Vätskebalans, elektrolyt- & syra-basrubbningar Magnus Fux MIVA/Hjärtkliniken SÖS
Livet Lagen om elektroneutralitet Lagen om iso-osmolalitet Strävan att hålla normalt ph
Handläggning ABCDE Anamnes Status EKG Blodgas, osmolatitetsgap, anjongap, laktat Liten hemodynamisk utredning(tte,scvo2) Sök och åtgärda bakomliggande orsak Terapi Ompröva diagnos
Syra-bas Normalt ph 7.38-7.44 Primär syra-basförändring med kompensatorisk korrektion Respiratorisk acidos: PCO2 HCO3 Respiratorisk alkalos:pco2 HCO3 Metabolisk acidos: HCO3 PCO2 Metabolisk alkalos: HCO3 PCO2 Blandade förändringar
Beräkna Anjongap: S-Na-(S-Cl+HCO3-)=10-18mmo/l. > talar för ökade anjoner (laktat, ketos, njursvikt, metanol). Osmolalitetsgap (osmolalitet ref 280-300): (S-osmolalitet)-(2xS-Na+glukos+urea)= 0-10 mosmol/kg. >10 mosml/kg talar för icke-kroppsegen osmotiskt aktiv substans (t ex etanol, metanol, etylenglykol). Laktat <2 mmol/l
Buffert? CO2+H2O<->H2CO3<->H+HCO3 Atgärda grundproblemet/ventilation/respiration/cirkulation. Överväg endast att korrigera grava rubbningar i akutskedet(ph<7.0-7.2)-men saknar evidence. Fysiologiska mekanismer inställda för endogen korrektion! Natriumbikarbonat: Genererar CO2, kan förvärra acidos. Höjer Natrium. Används t ex för alkalinisering vid njursvikt. Tribonat(buffertblandning): Fördel lågt CO2 och Na.
Uttalad metabolisk acidos Förhöjt ANJON gap >20 mmol/l Normalt/lätt förhöjt OSMOLAL gap: Alkoholketos,diabetisk ketos, laktacidos,renal acidos. KRAFTIGT förhöjt OSMOLAL gap (>25 mosmol/kg): Etanol,etylenglykol,metanol
Metabolisk acidos Definition: ph <7.35, ansamlig H+ alt. förlust av bas. Laktatacidos laktat>4 mmol/l Sek till hypoxi, ischemi. Tex kardiogen chock, sepsis. Blockering av syretransport t ex methemoglobin, CO, cyanid. Hypoxi blod t ex anemi. Lokal cirkulationsstörning t ex artäremboli. Plötsligt ökad produktion t ex generellt krampanfall Ketoacidos diabetes-, svält-, alkoholacidos. Leversvikt Njursvikt (t ex urea >25 mmol) Förgiftningar t ex etylenglykol, metanol, salicylsyra. Förlust av alkali t ex galla, pancreassekret, diarré, stomi. Tillförsel av syror Metformin. Terapi: eliminera orsaken! Hypokalemirisk. Överväg buffert.
Metabolisk alkalos Definition: ph>7.45 och BE >+3. Genes: Syraförlust, vanligen v-sond/kräkningar. Renala förluster. Bastillförsel, överkompensation, citrat. Hypokloremisk hypokalemisk alkalos. Mjölk-alkali sndr. Terapi: Minska förluster. Parenteral korrektion med NaCl, ev HCl
Respiratorisk acidos Obalans CO2-produktion och alveolär ventilation. Kronisk respiratiorisk insufficiens: ofta nästan fullständigt kompenserad. Akut respiratorisk insufficiens: luftvägshinder, läkemedel, försämring av neuromuskulär överledning. Otillräckliga ventilationsvolymer i respirator. Terapi: Öka alveolär ventilation.
Respiratorisk alkalos Hyperventilation, den alveolära ventilationen överträffar koldioxidproduktionen. Genes: Psykiskt orsakad hyperventilation, respiratorbehandling. Hög höjd.
Hyponatremi 1/2 Definition: mild 125-135mmol/l-måttlig-svår <125 mmol/l. BEDÖM: 1:Akut (<36-48 t) ELLER Kronisk (90%). 2:Hypo-normo-hypervolemisk. Genes: Hypovolemi: dehydrering, vätskeförluster, diuretika, skallskada (salt wasting), njurskada, Addison Normovolemi: SIADH(sndr of inappropriate ADH secr, sek till pneumoni, TBC etc), läkemedel( t ex SSRI,TCA, karbamaz), CNSutlöst, hypotyreos. Hypervolemi: vattenintoxikation, hjärt-, lever- och njursvikt, nefrotiskt sndr.
Hyponatremi 2/2 Klinik & terapi: Akut hyponatremi,<36-48 tim: Snabb symtomprogress, konfusion, kramper, koma, hjärnödem. Snabb korrektion initialt ca 5-10 mmol/t med hyperton NaCl (500 ml+na 160 mmol), diuretika, kortison, långsam slutkorrektion. Kronisk hyponatremi: Personlighetsförändring, huvudvärk. Långsam korrektion max 0.4 mmol/t, vätskekarens, långsam isoton NaCl. Risk central pontin myelinolys- predisp alkoholism, malnutr, leversjd. Okänt Akut-Kronisk och uttalade symtom: Om svara symtom initialt snabb korrektion(12mmol/t)-övergång till långsam( max 0.4 mmol/t)
Hyponatremi Bedöm Extracellulär volym Lag Normal Hög U-Na>30 U-mosmol>100 U-Na<30 U-mosmol<100 U-Na>30 U-mosmol>100 U-mosmol<100 U-Na>30 U-mosmol>100 U-Na<30 U-mosmol<100 Diures,csw, nefropati Diarre kräkningar SIADH Psykogen polydipsi Njursvikt Hjärt, leversvikt, nefrotiskt sndr
Hypernatremi Definition: S-natrium>145 mmol/l. Genes: vattendeficit, diuretika, natriumtillförsel-natriumretention, hyperosmolärt koma. Klinik: konfusion, medvetandepaverkan, dehydrering, hypovolemi, oliguri, kramper. Terapi: Akut: sänk Na ca 1 mmol/t. Hypoosmolär glukosinfusion iv eller vatten p os/sond. Kronisk: långsam korrigering ca 0.5 mmol/t.
Hyperkalemi Definition: s-k>5. Genes: njursvikt, hemolys, rabdomyolys, binjurebarkssvikt, Mb Addison, acidos, läkemedel. Provtagningsfel! Klinik: allvarliga symtom >7 mmol/l. Muskelsvaghet, arytmi, bradykardi. EKG: fran ca 6 mmol toppiga T, fran 7,5 mmol breda QRS. Terapi om > 7 mmol/l. EKG-övervakning. Calcium iv vid EKG-förändringar (sek). Natriumbikarbonat iv (min) om acidos. Glukos-Insulin(min), Glukos 10% ca 200 ml/t+5 E/t. Beta2-agonist. Dialys(timmar). Jonbytare- Resonium(dagar). Utsättning kaliumsparande läkemedel (dagar). MIVA.
Hypokalemi Definition: S-kalium< 3.0 mmol. Genes: Kräkningar, diarre. Alkoholism, malnutrition, aldosteronism. Läkemedel. Klinik: Muskelsvaghet, trötthet, tetani, alkalos. Arytmier. EKG STsänkning, T-vågsförändr., lång QT-tid. Terapi: Förhindra kaliumförluster. Kaliumklorid p os/ iv max 10 mmol/t iv (20 mmol/t i CVK). Magnesium. EKG-övervakning.
Hypokalcemi Definition: joniserat(fritt) Ca <1.15 mmol/l (Korrigerat = Ca + 0.02x(40 - Alb) Symtom vid joniserat Ca <1 mmol/l. Genes: Calciumförluster akut pankreatit, alkalos, rabdomyolys, malignitet, fluor-vätesyra, fosforsyra. Nedsatt resorption/högt PTH: D-vit brist, njursvikt, pankreasresektion, tarmresektion. Paratyroideapaverkan/lagt PTH: paratyroideaskador. Läkemedel: Bisfosfonater, citrat, calcitonin. Klinik: Tetani, spasmer, Chovsteks tecken, parestesier. Förlängd QTtid, arytmier. Terapi: Calcium iv, D-vit, Magnesium
Hyperkalcemi Definition: jonicerat Ca > 1,33 mmol/l (total-ca >2,5 mmol/l om normalt albumin). Genes: Primär hyperparatyroidism (PTH), malignitet, tyreotoxikos, sarkoidos, läkemedel. Klinik: Uttalade symtom om >1.55. Dehydrering, polyuri, konfusion, obstipation, kort QT-tid, arytmi. Hypercalcemisk kris-livshotande, >1.7 Terapi: Rehydrering, i reget uttalad hypovolemi, bisfosfonat, kortison, calcitonin, dialys.
Vätskebalans 1/3 Vattenbehov ca 30-35 ml/kg/dygn Extrarenala förluster: Perspiratio insensibilis 10-15 ml/kg/dygn. Svettning 0.5-2-10 l/dygn. Feces 0.2 l/d Dränage Renala förluster: 0.5-1.0 ml/kg/t Hypoton dehydrering: låg osmol och Na. Genes: kräkning, diarré, diuretika. Isoton dehydrering: normal osmol Genes: blod-/plasmaförluster, kräkning, diarré, ileus. Hyperton dehydrering: ökad osmol och Na. Genes: svettning, minskat vätskeintag, polyuri.
Vätskebalans 2/3 Lätt dehydrering (-2-3%): ev törst, torr munslemhinna. Måttlig dehydrering(-5%): nedsatt turgor, minskad diures, svaghet, trötthet, feber, takypné. Svår dehydrering(-8--10%): kramper, cirkulationspaverkan, chock. Terapi: Skatta/beräkna förluster ((V=0.6 x kroppsvikt i kg(1-normalt S-Na/uppmätt S-Na)) Akut-snabb korrektion, Ej akut-langsam korrektion. Hyperton dehydrering ersätts med hypoton lösning. Hypoton/isoton dehydrering ersätts med isoton lösning. ORT Oral Rehydration Therapy(1/2 tsk salt, 2 msk socker, 1 L H20)
Uppvätskning 3/3 Isotona lösningar: Ringer-Acetat (290 mosmol,na 130 mmol, Cl 110 mmol, Ac). Natriumklorid (290 mosmol, Na 154 mmol, Cl 154 mmol) Hypoton lösning: Glukos 5%. Fördelning av infusionsvätska: Vätska PV ISV ICV Kolloid 100% Elektrolytlösning 25% 75% Glukos 8% 25% 67%