RO4 EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING DEN NEUROBIOLOGISKA BAKGRUNDEN 1
EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING Meningen med en klinisk neurologisk undersökning är att identifiera och lokalisera en möjlig neurologisk rubbning eller sjukdom. På basis av en klinisk neurologisk undersökning försöker man t.ex. beträffande en motorisk störning klargöra om den möjliga skadan härrör sig från muskler eller nerver, om skadan är i anslutning till den övre eller lägre motoneuronen, samt skadans noggrannare lokalisering i ryggmärgen eller i hjärnan osv. Vid undersökningen behandlar man den övre (hjärnan och ryggmärgen) och den nedre (nervrötterna och de perifera nerverna) motoneuronen som funktionella helheter. Vid undersökningen måste man alltid veta vilken del av nervsystemet som för ögonblicket studeras. Till en statusundersökning hör anamnesen, en utredning av allmänstatus och patientens mentala prestationsförmåga, undersökning av hjärnnerverna, en undersökning av musklerna, muskeltonus och spinalreflexerna, samt en undersökning av koordinationen och känselsinnet (tabell 1). Med de test som hör till undersökningen kan man få indikationer på hur afferenta sensoriska och efferenta motoriska nervbanor fungerar, samt hur lillhjärnan och de motoriska hjärnbarksregionerna fungerar. I detta övningsarbete utförs funktionstest som hör till kliniskneurologiska undersökningar. Målet är att framförallt fundera över testernas fysiologiska bakgrund, som t.ex. att vilka nerver, nervbanor, regleringscentra och neurofysiologiska funktioner testas med de olika testen. I detta kursarbete förbises i det stora hela en funktionell undersökning av kranial nerv VIII iom att denna kommer upp i samband med VOR-arbetet. A. Undersökning av kranialnerverna 1 Hajuhermo / Luktnerven (CN I) 2 Synnerven / näköhermo (CN II) 3 Silmän liikehermo, telahermo ja loitontajahermo / Ögats motoriska nerv, trochlearisnerven, abducensnerven (CN III, CN IV, CN VI) 4 Kolmoishermo / trigeminalnerven (CN V) 5 Kasvohermo / ansiktsnerven (CN VII) 6 Kieli-kitahermo, kiertäjähermo / glossopharyngeusnerven, vagusnerven (CN IX, CN X) 7 Tungans motoriska nerv / kielen liikehermo (CN XII) 8 Lisähermo / accessoriusnerven (CN XI) B. Reflexer 9 Quadriceps femoris- eli patellaheijaste / knäreflex 10 Triceps surae- eli akillesheijaste / akillesreflex 11 Babinskin merkki / Babinskis reflex 12 Tricepsheijaste / Tricepsreflex C. Känsla, lägessinne 13 Smärtkänsla 14 Kyl- och värmekänsla 15 Medvetenhet om kroppsställning D. Balans 16 Rombergstest E. Koordination 17 Finger-nästipps-test 18 Detektering av dysdiadokokinesi 2
TABELL 1 I II III IV V VI VII EN NEUROLOGISK UNDERSÖKNING Anamnesen (viktigaste) Riktgivande allmänstatus Blodtryck, auskultering av hjärtat och lungorna, hudfärgen, hemangiom, födelsemärken, café au lait fläckar, knölar mm. Talkvaliteten och störningar (t.ex. dysfasi, dysartri), minne, orientering (tid och rum, personer), humör, förmåga att läsa och skriva, patientens mentala prestationsförmåga på ett allmänt plan (t.ex. MMSE-blankett). Hjärnnerverna Hajuhermo / Olfactory nerve / Luktnerven Näköhermo / Optic / Synnerven Silmän liikehermo / Oculomotor / Ögats motoriska nerv Telahermo / Trochlear / Trochlearisnerven Kolmoishermo / Trigeminal / Trigeminalnerven Loitontajahermo / Abducent / Abducensnerven Kasvohermo / Facial / Ansiktsnerven Kuulo-tasapainohermo / Vestibulocochlear / Hörsel- och balansnerv Kieli-kitahermo / Glossopharyngeal / Glossopharyngealnerven Kiertäjähermo / Vagus / Vagusnerven Lisähermo / Accessory / Accessoriusnerven Kielen liikehermo / Hypoglossal / Hypoglossalnerven Musklerna och muskelspänning Atrofier, spasticitet, rigiditet Ryggmärgsreflexer Venytysheijasteet / Myotatic reflexes / Sträckreflex Huvudet: masseter-, auropalpebral-, glabellarreflex Övre extremiteterna: Biceps-, triceps-, radialisreflex Nedre extremiteterna: patella-, akillesreflex Känsla Kyla, värme, smärta, vibration, fuktighet Koordination A. UNDERSÖKNING AV HJÄRNNERVERNA Uppgift 1: Undersökning av luktnerven (CN 1) Undersök skilt för sig försökspersonens (FP) bägge näsborrar; då den ena näsborren undersöks trycks den andra näsborren ihop från utsidan. FP sluter ögonen och hon får lukta på något klart urskiljbart (kaffe, tjära, alkohol). Hjärnnerv I är i skick om FP känner igen lukten. Starkt irriterande ämnen som ammoniak aktiverar nociceptorer, som innerveras av hjärnnerv V, i näshålans slemhinna. En test av luktnerven är kliniskt relevant om patienten särskilt klagar på brister i luktsinnet. Vilka slutsatser kan du dra om lukten enbart känns i den högra näsborren? Vilka slutsatser kan du dra ifall ammoniaken inte förorsakar någon som helst sinnesförnimmelse? 3
Uppgift 2: Undersökning av synnerven (CN II) Den andra hjärnnerven är en renodlad sensorisk nerv, vars funktion kan bedömas genom att studera synskärpan och synfälten. I denna uppgift studerar vi bägge ögonens synfält med sk fingerperimetri (konfrontationsperimetri). Vid undersökningen sitter försöksledaren och FP ansikte mot ansikte ungefär en halv meter från varandra. FP och försöksledaren täcker vardera sitt ena öga (ögonen mitt emot varandra) och FP riktar blicken på försöksledarens öga (inget sidoblängande). Försöksledaren rör på fingrarna i utkanten av FP synfälts alla fyra kvadranter och FP berättar när fingrarnas rörelse kan ses (bild). Upprepas med det andra ögat. Var ligger felet, om patienten har följande bristfälligheter i sitt synfält? Motivera kortfattat. a) b) Uppgift 3: Undersökning av ögats motoriska nerv, och trochlearis- och abducensnerven (CN III, IV, VI) Det är meningen att undersökningen skall kartlägga ögonens rörelsebanor så noggrant som möjligt. Be FP hålla huvudet stilla (fixerad position) och instruera henne att följa ditt finger genom att enbart röra på ögonen. För ditt finger upp och ner rakt framför ansiktet, gör sedan samma sak lateralt (en H -formad rörelse). Efter detta för du ditt finger framför ansiktet lateralt över till andra sidan och upprepar rörelserna. Notera ögonens rörelse till ytterläge och graden av koordination. FP ombeds berätta om hon i någon riktning ser fingret dubbelt (om tolkningen av bubbelbilder se te.x. Mustajoki med fler Potilaan tutkiminen Duodecim) 4
Inferior oblique Superior rectus Superior rectus and inferior oblique Superior rectus Inferior oblique Oculomotor n. Medial rectus Medial rectus Superior oblique Inferior rectus Inferior rectus Superior oblique Inferior rectus Superior oblique Bild 1. Ögonens rörelseriktningar, vilka bäst beskriver aktiveringen av respektive hjärnnerv. Uppgift 4: Trigeminalnerven (CN V) Hjärnnerv V har både sensoriska och motoriska uppgifter. Nedan beskrivna försök testar ansiktets beröringskänsla. FP stänger ögonen. Testledaren snuddar lätt med en bommulstuss vid huden i ansiktet, på bägge sidorna och vid alla tre nervförgreningar (käken, kinden, pannan). FP anger när hon uppfattar en beröring och jämför höger och vänster sida sinsemellan. Iakttagelser: 5
Uppgift 5: Ansiktsnerven (CN VII) Hur kunde du enbart genom att titta på ett ansikte avgöra om ansiktsnerven fungerar normalt? Ansiktsnervens viktigaste uppgift är att åstadkomma ansiktsuttryck (mimik), iom detta kan man undersöka dess aktivitet genom att be FP visa miner enligt testledarens exempel. Iaktta ansiktets olika sidor och minernas symmetri. Pannan skryttas Höjning av ögonbryn Att blunda Rynka på näsan Grimasera Snörpa på munnen Uppgift 6: Glossopharyngealnerven och vagusnerven (CN IX och CN X) Dessa nervers motoriska aktivitet kan undersökas genom att granska gommen och svalget under fonation (säg a-aa-ah ). I bilden nedan ses en unilateral neuronal funktionsstörning. På vilken sida tror du att vi har ett problem? Bild 2. Startläge Fonation Uppgift 7: Undersökning av tungans motoriska nerv (CN XII) Den tolfte hjärnnerven är en renodlad motorisk nerv och dess funktion kan undersökas genom att studera tungans rörelser. Vid underökningen ber försöksledaren FP att sticka ut tungan. Försöksledaren studerar tungans ställning i förhållande till mittlinjen. Åt vilket håll i förhållande till tungans mittlinje svängs tungan om vi har ett problem med högra sidans övre motoneuron? Hur är det fallet om problemet ligger i högra sidans nedre motoneuron? Motivera ditt svar. 6
Uppgift 8: Accessoriusnerven (CN XI) Accessoriusnervens funktion kan undersökas enligt följande: FP försöker svänga huvudet åt vänster medan försöksledaren håller emot. Huvudets högra nickmuskel (m. sternocleidomastoideus) kontraherar på FP. Försöket görs på motsvarande sätt när FP försöker svänga huvudet åt höger. Notera att försöksställningen är säker (Bild 3). Bild 3. B. REFLEXER Uppgift 9: Quadriceps femoris- dvs. knäreflexen FP sitter på undersökningsbordet med benen fritt hängande över kanten (bild 4) eller i en stol med ena benet lyft över det andra. Knacka med reflexhammaren på senan just under knät. Den normala responsen är en extension. Iaktta och evaluera muskelkontraktionens styrka (tabell 2). Upprepa proceduren med det andra benet. Reflexerna borde normalt vara symetriska. Beskriv reflexbågen och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexen. Ifall försökspersonen är mycket nervös kan det vara svårt att åstadkomma en reflex. I dylika fall kan man utföra ett sk Jendrassik-test: Knäreflexen undersöks när FP drar fingerkrok med sig själv och med alla fingrar böjda (Bild 5, beskriver en situation med en sängliggande patient). Om orsaken till den svaga reflexen beror på att FP är nervös över undersökningssituationen och därmed spänner sina muskler borde reflexintensiteten normaliseras vid Jendrassik-testet. Spekulera över orsakerna till detta fenomen. 7
Bild 4. Bild 5. Uppgift 10: Triceps surae- dvs akillesreflex Knacka på akillessenan då vristen är i en lätt flexion. Oservera vristens extension. Upprepas med det andra benet. Beskriv reflexbågen och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexen. Uppgift 11: Babinskis-reflex TABELL 2 0 ingen muskelkontraktion 1+ nedsatt intensitet, hyporeflexi 2+ normal 3+ förstärkt, hyperreflexi 4+ Clonus; en stimulus resulterar i upprepade kontraktioner Hos friska fullvuxna mänskor förorsakar en retning av fotsulans ytliga mekanoreceptorer en flexion av stortån (stortån böjs nedåt). Det är frågan om en reflex som bildas i de ytliga vävnaderna, motsvarande sker vid abdominalreflexen och cremasterreflexen. Hos en baby (<1 år) eller i samband med en skada i kortikospinalbanorna hos en fullvuxen uppvisar stortån en extension (stortån stiger uppåt) när man skrapar under fotsulan. Anatomiskt kan stortåns rörelse uppåt anses vara en extension, men fysiologiskt sett är den en del av fotens skyddsreflex, där flexion av de mer proximala benmusklerna och extension av de mer distala musklerna fungerar synergistiskt, vilken förstärks vid skada av den övre motoneuronen. Stortåns flexionsrespons hos en fullvuxen person är av typen monosegmentär hudreflex som försvagas vid en kortikospinalskada. 8
Gör en undersökning genom att, med moderat styrka, skrapa på S1-segmentet av fotsulan från hälen mot tårna (Bild 6). När stortån är böjd nedåt, är Babinskisreflexen negativ. Om stortån är böjd uppåt, är reflexen positiv. Vilken betydelse har en positiv Babinskireflex för den motoriska aktiviteten? Vilka felkällor kan försöket ha? Bild 6. Uppgift 12: Tricepsreflexen Notera, i bild 7, knackningspunkterna för reflexhammaren. Beskriv reflexbågarna och namnge ryggmärgssegmenten som deltar i framkallandet av reflexerna. Bild 7. 9
I tabell 3 beskrivs hur man med hjälp av muskeltonus, -styvhet och -reflexerna kan lokalisera en nervskada. TABELL 3 Skadans nivå Muskeltonus Typ av styvhet Reflexerna Babinski Nedre motoneuronen slapp hypotoni svaga / saknas -/- Övre motoneuronen, akut slapp hypotoni svaga / normala / + försnabbade Övre motoneuronen, förhöjd tonus spastisk försnabbade / kloniska + kronisk Extrapyramidalskada t.ex. Parkinson förhöjd tonus rigid Inga reflexförändringar -/- Spastisk = en förhöjd muskeltonus, som speciellt framträder i början av en rörelse som ett ökat motstånd då extremiteten passivt böjs (se bild nedan) Rigiditet = en ökad muskeltonus, som framträder som ett jämt motstånd under hela rörelsen då extremiteten böjs. Vanligen extrapyramidalskada. 10
C. KÄNSLA, LÄGESSINNE Uppgift 13: Smärta FP sluter ögonen. FP:s handflata vidrörs i slumpmässig ordning med bommulssticka (trubbig) eller trästicka (eller med en bruten ända av en spatel eller dylikt, pga infektionsrisken dock inte med en spruta). Försöksledaren berättar initialt för FP när beröringen är trubbig respektive vass. Efter detta sker vidröringen i en slumpmässig ordningsföljd och FP meddelar hurdan stimulus hon känner. Vilken typ av sensoriska fibrer undersöks? Vilken stigande bana förmedlar denna information till den sensoriska hjärnbarken? Uppgift 14: Köld- och värmekänsla Två provrör med vatten, det ena med varmt och det andra med kallt, hålls mot FP:s hud. FP:s uppgift är att berätta vilket av rören som känns varmt och vilket kallt. FP:s ögon är slutna under försöket. Vilken typ av sensoriska fibrer undersöks? Vilken stigande bana förmedlar denna information till den sensoriska hjärnbarken? Uppgift 15: Medvetenhet om kroppsställning FP sluter ögonen. Försöksledaren placerar fingrarna på FP:s ena hand, och hela armen i önskad ställning. FP meddelar fingrarnas och armens ställning utan att känna efter med den fria handen. Efter detta, placerar FP den andra (fria) armen och fingrarna i en identisk ställning utan att öppna ögonen. Hur lyckades testet? Vilka faktorer inverkar på medvetenheten om kroppens ställning: 11
D. BALANSEN Uppgift 16: Rombergstest Försökspersonen står först med ögonen öppna med fötterna ihop och armarna framåtsträckta med handflatorna uppåt. Efter detta sluter hon ögonen. Notera balansen och ev. svajande. Fundera på vilken nivå felet kunde vara, om försökspersonen inte gungar då ögonen är öppna, men gungar då hon sluter ögonen? Vad om försökspersonen redan gungar med ögonen öppna? E. KOORDINTION Uppgift 17: Finger-nästipp-testet Försökspersonen sitter ner och sträcker ut armarna. Hon blir ombedd att sluta ögonen och upprepade gånger, tur vis, beröra nästippen med höger och vänster hand. Vilken motorisk-kontrollregion i CNS testas med detta försök? Kan man exakt specificera området? Vad är ataxi, dysmetri och intentionsdarrning som eventuellt kan förekomma hos patienten under försöket? Uppgift 18: Detektering av dysdiadokokinesi Dysdiadokokinesi inbegriper en oförmåga att i snabb takt utföra identiska på varandra följande rörelser som utförs i förhållande till varandra i motsatt riktning. Detta kan testas enligt följande: FP utför med handlederna snabba pronations- och supinationsrörelser med armbågarna böjda. 12