Fall Krut 60 år Krut är en gift professionell bridgespelare som röker flitigt och det har han gjort sedan han var 15 år gammal. Sedan 37 år tillbaka har han dessutom en typ 1 diabetes, en sjukdom som han är ganska trött på vid det här laget men som han ändå accepterar som en del av hans liv. Den metabola kontrollen har inte varit optimal under de senaste åren och HbA1c brukar ligga kring 70 mmol/mol. Egna mätningar av blodsocker upplever Krut som ett stort hinder i tillvaron och han mäter inte regelmässigt utan när han mår dåligt osv. Man kan ana att det också finns en tydlig komponent med unawareness. Komplikationsmässigt föreligger en moderat retinopati och en manifest mikroalbuminuri. Han medicinerar med insulin Novorapid 6-8E x3 vid måltider och Lantus 24E på morgonen. Inga övriga läkemedel förutom T Losartan 50mg x1. Blodtryck 140/90 mmhg. 1.1 Vad innebär unawareness i detta sammanhang, förklara! (1p) 1.2 Vilket ungefärligt målvärde bör Krut ha vad gäller HbA1c, motivera! (1p) 1.3 Synpunkter på hans blodtrycksnivå? Åtgärd/er eller expektans? Motivera! (1p) 1
Krut är en gift professionell bridgespelare som röker flitigt och det har han gjort sedan han var 15 år gammal. Sedan 37 år tillbaka har han dessutom en typ 1 diabetes, en sjukdom som han är ganska trött på vid det här laget men som han ändå accepterar som en del av hans liv. Den metabola kontrollen har inte varit optimal under de senaste åren och HbA1c brukar ligga kring 70 mmol/mol. Egna mätningar av blodsocker upplever Krut som ett stort hinder i tillvaron och han mäter inte regelmässigt utan när han mår dåligt osv. Man kan ana att det också finns en tydlig komponent med unawareness. Komplikationsmässigt föreligger en moderat retinopati och en manifest mikroalbuminuri. Han medicinerar med insulin Novorapid 6-8E x3 vid måltider och Lantus 24E på morgonen. Inga övriga läkemedel förutom T Losartan 50mg x1. Blodtryck 140/90 mmhg. Unawareness innebär en nedsatt förmåga att förnimma lågt blodsocker och att man har ett nedsatt hormonellt svar vad gäller rekylhormonerna katekolaminer, glukagon etc. Krut bör inte ha ett målvärde <52 mmol/mol med tanke på en långvarig diabetes inklusive komplikationer, unawareness samt dessutom en avsaknad av strukturerad egentestning. Rimlig nivå förslagsvis kring cirka 60 mmol/mol. Han har mikroalbuminuri och bör ha ett blodtryck kring <130/80 mmhg, rekommendabelt att öka på blodtrycksmedicineringen. Krut upplever att han inte behärskar egenvården riktigt och undrar nu hur man också hur man ställer in sina doser insulin.. 2.1. Hur titrerar han in dosen Lantus, beskriv! (1p) Vid typ 1 diabetes bör man justera sina måltidsdoser, men hur..? 2.2 Redogör för hur Krut bör göra när det gäller att dosera(variera) sitt måltidsinsulin? Ange grundprinciper! (1p) Du undersöker förstås Kruts fötter. 2.3 Vilket/vilka instrument använder du för att värdera känseln i fötterna? (1p) 2
Lantusdosen ställs in med hjälp av fasteglukos. Måltidsdoser bör som grundregel varieras lite grann vid typ 1 diabetes och utgångspunkten är att variera dosen efter aktuellt glukosvärde inför måltid (om det finns tillgängligt), måltidens kolhydratinnehåll samt graden av fysisk aktivitet. Känseln undersöker du med monofilament och/eller vibrationsgaffel. Krut får ökade doser insulin och informeras om betydelsen av att mäta glukos regelbundet inför måltid och sänggående. Han framför önskemål om att få en så kallad FreeStyle Libre, FGM (Flash Glucose Monitoring). Detta är ett nytt och oerhört populärt hjälpmedel för glukosmätning. FGM skiljer sig från traditionell fingertestning men även från vanlig CGM (kontinuerlig subkutan glukosmätning) 3.1 Fördelar med FGM jämfört med kapillär fingertestning? (1p) 3.2 Nackdelar med FGM jämfört med kapillär fingertestning? (1p) 3.3 Viktigaste skillnader mellan FGM och CGM? (1p) Fredag den trettonde maj inkommer dock KRUT till akutmottagningen medvetslös. Du är medicinjour A och har den senaste tiden allt mer upplevt en känsla av att du kan hantera de flesta akuta tillstånd utan större problem. P-glukos 0,9 mmol/l. 3.4 Åtgärd? Ange en exakt ordination! (1p) 3
Bilden nedan visar schematiskt farmakokinetik för fyra olika typer av basinsulin; NPH-insulin (t ex Insulatard ), Levemir (detemir), Lantus (glargin) samt Tresiba (degludek). 4.1 Kombinera dessa fyra olika insuliner med korrekt siffra 1-4 i grafen nedan! (2p) 1. 2 3. 4. 1.2... 3. 4. SGLT-2 hämmare är en ny grupp av diabetesläkemedel vid typ 2 diabetes. I Sverige finns tre olika preparat på marknaden, Jardiance (empagliflozin), Forxiga (dapagliflozin) samt Invokana (canagliflozin). EMPA-REG studien presenterades 2015 och undersökte utfallet med kardiovaskulär sjuklighet och dödlighet vid empagliflozin jämfört med placebo. 4.2 Ange verkningsmekanismen för SGLT-2 hämmare (1p) 4.3 Ange kort utfallet/resultatet vad gäller Empa-Reg studien (1p) 4.4 Redogör för positiva effekter med SGLT-2 hämmare förutom reduktion av HbA1c? (1p) 4.5 Ange eventuella biverkningar med SGLT-2 hämmare (1p) 4
Fall- Lydia 25 år Lydia är 25 gammal och arbetar som brandman. Sambo, utan barn. Ej rökare och har en ytterst försiktig hållning till rusdrycker. Tidigare helt frisk som sig bör men har nu under det senaste året noterat en viktökning kombinerat med en allt mer tålamodskrävande trötthet. Hon upplever vidare att humöret försämrats och att hon numera har lätt till gråt. Det känns dessutom allt mer tungt i yrket att orka med rent fysiskt, får lätt muskelvärk. Menstruationerna kommer allt mer oregelbundet och hon får dessutom lätt blåmärken. Kanske behöver hon gå och kissa oftare än förut. Vikten har ökat stadigt. Hennes svåger som är läkarstudent på termin 6 är av den bestämda uppfattningen av att Lydia har en hormonell rubbning. Lydia möter dig med trött blick, du arbetar själv privat som framgångsrik endokrinolog. I status noteras bukfetma och lite rosiga kinder samt breda röda striae över buken. Hjärtalungor auskulteras utan anmärkning och blodtrycket 150/90 mmhg. 5.1 Vilken utredning föreslår du? Prover? Motivera! 2p) 5
Fall- Lydia 25 år Lydia är 25 gammal och arbetar som brandman. Sambo, utan barn. Ej rökare och har en ytterst försiktig hållning till rusdrycker. Tidigare helt frisk som sig bör men har nu under det senaste året noterat en viktökning kombinerat med en allt mer tålamodskrävande trötthet. Hon upplever vidare att humöret försämrats och att hon numera har lätt till gråt. Det känns dessutom allt mer tungt i yrket att orka med rent fysiskt, får lätt muskelvärk. Menstruationerna kommer allt mer oregelbundet och hon får dessutom lätt blåmärken. Kanske behöver hon gå och kissa oftare än förut. Vikten har ökat stadigt. Hennes svåger som är läkarstudent på termin 6 är av den bestämda uppfattningen av att Lydia har en hormonell rubbning. Lydia möter dig med trött blick, du arbetar själv privat som framgångsrik endokrinolog. I status noteras bukfetma och lite rosiga kinder samt breda röda striae över buken. Hjärtalungor auskulteras utan anmärkning och blodtrycket 150/90 mmhg. Labmässigt kontrolleras rutinstatus med blodstatus, CRP, elstatus, kreatinin, leverstatus, calcium, faste p-glukos, HbA1c, TSH samt en urinsticka i första hand. Viktigt att screena för diabetes. Men eftersom både anamnes och status inger misstanke om Cushing så utför du dessutom en primär screening för detta med du-kortisol och/eller snabb Dexametason hämningstest. Salivkortisolkurva där midnattsvärdet är mest intressant är också ett bra sätt att screena här. 6.1 Vilka tre olika typer av sjukdomar finns det som kan ge hyperkortisolism och hur kan man skilja mellan dessa tre olika typer av rubbningar? (2p) 6.2 Pseudocushing, vad är det och ange exempel på bakomliggande rubbning/sjukdom..? (1p) 6
Fall- Lydia 25 år Den vanligaste orsaken till hyperkortisolism är Mb Cushing dvs hypofysberoende Cushing, en överproduktion av ACTH. Sedan är binjurecushing den näst vanligaste orsaken och mest sällsynt är en ektopisk ACTH-produktion sekundärt till malign/semimalign tumör (oftast ursprung från lungor, thorax eller pankreas). Man skiljer typerna åt genom att hypofysär Cushing och den ektopiska har ett högt ACTH och binjurecushing har ett lågt supprimerat ACTH. Sedan har man förstås hjälp av radiologin där man använder MRT för att avbilda hypofysen och binjurarna röntgas oftast med datortomografi(ct). Vid en hypofysär och ektopisk Cushing tenderar binjurarna att bli förstorade med hyperplasi bilateralt. För att kunna skilja mellan hypofysär cushing och ektopisk behöver man ofta även göra en så kallad sinus petrosus vensampling där man mäter ACTH och Kortisol kring det venösa avflödet för hypofysområdet och jämför med perifera nivåer. Vid normal sampling utreder man vidare med CT/MRT Thorax/Buk som ofta kombineras med PET för att hitta den tumör som är orsaken till den ektopiska ACTH produktionen. Du finner här tecken till autonom överproduktion av Kortisol vid kompletterande utredning samt dessutom ett högt ACTH x2. MRT påvisar ett misstänkt 2mm stort adenom i hypofysen till vänster. Sinus petrosus vensampling bekräftar bilden av en hypofysär rubbning dvs morbus Cushing. 7.1 Hur screenar du övriga hypofysaxlar här? Vilka prover kompletterar du med? (1p) 7.2 Förstahandsterapi här vad gäller Lydias morbus Cushing? (1p) 7