Vertikal prioritering av hörselnedsättning

Hörselvården Öron-, näs- och halskliniken Vertikal prioritering av hörselnedsättning 2005-01-01 2006-06-30 Projektledare: Pia Uhlin, enhetschef Hörselrehabilitering vuxna Sahlgrenska Universitetssjukhuset Mölndal pia.uhlin@vgregion.se CVU Rapportserie 2006:14

Sammanfattning Väntetiden till audiologisk rehabilitering för vuxna har under många år varit årslång. Detta har tydliggjort behovet av att kvalitetssäkra prioriteringsarbetet så att den med störst behov av insatser identifieras och får vård först. Syfte: Kvalitetssäkra prioriteringen av patienter med behov av audiologisk rehabilitering. Mål: Uppnå en säker prioritering av patienter med behov av audiologisk rehabilitering. Frågeställningen var om en 10-gradig vertikal prioriteringslista kunde användas i kliniskt vardagsarbete. Patientens tillstånd/besvär har bedömts utifrån: Aktuell hörsel, individuellt samtal och ett frågeformulär där patienten skattar sina besvär Utifrån ovanstående information har behandlande audionom beslutat vilken av de 10 nivåerna i den vertikala prioriteringslistan som överensstämmer bäst med patientens tillstånd/besvär. Resultatet av projektet visar att den 10-gradiga vertikala prioriteringslistan för hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv, kan användas i kliniskt vardagsarbete

Innehållsförteckning Sid.nr. Inledning/Bakgrund... 1-2 Syfte...2 Mål...2 Frågeställning... 2 Metod... 2-3 Resultat... 4-5 Diskussion... 5-8 Hur projektet eller delar av, övergått i ordinarie verksamhet... 8 Så går vi vidare... 9 Spridning av erfarenheter och resultat... 9 Referenslista... 9 Medarbetare i projektet... 9 Bilaga 1. Regiongemensamma prioriteringar Bilaga 2. Hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv

Inledning Hörselvård På hörselvården Sahlgrenska Universitetssjukhuset, SU, erbjuds olika insatser inom audiologisk diagnostik, behandling, habilitering och rehabilitering av hörselskadade och döva patienter i alla åldrar. Hörselvården SU har verksamhet på Mölndal, Sahlgrenska, Östra samt på Kungälvs sjukhus. Detta verksamhetsutvecklingsprojekt har bedrivits på enheten: Hörselrehabilitering vuxna Sahlgrenska Universitetssjukhuset/Mölndal Väntetid till audiologisk rehabilitering Väntetiden till audiologisk rehabilitering för vuxna har under många år varit årslång, vilket tydliggjort behovet av att kvalitetssäkra prioriteringsarbetet. Audiologisk rehabilitering kan för den enskilde bestå av en eller flera olika insatser såsom: information, pedagogiska insatser, psykosocialt stöd, medicinsk behandling, tekniska hjälpmedel, hörapparater, miljöanpassningar osv. Syftet med rehabiliteringen är att öka patientens möjlighet till kommunikation och hörande, minska funktionsnedsättning och upplevelse av handikapp genom individuellt anpassade åtgärder. Bakgrund Prioritering i hälso- och sjukvården I juni 2001 gav hälso- och sjukvårdsstyrelsen uppdraget till hälso- och sjukvårdsdirektören att arbetet med prioriteringar inom regionens hälso- och sjukvård skulle påbörjas och bedrivas i samverkan med de medicinska sektorsråden. Västra Götaland har i dokumentet Regiongemensamma prioriteringar beskrivit uppgifts och ansvarsfördelningen i prioriteringsarbetet. Se bilaga 1 Ansvaret för prioriteringsprinciperna och förslag till prioriteringar inom respektive verksamhetsområde åvilar de regionala medicinska sektorsråden. Under 2004 redovisade sektorsråden sina vertikala medicinska prioriteringar. Den 1 februari 2005 beslöt regionfullmäktige att tillämpa de regiongemensamma vertikala medicinska prioriteringarna i verksamheterna. Stöd i form av utbildning för praktisk tillämpning eller anpassning av patientadministrativa system saknas för närvarande. Detta projekt kan fungera som exempel på praktisk tillämpning samt utvärdering av vertikala prioriteringslistan för hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv. Begreppen vertikala och horisontella prioriteringar Vertikala prioriteringar görs inom respektive specialitet/verksamhet och är ett verksamhetsansvar. Prioriteringen handlar om hur vården ska utformas, enligt vilka principer patientgrupper ska få vård och val av insats för respektive grupp. 1

Horisontella prioriteringar görs mellan olika verksamheter eller mellan olika sjukdomsområden. Denna prioritering görs huvudsakligen i det politiska systemet. De vertikala prioriteringarna påverkas av hur den horisontella görs, d v s vilken inriktning det politiska systemet vill ge verksamheterna och hur mycket resurser som avsätts. På motsvarande sätt kommer den horisontella prioriteringen att påverkas av den vertikala prioriteringen. Prioriteringar i det enskilda fallet är en fråga för de medicinskt verksamma yrkesgrupperna. Medicinska sektorsrådet har arbetat fram flera vertikala prioriteringslistor för olika diagnoser inom verksamhetsområdet öron näs- och halssjukvården. Prioriteringslistan Hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv är den som beskriver tillstånd och besvär som kan uppkomma när man drabbas av hörselnedsättning och dövhet. Det är denna prioriteringslista vi valt att använda i detta projekt. Bilaga 2 Syfte Kvalitetssäkra prioriteringen av patienter med behov av audiologisk rehabilitering Mål Uppnå en säker prioritering av patienter med behov av audiologisk rehabilitering utifrån Västra Götalands regiongemensamma prioriteringar och riksdagens etiska plattform. Frågeställning Kan den 10-gradiga vertikala prioriteringslistan för hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv, framtagen av öron-näs- och halssjukvårdens medicinska sektorsråd, användas i kliniskt vardagsarbete? Vilken information, utredning krävs för att fastställa prioriteringsnivån för den enskilda patienten? Metod Genomförande Patientens tillstånd/besvär har bedömts av audionomen i samband med det individuella besöket på hörselvården. Underlaget för bedömningen av patientens tillstånd/besvär har bestått av: 1. Aktuell hörsel audiogram 2. Individuellt samtal 3. Frågeformulär hörselhälsoindex, HHIE-S eller HHIA-S (1,2) 2

Utifrån ovanstående information har audionomen beslutat vilken av de nedan beskrivna 10 nivåerna i den vertikala rangordningen som överensstämmer bäst med patientens tillstånd/besvär, och angett denna nivå som patientens prioriteringsnivå. Beskrivning tillstånd/besvär Hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv vertikal rangordning: 1. Hörselnedsättning som orsakar total oförmåga till språklig kommunikation. 2. Dubbelsidig hörselnedsättning p g a tumörsjukdom eller annan orsak. 3. Flerhandikapp där hörselnedsättningen påverkar förmågan till autonomi. 4. Hörselnedsättning som påverkar koncentrationsförmågan och eller sömnen. 5. Hörselnedsättning som hämmar kommunikationsförmågan så mycket att det försvårar fortsatt förvärvsarbete, studier eller förtroendeuppdrag. 6. Hörselnedsättning som allvarligt försvårar kommunikationen i vardagliga situationer vid personlig kontakt. 7. Hörselnedsättning som påverkar förmågan att kommunicera per telefon, höra signalljud av olika slag. Hörselnedsättning som nedsätter förmågan att följa med i radio och TV. 8. Hörselnedsättning som påverkar kommunikationsförmågan i svåra lyssningssituationer, men dock inte påverkar arbete, studier eller förtroendeuppdrag. 9. Hörselnedsättning som endast påverkar utövandet av fritidssysselsättningar, sport eller hobbyverksamhet. 10. Hörselnedsättning på ett öra som inte påverkar kommunikationsförmågan ens i svåra lyssningssituationer. Projektet omfattar enbart patienter som inte tidigare genomgått någon hörselrehabilitering. Ingen avgränsning har gjorts med hänsyn till hörselskadans genes, alltså har även patienter med sjukdom eller skada i mellanörat ingått i materialet. Data har hämtats ur det patientadministrativa systemet PAX en gång per månad genom att manuellt räkna antal patienter registrerade på väntelista för varje vertikal prioriteringsnivå. Från den 1 april 2005 delades väntelistorna. Den ena väntelistan omfattar härefter nya patienter som inte tidigare genomgått någon hörselrehabilitering och den andra omfattar patienter som har behov av förnyad hörselrehabilitering. Därefter var det möjligt att registrera bortfall för nya patienter. Registrerat bortfall av patienter som inte prioriterades utgjorde 70 patienter under perioden 2005-04-01 2006-03-31. Antal som prioriterades under samma period var 231 patienter. Analys av orsaken till bortfallet har inte gjorts. Utöver registrerat bortfall finns också bortfall som inte kunnat beräknas. Detta oberäknade bortfall utgör patienter som erbjudits tid direkt eller mellan mätpunkterna samt patienter som skickats till andra vårdgivare för att minska väntetider eller p g a fritt vårdval. Validering Validering av gjorda bedömningar har skett på följande sätt: Kollega har observerat audionomens individuella samtal med patienten samt tagit del av audiogram och skriftlig information. Därefter har båda bedömt patientens tillstånd/besvär utan samråd eller diskussion. Det genomfördes 8 valideringar enligt ovan under projekttiden. Av dessa bedömdes 7 lika av audionomerna. Den 8:e valideringen gjorde de två audionomerna bedömning av patientens besvär till nivå 6 respektive 7. 3

Resultat Under perioden 2005-01-01-2006-03-31 avlästes 302 prioriterade nya patienter från väntelistan. Nedanstående stapeldiagram visar fördelning mellan de 10 prioriteringsnivåerna. Nivå 1 representerar patienter med störst besvär och nivå 10 de med minst besvär av sin hörselnedsättning. Fördelning av patienter uppsatta på väntelista 2005-01-01--2006-03-31 90 80 Totalt 302 patienter 70 60 Antal patienter 50 40 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vertikal prioriteringsnivå 4

Nedanstående diagram visar fördelning mellan de 10 prioriteringsnivåerna av kallade nya patienter under projekttiden. Fördelning kallade patienter 2005-01-01--2006-03-31 40 35 Totalt 100 patienter 30 Antal patienter 25 20 15 10 5 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Vertikal prioriteringsnivå Kallade patienter prioriterade i grupp 1-3 är fler än de som registrerats på väntelista i stapeldiagram 1 Detta beror sannolikt på det tidigare beskrivna bortfall som uppkommit mellan mätpunkterna, och att högt prioriterade patienter erbjudits tid utan att registreras på väntelista. Diskussion Under projekttiden har ökad tillgänglighet och minskade väntetider varit i fokus i verksamheten. Hörselvården har fått extra beställning på hörapparatutprovning för att öka möjligheten att klara vårdgarantin med max 3 månaders väntetid. Under projekttiden har vi därför genomfört både grund- och extrabeställning på Sahlgrenska Universitetssjukhusets enheter, samt slussat patienter från våra väntelistor till andra vårdgivare. Trots detta har vi i dagsläget fortfarande väntetider som med god marginal överskrider 3 månader. Behöver vi arbeta med prioriteringar när vi har vårdgaranti? Ja, vårdgarantin är en garanti för den maximalt längsta tid som patienter ska behöva vänta för att få en bedömning och beslutad behandling. Den medicinskt acceptabla väntetiden 3 månader rekommenderas endast för patienter som bedöms ligga i prioriteringsnivå 7 eller däröver. I nivå 1-3 rekommenderar sektorsrådet < 2 veckors väntetid och i prioriteringsnivå 4-6 max 4 veckors väntetid. Vår bedömning är alltså att även om vårdgarantin med max 3 månaders väntetid uppfylls, så kommer behovet att göra bra prioriteringar ändå att kvarstå. 5

I metoden för projektet valde vi att ha aktuellt hörselprov, individuellt samtal och frågeformulär som underlag för att fastställa prioriteringsnivån. Audionomerna har ansett att detta underlag räcker för att ta beslut om prioriteringsnivå. Arbetet med prioritering handlar dock alltid om en bedömning av behoven vid det aktuella tillfället och det kan senare under väntetid till behandling framkomma uppgifter eller ske försämringar som kan vara skäl till omprioritering. Den viktigaste informationen för att göra en bra prioritering tycker de flesta att man får i det individuella samtalet och från resultatet vid hörselprovet. Frågeformuläret gav värdefullt stöd till bedömningen. Det fungerade ibland som bekräftelse på patientens beskrivning eller som underlag för att ställa mer specifika frågor. Flera audionomer tycker att texten som beskriver varje prioriteringsnivå är svårtolkad, speciellt nivå 7-10 där tillstånden/besvären går in i varandra Under projekttiden har ingen patient prioriterats i nivå 10. På denna nivå beskrivs besvären i den vertikala rangordningen som: hörselnedsättning på ett öra som inte påverkar kommunikationsförmågan ens i svåra lyssningssituationer. Denna nivå av besvär känns tveksam att ha med i den vertikala rangordningen, troligen söker inte människor för besvär som är så lindriga. Någon avgränsning vad gäller medicinsk genes gjordes inte, utan prioriteringen har även gjorts på patienter med hörselskada orsakad av sjukdom i mellanöra. Prioriteringslistan har fungerat på samma sätt för dessa patienter. Eftersom prioriteringen utgår ifrån patientens besvär förefaller orsaken till hörselnedsättningen ha underordnad betydelse. Orsaken eller diagnosen styr troligen mer val av insatser och behandling än patientens upplevda besvär. Diskussioner kring prioritering och bedömning av patientens besvär har ökat kunskapen om prioritering i hela arbetsgruppen. Några audionomer tycker att de nu gör en något annorlunda bedömning av patientens upplevda besvär. Patienter med stora besvär och mindre hörselnedsättning prioriteras idag högre jämfört med tidigare. Projektet har gjort att patientens upplevda besvär fått ökad betydelse jämfört med tidigare, då graden av hörselnedsättning istället tillmättes större betydelse. 6

Nedan följer två exempel på patienter som prioriterats utifrån den vertikala prioriteringslistan Exempel 1. Man 94 år Vital för åldern, bor tillsammans med fru i eget boende. Bedömdes till vertikal prioriteringsnivå 6 Hörselskada som allvarligt försvårar kommunikation i vardagliga situationer vid personlig kontakt. 7

Exempel 2. Kvinna 74 år Har svår tinnitus och hyperakusis samt mångårig depression. Bedömdes till vertikal prioriteringsnivå 3 Flerhandikapp där hörselskadan påverkar förmågan till autonomi. Sammanfattningsvis kan vi säga att resultatet av vårt projekt visar att den 10-gradiga vertikala prioriteringslistan för hörselnedsättning i inneröra och/eller hörselnerv, kan användas i kliniskt vardagsarbete. Modellen fungerar även för patienter med sjukdom eller skada i mellanörat. Bedömning av besvär har vid validering mellan bedömare visat likadan bedömning i det enskilda fallet. Vi anser att den medicinska prioriteringen måste utvecklas och spridas så att alla som prioriterar arbetar utifrån gemensamma riktlinjer. Viktigt att påpeka att patienter med stora besvär måste identifieras och prioriteras före patienter med mindre besvär. Att klara vårdgarantin med max 3 månaders väntetid för alla patienter, får inte påverka möjligheten att hålla kortare väntetider för högt prioriterade patienter. Har projektet eller delar av, övergått i ordinarie verksamhet Projektet har inte övergått i ordinarie verksamhet. Förutsättningen för att kunna arbeta med prioritering i 10 nivåer kliniskt utanför projektet är att det patientadministrativa datasystemet anpassas för detta, samt att kunskap och arbetssätt sprids till alla yrkesgrupper som prioriterar på övriga enheter inom kliniken. 8

Så går vi vidare Den 1 februari 2005 beslöt regionfullmäktige att tillämpa de regiongemensamma vertikala medicinska prioriteringarna i verksamheterna. Därför ska alla verksamheter aktivt arbeta med vertikala medicinska prioriteringar inom sitt verksamhetsområde. Genom att sprida resultatet av detta projekt finns möjlighet att fler verksamheter påbörjar arbetet med vertikala prioriteringar. Spridning av erfarenheter och resultat Presentation på Centrum för verksamhetsutvecklings konferens 2006-09-13 Projektrapporten finns under: Centrum för verksamhetsutveckling på: www.vgregion.se Intern information inom hörselvården SU på utvecklings och utbildnings dagar under 2006 Presentation på Hjälpmedelsinstitutets nationella årliga konferens för chefer i hörselvården 2006 Återkoppling till öron näs och hals medicinska sektorsråd av projektledaren 2006 Projektrapport skickas till Bo Hallin, projektledare för Västra Götalandsregionens prioriteringsarbete regionkansliets hälso- och sjukvårdsavdelning. Referenslista 1. I M Ventry, B E Weinstein. The hearing handicap inventory for the elderly: a new tool, Ear and Hear 1982;3:128-134 2. C W Newman, BE Weinstein, G J Jacobson, G A Hug. Test-retest reliability of hearing handicap inventory for adults. Ear and Hear 1991;12:355-357 Medarbetare i projektet Audionomer: Ann-Marie Andela, Emma Bergström, Margareta Edén, Lisbeth Forsman, Gun-Britt Johansson, Lena Johansson, Britt-Marie Sternvik, Annelie Svenningsen, Hillevi Söderlund, Birgitta Wallström-Berg, Metta Wendeus, Marianne Yxell. Kanslister: Christel Andersson, Marie-Charlotte Holst, Christine Williams 9