Perifer kärlsjukdom - arteriell och venös insufficiens

Perifer kärlsjukdom - arteriell och venös insufficiens Olga Nilsson Forskningssjuksköterska, doktorand Kärlkirurgiska kliniken Karolinska Universitetssjukhuset Solna

Läromål Förklara bakomliggande orsaker och uppkomstmekanismer till perifer kärlsjukdom Beskriva basala sjukliga förändringar och hur de påverkar kroppens funktion i akut eller kronisk form Beskriva sjukdomsbilden samt ge exempel på diagnostiska metoder och behandlingar.

Upplägg föreläsning Definitioner och terminologi Etiologi (riskfaktorer/uppkomst) Anatomi (var och hur) Symtom Prevalens och epidemiologi (hur vanligt, vem drabbas?) Diagnostik och utredning Behandling och komplikationer Uppföljning

Arteriella kärlsystemet Perifer arteriell insufficiens Ateroskleros

Perifer arteriell insufficiens Omfattar kroppens samtliga artärer förutom hjärta, aortabåge och hjärnans intrakraniella kärl. Den främsta orsaken till perifer arteriell insufficiens är ateroskleros.

Den aterosklerotiska processen 1. LDL-partiklar tränger in i kärlväggen 2. Oxidation av fettsyror 3. Attraherar monocyter som omvandlas till makrofager 4. Makrofagerna attraherar fler LDLpartiklar En inflammatorisk, kronisk process som underhåller sig själv och progredierar genom vissa riskfaktorer. 1 1. Hansson et al. Atherosclerosis An immune disease. The Anitschkov Lecture 2007. Atherosclerosis 202 (2009) 2 10

Riskfaktorer Rökning Hypertoni Diabetes Hyperlipidemi Övervikt Stress Inaktivitet Kön (BAA) Fowkes et al. Comparison of global estimates of prevalence and risk factors for peripheral artery disease in 2000 and 2010: a systematic review and analysis. Lancet 2013; 382: 1329 40

Olika manifestationer av kärlsjukdom Aterosklerotiskt plack förträngning Aneurysm - vidgning Trombos - koagel Emboli migrerande tromb eller plack

Kärlkirurgins historia 1897 JB Murphy rekonstruerar skottskadad femoralisartär 1920-talet Första angiografin genomförs i Portugal 1958 Michael DeBakey introducerar dacrongraft 1991 första endovaskulära aortarekonstruktionen 1912 Einar Key utför The Swedish operation, embolektomi 1955 Seldingertekniken 1960 Fogartykatetern

Seldingertekniken

Öppen vs endovaskulär behandling

Carotisstenos Bukaortaaneurysm Extremitetsischemi Trauma

Akuta och kroniska tillstånd AKUT Akut ischemi BAA ruptur Trauma ELEKTIV Kronisk extremistetsischemi BAA Carotisstenos

Kärlkirurgi disposition 1. Carotisstenos elektiv / akut 2. Bukaortaaneurysm elektiv / akut 3. Extremitetsischemi kronisk / akut 4. Trauma 5. Venös insufficiens Öppen kir åtgärd AKUT ELEKTIV Endovaskulär åtgärd

Carotisstenos

Definition och terminologi Förträngning i halspulsådern Carotis interna, externa och communis Aterosklerotisk stenos kan ge sänkt blodflöde distalt om förträngningen (>75 % reduktion av lumendiametern) Microembolisering Trombpålagring och embolisering => Ischemiska skador i hjärnvävnaden inom carotisterritoriet

Formation av aterosklerotiskt plack Turbulent flöde, shear stress Riskfaktorer: Hypertoni (60-70%) Hyperlipidemi Diabetes (25-35%) Hereditet Rökning Etiologi

Patogenes Koagulationsaktivering Plackinstabilitet TIA = 13-falt ökad risk för stroke inom 1 år, störst risk de första 14 dagarna efter insjuknande.

Prevalens Stroke är den 3:e vanligaste dödsorsaken i Sverige >20% av patienterna med manifest perifer kärlsjukdom har förträngningar på halskärlen 30000 fall av ischemisk stroke/år i Sverige, ¼ embolisering från aterosklerotiska plack 8000 TIA/år.

Prevalens forts. Stroke Ischemisk infarkt 85 % Blödning 10% Subaracnoidalblödning 5% Storkärlsemboli Kardiell emboli Lakunär infarkt Oklar genes 25 % 25 % 25% 25 %

Amaurosis fugax Symtom övergående retinal ischemi TIA (transitorisk ischemisk attack) övergående cortical ischemi med ensidig svaghet/sensoriskt bortfall, talsvårigheter (85% övergående inom 15 min) Stroke (minor eller major) Neurologiska symtom som varar i mer än 24 h Minor Stroke Diskret funktionsbortfall utan betydande påverkan på ADL Major Stroke Betydande funktionsbortfall med påverkan på ADL

Utredning Symtomdebut Husläkare eller akuten Neurologspecialist och inläggning Auskultera carotis (osäker metod) Ultraljud (duplex för morfologi, läge och stenosgrad) Datortomografi Finns adekvat cirkulation till hjärnan? Trombolys?

Utredning forts. Kontrollera neurologiska avvikelser före operation Kirurgi som sekundärprofylax Evidensbaserad kirurgi ECST, NASCET(European Carotid Surgery Trial, NA Symtomatic Carotid Endarterectomy Trial) studier från 1991 < 7 % komplikationsrisk => värt att operera Carotiskonferens (neurolog, neuroradiolog, klinfys, kärlkir) Slutsatser av ECST och NASCET Symptomgivande instabila - stenoser Ju tätare stenos, desto större nytta (>80%) Ju tidigare op, desto större nytta (helst inom 48h!) >12 v försening tveksam effekt 6 mån ingen effekt! Kvinnor har mindre nytta än män

Diagnostik - duplex Symtomatisk stenos < 50% Asymtomatisk stenos < 70% kirurgi Total ocklusion ingen åtgärd

CEA Carotis Endarterektomi Behandling Risk för stroke efter op 3-5% Risk för stroke utan op 25-60%

Carotisoperation

Neurologisk påverkan Kranialnerv Facialisnerven Glossopharyngealnerven Vagusnerven Assesorusnerven Hypoglossusnerven Plexus brachialis Symtom Sned mun, svårt att le Svårt att svälja Svårt att svälja, rösten blir hes och trött Skuldrorna hänger, svårt att lyfta arm och axel Svårt att tala Pares i ansikte och öra

Postoperativa omvårdnadsåtgärder Puls och blodtryck Blödning Andning Förvirring: Cerebralt trauma TIA Elektrolyt-obalans Nutrition: kontrollera sväljfunktion; om OK, fri mat och dryck Smärtbehandling Information

Endovaskulär carotisstentning (CAS)

Carotisstentning (CAS)

Carotisstenos frågor?

Bukaortaaneurysm

Definition och terminologi Normal aortadiameter män: 2.1-2.4 cm kvinnor: 1.7-2.0 cm Bukaortaaneurysm: vidgning till > 3 cm (alt. 2,7 cm för kvinnor) diameter > 50% större än aorta ovan vidgningen

Etiologi Aterosklerotisk process Högt, turbulent flöde Försvagning och vidgning av kärlväggen till >30 mm Nedbrytning av kollagen och elastin Oxidation av LDL Migration av glatta muskelceller Celldöd (apoptos) OBS! Medfödda aneurysm har annan etiologi.

Riskfaktorer Ärftlighet Ålder Kön Hypertoni Rökning Ateroskleros

Prevalens Prevalens: ca 2-4% i befolkningen >65 år. 4-6 ggr vanligare hos män. Hos >75% av patienterna förekommer inga symptom. I sällsynta fall kan patienten känna smärta i buk, flank eller rygg. 1. Thompson et al. Final follow-up of the Multicentre Aneurysm Screening Study (MASS) randomized trial of abdominal aortic aneurysm Screening. British Journal of Surgery, 2012. 2. Bengtsson H, Bergqvist D, Ekberg O, Janzon L. A population based screening of abdominal aortic aneurysms (AAA). Eur J Vasc Surg 1991;5(1):53-7

Prevalens forts. Vardulaki et al. Incidence among men of asymptomatic abdominal aortic aneurysms: estimates from 500 screen detected cases. J Med Screen. 1999;6(1):50-4

Rupturrisk under en 5-årsperiod Aneurysmruptur orsakar ca 2% av alla dödsfall hos män >55 år. Endast 20% av de drabbade överlever. 1 80 70 60 % Op vid diameter >55 mm (52 mm för kvinnor) 50 40 Op-indikation 30 1. Bengtsson, H. and D. Bergqvist, Ruptured abdominal aortic aneurysm: a population-based study. J Vasc Surg, 1993. 20 10 4 5 6 7 8 Diameter (cm)

Diameter (cm)

Diagnostik Sedan 2010 erbjuds alla 65-åriga män inom SLL elektiv screening av bukaorta med ultraljud. Övriga landsting har liknande screeningprogram.

Diagnostik och utredning Anamnes Ultraljud Datortomografi Magnetkamera Kardiologkonsult Lungfunktionsprov Njurprover Medicinkonsult

Diagnostik - Ultraljud

Diagnostik - Datortomografi

Farmakologisk behandling Trombyl Trombocythämmare Sekundärprofylax Simvastatin I tillägg till korrigering av riskfaktorer Sänker LDL (och höjer HDL måttligt) OBS muskelvärk/-svaghet! Inflammationshämmande läkemedel är under testning

Kirurgisk behandling Öppen kirurgi Endovaskulär aortarekonstruktion (EVAR) Val av operationsmetod avgörs av riskfaktorprofil (komorbiditet), anatomiska faktorer och patientens önskemål.

Val av operationsmetod Operationsmetod Fördelar Nackdelar Öppen operation Beprövad metod med goda resultat Ingen långtidsuppföljning Stor operation med 5% mortalitet Lång återhämtningstid EVAR Relativt litet ingrepp, kort vårdtid. Lägre mortalitet på kort och medellång sikt 2 Bunden till livslång uppföljning med CT 1 Anatomiska begränsningar 10% reintervention Oklar långtidsprognos 1. Trit Garg et al. Adherence to postoperative surveillance guidelines after endovascular aortic aneurysm repair among Medicare beneficiaries. J. Vasc. Surg. 2015 2. Stather et al. Systematic review and meta-analysis of the early and late outcomes of open and endovascular repair of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg. 2013 Mar 8.

Bukaortaaneurysm öppen kirurgi OR

Bukaortaaneurysm öppen kirurgi

Olika rekonstruktioner Rakt graft Aortobiiliakalt graft

Postoperativa omvårdnadsåtgärder Smärtbehandling Nutritionsbedömning/behandling Andningsträning Tarmfunktion Förebygga trycksår/infektioner Mobilisering Information och undervisning, behandla riskfaktorer! Vårdplanering

EVAR endovaskulär aortarekonstruktion Video EVAR

Stentgraft

Svår buk/ryggsmärta Aneurysmruptur kan likna njursten, pancreatit, appendicit, perforerat ulcus, hjärtinfarkt, lumbago mm Cirkulationspåverkan svimning hypotoni, tachykardi chock Pulserande resistens i buken

Aneurysmruptur - initial handläggning Syrgas Två intravenösa grova nålar IV vätska, tillåtande hypotension (SBP: 80-90 mmhg) EKG monitorering Smärtmedicinering KAD (kan vänta till op) Lab och BAS-test Beställ blod 1:1 Kontakta kärlkirurg, CT?, Transportera patienten? 60

Bukaortaaneurysm frågor?

Extremitetsischemi

Definition och terminologi Kronisk ischemi (benartärsjukdom) Claudicatio Kritisk ischemi Vilovärk Sår/gangrän Akut ischemi Viabel Hotad marginellt omedelbart Irreversibelt skadad extremitet

Claudicatio Intermittens Kronisk ischemi Gångrelaterad smärta, trötthet, dysfunktion i definierad muskelgrupp Lokalisation (höft-lår-) vad Gångsträcka Kritisk Ischemi Vilovärk» Framfoten/tårna» Lägesberoende Sår» Tå, fotrand, häl» Distalt u-ben arteriovenösa sår

Etiologi Ateroskleros är oftast orsaken Oftast lokaliserad till bifurkationer eller adduktorkanalen Anamnes och status ställer ofta både diagnos och anger lokalisation

Claudicatio - symtom och prevalens Nedsatt gångsträcka Smärta/kramp i höft, lår eller vad vid gång Nedsatt hälsorelaterad livskvalitet! 6-7% i befolkningen >65 år har symtom, upp till 19% asymtomatisk benartärsjukdom. * * Diehm C, Schuster A, Allenberg JR, Darius H, Haberl R, Lange S, et al. High prevalence of peripheral arterial disease and co-morbidity in 6 880 primary care patients: cross-sectional study. Atherosclerosis 2004;172:95-105.

SF-36 hos friska och sjuka 30 34 36 38 41 49 50 55

Kronisk kritisk ischemi ABI <0.3 Nedsatt kapillär och venös fyllnad Nedsatt sensorik och motorik Ev frånvaro av behåring och/eller tånaglar Vilovärk och/eller sår

Prevalens och epidemiologi Drygt 5000 opereras årligen på basis av benartärsjukdom, 10-20% av alla pensionärer drabbade Incidens och prevalens ökar med åldern 4% drabbade i åldern 60-69, 10% vid ålder över 70 år

Prevalens och överlevnad Prevalens och överlevnad hos patienter med benartärsjukdom. IC intermittent claudication; CL - critical limb ischemia.

Förlopp

Extremitetsischemi - ateroskleros Typical overlap in vascular disease affecting different territories. Based on REACH data. PAD peripheral arterial disease. TASC 2007

Diagnostik och utredning Distalstatus: Kontroll av färg och temperatur Pulspalpation ABI (Ankel-brachial-index)

Ankeltrycksmätning med doppler Ankelbrachialindex (ABI) = ankeltryck / brachialistryck

Ultraljud/duplex Kärlväggens utseende Intima och medias tjocklek Plackuppbyggnad (stenos eller ocklusion? Ulceration?) Kärllumen Blodflödets hastighet och riktning Antal stenoser/lesioner

Extremitetsischemi - behandling Konservativ Gångträning Rökavvänjning Hälsofrämjande samtal Farmakologisk behandling mot riskfaktorer som hypertoni och hyperlipidemi Kirurgisk Angiografi med/utan PTA By-pass (längre förträngning) Trombendartärektomi

Livsstilsförändring Rökstopp Minskar risken för kardiovaskulära händelser Minskar risken för sjukdomsprogress Gångträning Ökar smärtfri gångsträcka Kollateralutveckling Effektivare metabolism 1. >3 tillfällen / vecka 2. Gå längre än 30 min 3. Håll på i >6 mån

Farmakologisk behandling av claudicatio Trombyl (23% minskad risk för kardiovaskulära händelser) Simvastatin Intensiv diabetesbehandling Pletal (Cilostazol) Trombocythämmare Ordineras efter rökstopp och gångträning (inget substitut) Förlänger maximala gångsträckan vid claudicatio (ca 50 m) * Kräver uppföljning med snart återbesök Otillräckligt vetenskapligt underlag * http://www.sbu.se/sv/publicerat/alert/cilostazol-vid-behandling-av-fonstertittarsjuka-claudicatiointermittens/

Farmakologisk behandling av kritisk ischemi Trombyl och Simvastatin VEGF (vascular endothelial growth factor) -> angiogenes? Hyperbar oxygenbehandling för förbättrad sårläkning

Endovaskulär åtgärd - ballongvidgning Angiografi med PTA (perkutan transluminal angioplastik)

Post PTA 5mm

Subintimal angioplastik

Läkemedelsavgivande stentar och ballonger Cytostatika (tex Paclitaxel) administreras lokalt Förebygger intimal hyperplasi Tros minska risken för stenttrombos och restenos Kostnadsfråga Randomiserad studie för att utvärdera långtidseffekten pågår

By-pass Med egen ven eller kärlprotes i syntetmaterial Venmaterial tas vanligen från v. Saphena magna

Öppen åtgärd Aortobifemoral Iliacofemoral Extraanatomisk fem-fem

Femoro-popliteal bypass Öppen åtgärd Femoro-distal bypass

Omvårdnadsåtgärder Smärtbehandling Cirkulationsbedömning Nutritionsbedömning/-behandling Sårvård Förebygga trycksår och infektioner Mobilisering Information Vårdplanering

Sammanfattning kronisk extremitetsischemi Generell ateroskleros, kardiovaskulär komorbiditet medicinsk behandling Symtom: claudikatio, kritisk ischemi Klinisk diagnostik: pulsar, ankeltryck bilat Utredning: Duplex, CTa, MRa Behandling: endovaskulär eller öppen kirurgi 89

Akut ischemi Definition Plötslig (< 2 veckor) försämring av blodflödet till en extremitet ledande till ett hot mot extremitetens överlevnad Etiologi Emboli (80-90% kardiell genes) förmaksflimmer, färsk hjärtinfarkt, aneurysm Dissektion aortadissektion, trauma, iatrogen Trombos ateroskleros, tidigare kärlop, tumörsjkd, lågt blodtryck

Diagnostik och utredning (akut ischemi) Komplett kärlstatus (inkl andra benet!) pulspalpation, ankeltryck, sensorik, motorik De fem P:na Pain (smärta) Pallor (blekhet) Pulselessness Paresthesia (känselbortfall) Paralysis (nedsatt rörlighet)

Ischemigradering Viabel extremitet Normal sensorik och motorik, hörbar dopplersignal Marginellt hotad Begränsad sensorikpåverkan, normal motorik, hörbar dopplersignal Omedelbart hotad Utbredd sensorikpåverkan, nedsatt motorik, inga dopplersignaler Irreversibelt hotad Ingen sensorik eller motorik, inga dopplersignaler

Behandling Primär revaskularisering Trombolys Operation; embolektomi Åtgärd mot ev underliggande orsak PTA Operation Compartmentsyndrom? Fasciotomi

Trombolys Kateterledd lokal infusion direkt i tromben rtpa (Actilyse) 1-1,5 mg/tim 12-24 tim (på vårdavd eller IVA/uppvakningsavdelning) Kombinerat med mekanisk trombolys (AngioJet)

Embolektomi Arteriotomi Fogartykateter

Fasciotomi Primärt om lång ischemitid! Vid symtom Smärta Svullnad Palpömhet Nedsatt motorik/sensorik

Extremitetsischemi frågor?

Trauma - kärlskada Blödning hål, avslitning Ischemi intimaskada, trombos frakturer

Orsaker till kärlskada vid trauma Frakturer Luxationer Klämskador Skottskador Knivskador Iatrogena skador (op, rtg)

Aktiv blödning Kliniska tecken på kärlskada Expanderande/pulserande hematom Blåsljud Pulsbortfall Distal ischemi: Motorik Sensorik Sänkt ankeltryck Smärta, blekhet & temperaturskillnad

Ocklusionsballong

Traumahybridsal RAPTOR- Room for Angiography and Percutaneous Treatment and Operative Resuscitation Angio/Endovaskulär Anestesi Operation Annan teknik tex. ECMO

Venös insufficiens

Orsaker Ärftlighet Ålder Graviditet Stående arbete Övervikt DVT (djup ventrombos)

Patogenes Till stor del okänd Försvagad kärlvägg Ökad mängd bindväv och minskad elasticitet Vidgning leder till otäta venklaffar Ökat ventryck inflammatorisk reaktion i kärlvägg och vävnad

Venklaffens funktion

Förekomst av varicer och venösa hudförändringar Varicer (åderbråck) 30-40% Venösa hudförändringar 7% Öppet eller läkt venöst bensår 0,5-1% Behandlingen av venösa sjukdomar står för c:a 2% av sjukvårdskostnaderna i Europa. Asymtomatiska varicer är ingen sjukdom!

Venösa bensår De flesta varicerpatienter får inte bensår Venösa bensår orsakas ofta av ytlig insufficiens som är behandlingsbar Venösa sår leder sällan/aldrig till amputation till skillnad från arteriella sår

Venös insufficiens - symtom Ospecifika symtom: tyngdkänsla, pirrningar, värk, kramper, klåda. Kan vara svårt att skilja från andra vanliga krämpor som artros, ischias, restless legs, hudsjukdomar etc.

Inspektion Palpation Fick-doppler Duplex Venös insufficiens - diagnostik

Behandlingsval Ingen behandling alls Stödstrumpor el kompressionslindor Varicerkirurgi Laser/radiovågsbehandling Injektionsbehandling Stentning/djupa rekonstruktioner i specialfall

Prevention vid varicer Kompressionsbehandling Sårvård Livsstilsförändring

Viktigt att veta om varicer Varicer är inte farliga, och behöver bara opereras om man har besvär Patienter med varicer +/- bensår blir bättre av kompression Venösa bensår är mycket vanligt - alla patienter med bensår ska utredas avseende sin cirkulation Många bensårspatienter kan bli botade med enkel kirurgi

Venös insufficiens - behandling Behandling sker av varicer som medför: 1. Bensår 2. Eksem, missfärgning av huden eller förhårdnad hud 3. Bensvullnad, inflammationer eller blödning 4. Symtom som avsevärt påverkar arbetsförmåga och livskvalitet Rekommendation från Specialist-sakkunnig i kirurgi Stockholms Läns Landsting 2005-12-01

Kirurgisk behandling Magnaresektion eller stripping

Behandling forts. Oblitererande behandling med laser, radiovågor, elkoagulation

Sammanfattning Arteriell insufficiens vs Venös insufficiens En förträngning orsakad av ateroskleros hindrar blodflödet i artären För lite blod fördelas till perifer vävnad Sår kan uppstå Ett klaffel eller en trombos leder till att för stor mängd blod stannar kvar i det perifera vensystemet Sår kan uppstå

Övrig kärlkirurgi Dialysaccesser (AV-fistlar och CDKer) Port-a-cath Tumörkirurgi Arteriovenösa missbildningar