EXAMENSARBETE. Interventioner i natur och trädgård vid stressrelaterad ohälsa. En litteraturöversikt

EXAMENSARBETE Interventioner i natur och trädgård vid stressrelaterad ohälsa En litteraturöversikt Maria Wångstedt Blomkvist Johanna Halvardsson 2013 Arbetsterapeutexamen Arbetsterapeut Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap

Luleå tekniska universitet Institutionen för hälsovetenskap Avdelningen för hälsa och rehabilitering Interventioner i natur och trädgård vid stressrelaterad ohälsa en litteraturöversikt Interventions in nature and garden a literature review Författare: Johanna Halvardsson Maria Wångstedt Blomkvist Kandidatuppsats Vårterminen 2013 Handledare: Gunilla Isaksson

Halvardsson, J. & Wångstedt Blomkvist, M. (2013). Interventioner i natur och trädgård vid stressrelaterad ohälsa, en litteraturöversikt Kandidatuppsats 15 p, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap 2013 Abstract Syftet med studien var att sammanställa aktuell forskning gällande interventioner i natur och trädgård inom rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa, samt beskriva värdet av dessa interventioner ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Studiens syfte besvarades genom att göra en litteraturöversikt för att ge en sammanställning av aktuell forskning inom området. Datainsamling genomfördes genom sökningar i databaser och manuella sökningar. Elva artiklar valdes ut och analyserades med kvalitativ innehållsanalys. Ett teoretiskt raster, ValMO-modellen, användes som stöd för att besvara studiens syfte. Resultatet presenteras i två delar. Den första delen beskriver interventioner som utförs i natur och trädgård och den andra delen beskriver värdet av interventionerna utifrån ValMO-modellens värdetriad: konkret värde, symboliskt värde och självbelönande värde. Resultatet av studien visar att interventioner i natur och trädgård innehåller både konkret, symboliskt och självbelönande värde. Interventionerna beskrivs som en helhet av aktiviteter samt de strategier och förhållningssätt som präglar rehabiliteringen. Att utföra dessa aktiviteter med stöd av multidisciplinärt team kan ge en känsla av mening och leda till bättre balans i vardagen. Studiens resultat pekar på betydelsen av att använda interventioner i natur och trädgård vid rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa. Resultaten kan få betydelse för hur arbetsterapeuter förstår värdet av rehabilitering i natur och trädgård. Nyckelord: Arbetsterapi, stressrelaterad ohälsa, interventioner i trädgård, interventioner i natur, ValMo 2

Halvardsson, J. & Wångstedt Blomkvist, M. (2013). Interventions in nature and garden - a literature review Kandidatuppsats 15 p, Luleå tekniska universitet, Institutionen för hälsovetenskap 2013 Abstract The purpose of the study was to compile current research regarding interventions in nature and gardening in rehabilitation of people with stress-related illness, and describe the value of these interventions from an occupational therapy perspective. Purpose of the study was answered by doing a literature review to provide a summary of current research in the area. Data collection was conducted through searches in databases and manual searches. 11 articles were selected and analyzed using qualitative content analysis. A theoretical grid, ValMO model was used as support for answering the study's purpose. The result is presented in two parts. The first section describes interventions performed in nature and garden, and the second part describes the value of the interventions by ValMO model's value triad: concrete value, symbolic value and self rewarding value. The result of the study shows that interventions in nature and garden contains both practical, symbolic and selfrewarding value. The interventions are described as a set of activities and the strategies and approaches that characterize rehabilitation. To perform these activities with support from a multidisciplinary team can provide a sense of meaning and lead to a better balance in everyday life. Our results indicate the importance of using interventions in nature and gardening in rehabilitation of people with stress-related illness. The results may have implications for how occupational therapists understand the value of rehabilitation in nature and gardening. Keywords: Occupational therapy, stress related illness, interventions in the garden, interventions in nature, ValMo 3

Innehållsförteckning Inledning... 5 Bakgrund... 5 Naturens betydelse för hälsan... 5 Stressrelaterad ohälsa... 7 Arbetsterapi och hälsa... 7 Rehabilitering vid stressrelaterad ohälsa... 8 Trädgårdsterapi... 9 Syfte... 12 Metod... 12 Design... 12 Litteratursökning... 12 Tabell över sökningar i databaser genomförda i januari 2013.... 13 Analys av data... 14 Etiska överväganden... 15 Resultat... 15 Interventionerna... 16 Värdet av interventionerna... 18 Konkret värde... 19 Symboliskt värde... 21 Självbelönande värde... 25 Diskussion... 27 Resultatdiskussion... 27 Metoddiskussion... 30 Slutsats... 31 Tillkännagivande... 32 Referenslista... 33 Bilaga 1... 37 Artikelgranskning... 37 4

Inledning Stressrelaterad ohälsa är ett stort problem idag. Enligt Världshälsoorganisationen [WHO] insjuknar 120 miljoner personer varje år världen över i sjukdomar som har stressrelaterade orsaker (Währborg, 2009). Detta kan medföra att personen får svårt att klara livets vardagliga aktiviteter och det som förut varit en självklarhet kan bli svårt eller omöjligt att klara. Enligt Socialstyrelsen är en viktig del i rehabiliteringen av stressrelaterad ohälsa att finna balans mellan aktivitet och vila. I rehabiliteringen samverkan flera yrkesgrupper för att med olika insatser stödja individen att nå en bättre hälsa. Att natur och trädgård har en god inverkan på hälsan finns det studier som visar. I litteraturen finns beskrivet att människor hämtar kraft genom olika aktiviteter eller genom att bara vara i naturen. I rehabiliteringen med natur och trädgård har arbetsterapeuter en unik möjlighet att med meningsfulla aktiviteter stödja människor att återfå balans i vardagen. Efter att ha läst och hört talas om trädgårdsterapi och rehabilitering av stressrelaterad ohälsa blev författarna intresserade av att fördjupa sig i ämnet. Vår avsikt är att belysa rehabilitering av stressrelaterad ohälsa i en grön miljö och att lyfta fram den kunskap som finns på området. Förhoppningsvis kan studien bidra till att utveckla kunskapen om grön rehabilitering. Studien skulle kunna få betydelse för förståelsen av rehabiliteringen och värdet av interventioner i natur och trädgård för personer med stressrelaterad ohälsa. Bakgrund Naturens betydelse för hälsan I Sverige finns en lång tradition inom hälso- och sjukvård att använda natur i hälsofrämjande syfte. Under 1700- och 1800-talet byggdes parker och grönområden i anslutning till sjukhus för att patienterna skulle få frisk luft och vackra vyer. Särskilt inom psykiatrin användes ända fram till 60-talet natur och trädgård för att behandla olika psykiska sjukdomar. Frisk luft, motion och strukturerade aktiviteter i naturmiljö ansågs hälsobringande. I litteraturen beskrivs dr Westerlund som vid förra sekelskiftet ordinerade aktiviteter i utemiljö till personer som drabbats av stressrelaterade sjukdomar. Särskilt viktigt var den restorativa miljön och naturens 5

förmåga att fungera symboliskt (Gran & Ottosson, 2010). Naturmiljöer har en särskild förmåga att verka avslappnande och rogivande och verka restorativt. Med en restorativ miljö menas en miljö som har en läkande effekt på människan, fysiskt, psykiskt och socialt (Hartig, 2007). Vad är det då som ger denna effekt? Det finns flera teorier som beskriver naturens inverkan på hälsan. Attention Restoration Theory [ART] är en teori som beskriver hur hjärnan tar emot och registrerar det ständiga tillflödet av intryck från världen omkring oss. Olika miljöer ger olika påfrestning på hjärnan och kräver mer eller mindre uppmärksamhet för att tolka och sortera informationen. En stadsmiljö kräver mer energi av hjärnan för att ta in och sortera informationen, ansträngningen bli större och behovet av vila och återhämtning blir viktigt. I en naturmiljö krävs det inte någon ansträngning för att se och tolka de intryck som hjärnan registrerar. Tvärtom har den en stressreducerande effekt (Sahlin, 2010). ART- teorin är utvecklad av Kaplan och Kaplan (1989). Deras forskning bygger på studier med mentalt utmattade klienter som fick vistas i naturen. Resultaten visar på naturens återhämtande effekt. Kaplan och Kaplan beskriver två typer av uppmärksamhet, riktad uppmärksamhet och fascination. Riktad uppmärksamhet kräver koncentration och fokus medan fascination är en vaken vila, som fungerar avstressande. Enligt ART-teorin är det alltså avstressande att vistas i naturen, eftersom den har en restorativ inverkan, framförallt kognitivt (Sahlin, 2010, Grahn & Ottosson, 2010). Ulrich (1984) har utvecklat teorin AAT (Aesthetic Affective Theory). Den handlar i korthet om naturens avstressande påverkan på kroppen. Ulrich har bland annat visat att utsikt från ett sjukhusfönster påskyndar läkningen efter gallstensoperation. Trots att studien publicerades för länge sedan har den fått stor betydelse och citeras ofta i andra studier. Aktuell forskning vid Sveriges Lantbruksuniversitet, Alnarp [SLU] har visat att rehabilitering i trädgårdsmiljö med tvärprofessionellt team ökar livskvaliteten samt ger återhämtning från stress för personer med stressrelaterad ohälsa (Adevi, 2012). Att se och vistas i natur har hälsoeffekt på blodtryck, puls och muskelspänning. Detta anses bero på att människor har en nedärvd förmåga att ta till sig intryck från naturen som verkar avstressande (Adevi, 2012). I en studie har Annerstedt (2011) visat på sambandet mellan hälsa och närhet till skog. De personer som hade tillgång till skog och dessutom var fysiskt aktiva riskerade i mindre utsträckning än andra att drabbas av psykisk ohälsa. 6

Stressrelaterad ohälsa I litteraturen har stressrelaterad ohälsa definierats som psykisk ohälsa orsakad av stress. Begrepp som utmattningssyndrom, utmattningsdepression, utbrändhet används synonymt (Åsberg, Grape, Krakau, Nygren & Währborg, 2010). I den här studien används WHO:s definition: stressrelaterad ohälsa, vilket innefattar ovanstående diagnoser, samt smärttillstånd som är orsakade av stress. Stressrelaterad ohälsa är idag den vanligaste orsaken till sjukskrivning i Sverige. Det kan handla om diagnoser som utmattningssyndrom eller olika smärttillstånd (Rodhe & Åsberg, 2010, Perski & Grossi, 2004). Världshälsoorganisationen [WHO] uppskattar att så många som 120 miljoner personer insjuknar i stressrelaterad ohälsa varje år. Detta får stora konsekvenser både för samhället i form av stora kostnader och för individen med ofta långa sjukskrivningar och en starkt påverkad livskvalitet som följd (Währborg, 2009). Stress som fenomen är en naturlig reaktion på en krävande situation. Den är inte farlig i sig utan kroppens sätt att hantera en utmatning. Det är bristen på återhämtning som är farlig. Om möjligheten till återhämtning inte ges under lång tid, medför det stor risk för ohälsa (Währborg, 2009, Grahn & Stigsdotter, 2003). Att drabbas av stressrelaterad ohälsa kan innebära problem med vardagliga aktiviteter som att sköta sitt hem, sina relationer och sitt arbete. Förutom en extrem trötthet som inte går att vila sig ifrån kan problem med smärta och ångest förekomma. Dessutom förekommer kognitiva problem som svårigheter med koncentration och minne. De som drabbas beskriver en försämrad livskvalitet (Bengtsson, 2010). Arbetsterapi och hälsa Inom arbetsterapi utgår man från antagandet att människan i grunden är aktiv och utvecklingsbar. Aktivitet och delaktighet beskrivs som en förutsättning för hälsa. Det är genom aktivitet som människan behåller och förbättrar sin hälsa. Det är viktigt för livskvaliteten att människan får vara aktiv och kan påverka sin vardag. För att underlätta aktivitet är miljön betydelsefull. Individens aktivitetsförmåga är beroende av miljön och den sociala kontext som aktiviteten utförs i (Kielhofner, 2012). Den teoretiska modellen Model Of Human Occupation [MOHO] bygger på detta samspel 7

mellan människa, miljö och aktivitet. Kielhofner menar att människan genom sina aktiviteter påverkar sitt liv och sin utveckling för att få en bättre livskvalitet (Kielhofner, 2012). Fisher (2009) betonar att det är viktigt att kunna göra det man finner meningsfullt och tillfredsställande. Aktivitet är individens sätt att ha kontroll över sitt liv, sin tid och sina roller. Det är särskilt viktigt att de aktiviteter som används i rehabilitering är meningsfulla. Wilcock (1999) beskriver mening i aktivitet som görandet (doing), varandet (beeing) och blivandet (becoming), där olika aktiviteter kan rymma olika värdedimensioner. En modell som används för att utvärdera och beskriva människors upplevelse av mening i aktivitet är ValMO-modellen (Value dimensions and Meaning in Occupation). I ValMO-modellen delar man upp aktiviteters värde i konkret värde, symboliskt värde och självbelönande värde (Persson, Eklund, Erlandsson & Ivarsson, 2001). En aktivitet kan också ha olika värde för samma person beroende på kontexten. Ett exempel för att förstå tankesättet är att se på aktiviteten att laga middag. Det kan vara stressigt, kravfyllt, ett nödvändigt ont en måndag kväll när det är ont om tid och kylskåpet är ganska tomt. Eller så kan det vara lustfyllt och kreativt och kanske rymma en social dimension om flera lagar mat tillsammans (Löfdal & Wadsö 2003). Rehabilitering vid stressrelaterad ohälsa Rehabilitering är insatser som ska bidra till att individen, utifrån sina förutsättningar återfår eller bibehåller bästa möjliga förmåga samt åtgärder som skapar goda villkor för ett självständigt liv (Socialstyrelsen 2007). I rehabilitering samverkar olika yrkesgrupper för att nå gemensamma mål. Arbetsterapeutens fokus i rehabiliteringen är att stärka, bibehålla eller öka individens aktivitetsförmåga och delaktighet. Detta sker genom olika interventioner som kan vara behandlande eller kompensatoriska (Socialstyrelsen 2007). Enligt Wilcock (2006) finns tre faktorer som kan leda till stressrelaterad ohälsa. Den ena är obalans i samband med aktivitet (occupational imbalance). Detta betyder att människan aktivitetsmönster inte svarar mot människans eget behov, t ex behov av återhämtning. Ofrivillig sysslolöshet (occupational deprivation) är en annan riskfaktor. Utanförskap (occupational alienation) är en tredje. Förebyggande aktiviteter kan vara fysik träning, avslappning och meningsfulla aktiviteter. Individens förmåga till coping, d v s att kunna handskas 8

med stress, är betydelsefullt. Likaså menar både Wilcock (2006) och Kielhofner (2012) att det är viktigt för hälsan att få utföra aktiviteter som är socialt värderade och som upplevs som meningsfulla av personen. Aktivitetsbalans är en viktig komponent i arbetsterapeutisk rehabilitering. Eklund och Erlandsson (2011) har i en studie visat på goda resultat i rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa genom vardagsrevidering. Vardagsrevidering är en arbetsterapeutisk intervention som arbetats fram för rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa. Vid stressrelaterad ohälsa behöver personens totala aktivitetsmönster ses över. Det vill säga hur fördelningen ser ut i det dagliga livets aktiviteter under hela dygnet. Vardagens aktiviteter innebär både stress och krav. Men en aktivitet kan även innehålla förutsättningar för återhämtning. Denna återhämtningsmöjlighet använder arbetsterapeuter sig av i rehabiliteringen. Man strävar efter en balans mellan krav och kompetens, d v s att svårighetsgraden stämmer överens med förmågan hos personen som utför aktiviteten. Vad som är en bra balans är individuellt, en subjektiv upplevelse och insatserna måste därför individanpassas (Eklund & Erlandsson, 2011). Arbetsterapeuter som arbetar med rehabilitering av stressrelaterad ohälsa arbetar ofta i team med andra yrkesgrupper (Socialstyrelsen, 2007). Stressrelaterad ohälsa har komplexa orsaker och får stora konsekvenser för individen varför olika kompenser behöver samverka i rehabiliteringen (Welen-Andersson & Bengtsson, 2010). Det är viktigt att sätta gemensamma mål i rehabiliteringen för att nå resultat. Detta är också i linje med Socialstyrelsens rekommendationer om att använda multimodala team vid rehabiliteringen av personer med stressrelaterad ohälsa (Socialstyrelsen, 2007). Trädgårdsterapi Trädgårdsterapi är en relativt ny behandlingsform som används inom rehabilitering och har utvecklats ur arbetsterapi, miljöpsykologi och landskapsarkitektur (Grahn & Ottosson, 2010). I trädgårdsterapi används trädgårdsaktiviteter och naturbaserade aktiviteter i hälsofrämjande och rehabiliterande syfte (Westerberg, 2011). Olika yrkesgrupper samarbetar i rehabiliteringen, t ex arbetsterapeut, sjukgymnast, 9

sjuksköterska, läkare, men också trädgårdsmästare. De olika professionerna bidrar med sin speciella kompetens för att nå de mål man har med rehabiliteringen. Just personer med stressrelaterad ohälsa har ofta en komplicerad sjukdomsbild och de olika teammedlemmarnas kunskaper kan fylla olika behov av insatser (Welen- Andersson & Bengtsson, 2010). Trädgårdsterapi utgår från antaganden om att människor har ett inneboende behov av kontakt med naturen. Att inte få det behovet tillgodosett kan leda till ohälsa (Grahn & Ottosson, 2010). Studier beskriver goda resultat med långtidssjukskrivna personer som rehabiliterats enligt Alnarpsmetoden. Den beskriver en modell för att behandla utmattningssyndrom och annan stressrelaterad ohälsa. Viktiga beståndsdelar i metoden är naturmiljöns betydelse och aktiviteternas betydelse för rehabiliteringen (Grahn & Ottosson, 2010). Det kan vara intressant ur arbetsterapeutisk synvinkel att behandling enligt Alnarpsmetoden har haft dokumenterad effekt på aktivitetsförmåga och självskattning av livskvalitet. En övervägande del av de personer som behandlats har kunnat återgå till arbete eller annan åtgärd som t ex studier (Welen-Andersson & Bengtsson, 2010). Trädgårdsterapins motsvarighet i England, USA, Canada, och Australien är Horticultural Therapy och Nature Assisted Therapy [NAT] (Welén- Andersson, 2010). Horticultural therapy grundades av arbetsterapeuter och bygger på Kielhofners teori MOHO. Odling och trädgårdsskötsel används i rehabilitering inom olika verksamheter som t ex krigstrauman, neurologisk rehabilitering och inom kriminalvården. Relf (2005) menar att trädgårdsaktiviteter lämpar sig särskilt väl för att finna sysselsättning som är lustfylld och meningsfull. Både kroppen och hjärnan kan få stimulans. Naturens symbolik används också. I kontakten med naturen som uppstår i aktiviteten kan personen känna att den är en del av ett större sammanhang. Relfs forskning pekar på flera faktorer som gör terapin verksam: Vårt behov av växter, naturens storhet, vårt behov av att vårda och vårt behov av sociala kontakter (Relf, 2005). Naturbaserad terapi innebär att man tar hjälp av naturen i rehabilitering genom en hälsofrämjande miljö och genom aktiviteter som knyter an till natur och trädgård såsom odling, avslappningsövningar i grön miljö, promenader, gruppsamtal osv. Teoretisk utgångspunkt är ART och AAT som tidigare beskrivits (Kaplan & Kaplan, 1989., Ulrich, 1984). Forskning bedrivs inom området på flera universitet i Sverige. 10

Flera studier finns nyligen publicerade som beskriver goda resultat (Sahlin, 2012., Adevi, 2012., Hellman, Jonsson, Johansson & Tham, 2013). Natur och trädgård i arbetsterapi Trädgårdens olika aktiviteter används av arbetsterapeuter på olika sätt beroende på målgrupp. Inom neurologisk rehabilitering tränar man med aktiviteternas hjälp motorik, koordination, kroppsuppfattning och kognition. I demensvård kan sinnestimulering vara den viktigaste komponenten. Att få känna igen samma växter som fanns i barndomshemmet, känna doft av syren och kaprifol kan ge en känsla av tillfredsställelse, att känna sig hemma fastän man kanske är långt ifrån sin invanda miljö (Nilsson, 2009). Skapande aktiviteter används av arbetsterapeuter i trädgårdsrehabilitering. Där ges möjlighet att träna motorik och koordination, men också kognitiva förmågor som koncentration och minne. För att aktiviteten inte ska bli kravfylld och prestationsinriktad behöver den anpassas till den enskildes förmåga och behov. Arbetsterapeuten strävar efter att erbjuda aktiviteter som är lustfyllda och på rätt nivå för deltagaren. Idealet är när flow infinner sig (Wijk, 2010). Flow är ett positivt flöde som kan uppstå när en person väljer en aktivitet som känns intressant och meningsfull och utför den i en trygg miljö. Engagemanget i aktiviteten får personen att glömma bort tid och rum och att bara vara i aktiviteten (Griffiths & Corr, 2007). Med hjälp av sinnesstimulering kan deltagarna bli medvetna om hur de mår och vad de känner. Att stanna upp, iaktta och känna efter är betydelsefullt som en del i läkningen (Welén- Andersson, 2010). Arbetsterapeuten kan också använda sig av symbolik i aktiviteter. Utifrån aktiviteten att så ett frö kan man med deltagaren resonera om livet och vilka förutsättningar man kan behöva för att växa som människa och utvecklas. Ett frö sås, gror, växer och plantan är i behov av att få näring och omsorg för att fortsätta växa och utvecklas. På samma sätt har en människa behov av olika saker för att må bra och kunna utvecklas (Welén- Andersson, 2010). 11

Ovanstående litteraturgenomgång beskriver aktuell forskning om rehabilitering av stressrelaterad ohälsa och naturens goda inverkan på hälsan. I den rehabiliteringen är arbetsterapeuter en viktig del. Betydelsen av interventionerna behöver belysas. I studien definieras interventioner som aktivitetsbaserade åtgärder som utförs i rehabiliteringen för att främja hälsa och delaktighet, vilket stöds av American Occupational Therapy Association [AOTA], (2002). Genom att lyfta fram aktivitet som intervention kan värdet av dessa interventioner belysas. Det vore värdefullt att sammanställa den kunskap som finns och att lyfta fram området. Syfte Syftet med studien är att sammanställa aktuell forskning gällande interventioner i natur och trädgård inom rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa, samt beskriva värdet av dessa interventioner ur ett arbetsterapeutiskt perspektiv. Metod Design Vi har valt att genomföra en litteraturöversikt, vilket enligt Friberg (2006) är en lämplig metod för att redovisa vilken forskning som finns inom ett område. Enligt Backman (1998) kan kunskapsöversikter vara ett bra sätt att sprida ny forskning. Litteratursökning De inledande sökningarna genomfördes i Pubmed, Cinahl och Amed därför att databaserna innehåller arbetsterapeutisk forskning. Vi använde oss av Fribergs (2012) rekommendationer för hur urvalet skulle göras. De inklusionskriterier som fastställdes var att artiklarna skulle vara peer reviewed och att de skulle belysa stressrelaterad ohälsa hos vuxna personer. Sökorden som användes var: occupational therap*, horticultural therap*, garden, stress och stress disorders. Trunkering användes för att ge möjlighet till fler träffar. Då sökningarna gav få träffar breddades sökningar till att omfatta fler databaser: Psykinfo, Academic search online, Science direct och Proquest. Ytterligare sökord adderades: rehabilitation, nature, 12

exhaustion disorder och burnout. Sökningar utan occupational therap* gjordes för att bredda materialet och ge fler träffar. De strukturerade sökningarna redovisas i tabellen nedan. Tabell över sökningar i databaser genomförda i januari 2013. Databas Sökord Samtliga sökord användes Antal träffar Antal lästa titlar Antal lästa artiklar valda Cinahl Occupational therap*, stress, garden 4 4 3 2 Medline ProQuest ProQuest Amed Occupational therap*, stress, horticultural therap* Occupational therap*, nature, stress disorders, rehabilitation, horticultural therap* Occupational therap*, garden, stress disorders, rehabilitation, horticultural therap* Occupational therap*, Occupational therap*, garden, stress, rehabilitation 1 1 1 0 38 38 2 1 35 32 3 1 1 1 1 1 PsycINFO Occupational therap*, garden, stress, rehabilitation 3 3 3 2 PsycINFO Occupational therap*, garden, stress, 6 6 3 2 Pubmed Occupational ther*, Rehab*, stress 152 152 3 3 Academic search online Academic search online Stress, rehabilitation, nature 156 156 2 2 Garden, therapy, stress 121 121 4 3 Science direct Exhaustion disorder, Garden ther* 153 153 2 2 I första urvalet valdes 30 artiklar för vidare granskning. Efter en första genomläsning av artiklarna föll 19 st artiklar bort. Det slutgiltiga antalet artiklar blev 11. Orsaken till bortfallet var bristfällig kvalitet eller att studiernas urval inte stämde överens med syftet, d v s att de skulle handla om rehabilitering av stressrelaterad ohälsa i natur och eller trädgård. Ett flertal studier beskrev rehabilitering med andra patientgrupper. 13

De som återstod var studier genomförda i Sverige. Utöver sökningar i databaserna gjordes manuella sökningar. Enligt Friberg (2012) är det viktigt att också göra manuella sökningar för att finna de artiklar som inte finns i databaserna. I källhänvisningar i de valda artiklarna återfanns ytterligare artiklar och information om aktuell forskning. Då riktades sökningarna mot de universitet som bedriver forskning på området i Sverige. Via hemsidor från Karolinska institutet (KI), Sveriges Lantbruksuniversitet [SLU], Alnarp och Institutet för stressmedicin i Göteborg återfanns vi länkar till aktuell forskning publicerade i vetenskapliga tidskrifter. I ett par fall var artiklarna så nyligen publicerade att de inte kunde återfinnas i databaserna (Sahlin, Matuszczyk, Ahlborg & Grahn, 2012; Hellman, Jonsson, Johansson, & Tham, 2013). De beställdes då direkt av forskarna. Sökningar i andra databaser som inte resulterat i några träffar redovisas inte. Vid genomläsningar av artiklarna och deras källhänvisningar strävades efter att få med de studier som finns på området. Artiklarna valdes i första hand utifrån deras abstract. Urvalet baserades på: Vilka studier finns publicerade som beskriver området? Vilka interventioner har används i studien? Hur framhålls värdet av interventionerna. Det 11 artiklar som ingår i studien granskades i enlighet med hur Friberg (2012) beskriver artikelgranskning. Artiklarna ansågs relevanta för att besvara syftet. En översikt av de granskade artiklarna återfinns i bilaga 1. Analys av data Artiklarna analyserades med kvalitativ innehållsanalys såsom metoden beskrivs av Graneheim och Lundman (2004). Ur artiklarnas innehåll extraherades meningsbärande enheter som svarade mot studiens syfte. Dessa enheter kondenserades och kodades. För att ge en god kvalitet lästes artiklarna igenom noga av båda författarna var för sig och meningsbärande enheter extraherades på var sitt håll. Sedan jämförde de båda författarna sitt material innan nästa steg i analysen. Materialet sorterades och delades in i koder. Analysarbetet innebar också att författarna successivt stämde av koderna mot artiklarna för att säkerställa att innehållet inte förvanskades. Koderna och hur de skulle grupperas diskuterades fram och tillbaka i samtal mellan författarna och även med handledaren. Ett teoretiskt raster valdes ut för att använda som stöd i att utforma kategorierna. De koder som växte fram ur materialet uppvisade likheter med innehållet i ValMO-modellen 14

(Persson, Erlandsson, Eklund & Iwarsson, 2001) varför den användes som ett raster för att besvara syftet. Resultatet presenteras i två delar. Inledningsvis ges en beskrivning av miljön som interventionerna utförs i. Därefter beskrivs de interventioner som används i natur och trädgård i rehabilitering av stressrelaterad ohälsa. Andra delen av resultatet presenteras i tre kategorier, vilka beskriver värdet av dessa aktivitetsbaserade interventioner utifrån ValMO-modellen; konkret värde, symboliskt värde och självbelönande värde. Etiska överväganden De artiklar som ingår i studien har genomgått etisk granskning. Avsikten är att återge litteraturen objektivt och att hitta fakta som kan vara till hjälp för arbetsterapeuter i arbetet. Nyttan med studien är att lyfta fram kunskap om hur arbetsterapeuter kan använda trädgård och natur i rehabilitering av personer med stressrelaterad ohälsa. Avsikten är att redovisa metod och resultat på ett sanningsenligt sätt, detta enligt CODEX, (2001); Forsberg & Wengström (2008). För att undvika feltolkning och missuppfattning av material har textinnehållet granskats noggrant. Resultat presenteras på ett sanningsenligt sätt. Den risk som kan finnas efter riktlinjer enligt CODEX (2001) är att författarna missuppfattar det studerade materialet och återger det i förvanskad form. Bedömningen är att nyttan med studien är större än risken. Resultat Inledningsvis ges en kort beskrivning av miljön som interventionerna utförs i. Därefter ges en beskrivning av de interventioner som används i rehabilitering av stressrelaterad ohälsa i natur och trädgård. Den andra delen av resultatet beskriver värdet av interventionerna i tre kategorier utifrån ValMo-modellen (Persson et al, 2001). De tre kategorierna är: konkret värde, symboliskt värde och självbelönande värde. Värdet av interventionerna presenteras som värdet av såväl enskilda interventioner som av rehabiliteringen i sin helhet. Interventioner i natur och trädgård som de beskrivs i artiklarna utförs i en natur- och eller trädgårdsmiljö som har flera gemensamma nämnare. Miljön beskrivs som kravlös, trygg och variationsrik (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; 15

Nordh, Grahn & Währborg, 2009; Sahlin, Matuszczyk, Ahlborg & Grahn, 2012; Tenngart Ivarsson & Grahn, 2012). Trädgårdarna där rehabiliteringen bedrivs innehåller flera trädgårdsrum med olika kvaliteter för att fylla olika funktioner (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Sahlin et al., 2012; Tenngart Ivarsson & Grahn, 2012). I några studier används en trädgård som är uppbyggd i ett större växthus, även den innehållande olika rum för olika interventioner (Eriksson, Karlström, Jonsson & Tham, 2010; Eriksson, Westerberg, Jonsson, 2011; Hellman, Jonsson, Johansson & Tham, 2013). I två studier bedrivs rehabiliteringen i skogsmiljö. Skogen som den beskrivs i artiklarna innehåller artrik variation, rymd, öppenhet och inslag av vatten (Nordh et al., 2009; Sonntag-Öström, Nordin, Slunga Järvholm, Lundell, Brännström & Dolling, 2011). I de artiklar som beskriver rehabilitering i trädgården används också närliggande naturområden som skog i interventionerna (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Adevi & Uvnas- Moberg et al., 2012; Millet, 2008; Sahlin et al., 2012; Tenngart Ivarsson & Grahn, 2012). Interventionerna En viktig del av interventionerna är de strategier och förhållningssätt som teamet använder i rehabiliteringen. Förhållningssätt och strategier är en integrerad del i aktiviteterna och präglar rehabiliteringen i sin helhet. Teamet strävar efter att hjälpa deltagaren att få struktur på vardagen och att finna aktivitetsbalans. Teamet har ett välkomnande och kravlöst förhållningssätt. Aktiviteterna ska styras utifrån varje deltagares önskemål, behov och förmåga (Adevi et al., 2012; Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin, et al., 2012). Exempel på strategier som används i aktivitet är att lära sig lyssna på kroppen och sina behov, lära sig sätta gränser och att ta hand om sig själv. I aktiviteter tränar deltagare på att ha tålamod med sig själva (Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Andra strategier som används i aktivitet är öva sig på att ta paus och göra en sak i taget. Deltagarna tränar på att avbryta när de behöver vila även om aktiviteten inte är klar (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Exempel på aktiviteter som utförs i trädgården är odlingsaktiviteter som att så, plantera och skörda samt att gräva, kratta löv eller rensa ogräs (Adevi & Lieberg, 16

2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Att ta sticklingar eller diska krukor är också exempel på aktivitetsbaserade interventioner som används (Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011). I trädgården utförs också kreativa aktiviteter som måleri och keramik eller att plocka blommor som man arrangerar (Adevi et al 2012; Adevi & Martensson; 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Mindfulness (medveten närvaro) kan ske på olika platser genom övningar både i trädgården och i skogen som t ex liggande på en filt i gräset eller på en stol i växthuset (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Nordh et al., 2009 Sahlin et al., 2012; Sonntag-Öström et al., 2011). Att sitta på en bänk och se ut över landskapet, gå en promenad i trädgården eller exempelvis skola om plantor är aktivitetsbaserade interventioner som bland annat används för att deltagare ska lära sig avslappning med stöd av mindfulness (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012). En aktivitetsbaserad intervention som pekas ut av deltagare och medarbetare i ett par studier är att välja ut en egen plats. Det innebär att deltagarna uppmanas att välja en plats som de tycker om och tillbringa en stund där. Exempel på valda platser kan vara att sitta under ett gammalt träd eller på en bänk i trädgården (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012). Andra aktivitetsbaserade interventioner som utförs i trädgården eller ute i naturen är att plocka blommor, gå på gräset, känna på barken på ett träd eller lukta på en citron (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012) och därigenom stimulera sinnen som att se, känna och lyssna på olika saker i naturen (Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012; Sonntag-Öström et al., 2011). Just aktiviteter som stimulerar alla sinnen nämns i samtliga artiklar. En skogsaktivitet som nämns av både deltagare och team är att göra upp eld och samlas kring den (Nordh et al., 2009). Att plocka bär eller bara vara är ytterligare exempel på interventioner som utförs i skogen. Att gå en promenad i omgivningen antingen på egen hand eller tillsammans med någon kan utföras både i en trädgård eller i skogen (Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012; Sonntag-Öström et al., 2011; Tenngart Ivarsson & Grahn, 2012). 17

Konkret värde Symbolisk t värde Självbelönande värde De interventioner som utförs sker antingen enskilt eller i grupp. Gruppaktiviteter beskrivs som vanliga både inne i exempelvis ett växthus och utomhus och kan innehålla både samtal, aktivitet, reflektion och avslappning (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Millet, 2008; Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012; Sonntag-Öström et al., 2011). Värdet av interventionerna Tabell som sammanställer de värdedimensioner som återfinns i respektive artikel utifrån ValMO-modellen. Artiklar Eriksson, T., Karlström, E., Jonsson, H. &Tham, K. (2010). An exploratory study of the rehabilitation process of people with stress-related disorders. Scandinavian Journal of Occupational Therapy. Eriksson, T., Westerberg, Y., Jonsson, H. (2011). Experiences of women with stress-related ill health in a therapeutic gardening program. The Canadian Journal of Occupational Therapy. Sonntag-Öström, E., Nordin, M., Slunga Järvholm, L., Lundell, A., Brännström, R. & Dolling, A. (2011). Can the boreal forest be used for rehabilitation and recovery from stress-related exhaustion? A pilot study. Scandinavian Journal of Forest Research. Nordh, H., Grahn, P. & Währborg, P. (2009). Meaningful activities in the forest, a way back from exhaustion and long-term sick leave. Urban forestry & Urban Breening, Sience Direct. Hellman, T., Jonsson, H., Johansson, U. & Tham, K. (2013). Connecting rehabilitataion and everyday life- the lived experiences among women with stress-related ill health. Disability and Rehabilitataion. Adevi, A.A. & Lieberg, M. (2012). Stress Rehabilitatation through garden therapy. A caregiver perspective on factors considered most essential to the recovery process. Urban Forestry & Urban Greening, 11, 1, pp. 51-58. Adevi, A.A. & Martensson, F. (2012). Stress Rehabilitatation through Garden Therapy. The garden as a place in the recovery from stress. Submitted to Urban Forestry& Urban Greening. Adevi, A.A, Uvnas-Moberg, K., Lavesson, L. & Grahn, P. (2012). Specially designed rehabilitation garden induces distinct behavioural changes in patients suffering from stress-related mental illness. Submitted for publication. Sahlin, E., Matuszczyk, J.V., Ahlborg, G. & Grahn, P. (2012). How do Participants in Nature-Based Therapy Experience and Evaluate Their Rehabilitation? Journal of Therapeutic Horticulture. Millet, P. (2008). Integrating horticulture In to the vocational Rehabilitation Process of Individuals With Exhaustion syndrom (Burnout): A Pilot study. International journal of Disability Management Research, 3(2), 39-53. X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X X 18

Konkret värde Symbolisk t värde Självbelönande värde Artiklar Tenngart-Ivarsson,C. & Grahn, P. (2012). Different designed Parts of a Garden Support Different Types of Recreational walks: Evaluating a Healing garden by Participatory Observation, Landscape Research, 37:5, 519-537. X X X Som framgår av tabellen återfinns de tre värdedimensionerna i flertalet av artiklarna. I följande avsnitt redovisas exempel på värden som de aktivitetsbaserade interventionerna innehåller, sett utifrån; konkret, symboliskt och självbelönande värde. Konkret värde Konkret värde i en aktivitet innebär att den resulterar i ett synbart resultat, ny kunskap eller förmåga. Här sammanställs exempel på konkret värde av interventionerna, t ex minskad stress. Att aktiviteten resulterar i en produkt är ett annat konkret värde. Det blir tydligt när man sår morötter som man sedan skördar. Det konkreta värdet av interventionerna ger även ny kunskap både på ett personligt plan och ur ett samhällsperspektiv då resultatet av studier presenteras. Genom rehabiliteringen får deltagarna nya förmågor som de tar med sig till vardagslivet. Konkret värde kan vara antingen positivt eller negativt (Persson et al., 2001). I artiklarna redovisas att rehabiliteringen med dess interventioner i natur och trädgård till övervägande del hade god effekt på deltagarnas hälsa, vilket är ett konkret värde. Det yttrade sig i att stressnivån hos deltagarna minskade och livskvaliteten ökade (Adevi et al., 2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Millet, 2008 Sahlin et al.; 2012; Sonntag-Öström et al., 2011). Deltagarnas upplevelse av minskad stress infann sig tidigt i rehabiliteringen (Adevi & Lieberg, 2012; Millet, 2008; Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012). Återhämtningen från stress tog sig uttryck i att energin ökade hos deltagarna och att sömnen förbättrades. Orsaken till den minskade stressen kan enligt flera studier (Adevi & Lieberg, 2012; Millet, 2008; Sahlin et al. 2012) finnas i naturens och trädgårdens lugnande och avstressande inverkan samt i de aktivitetsbaserade interventioner som genomförs (Adevi & Lieberg, 2012; Millet, 2008; Sahlin et al., 2012). Fysisk aktivitet är en intervention som beskrivs ha en avstressande inverkan 19

och ett par studier beskriver att promenader i naturmiljö har en stressreducerande effekt, vilket är ett konkret värde (Adevi & Lieberg, 2012; Sahlin et al., 2012). Ytterligare en förklaring till att trädgårdsmiljön och de aktiviteter som utförs där påverkar stressnivåerna är att stresshormonet cortisol sjunker (Millet, 2008). I en studie beskrivs att en trygg miljö också stimulerar frisättning av hormonet oxytocin, som har en lugnande och stämningshöjande inverkan (Adevi et al 2012). Detta är exempel på ny kunskap som rehabiliteringen resulterar i. Att deltagarna upptäcker att skogen har en återhämtande förmåga blir ett konkret värde för dem eftersom det resulterar i ny kunskap (Nordh et al., 2009; Sonntag- Öström et al., 2011). Att plocka bär i skogen ger ett konkret värde i form av en produkt. Deltagare beskriver också att det var avstressande att bara vara i skogen utan krav på aktivitet (Sonntag-Öström et al., 2011). De interventioner som genomfördes i ett par studier visade sig ha god effekt på deltagarnas upplevelse av kontroll och balans i livet, vilket är ett konkret värde. Deltagarna fick använda sig av strategier som de kunde använda i vardagen. En strategi var att unna sig egen tid och en annan att tillåta sig att göra lustfyllda aktiviteter i vardagen, så att det blir balans mellan att vara och att göra. Denna nya kunskap blir exempel på konkret värde. Detta ledde till att de fick en ökad aktivitetsbalans i vardagslivet (Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011). Exempel på konkret värde i form av ny kunskap framkommer i studier som visar att tiden har betydelse för utfallet av interventionerna (Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Millet, 2008; Sahlin et al., 2012). Personer med svår stressrelaterad ohälsa behöver återhämta sig en längre tid före behandlingsperioden, för att vara i rätt fas så att de kan tillgodogöra sig rehabiliteringen (Sahlin et al., 2012). Flera studier beskriver att personer med svår stressrelaterad ohälsa behöver en lång behandlingsperiod för att individen ska få förutsättningar för att klara av vardagslivet och kunna återgå i arbete (Hellman et al., 2013; Millet, 2008; Sahlin et al., 2012). Behandlingsperioder på tio veckor beskrivs i studier vara för kort tid för att ge resultat på arbetsförmåga (Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013, Millet, 2008). Att behandlingsperioden behöver vara längre än tio veckor antas bland annat bero på att 20

utsöndring av stresshormonet cortisol inte sjunker förrän efter tio veckor i de studier där man mätt halterna hos deltagarna (Millet, 2008; Nordh et al., 2009;). Ett konkret resultat från en studie visade på sänkt livskvalitet hos deltagarna. En orsak som anges är att deltagare känt sig pressade att ta beslut och planera för framtiden, vilket de inte klarade av (Nordh et al., 2009). Andra studier betonar det kravlösa förhållningssättet som präglar aktiviteterna för att minska stress och ge en ökad livskvalitet. Deltagare upplevde stödet från teamet som viktigt för återhämtningen, vilket här får ett konkret värde i form av ny kunskap. Kunskapen blir viktig för teamet. (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Sahlin et al., 2012). Strategierna att lära sig lyssna på kroppen och sina behov, lära sig sätta gränser, ta hand om sig själv ger också ett konkret värde i form av ny kunskap för deltagarna genom att de upptäcker vad de mår bra av (Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Att interventionerna sker med hjälp av multidisciplinärt team är en viktig faktor för att rehabiliteringen ska ge positiva resultat. (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Sahlin et al., 2012). I aktivitet guidar teamet deltagarna genom att visa på olika förhållningssätt som ska leda till balans i vardagen (Adevi & Lieberg, 2012; Eriksson et al., 2010; Sahlin et al., 2012). Teamets välkomnande och tillåtande attityd gav en miljö där man kunde vara sig själv. Förhållningssättet kan leda till en ny insikt hos deltagarna vilket är exempel på konkret värde. it has always been important to always show that you are competent, it has been important not to fail. I have let go of that now, it is totally okay to fail, as long as I try, and that s really nice. (Eriksson et al., 2010) Symboliskt värde Symboliskt värde är det värde som en person upplever i interventionen. Det viktiga är upplevelsen som interventionen medför. Upplevelsen kan vara känsloupplevelser, symboliska/ existentiella upplevelser eller beröra sociala dimensioner som samspel och kommunikation. Ett symboliskt värde kan vara både positivt och negativt (Person et al 2001). Här sammanställs exempel på symboliskt värde som interventionerna innehåller. Studier beskriver att aktiviteterna i trädgården ledde till många positiva 21

känsloupplevelser, vilket är ett symboliskt värde. Andra symboliska värden beskrivs i deltagarnas upplevelser. Den tillåtande miljön med respekt och empati som aktiviteterna utförs i gjorde att deltagarna kände sig accepterade. Genom att deltagarna kunde slappna av och bara vara, kunde de vara sig själva. (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012). Flera studier beskriver hur deltagarna genom positiva upplevelser i rehabiliteringen fick tillbaka livsglädjen. Att känna livsglädje är ett symboliskt värde som deltagarna upplever i aktivitet. Särskilt aktiviteter som innehåller sinnesstimulering beskrivs väcka känslor. Aktiviteter som innehåller sinnesstimulering kan vara att plocka blommor som man känner och luktar på, att känna på barken på ett träd eller lyssna på lövens sus (Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Adevi & Lieberg, 2012; Sahlin et al., 2012). Skogen beskrivs i studier av deltagarna som en plats för positiva sinnesupplevelser, vilket har ett symboliskt värde. I en artikel fick deltagarna välja ut sin egen skogsmiljö och tillbringa tid där för sig själv. Att få bara vara i en rofylld, kravlös miljö var en positiv upplevelse. De beskriver att det är något befriande att vistas i naturen. Deltagarna uppskattar tystnaden och lugnet som ger en upplevelse av rofylldhet. Deltagarna kände sig priviligierade att få delta i rehabiliteringen och de uppskattade att få vara utomhus i alla väderlekar och få andas frisk luft och uppleva det vackra landskapet. Dessa känsloupplevelser är exempel på symboliskt värde i interventionerna (Nordh et al., 2009; Sonntag-Öström et al., 2011). Sinnesstimuleringen som upplevs i de naturbaserade interventionerna kan även öppna upp för svåra känslor. I ett par studier delade deltagarna en känsla av utanförskap som de bar med sig och de upplevde att de inte var uppskattade (Hellman et al., 2013; Nordh et al., 2009). I uppföljningen efter en studie uttryckte deltagarna en oro för framtiden och de var besvikna att rehabiliteringen inte ledde till att de kunde börja arbeta (Nordh et al., 2009). Dessa negativa känsloupplevelser är också ett symboliskt värde. En strategi som används i studierna är att använda symboliken i naturen. I naturen 22

kan man inte forcera förloppet, allt får ta sin tid. Symboliken i rehabiliteringen är ett viktigt verktyg som teamet använder sig av i flera studier. Deltagare beskriver hur man genom rehabiliteringen fann en mening och en känsla av sammanhang genom de interventioner som genomfördes, vilket blir ett symboliskt värde (Eriksson et al., 2011; Adevi & Lieberg, 2012; Sahlin et al., 2012). Aktiviteter i natur och trädgård beskrivs i studier ge möjlighet till existentiella reflektioner, vilket också är ett symboliskt värde. Att fascineras av naturen och följa årstiderna kan ge en känsla av att vara en del av något större. Detta menar både deltagare och teamet är en viktig del i rehabiliteringen (Adevi & Martensson, 2012; Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012). Naturens skeenden innehåller symbolik som kan upplevas spontant, men teamets förhållningssätt är här betydelsefullt när det gäller att guida deltagarna genom de aktiviteter som utförs så att det symboliska värdet blir tydligt för deltagarna. Att följa naturens rytm kan ge deltagarna en fördjupad förståelse för sitt eget liv, vilket blir ett symbolisk värde. Processen med sådd, växt och mognad kan inte forceras. Deltagarna får tränar sig i att göra en sak i taget och ha tålamod både när de odlar och i sina egna livsprocesser. Även naturen tar paus. Detta är exempel på hur det symboliska värdet ger en djupare innebörd i aktiviteterna (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Sahlin et al., 2012). Till synes enkla aktiviteter som att diska en kruka kan användas symboliskt. one woman described that she experienced the activity of cleaning pots as boring at first, but then, slowly, started to see the pot as a symbol of herself and became gentler in her way of cleaning it. I started to focus on this and though of the pot as if it was me; then I noticed how I really wanted the pot to be clean and nice. It became my project and I feel that I am also worthy of being taken care of. (Eriksson et al., 2011). I studierna beskrivs flera exempel på det symboliska värdet i interventionerna genom att de väcker existentiella reflektioner och tankar (Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2011; Sahlin et al., 2012). Kreativa aktiviteter kan ge möjlighet att reflektera över livet och hur det blivit (Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012). Deltagare ger exempel att de upplever ett symboliskt värde när berättar att de genom rehabiliteringen fick en bättre förståelse för sig själva och vad det innebär att vara människa. Att lära sig att lyssna på sina egna signaler, inse sina begränsningar och samtidigt visa hänsyn till sina egna behov är viktigt för återhämtningen. I den processen är vårdgivarnas förhållningssätt betydelsefullt (Adevi & Martensson, 2012; Sahlin et al., 2012). I studier framkommer att 23

existentiella reflektioner som uppstår i aktivitet kan leda till att deltagaren får tillbaka en positiv syn på framtiden (Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012). Samspelet mellan konkreta och symboliska aktiviteter menar Adevi och Lieberg (2012) vara betydelsefullt för att uppnå aktivitetsbalans. Att promenader i naturen och trädgården underlättar reflektion och samtal är ett symboliskt värde som finns beskrivet i flera studier (Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012; Tenngart Ivarsson & Grahn, 2012). Att komma ut i naturen kan ge en känsla av att komma bort som kan vara viktig för välbefinnandet (Sonntag-Öström et al., 2011). Den kravlösa miljön och personalens förhållningssätt ger också individen en upplevelse av att vara värdefullt, att betyda något. Detta är exempel på symboliskt värde genom att det ger existentiella reflektioner (Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2011; Hellman et al., 2013; Sahlin et al., 2012). I en studie beskrivs ett symboliskt värde när man fann att psykoterapi i trädgårdsmiljö underlättade kommunikationen och gjorde deltagarna utåtriktade (Adevi et al 2012). Ett symboliskt värde berör även sociala dimensioner. Att få vara en del av en grupp beskrivs i flertalet studier som betydelsefullt. Gruppaktiviteter i den tillåtande miljön öppnar upp för diskussioner, underlättar samspel och ger deltagarna möjlighet att dela sina upplevelser med varandra (Adevi et al 2012; Adevi & Lieberg, 2012; Adevi & Martensson, 2012; Eriksson et al., 2010; Eriksson et al., 2011; Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012). Deltagare beskriver att det var betydelsefullt att bli bemött med en tillåtande attityd. De upplevde att de var accepterade. Studier visar att i gruppaktiviteter och samtal kan deltagare lära sig av varandras erfarenheter och på så sätt få en fördjupad förståelse för sin egen situation. Denna förståelse är ett exempel på ett symboliskt värde (Eriksson et al., 2010; Nordh et al., 2009; Sahlin et al., 2012). Denna upplevelse är ett exempel på ett negativt symboliskt värde. En aktivitet med symboliskt värde som nämns särskilt i skogen var att göra upp eld och samlas vid den. Att samlas runt lägerelden underlättade kommunikation och gav gemenskap då deltagarna kunde dela upplevelsen med varandra (Nordh et al., 2009; Sonntag-Öström et al., 2011). Det kan också vara tröttsamt att tillhöra en grupp och deltagare kan uppleva att man inte orkar med kontakten med andra människor. Detta beskrivs i en av studierna där rehabiliteringen bedrevs i skogsmiljö (Nordh et al., 2009). 24