken för muncancer (76 83). Även avsaknad (mangel) av 10 20 tänder (75, 76) är en riskfaktor, så även trycksår av tandproteser (79, 81). Den danske forskaren Krogh fann år 1987 att Candida albicansstammar som isolerats från cancerns förstadie producerade nitrosaminer (84) som ger upphov till cancer. Risk för muncancer bland dem som dricker öl verkar vara större trots den lägre alkoholhalten. Cancerrisken bedöms ha samband med de övriga substanserna som finns i ölet, såsom nitrosaminer (85, 86). Muncancern har även bedömts ha samband med mikrober som producerar acetaldehyder ur alkohol vilka enligt Homann och medarbetare nästan fördubblas på grund av dålig munhygien (867). Antimikrobiellt munvatten å sin sida minskar de mikrober som producerar acetaldehyder och nitrosaminer i munnen och minskar mikrobernas ämnesomsättning. En annan studie av Homann och medarbetare visade att produktionen av acetaldehyd i munnen var mycket mindre när försökspersonerna hade använt antimikrobiellt munvatten (Corsodyl) i tre dagar före exponering till alkoholdrycken (87). På 1980- och 1990-talen påbörjades studierna om papillomvirusets inverkan vid förekomst av slemhinnecancer. Först på 2000- talet togs hänsyn till papillomviruset i studierna som kartlade riskfaktorerna för muncancer. Papillomvirusinfektion har visat sig ha starkare samband med muncancer än de många andra ovannämnda riskfaktorerna såväl hos de som nyttjar tobak och alkoholdrycker som hos dem som inte nyttjar detta (76, 88, 89). Tills vidare finns inga studier om hur antibakteriellt munvatten påverkar papillomviruset. Bedömning av muncancerstudier Cole och medarbetare (4) undersökte nio omfattande fall-kontrollstudier om riskfaktorer för muncancer och eventuellt samband med munvatten och muncancer. Materialet för de första åtta studierna bestod sammanlagt av 2 380 fall och 3 568 kontrollfall (74, 90 96). I de flesta totalresultaten kunde inte något samband med muncancer och munvatten påvisas varken åt det ena eller andra hållet. I två av studierna fanns färre cancerfall hos dem som använde munvatten (riskförhållandet 0,5 0,9) (92, 94). I vissa studier konstaterades ökat riskförhållande i vissa undergrupper som använt munvatten men skillnaderna var inte ansenliga (74, 90, 96). I Wynders och medarbetares (91) studie ökade riskförhållandet inte hos män, men hos kvinnor var riskförhållandet 2,8. Riskförhållanden varierade slumpmässigt beroende på antalet användningsår och mängden munvatten per vecka. I analysen hade munhälsan inte undersökts eller tagits hänsyn till. Kabat och medarbetare (75) analyserade noggrannare kvinnorna i denna studie. Riskförhållandet var 2,6 3,2 endast hos dem som använde munvatten för att dölja alkohol- och röklukt. Hos dem som använde munvatten för andra orsaker var riskförhållandet endast 0,7 0,8. Enligt denna studie hade ökad risk för muncancer samband med rökning och alkohol och inte med munvatten. I en mer omfattande studie gjord av USA:s nationella cancerinstitut (NCI) undersöktes användning av munvatten hos 866 muncancerpatienter och hos en kontrollgrupp på 1 268 personer (96, 97). I den ursprungliga analysen var riskförhållandet hos män som använde munvatten 1,4 och hos kvinnor 1,6. Cole och medarbetare (4) analyserade om materialet delvis och åtskilde dem som hade slemhinnecancer (N = 791) från andra muncancerfall (N = 75). Kvinnor som regelbundet använde munvatten uppgavs ha slemhinnecancer 1,4-faldigt och övriga muncancrar 2,5-faldigt. Hos män var riskförhållandet avseende munvatten motsatt: slemhinnecancer 1,4 och 0,9 för övriga cancrar. Resultatet avseende effekten av munvatten är motstridiga såväl vad gäller könsindelning, indelning i slemhinnecancer och övriga cancrar som mängden av munvatten som använts, och skälet till användning av munvatten var inte utrett. Däremot ökade riklig rökning (>40 cigaretter/dag) och alkoholkonsumtion (>30 portioner/vecka) slemhinnecancer cirka tiofaldigt men övriga muncancrar ökade inte så mycket. Shapiro och medarbetare (98) påvisade med hjälp av räkneexempel att om personerna har uppgett alkoholkonsumtionen vara 50 procent mindre än den verkliga konsumtionen vinklas resultatet i DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14 919

och med att riskförhållandet avseende alkohol minskar från 6,0 till 4,3 och riskförhållandet avseende munvatten ökar från 1,0 till 1,4. Vinklingen minskar inte mycket om underrapporteringen är 25 procent. Personerna har ingen anledning att underskatta användning av munvatten lika mycket som de har avseende alkoholkonsumtion och rökning. Shapiro och medarbetare ifrågasätter också om det över huvud taget går att utreda svaga orsak verkanförhållanden som grundar sig på intervjumetoder eftersom det finns så många osäkra och förbryllande faktorer inblandade. Viktningsvärdet för olika riskfaktorer för muncancer varierar beroende på befolkningsgrupper och levnadsvanor. Carrote och medarbetare (78) ansåg till exempel att endast sju procent av muncancerfallen i Kuba hade samband med alkoholkonsumtion, elva procent med för lite fruktätande och 82 procent med rökning. Fyra eller fler cigarrer eller över 30 cigaretter dagligen ökade risken 20- faldigt. År 2007 valde Hashibe och medarbetare ur femton internationella studier ut 1 598 personer som hade muncancer och som aldrig hade rökt samt en kontrollgrupp på 4 051 personer. Risk för muncancer ökade endast hos dem som drack tre eller fler portioner alkohol dagligen. Dessa cancrar var oftast svalgcancer (99). I studier där sambandet mellan muncancer och alkoholhaltigt munvatten har kartlagts har ingen dos-effektrelation påvisats vilket är ett farmakologiskt krav för påvisning av orsak verkanförhållande. Det alkoholhaltiga munvattnet har inte heller någon systemverkan eftersom det inte hamnar i de inre organen genom matsmältningskanalen (fordøyelses-). Rätt använt befinner sig munvatten i munnen endast i 30 sekunder två gånger per dygn, således avsevärt kortare tid än alkoholdrycker (4). Efter att ha druckit alkohol får man det till munnen under flera timmar via blodcirkulationen. Enligt en in vitrostudie ökar alkoholen genomträngligheten i munnens slemhinnor först efter en timmes exponering. Alkoholen i munvattenprodukterna är ren och det finns inga föroreningar som karcinogener som det till exempel finns i många alkoholsorter till följd av tillverkningsprocessen. Både USA:s tandläkarförbund ADA och livs- och läkemedelsverket FDA, som har hand om godkännandet av läkemedlen, har godkänt de alkoholhaltiga munvattenprodukterna som säkra och effektiva produkter (5). Cole och medarbetare (4) anser i sin översikt att det var slumpen som avgjorde att riskförhållandet avseende muncancer hade minskat till 0,6 hos dem vars tänder hade röntgats. Röntgenbilderna visade ju ändå att dessa personer hade varit hos tandläkare och fått behandling, vilket är en skyddande faktor, såsom även tandborstning är (76, 100, 101). Det nämndes även att frukt (100), vegetarisk mat (82) samt grönsaker, fisk och rödvin (81) är skyddande faktorer. Begränsningar avseende alkoholhaltiga munvattenprodukter Vid mätning (måling) av den kvarvarande alkoholhalten i munnen med alkometer kan den initialt ge mycket höga halter men alkoholen försvinner ur munnen på några minuter. Mätning med polisens alkometer omedelbart efter Listerine-sköljning gav halten 6,73 promille, efter tre minuter var den 0,27 promille och efter sex minuter var den 0,08 promille. Munvattenprodukter som innehåller alkohol rekommenderas inte till personer som håller på att avvänja sig från alkohol. I ungefär hälften av de antimikrobiella munvattenprodukterna finns det alkohol (1,5 21,6 procent) men det finns även alkoholfria munvattenprodukter (tabell 2). Några förgiftningsfall har rapporterats vid riklig användning av munvatten i berusningssyfte (102 104). Munvattenprodukter som innehåller alkohol ska förvaras oåtkomligt för barn (105). Effekt på tändernas hårdvävnad Remineralisering och demineralisering Fluor är en viktig substans i munvatten. Det är känt att fluorsköljning skyddar bättre mot erosion än enbart fluortandkräm (106). Am/SnF-munvatten härdade mer de blottade rotytorna än natriumfluorid (107). Det mineraliserade emaljbitarna som efter etsning fastsattes i munnen hos dem som fått strålbehandling mot munregionen. Tuggande av ost förstärkte ytterligare remineraliseringen (108). I två in vitro-studier (109, 110) remineraliserade och härdade EO-munvatten som innehåller fluorid dekalcifierad emalj lika effektivt som motsvarande natriumfluoridlösning. Zero och medarbetare (111) kom till samma slutsats i en klinisk tvåveckorsstudie med dekalcifierade mänskliga emaljbitar fastsatta i tandprotesen i underkäken. Många munvattenprodukter är sura. Surheten kan bero på de verkande substanserna (amin/tennfluorid), konserveringsmedlet (benzoesyra) eller smaksättningen (eventuellt citronsyra). Surheten kan även ha samband med de verkande substansernas funktion. Det är känt att till exempel fluor och enzymer är effektivare i en sur miljö och att fluor förebygger tandens demineralisering och främjar remineralisering. Eventuell erosionsverkan av munvatten reduceras eftersom mandet vanligtvis inte behövsbrukar borsta tänderna eller tugga någonting någon tandborstning eller tuggande efter sköljning med munvatten. Det finns inga långtidsstudier om munvattnets erosionsverkan. I vissa in vitro-studier konstaterades demineralisering av tänderna när dessa hade exponerats i 14 48 timmar för Biotene-munvatten (112) eller för EO-munvatten utan fluor (113). Detta motsvarar dock inte de verkliga förhållandena i munnen. Pontefract och medarbetare (114) jämförde i munförhållanden effekten av tre munvattenprodukter mot emaljbitar inplacerade i akrylatapparatur i 15 dygn. Mest erosion orsakade apelsinsaft fyra gånger dagligen samt sur natriumkloridlösning som kontrollsubstans. Betydlig mindre erosionsverkan hade hexetidin-munvatten och EO-munvatten utan fluor. Enligt flera studier minskar antimikrobiellt munvatten mängden kariogena mutansstreptokocker (11, 115). Zhang och medarbetare (116) undersökte kliniskt hur 16 dagars sköljningar med EO-munvatten med och utan fluor påverkar syraproduktionen hos plack efter sköljningar med sockerlösning. Med båda munvattenprodukterna var syraproduktionen mindre och ph högre än med kontrollösningar. Det konstaterades att antibakteriellt munvatten i sig minskar bakteriernas syraproduktion. 920 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14

Tandmissfärgning av munvatten I långtidsstudier konstaterades mer missfärgning och tandsten hos dem som använde klorhexidin jämfört med initialsituation eller hos dem som använde munvatten med eteriska oljor eller placebomunvatten (7, 117, 118). Enligt uppgifterna från tillverkare ska vissa CHX-munvattenprodukter inte ge upphov till missfärgning. Am/ SnF-munvatten har rapporterats ge upphov till missfärgning som dock kan avlägsnas (119, 120), även delmopinol ger upphov till missfärgning hos vissa användare (8). Även vissa munvattenprodukter som innehåller cetylpyridiniumklorid konstaterades ge upphov till tandmissfärgning vid in vitro-studier (121). Munvatten som innehåller eteriska oljor eller zink elleroch triklosan orsakade inte missfärgning. Diskussion Antimikrobiella munvattenprodukter har visat sig ha flera indikationsområden (tabell 5). Önskade egenskaper avseende daglig användning framställs i tabell 6. Vissa munvattenprodukter har olika användningsbegränsande faktorer såsom smakstörningar (CHX), tandmissfärgning eller reaktion med vissa substanser i tandkräm (CHX och cetylpyridiniumklorid). Flera CHX-produkter rekommenderas endast för kortvarig användning. Klorhexidin är det säkraste valet när det behövs en kortvarig effektiv antimikrobiell lokalbehandling i munnen. Joderad povidon rekommenderas endast för cirka två veckors användning, och högst några dagar under graviditet och amning eftersom jod kan påverka barnets sköldkörtelfunktion. Triklosan som finns i vissa munvattenprodukter och tandkräm anses vara skadligt för miljön och det misstänks ge upphov till antibiotikaresistens (122). Det borde användas endast med klara indikationer. CHX- och EO-munvattenprodukterna har inte konstateras ge upphov till förändringar i bakteriebalansen eller resistens (123). I förpackningar för munvattenprodukter är indikationerna ganska allmängiltiga och varierar allt ifrån fräsch andedräkt och neutralisering av dålig andedräkt till minskning av plack, förstärkning eller blekning av tänder, behandling av ilande tänder och muntorrhet. Varken i bipacksedlar eller på förpackningar framkommer uppgifter om surhetsgrad i munvattenprodukterna, och inte heller alltid uppgifter om fluorhalt eller andra verkande substanser. Det var inte alltid lätt att få svar från importörer och marknadsförare vid frågor avseende munvattenprodukternas egenskaper och effekt, svaren var inte alltid enhetliga med undersökningsresultaten. Produktionscheferna fick ofta fråga sina överordnade avseende svaren och alla svaren var inte fullständiga. Enligt bipacksedlarna finns det i flera munvattenprodukter citronsyra som kan öka erosionsrisk i tänder (tabell 2). Citronsyra nämns ofta i bipacksedeln trots att den inte finns i slutprodukten utan den har använts i tillverkningsprocessen. Munvatten med hög surhetsgrad ska inte användas före tandborstning. De som lider av erosion och ilningar i tänder ska tillfrågas om deras användningsvanor avseende munvatten samtidigt som man ska kartlägga bland annat användning av sura drycker. Daglig användning av antimikrobiellt munvatten utöver mekanisk rengöring kan vara en avgörande hjälp för personer som löper Tabell 5. Indikationer för antimikrobiellt munvatten. Komplement till mekanisk rengöring i den dagliga munhygienen. Reducera tandköttsinflammation och karies. Desinfektion före åtgärder i munnen för att reducera infektionsrisk och mikrobiella aerosoler. Reducera mikrober i munnen före och efter kirurgiska ingrepp. Reducera mikrober i munnen hos patienter med nedsatt motståndskraft. Förbättra munhygien och minska risken av aspirationspneumoni hos äldre och riskpatienter. Underhållsbehandling av tandimplantat. Desinfektion av mun och protes hos protesanvändare (13). Eventuell lindrande verkan mot dålig andedräkt. Eventuell lindrande verkan mot aftor. Tabell 6. Önskade egenskaper i munvatten vid daglig användning. Innehåller fluor. Reducerar plackbildning och tandköttsinflammation. Effekt även på plack som redan bildats. Effekt mot virus, bakterier och svamp, ger inte upphov till förändringar i mikrobbalans eller resistens. Ger inte upphov till erosion. Ger inte upphov till missfärgningar. Tolereras bra. Ger inte upphov till smakstörningar. Reagerar inte med beståndsdelarna i tandkräm. risk för tandköttsinflammation och parodontit. I praktiken är det svårt att bedöma hur mycket plack och gingivit ska reduceras hos olika individer för att förhindra och fördröja parodontit (6). Daglig användning av munvatten är nyttig även för dem som vid rengöring har svårt att komma åt vissa delar av tänderna eller när rengöringen har blivit svårare på grund av ålder eller andra skäl. De som lider av ilningar och karies i blottade tandhalsar kan dra nytta av fluor i munvatten. Antimikrobiellt munvatten har god effekt på mikrober som lever i munslemhinnor och saliv. Däremot är mikrober som växer inne i biofilm, tandköttsfickor och tändernas mellanrum betydligt mer skyddade och munvatten ersätter inte mekanisk rengöring. Tills vidare har inte effektiviteten av munvatten i mellanrumsborste undersökts trots att det med denna metod skulle vara lätt att få den antimikrobiella substansen precis där den behövs mest. Tack Tack till McNeil, division inom Johnson & Johnson, som har bistått framtagningen av denna översikt. Översättning från finska: Laura Koskela DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14 921

English summary Aira Lahtinen and Anja Ainamo Antimicrobial mouthwashes are useful in proper use Nor Tannlegeforen Tid 2009; 119: 912 22. Several antimicrobial mouth- care formulas have proven to reduce oral microbes, dental plaque and gingivitis when used in combination with mechanical tooth cleaning. The most widely investigated are chlorhexidine (CHX) preparations and essential oils (EO) are most widely investigated. CHX has proven to be most effective, but because of staining and taste alterations, is suitable primarily for temporary use because of staining and taste alterations. EO-mouthwashes have no such side-effects, and are suitable for daily use. Mouthwashes are most effective for elimination ofon planctonic bacteria and on free surfaces of the teeth. Thick interproximal biofilm is best removed with toothpicks before rinsing with antibacterial mouthwash. Reduction of supragingival plaque by mechanical cleaning and/or antimicrobial agents even results even in reduction of subgingival plaque. Antimicrobial mouthwashes may be beneficial for daily oral hygiene, for disinfection before oral procedures to reduce contamination risks and microbial aerosols, and to reduce oral microbes before and after oral surgery. They may improve oral hygiene and prevent infections especially in compromised patients. Referenser 2. Meurman JH, Kari K, Äikäs A, Kallio P. One-year compliance and effects of amine and stannous fluoride on some salivary biochemical constituents and oral microbes in institutionalized elderly. Spec Care Dentist 2001; 21: 32 6. 3. Laine P, Meurman JH, Murtomaa H, Lindqvist C, Torkko H, Pyrhönen S, et al. One-year trial of the effect of rinsing with an amine fluoride-stannous-fluoride-containing mouthwash on gingival index scores and salivary microbial counts in lymphoma patients receiving cytostatic drugs. J Clin Periodontol 1993; 20: 628 34. 4. Cole P, Rodu B, Mathisen A. Alcohol-containing mouthwash and oropharyngeal cancer: a J Am Dent Assoc 2003; 134: 1079 87. Review. 5. Barnett ML. The rationale for the daily use of an antimicrobial mouthrinse. J Am Dent Assoc 2006; 137: 16S 21S. 6. Gunsolley JC. A meta-analysis of six-month studies of antiplaque and antigingivitis agents. J Am Dent Assoc 2006; 137: 1649 57. Review. 7. Stoeken JE, Paraskevas S, van der Weijden GA. The long-term effect of a mouthrinse containing essential oils on dental plaque and gingivitis: a systematic review. J Periodontol 2007; 78: 1218 28. Review. 9. Fine DH, Furgang D, Barnett ML. Comparative antimicrobial activities of antiseptic mouthrinses against isogenic planktonic and biofilm forms of Actinobacillus actinomycetemcomitans. J Clin Periodontol 2001; 28: 697 700. 10. Yamanaka A, Hirai K, Kato T, Naito Y, Okuda K, Toda S, et al. Efficacy of Listerine antiseptic against MRSA, Candida albicans and HIV. Bull Tokyo Dent Coll 1994; 35: 23 6. 27. Fine DH, Korik I, Furgang D, Myers R, Olshan A, Barnett ML, et al. Assessing pre-procedural subgingival irrigation and rinsing with an antiseptic mouthrinse to reduce bacteremia. J Am Dent Assoc 1996; 127: 641 2, 645 6. 51. Hellström MK, Ramberg P, Krok L, Lindhe J. The effect of supragingival plaque control on the subgingival microflora in human periodontitis. J Clin Periodontol 1996; 23: 934 40. 55. Finkelstein P, Yost KG, Grossman E. Mechanical devices versus antimicrobial rinses in plaque and gingivitis reduction. Clin Prev Dent 1990; 12: 8 11. 59. Sharma N, Charles CH, Lynch MC, Qaqish J, McGuire JA, Galustians JG, et al. Adjunctive benefit of an essential oil-containing mouthrinse in reducing plaque and gingivitis in patients who brush and floss regularly: a six-month study. J Am Dent Assoc 2004; 135: 496 504. 60. Esposito M, Worthington HV, Thomsen P, Coulthard P. Interventions for replacing missing teeth: maintaining health around dental implants. Cochrane Database Syst Rev 2004; : CD003069. Review. 75. Kabat GC, Hebert JR, Wynder EL. Risk factors for oral cancer in women. Cancer Res 1989; 49: 2803 6. 76. Rosenquist K. Risk factors in oral and oropharyngeal squamous cell carcinoma: a population-based case-control study in southern Sweden. Swed Dent J Suppl 2005; (179): 1 66. 86. Homann N, Tillonen J, Rintamäki H, Salaspuro M, Lindqvist C, Meurman JH. Poor dental status increases acetaldehyde production from ethanol in saliva: a possible link to increased oral cancer risk among heavy drinkers. Oral Oncol 2001; 37: 153 8. 87. Homann N, Jousimies-Somer H, Jokelainen K, Heine R, Salaspuro M. High acetaldehyde levels in saliva after ethanol consumption: methodological aspects and pathogenetic implications. Carcinogenesis. 1997; 18: 1739 43. 98. Shapiro S, Castellana JV, Sprafka JM. Alcohol-containing mouthwashes and oropharyngeal cancer: a spurious association due to underascertainment of confounders? Am J Epidemiol 1996; 144: 1091 5. Review. 111. Zero DT, Zhang JZ, Harper DS, Wu M, Kelly S, Waskow J, Hoffman M. The remineralizing effect of an essential oil fluoride mouthrinse in an intraoral caries test. J Am Dent Assoc 2004; 135: 231 7. 123. Minah GE, DePaola LG, Overholser CD, Meiller TF, Niehaus C, Lamm RA, et al. Effects of 6 months use of an antiseptic mouthrinse on supragingival dental plaque microflora. J Clin Periodontol 1989; 16: 347 52. Fullstendig referanseliste finnes i Internettversjonen av artikkelen, på www. tannlegetidende.no Adresse: Aira Lahtinen, e-post: aira.lahtinen@koti.fimnet.fi Artikkelen har gjennomgått ekstern faglig vurdering. 922 DEN NORSKE TANNLEGEFORENINGS TIDENDE 2009; 119 NR 14