Dokumentation och sekretess hos de medicinska delarna av elevhälsan Skolsköterskekongress 2012 Carita Fallström (carita.fallstrom@vardforbundet.se)
Hur ser regelverket ut? Lagar Patientdatalagen (SFS 2008:355; PDL) Offentlighets- och sekretesslagen (SFS 2009:400; OSL) Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659; PSL) Föreskrifter och allmänna råd Informationshantering och journalföring (SOSFS 2008:14) 2
Stöd för tillämpning Handböcker Informationshantering och journalföring (2009) Din skyldighet att informera och göra patienten delaktig (2012) Anmälningsskyldighet om missförhållanden som rör barn (2004) Andra riktlinjer, m.m. Socialstyrelsens riktlinjer för skolhälsovården (2004) SKL cirkulär 2009:44 om hantering av barn- och skolhälsovårdsjournaler Socialstyrelsens meddelandeblad t.ex. Ansvar för information, råd och stöd till vissa barn under 18 år, nr 4/2010 Barn under 18 år som söker hälso- och sjukvård, nr 7/2010 3
Patientdatalagen (PDL) - Behandling av personuppgifter + journalföring Lagens syfte: Informationshanteringen ska organiseras så att den tillgodoser patientsäkerhet och god kvalitet samt främjar kostnadseffektivitet Personuppgifter ska utformas och i övrigt behandlas så att patienters integritet respekteras Dokumenterade uppgifter ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem Inre sekretess = Enbart ta del av dokumenterade uppgifter om en patient man deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete. 4
Säkerhet enl. PDL och SOSFS 2008:14 Vårdgivaren: Krav på informationssäkerhetspolicy (tillgänglighet, riktighet, sekretess, spårbarhet) Styrning och kontroll av behörigheter och åtkomst Personalen: Skydda lösenord Inte lämna datorer m.m. så att obehöriga kan komma åt dem Endast ta del av uppgifter om man deltar i vården 5
Journalföring innehåll? Pat:s identitet Väsentliga uppgifter om bakgrunden till vården Aktuellt hälsotillstånd och medicinska bedömningar Ställd diagnos och anledning till mer betydande åtgärder Väsentliga uppgifter om vidtagna och planerade åtgärder. Ordinationer + förskrivningsorsak Undersökningsresultat Överkänslighet (varning om allvarlig risk) Vårdhygienisk smitta Information, samtycken, intyg, remisser, vårdplanering, kopior, epikriser 6
Journalföring - hur? Den som har legitimation eller särskilt förordnande + kurator i allmän hälso- och sjukvård ska föra patientjournal. Enhetlig terminologi samt klar, lättförståelig svenska. Ska föras in så snart som möjligt (ex. 2 dygn på akutklinik). Ska signeras av den som ansvarar för uppgiften (undantag finns) Ska låsas inom två veckor efter införande i journalen. Får inte utplånas/göras oläsligt. Om patienten anser att en uppgift i patientjournalen är oriktig eller missvisande, ska det antecknas i journalen. Ska sparas i 10 år allmänna handlingar ska dock sparas enligt arkivlagen. 7
Sekretess Förbud att röja uppgift, vare sig det sker muntligen, genom utlämnande av en allmän handling eller på något annat sätt. OSL PSL Sekretessen gäller mot 1. enskilda 2. andra myndigheter 3. självständiga verksamhetsgrenar inom en myndighet Sekretessbrytande bestämmelser 8
Sekretess i hälso- och sjukvården 25 kap 1 OSL - Sekretess gäller inom hälso- och sjukvården för uppgift om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden, om det inte står klart att uppgiften kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående till denne lider men. 6 kap. 12 PSL - Den som tillhör eller har tillhört hälso- och sjukvårdspersonalen inom den enskilda hälso- och sjukvården får inte obehörigen röja vad han eller hon i sin verksamhet har fått veta om en enskilds hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden. Kan även gälla i förhållande till patienten 9
Sekretess i skolan 1. Elevhälsa 23 kap. 2 OSL 25 kap OSL medicinska insatser inom elevhälsan psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser inom elevhälsan särskild elevstödjande verksamhet i övrigt (ex. individuella utv.planer, åtgärdsprogram) 2. Övrig skolverksamhet Offentligt privat 10
12 kap. 3 OSL Sekretess till skydd för en enskild gäller, om den enskilde är underårig, även i förhållande till dennes vårdnadshavare. Sekretessen gäller dock inte i förhållande till vårdnadshavaren i den utsträckning denne enligt 6 kap. 11 föräldrabalken har rätt och skyldighet att bestämma i frågor som rör den underåriges personliga angelägenheter. Ändå sekretess om det kan antas att den underårige lider betydande men om uppgiften röjs för vårdnadshavaren. 11
Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretess i 10 kap. OSL Samtycke Nödvändigt utlämnande Partsinsyn Uppgifter till eget ombud vid misstanke om brott m.m. Förhindrande eller avbrytande av vissa förestående eller pågående brott Misstankar om begångna brott Generalklausulen Sekretessbelagd uppgift får lämnas till myndighet, om det är uppenbart att intresset av att uppgiften lämnas har företräde framför det intresse som sekretessen skall skydda. Undantag: sekretess enligt 25 kap. 1 Uppgiftsskyldighet enl. lag eller förordning 12
Sekretessbrytande bestämmelser i 25 kap. OSL 1. Sammanhållen journalföring 2. Myndigheter som bedriver hälso- och sjukvård i samma kommun eller landsting 3. Kvalitetsregister 4. Uppgift mellan myndigheter inom hälso- och sjukvården och socialtjänsten får lämnas om det behövs för att ge den enskilde nödvändig vård, behandling eller annat stöd om denne 1. inte har fyllt arton år 2. missbrukar alkohol, narkotika eller flyktiga lösningsmedel 3. tvångsvårdas 4. är gravid, och det behövs för en nödvändig insats till skydd för det väntade barnet. 13
Fler sekretessbrytande bestämmelser Om den enskilde på grund av sitt hälsotillstånd eller av andra skäl inte kan samtycka får uppgift lämnas ut till myndighet/enskild för att denne ska få nödvändig vård, omsorg, behandling eller annat stöd. Sekretess hindrar inte att en uppgift om en enskild lämnas från sådan elevhälsa som avser medicinsk insats till annan elevhälsa eller särskild elevstödjande verksamhet i övrigt inom samma myndighet, om det krävs att uppgiften lämnas för att en elev ska få nödvändigt stöd. 14
Rapporteringsskyldigheter 1. Barn som far illa 2. (Lex Sarah) 3. Lex Maria 4. Avslöja vissa allvarliga brott å färde 5. LVM, smittskydd, körkort, vapeninnehav 6. Kränkande behandling enl. skollagen Nytt på gång? 7. Skyldighet anmäla missförhållanden i skolan (hot mot elevers hälsa, säkerhet eller möjlighet att utvecklas) inom skolväsendet (SOU 2011:33) 15
Upplysningsskyldigheter i 6 kap. PSL Om någon vistas på en sjukvårdsinrättning om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av en domstol, åklagare, polis, kronofogde eller skatteverket Uppgifter för personskydd för riksdagens ledamöter, statschefen och övriga medlemmar av kungahuset, statsråd, statssekreterare och kabinettssekreterare, om uppgifterna i ett särskilt fall begärs av SÄPO Rättsmedicin, Socialstyrelsen, HSAN Högskola (avstängning), vägverket (körkort, taxikort) 16
Att vittna vid domstol Medborgerlig plikt MEN: Frågeförbud i RB 36 kap. 5 för det man anförtrotts som t. ex. sjuksköterska, läkare Undantag: - samtycke - brott minimistraff ett år, försök två år - vissa brott mot minderåriga - barn som far illa 17
Sekretess inom elevhälsan 25 kap OSL medicinska insatser inom elevhälsan Sekretess huvudregel Samtycke/menprövning Generalklausulen Nödvändigt utlämnande Nödsituation enl. BRB Samtycke/menprövning Nödvändigt utlämnande Nödvändigt stöd Nödsituation enl. BRB 23 kap. OSL 1. psykologiska, psykosociala och specialpedagogiska insatser inom elevhälsan Sekretess huvudregel 2. särskild elevstödjande verksamhet i övrigt Offentlighet huvudregel nu, men förslag på sekretess Ändring 1/1 13? 18