TANDVÅRDENS LÄKEMEDEL 2010 Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland Råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning inom tandvården Redaktörer: Lena Rignell och Susanne Mirshahi ISBN: 978-91-977155-2-2 16:e upplagan 1
Tryck: Halmstad tryckeri Upplaga: 9500 ex ISBN 978-91-977155-2-2 Förfrågningar ang. boken kan göras på e-post: tandrek@vgregion.se Det går bra att citera oss, glöm bara inte att ange källan 2
INNEHÅLL Förord...... 5 Informationskällor om läkemedel......... 9 Terapirekommendationer 1. Antibiotika, behandling....... 13 2. Antibiotika, profylax... 19 3. Blödningskomplikationer...... 29 4. Inflammatoriska reaktioner samt postop. besvär 35 5. Karies och kariesprofylax..... 41 6. Lokalbedövning...... 49 7. Muntorrhet.... 55 8. Parodontit, gingivit, mucosit, periimplantit.. 61 9. Sedering..... 67 10. Smärta..... 73 11. Svamp........ 85 12. Virus.. 91 13. Akutläkemedel.... 95 14. Receptsamling... 99 Allmänna kapitel 15. Barn och läkemedel. 107 16. Biverkningar.. 109 17. Biverkningar rapportering 114 18. Graviditet och amning. 117 19. Interaktioner.. 121 20. Miljöaspekter på läkemedel 125 21. Äldre och läkemedel... 127 Regler författningar 22. Ansvar... 131 23. Recept- och rekvisitionsregler... 135 Ordination av läkemedel Särskilda läkemedel Teknisk eller denaturerad sprit Licenspreparat Ex tempore-läkemedel 3
Dosexpedierade läkemedel Receptblanketter E-recept Telefonrecept, Faxrecept 24. Läkemedelsförmåner, utbybara läkemedel... 153 Generisk substitution Parallellimporterade läkemedel Högkostnadsskydd Ej rabatterade läkemedel 25. Förvaring och hållbarhet... 159 26. Kemikalier inom tandvården... 163 27. Kvalitetsgranskning. 165 Bilagor Bilaga 1. Tandläkares förskrivningsrätt... 167 Bilaga 2. Tandhygienisters förskrivningsrätt..... 173 Bilaga 3. Särskilda läkemedel som tandläkare får förskriva på recept.. 175 Bilaga 4. Hållbarhet hos brutna läkemedelsförpackningar... 177 Bilaga 5. Författningar och andra officiella anvisningar som reglerar läkemedelsförsörjningen inom tandvården... 179 Alfabetiskt register... 181 4
Förord Tandvårdens läkemedel 2010 16:e reviderade upplagan Du håller i din hand ett exemplar av Tandvårdens läkemedel, en rekommendationsbok avseende läkemedel inom tandvården framtagen av tandläkare m fl, vilka representerar de olika läkemedelskommittéerna i Dalarna, Halland, Jämtland, Jönköping, Kalmar, Kronoberg, Norrbotten, Uppsala, Värmland, Västernorrland, Västmanland, Västra Götaland, Örebro och Östergötland, samt personer från Klinisk Farmakologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg. I de flesta landsting som deltagit i revideringen distribueras boken kostnadsfritt till alla tandläkare och tandhygienister (privat och offentligt anställda) som är verksamma inom området. Denna bok har till syfte att fungera som stöd och hjälp i behandlingssituationer. Det som skrivs är inte heltäckande inom alla områden utan önskar man djupare information får man gå vidare till andra källor. Vi ger i boken förslag på ytterligare informationskanaler. Läkemedelskommittéernas uppgift är bl.a. att utarbeta råd och rekommendationer för läkemedelsanvändning. Läkemedelssortimentet kan därmed reduceras, vilket leder till bättre överskådlighet i klinikernas läkemedelsförråd, större säkerhet vid hanteringen, mindre läkemedelsbyten för patienterna och på sikt bättre ekonomi för sjukvårdshuvudmannen. Dessutom skapas förutsättningar för att all tandvårdspersonal blir väl förtrogen med olika preparats egenskaper. Disposition Första delen av boken innehåller rekommendationer avseende behandlingsalternativ och läkemedelsval. Därefter kommer en uppslagsdel med mera övergripande frågor av allmänt intresse. Sist i boken finns ett avsnitt med gällande författningar och förordningar. Nytt för denna 16:e upplaga är att vi efter varje kapitel anger litteratur som belyser det som tagits upp. Dessutom har ett nytt område lagts till, under rubriken Barn och läkemedel. 5
Val av läkemedel Vid val av läkemedel har vi i första hand tagit hänsyn till läkemedlens terapeutiska värde och biverkningsprofil. Olika personer har vid revideringen haft huvudansvar för olika avsnitt i boken men samtliga deltagare i revideringsarbetet står bakom de åsikter som framförs i boken som helhet. Doseringsrekommendationer Det är viktigt att komma ihåg att de flesta doseringar på vuxna patienter utgår från en vuxen man på 70 kilo. Vid väsentliga avsteg från denna norm bör dosjustering vanligtvis göras. Dosjustering kan också vara aktuell vid vissa sjukdomstillstånd, t.ex. njursjukdom, etc. För att rekommendationssamlingen skall fylla sitt ändamål är det nödvändigt att flertalet tandläkare kan acceptera läkemedelsvalet. Det är därför angeläget att synpunkter och förslag kommer läkemedelskommittéerna tillhanda. Läsaren är varmt välkommen att höra av sig med synpunkter till bokens författare, allt för att kommande upplagor av denna bok ska kunna tillfredställa så många som möjligt. Vi hoppas att det även fortsättningsvis ska vara möjligt för oss att med regelbundna intervall kunna återkomma med denna handbok. Lena Rignell och Susanne Mirshahi 6
Arbetet med att ta fram denna bok har samordnats av: Apotekare Susanne Mirshahi Sjukhustandläkare Lena Rignell Sekreterare i revideringsgruppen Ordförande i revideringsgruppen Sekt för Klinisk farmakologi Avd Pedodonti o Sjukhustandvård Sahlgrenska Universitetssjukhuset Sahlgrenska Universitetssjukhuset 413 45 Göteborg 431 80 Mölndal susanne.mirshahi@vgregion.se lena.rignell@vgregion.se Synpunkter på innehåll samt frågor kring boken görs företrädesvis via e-post till kontaktperson i respektive landsting (se nästa sida) eller till tandrek@vgregion.se 7
Deltagare i revideringsarbetet och kontaktpersoner i sina resp.landsting: Nils Annerud, Sjukhustandläkare VGR, nils.annerud@vgregion.se Lena Augustsson, Sjukhustandläkare VGR, lena.augustsson@vgregion.se Gunilla Bergbom, Övertandläkare VGR, gunilla.bergbom@vgregion.se Johan Blomgren, Övertandläkare VGR, johan.blomgren@vgregion.se Harald Broberg, Övertandläkare Dalarna, harald.broberg@ltdalarna.se Per Ekman, Övertandläkare Jämtland, per.ekman@jll.se Håkan Enochsson, Övertandläkare Jönköping, hakan.enochsson@llj.se Gunilla Ermedahl, Sjukhustandläkare Örebro, gunilla.ermedahl@orebroll.se Lennart Hedström, Tandläkare Halland, lennart.hedstrom@lthalland.se Gunnar Henning, Övertandläkare VGR, gunnar.henning@vgregion.se Gunnel Håkansson, Tandvårdsstrateg Kronoberg gunnel.hakansson@ltkronoberg.se Dan Lennartsson, Privattandläkare, Västernorrland, dan.lennartsson@ptj.se Ingemar Lönnberg, Sjukhustandläkare Kalmar, ingemarl@ltkalmar.se Eva Lövsund, Övertandläkare VGR, eva.lovsund@vgregion.se Anders Olsson, Övertandläkare Norrbotten, anders.olsson@lvn.se Bo Pettersson, Sjukhustandläkare Östergötland, bo.g.pettersson@lio.se Per Rabe, Övertandläkare Halland, per.rabe@lthalland.se Kerstin Sjöqvist, Sjukhustandläkare Västmanland, kerstin.sjoqvist@ltv.se Peter Stenberg, Privattandläkare Halland, moberg.stenberg.ab@telia.com Peter Söderberg Privattandläkare VGR, info@framtidenstandvard.com Mats Wallström, Övertandläkare VGR, mats.wallstrom@vgergion.se Björn Ytterberg, Tandläkare Värmland, bjorn.ytterberg@liv.se Ytterligare kontaktpersoner: Ebba Kjellström, Sjukhustandläkare Uppsala, ebba.kjellstrom@akademiska.se Ulf Lindahl, Västernorrland, ulf.lindahl@vll.se Övriga personer som varit delaktiga i revideringsarbetet: Reza Asadian, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Sofia Blom, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Maria Johansson, Apotekare, Jämtland Theres Olsen, Projektledare, Miljö och Kemienheten, Uppsala Ellinor Ottosson, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Christina Sjöberg, Specialistläkare, Geriatrik SU/Mölndal Anna Stoopendahl, Apotekare, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Carina Tukukino, Barnmorska, Klinisk Farmakologi, SU, Göteborg Dessutom tackar revideringsgruppen ett stort antal personer i övrigt, vilka ständigt har visat ett fantastiskt intresse för vårt arbete och aldrig tröttnat på våra enträgna frågor. 8
Informationskällor om läkemedel FASS Läkemedelsverket Information om godkända läkemedel i Sverige. Internet: www.fass.se (även produktresuméer, bipacksedlar och prisinformation för läkemedel inom förmånen) Omfattande läkemedelsinformation. Tel. 018 17 46 00 Ger ut tidskriften Information från Läkemedelsverket. Den kan rekv. gratis på adress: Läkemedelsverket Informationsskrifen, Box 26, 751 03 Uppsala Internet: www.lakemedelsverket.se Läkemedelsupplysningen Allmänhetens läkemedelsupplysning. Tel. 0771-46 70 10 (Läkemedelsverkets regi) APL Munhåla-Tand Läkemedelsboken (LB) Tillverkade specialläkemedel inom munhåla och tand. Häftet kan laddas ner från APL:s hemsida www.apl.se Frågetelefon APL: 010-447 96 90 eller e-post: sortiment@apl.se Ger aktuell information om behandlingsstrategier inom olika terapiområden samt allmän information om läkemedel och läkemedelsförskrivning. Internet: www.lakemedelsboken.se Rekommendations- Lista från lokal läkemedelskommitté. lista Giftinformationscentralen - GIC Vid misstänkta förgiftningsfall eller andra frågeställningar kan Giftinformationscentralen kontaktas. Tel. 08 331 231 alternativt 112 vid akuta förgiftningar. Internet: www.giftinformation.se Janusinfo Läkemedelsinformation från Stockholms läns Landsting (Icke producentbunden) Internet: www.janusinfo.se 9
Exempel på innehåll: Interaktioner från databasen Sfinx Information kring graviditet och amning TLV SBU Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket Information om läkemedels förmånsberättigande. www.tlv.se Statens beredning för utvärdering av medicinska metoder www.sbu.se Läkemedelskommitté De lokala läkemedelskommittéerna kan nås via internet: www.skl.se Regionala LäkemedelsInformationsCentraler Är till för Dig som arbetar i sjukvården och har läkemedelsrelaterade frågor Läkemedelsinformationscentralerna (LIC) tillhandahåller producentobunden och evidensbaserad information om läkemedel. Inom LIC samarbetar apotekare, sjuksköterskor och läkare för att svara på läkemedelsrelaterade frågor från sjukvården. Frågorna kan vara patientspecifika eller av allmän karaktär. För mer information se hemsidan www.lic.nu Ställ frågor till din regionala LIC via telefon, brev eller e-post. ELINOR ELIS Norrlands Universitetssjukhus, Umeå Telefon: 090-785 39 10 E-post: elinor@pharm.umu.se Universitetssjukhuset, Lund Telefon: 046 17 19 20 E-post: elis.usil@skane.se 10
KAROLIC Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (medicinska frågor) Telefon: 08-585 810 60 E-post: karolic@karolinska.se KAROLINE Karolinska Universitetssjukhuset, Stockholm (farmaceutiska frågor) Telefon: 08-517 753 42 E-post: karoline.ka@apoteket.se LILI Universitetssjukhuset, Linköping Telefon: 013 22 33 23 E-post: lili@lio.se LUPP Sahlgrenska Universitetssjukhuset, Göteborg Telefon: 031-342 85 65 E-post: lupp.su@vgregion.se ULIC Akademiska sjukhuset, Uppsala Telefon: 018-611 20 10 E-post: ulic@lul.se 11
Teckenförklaringar Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna II eller III i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Tung narkotika ). Preparatet är narkotikum enligt förteckningarna IV eller V i Läkemedelsverkets narkotikaförteckningar ("Lätt narkotika ). ( ) Preparatet är receptbelagt. Preparatet är receptfritt men större förpackningar och / eller högre styrkor är receptbelagda. I denna rekommendationsbok har vi i texterna genomgående försökt att använda generiska namn. (ibland med handelsnamnet inom parentes) Om ett läkemedel står kursiverat i preparatförteckningen innebär det att generiska produkter av flera fabrikat finns att tillgå. 12
1. ANTIBIOTIKA Behandling Den utbredda antibiotikaanvändningen i dagens moderna samhälle är ett stort problem då den bidrar till utveckling av antibiotikaresistens. Tandvårdens andel av den totala antibiotikaförskrivningen har ökat under senare år och är nu 7% av all förskrivning (23% av all PcV). I Sverige har STRAMA (Strategigruppen för rationell antibiotikaanvändning och minskad antibiotikaresistens) ett ansvar att samordna åtgärder mot antibiotikaresistens, bl.a. genom att verka för att riktlinjer för rationell antibiotikaanvändning arbetas fram. Här har den ökade förskrivningen hos tandläkare uppmärksammats. För att undvika problem med resistensutveckling och biverkningar är det viktigt att antibiotikaanvändning sker på strikta indikationer, och att bredspektrumantibiotika inte används i restriktivt. Vid symtomgivande bakteriella infektionstillstånd kan antibiotika vara indicerat. Det är vanligtvis lätt att avgöra om en patient har en infektion eller inte. Ibland förekommer det dock situationer där patienten kanske uppvisar några, men inte alla infektionstecken. Istället rör det sig då vanligen om en icke-infektiös inflammation, t ex en pulpit. Andra situationer där diagnostiska svårigheter kan uppstå är tilltagande post-operativa besvär efter andra eller tredje dagen, då det normalt ofta kan förekomma svullnad och smärta, som en del av en inflammatorisk reaktion. Vid behandling av infektioner är det en väletablerad princip att åstadkomma kirurgiskt dränage för att tömma pus, minska vävnadstrycket och förhindra att pus ansamlas i spatierna. Vid odontogena infektioner kan dränage ofta åstadkommas via pulpan, genom incision av abscess eller genom extraktion. När det gäller extraktion måste man dock noga väga möjligheten att skapa dränage mot riskerna med att genom ingreppet orsaka infektionsspridning. Antibiotika kan vara en hjälp i situationer där bakterieangreppet är kraftigt, virulensen hos patogenen hög, eller när försvaret är nedsatt. Infektionen hävs genom eliminering av infektionsfokus, inte av antibiotika! De antibiotika vi använder inom tandvården dämpar bakteriernas tillväxt och minskar risken för spridning och komplikationer. 13
De flesta orala infektioner förorsakas av bakterier som är penicillinkänsliga och därför skall som förstahandspreparat fenoximetylpenicillin (PcV) väljas. Sedan flera år rekommenderas en dosering som skiljer sig mot tidigare riktlinjer. Pga extremt kort halveringstid för penicillin har antalet doseringar en större betydelse för behandlingseffekten än mängden penicillin givet vid varje doseringstillfälle. Det är den tid som antibiotikakoncentrationen i infektionshärden överstiger bakteriens s.k. MIC-värde som är av betydelse för behandlingens effekt. Tre doser förlänger denna tid jämfört med två doser. Av denna anledning rekommenderas sedan flera år att PcV vid odontogena infektioner normalt ska doseras 1 g 3. Inom tandvården finns en väl beprövad erfarenhet av att vid terapisvikt komplettera antibiotikabehandlingen med metronidazol. Detta gäller speciellt vid parodontala infektionstillstånd. Se vidare kapitel 8 (Behandling av parodontit). För patienter med konstaterad penicillinöverkänslighet rekommenderas klindamycin. Risk för Clostridium difficile enterit (i sin allvarligaste form pseudomenbranös colit) förekommer vid all antibiotikabehandling. Den är c:a 30 gånger högre vid behandling med klindamycin än med PcV. Patienten bör därför instrueras att avbryta medicineringen och kontakta läkare vid all svår diarré som uppstår under antibiotikabehandling. Behandlingstiden bör vara minst 7 dygn. Det är viktigt att patienten upplyses om nödvändigheten av att fortsätta behandlingen även när de subjektiva symtomen avklingat. Antibiotikabehandling i samband med MRSA MRSA, Meticillin Resistenta Staphylococcus Aureus, är resistenta mot alla penicilliner och cefalosporiner. Dessa bakterier förekommer främst i sjukhusmiljö utanför Norden, men ibland även på svenska sjukhus. En ökad spridning av MRSA sker i samhället. MRSA är inte farligare än andra stafylokocker, men infektioner orsakade av MRSA kan ibland vara svårbehandlade pga resistens även mot andra antibiotikagrupper. Det är därför viktigt att begränsa spridningen av dessa bakterier i vårdmiljön. Inom tandvården har vi normalt sett goda hygienrutiner, men det förekommer brister när vi utför vård i hemlika miljöer, t ex inom uppsökande verksamhet. Patienterna med MRSA ska inte betraktas som farligare att behandla än andra patienter och de har rätt till samma omhändertagande som andra patienter inom tandvården. För den som är osäker vad gäller omhändertagande av dessa patienter hänvisas till rutiner hos respektive smittskyddsläkare. 14
En patient som någon gång varit odlingspositiv för MRSA kan fortfarande vara koloniserad, även om bakterierna inte kan påvisas vid odling. Vid förnyad antibiotikabehandling finns risk att bakterierna åter selekteras fram. Patienter som är eller har varit bärare av MRSA förses därför med ett speciellt informationskort att visa upp vid behandling hos läkare och tandläkare. Lokal antibiotikabehandling Lokalbehandling med antibiotika skall så långt som möjligt undvikas. Bättre resultat uppnås vanligtvis med systemisk behandling. Vid lokalbehandling föreligger en ökad risk för sensibilisering. Se vidare kapitel 11 (Behandling av munvinkelragader), kapitel 4 (Alveolit) och kapitel 8 (Behandling av parodontit). Litteratur: - Odenholt I, Cars O, Östlund A, Erntell M. Penicillin V bör doseras tre gånger dagligen. Läkartidningen 2004;101:3192. - RAF http://www.ssrga.org - STRAMA http://www.strama.se - Lövtrup M. Tolv döda i danskt utbrott av Clostridium difficile. Läkartidningen 2009;106:991. 15
Rekommenderade prep. Dosering/kommentarer För systemisk terapeutisk behandling: fenoximetylpenicillin (PcV) J01C E02 Kontraindikationer: Överkänslighet mot penicillin. Biverkningar: Vanligast är besvär från magen lös avföring. Klåda och utslag kan förekomma. Interaktioner: Metotrexat, probenecid. Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Inga kända risker vid användning under graviditet. Passerar över i modersmjölk men risk för påverkan på barnet synes osannolik vid terapeutiska doser. Tablett 1 g, 800 mg, 500 mg, Dosering: 250 mg, 125 mg Vuxna och barn över 12 år: Oral susp 50 mg/ml, 100 mg/ml 1 g 3 i 7-10 dagar. Dospåse 250 mg Barn: 25 mg/kg kroppsvikt 3 i 7-10 dagar. Preparat: Kåvepenin, Kåvepenin Frukt, Peceve, och Tikacillin För systemisk terapeutisk behandling i komb med PcV: metronidazol P01A B01 För preparatbeskrivning och ordination se sid 66 Preparat: Flagyl och metronidazol 16
För systemisk terapeutisk behandling vid överkänslighet mot penicillin klindamycin J01F F01 Kapsel 150 mg, 300 mg Oral susp 15 mg/ml Preparat: Dalacin Kontraindikationer: Överkänslighet mot linkomycin och/eller klindamycin. Biverkningar: Mag/tarmbesvär uppträder hos ca 8% av patienterna, främst i form av diarré. Om mag/tarmsjukdom finns i anamnesen bör försiktighet iakttagas. Äldre och patienter med nedsatt infektionsförsvar är en riskgrupp för Clostridium difficile diarré. Utslag kan förekomma. Interaktioner: Minskad effekt av p-piller finns beskrivet. Graviditet och amning: Kan ges under hela graviditeten. Passerar över i modersmjölk i sådana mängder att risk för påverkan på barnet föreligger även vid terapeutiska doser. Se kapitel Graviditet och Amning. Dosering: Se Fass Vuxna: 150 mg 3 i 7-10 dagar. Barn: 5 mg/kg x 3 i 7-10 dagar. Kapslarna ska intas hela med minst ½ glas vätska, och med patienten i upprätt läge. Detta för att minska risken för esofagusskador. OBS: Finns också i beredningsform för injektion och infusion. 17
18
2. ANTIBIOTIKA Profylax För vissa medicinska riskpatienter diskuteras nödvändigheten av att inför blodiga tandbehandlingar, t ex depuration och extraktion, ge antibiotikaprofylax för att förebygga infektioner. Det finns dock ytterst lite vetenskapliga belägg för att förebyggande behandling med antibiotika har någon effekt över huvud taget. Riskpatienterna kan delas in i två huvudgrupper. Dels har vi patienter med någon form av lokalt nedsatt infektionsförsvar (t ex hjärtklaffsprotes, etc), dvs det vi i dagligt tal kallar för locus minoris resistentiae, och dels har vi patienter med ett generellt nedsatt infektionsförsvar. Man kan också diskutera antibiotikaprofylax utifrån begreppen endosprofylax och flerdosprofylax där det första innebär en engångsdos av antibiotika för att förhindra infektion orsakad av den direkta bakteriemin i samband med behandlingen. Det handlar här om en tidsperiod på timmar. Med flerdosprofylax vill vi skydda en patient med uttalad immundefekt även under upprepade postoperativa bakteriemier, vilka kan ge upphov till sepsis, och lokala sårinfektioner. Här handlar det snarare om behandling med antibiotika under flera dygn, men kortast möjliga behandlingstid eftersträvas alltid. Behandling med antibiotika innebär alltid risker för biverkningar. Den där den allvarligaste biverkningen är en svår allergisk reaktion anafylaktisk chock vilken kan vara dödlig. Risken för detta är dock inte speciellt stor. Möjligheten av resistensutveckling och selektion av resistenta bakterier och jästsvamp i normalfloran bör beaktas. Det är därför viktigt att antibiotikaprofylax ges på rimliga indikationer och inte för säkerhets skull. Det händer inte så sällan att patienter dyker upp med informationskort från behandlande läkare, där varierande former av antibiotikaprofylax föreslås, inte så sällan rekommendationer som är motsatta de vi har inom tandvården. Kan man inte komma överens med behandlande läkare om hur situationen ska lösas, gäller läkarens rekommendation. Då kan det också vara lämpligt att läkaren förser patienten med lämpligt antibiotikum. Det är alltid den som ordinerar patienten ett läkemedel som är ansvarig för eventuella allergiska reaktioner eller biverkningar. Nedsatt infektionsförsvar Antibiotikaprofylax övervägs vanligtvis till patienter med nedsatt infektionsförsvar, eftersom dessa patienter har en ökad risk för både 19
systemiska och lokala postoperativa infektioner. Ibland har dessa patienter också förlångsammad sårläkning. För de flesta patientgrupper, speciellt inom allmäntandvården, med immunbristtillstånd, cytostatikabehandling och annan immunosupprimerande behandling är antibiotikaprofylax inte nödvändig. Neutropeni Graden av påverkan på de neutrofila granulocyterna avgör nödvändigheten av antibiotikaprofylax. När neutrofilerna understiger 1,0 x 10 9 /l, ökar infektionsrisken och vid nivåer under 0,5 ökar den påtagligt. De flesta patienter inom allmäntandvården har aldrig så låga värden. Diskussionen kring antibiotikaprofylax skall i förekommande fall föras med ansvarig läkare. Vid ett neutrofiltal under 1,0 x 10 9 /l rekommenderas antibiotikaprofylax, vanligtvis i flerdos. Avsaknad av mjälte Hos en patient som fått mjälten avlägsnad föreligger ett nedsatt infektionsförsvar, dock inte mot munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid ingrepp i munhålan. Cystisk fibros Patienter med cystisk fibros löper ökad risk för lunginflammation som emellertid inte orsakas av munhålans bakterier. Antibiotikaprofylax är därför inte nödvändig vid tandbehandling. Diabetes Dåligt inställda insulinbehandlade diabetespatienter med komplikationer i form av gangrän, dåligt fungerande njurar mm, har en försämrad sårläkningsförmåga, och därmed möjligen en ökad risk för postoperativa infektioner. Det vetenskapliga underlaget är bristfälligt, varför det är oklart om dessa patienter har någon nytta av antibiotikaprofylax inför ingrepp i munhålan. En diskussion får föras med behandlande läkare i varje enskilt fall. Dialys I fallrapporter och i läroböcker finner man ofta stöd för att dialyserade patienter behöver antibiotikaprofylax vid ingrepp i munhålan. Ibland ser man risken för shuntinfektioner eller för peritonit som indikation för antibiotikaprofylax. Den vanligaste typen av mikroorganism i dessa infektioner är stafylokocker, en mikroorganism som vanligtvis inte finns i 20
munhålan. Det vetenskapliga stödet för profylax till dessa patienter är bristfälligt. Downs syndrom Downs syndrom innebär en ökad risk för hjärtmissbildningar och det har tidigare ansetts vara en anledning till att ge dessa patienter antibiotikaprofylax. Nu rekommenderas endast endokarditprofylax på strikta indikationer och inte pga diagnosen Downs syndrom. Dessa patienter har ökad infektionsbenägenhet, men inte i så hög grad att detta motiverar antibiotikaprofylax. Reumatiska och andra autoimmuna sjukdomar Vid behandling av reumatiska sjukdomar och många andra autoimmuna sjukdomstillstånd används läkemedel som sätter ned infektionsförsvaret. Det är dock inte vanligt med så pass kraftig påverkan på de neutrofila granulocyterna att antibiotikaprofylax rekommenderas. Sänkt infektionsförsvar har främst patienter som behandlas med immundämpande läkemedel, som högdos kortison (mer än 20mg prednisolon per dag), azathioprin, TNF-hämmare etc. Organtransplanterade patienter Organtransplanterade patienter behöver rutinmässigt inte antibiotikaprofylax. Hjärttransplanterade patienter löper ingen ökad risk för endokardit. Amoxicillin rekommenderas som förstahandspreparat pga av bättre resorption från tarmen och därmed högre vävnadskoncentrationer än PcV. Klindamycin föreslås vid vid penicillinöverkänslighet. Den viktigaste infektionsprofylaxen för dessa patienter är sannolikt en god munhälsa (jfr endokardit). Antibiotika ges en timme före ingreppet och bör sedan pågå tills primär sårläkning har skett. Ingreppets art och patientens allmänmedicinska status avgör behandlingstidens längd. Sköljning med klorhexidin före kirurgisk behandling minskar totalantalet mikroorganismer i munhålan, och minskar sannolikt graden av bakteriemi. Normalt infektionsförsvar med förekomst av ett locus minoris resistentiae Den vanligaste anledningen till antibiotikaprofylax som engångsdos är att skydda patienter som har ett s.k. locus minoris resistentiae. Exempel härpå är skadad hjärtklaff eller endokardium, eller inopererad hjärtklaff (klaffprotes, biologisk eller mekanisk). Förutom ett locus minoris resistentiae, 21
krävs också en bakteriemi, dvs spridning av bakterier till blodet, för att en infektion ska kunna etableras. Syftet med antibiotikaprofylax är att förhindra adhesion av mikroorganismer till området med nedsatt infektionsförsvar. Det är väsentligt att antibiotikakoncentrationen i serum vid tidpunkten för själva ingreppet är tillräcklig hög för att eliminera bakterierna i blodbanan. Endokarditrisk Idag är endokardit orsakad av α-streptokocker en sjukdom med låg mortalitet, 2-5%. De flesta dödsfall av endokardit orsakas av bakterier som inte förekommer i munhålan. Publicerade systematiska kunskapsöversikter saknas dock. De epidemiologiska studier som finns har inte kunnat visa på nyttan av antibiotikaprofylax, sannolikt pga att de flesta endokarditepisoder uppkommer utan tidssamband med tandingrepp av något slag. Detta är logiskt eftersom bakteriemi förutom vid tandbehandling med blödning, även uppstår efter munhygien (tandborstning, tandtråd), efter måltid och vid bristfällig protesfunktion. Bakteriemin är kortvarig och har vanligtvis eliminerats av vårt infektionsförsvar 10 20 min efter ingreppet. Det är denna kortvariga bakteriemi som är indikationen för den antibiotikaprofylax vi ger. Ungefär 30% av alla endokarditer orsakas av munhålestreptokocker och 40% av patienter som insjuknar i endokardit har inga tidigare kända riskfaktorer. Socialstyrelsen publicerade sommaren 2004 riktlinjer för endokarditprofylax. Dessa reviderades 2009. Antibiotikaprofylax bör övervägas efter individuell bedömning i varje enskilt fall. De patienter som anses behöva endokarditprofylax enligt ovan är: - Patienter med hjärtklaffsprotes - Patienter med tidigare endokardit - Patienter med svår (vanligtvis medfödd) cyanotisk hjärtklaffssjukdom Den viktigaste profylaxen är god munhälsa. I samband med blodiga ingrepp kompletteras denna grundprofylax med antibiotika, se nedan. Dessa rekommendationer är samstämmiga med rekommendationerna i The Cochrane Database of Systemic Reviews, och som tillämpas av många andra länder, t ex USA. Förutom för patienter med riskfaktorer för endokardit saknas idag vetenskapligt stöd för att inom tandvården ge antibiotikaprofylax till andra patienter med s.k. locus minoris resistentiae. 22
Inopererad ledprotes Det finns ingen vetenskaplig evidens för att dessa patienter riskerar att ledprotesen blir infekterad i anslutning till tandbehandling. Det finns endast enstaka fallrapporter med ledprotesinfektioner orsakade av munhålebakterier, vilket inte kan utgöra en grund för att denna enormt stora patientgrupp ska erhålla antibiotikaprofylax. I djurförsök har man inte kunnat visa att tandbehandling leder till ledprotesinfektioner. Det är framför allt stafylokocker som orsakar dessa infektioner. Antibiotikaprofylax rekommenderas därför inte till patienter med ledprotes. Stentar, shuntar, pace-maker, CVK, ortopediska skruvar, spikar och plattor, andra implantat. Samma resonemang gäller för dessa patienter som för dem med ledprotes. Även här är stafylokocker den vanligaste orsaken och det finns ingen evidens för att dessa patientgrupper behöver antibiotikaprofylax i samband med ingrepp i munhålan. Andra tillstånd där antibiotikaprofylax diskuteras Bisfosfonatbehandlade patienter Vid långvarig behandling med eller vid höga doser av bisfosfonater finns en risk för uppkomst av osteonekroser i käkben. På dessa patienter ska benskadande ingrepp undvikas, men samtidigt är det viktigt att alla infektionstillstånd åtgärdas. Det finns inte någon vetenskap bakom påståendet att antibiotikaprofylax skyddar mot osteonekroser i dessa fall. Detta gäller oavsett administrationssätt av bisfosfonater. Sannolikt är den kirurgiska tekniken av större betydelse för risken att det ska utvecklas osteonekroser, än ev. antibiotikaprofylax. Det kan därför vara lämpligt att alla patienter efter långvarig (eller intravenös) behandling med bisfosfonater remitteras till specialist. I nekroserna finns ofta en annan mikroflora än i andra orala infektioner varför behandling med antibiotika bör ske först efter odling. För ytterligare information kring bisfosfonater och samband med osteonekros i käkbenet, se avsnittet om Biverkningar. Hjärtsjukdomar Diagnoser som septumdefekter, blåsljud, kranskärlssjukdom, by pass operation, genomgången hjärtinfarkt, flimmer och andra hjärtrytmrubbningar, innebär inte någon ökad infektionsrisk. Det är därför inte indicerat med antibiotikaprofylax till dessa patientgrupper. 23