FÖRORD Folkhälsa är ett okontroversiellt begrepp i svensk politik: inom få inhemska frågor råder samma blocköverskridande konsensus. Alla partier talar oreserverat och okritiskt om dess nödvändighet, vilket på samma gång är både beklämmande och väntat. Beklämmande, därför att den förda folkhälsopolitiken förutsätter ett kollektivistiskt perspektiv samtidigt som den flödar över av tvingande paternalism. Väntat, därför att det svenska partiväsendet saknar aktörer som vågar stå upp för individens rättigheter, och därför att folkhälsa visat sig vara ett så brett begrepp att all politik du önskar genomföra kan motiveras därur. En skattkista för politiker och byråkrater således, och ett hot mot våra medborgerliga rättigheter. Den främsta anledningen till att denna rapport skrivs är just den expansion på det folkhälsopolitiska området som vi ser runt omkring oss, där näringsfrihet och demokratiska rättigheter slår sig slätt. Som exempelvis WHO:s nya riktlinjer för tobaksprevention, där man bland annat önskar förbjuda tobaksindustrin en laglig skattebetalande näringsverksamhet att ens yttra sina åsikter till politiska företrädare. Denna rapport syftar till att belysa såväl de etiska och vetenskapliga fundament på vilka den svenska folkhälsopolitiken är byggd som de praktiska åtgärder och förslag som den mynnar ut i. Rapporten ställer både frågan var folkhälsopolitiken kommer ifrån, var den är i dag, och vart den är på väg. Dessutom analyserar vi vad detta innebär för medborgarna. Rapporten leder slutligen fram till en skiss av hur en annan värld vore möjlig, och ger i liberal anda inte en enda utan åtskilliga alternativa lösningar, som en mer liberal-konservativ folkhälsopolitik skulle kunna bidra till. Detta är båda den faktiska styrkan och den retoriska svagheten i en frihetsförespråkande rapport: när vi överlåter makten åt medborgarna själva kan vi inte med samma säkerhet slå fast hur de kommer att agera som om vi i socialistiskt manér hade tvingat dem till ett visst beteende. Men vi kan säga att det kommer att bli bättre. Det saknas ett kapitel i denna rapport, och det är en tydlig utvärdering av vilka resultat som kan uppvisas av de folkhälsopolitiska insatser som våra skattemedel bekostar. Vi har med ljus och lykta sökt efter sådan information och viss mån har svaret givits oss. Inte i ett antal tydliga välfärdsförbättringar utan istället i ett antal frihetsinskränkande restriktioner. Vad vi egentligen får för pengarna? Ingenting alls tycks det, utom lite mindre rörelseutrymme. Stockholm, november 2009 Petrus Boström, Förbundsordförande för Fria Moderata Studentförbundet 2
INNEHÅLLSFÖRTECKNING FÖRORD... 2 KAPITEL 1: PATERNALISM... 4 1.1 Den liberala anti-paternalismen... 4 1.2 Vad är paternalism?... 5 1.3 Statlig och privat paternalism... 7 1.4 Föräldra-analogin... 9 1.5 Libertariansk paternalism?... 10 1.6 Statlig paternalism... 11 KAPITEL 2: FOLKHÄLSOPOLITIKENS HISTORIK... 12 2.1 Vetenskaplig utveckling är alltid av godo... 12 2.2 Karantän och miasma... 13 2.3 Tvångsbehandling, Hume och Koch... 14 2.4 1900-talet och Mackie... 16 2.5 Riskfaktoreliminering och probabilistisk kauslitet... 18 KAPITEL 3: FOLKHÄLSOPOLITISKA AKTÖRER... 21 3.1 Statens folkhälsoinstitut Opinionsbildning visavi allmänheten... 21 3.2 Opinionsbildning visavi staten... 24 3.3 Skatter som berör folkhälsopolitiken... 25 3.4 Förbud och påbud... 26 3.5 Det sluttande planet... 28 KAPITEL 4: PARTIERNAS ÅSIKTER... 32 4.1 Allianspartierna... 32 4.2 De rödgröna... 35 4.3 En sammanfattande partianalys... 36 KAPITEL 5: KONSEKVENSANALYS... 38 5.1 Hur skatter ändrar beteenden... 38 5.2 Rational Addiction... 40 KAPITEL 6: SLUTSATSER... 45 6. 1 Exit och ramen för Utopia... 45 6.2 Försäkringsbolag på en fri marknad... 46 6.3 Empowerment... 47 REFERENSER... 48 3
KAPITEL 1: PATERNALISM Vi inleder med att analysera på vilka moraliska byggstenar som folkhälsopolitiken vilar. Vad är det som legitimerar dessa åtgärder? Är den förda folkhälsopolitiken över huvud taget förenlig med den klassiska liberala, demokratiska grundinställning som ger individen makt över sitt eget liv? För att kunna besvara dessa frågor måste vi analysera och problematisera paternalismbegreppet. Ordet paternalism är i liberala kretsar ofta ett skällsord som används för ett beteende som kränker individens rättigheter. Som vi strax skall komma att se är verkligheten inte riktigt så svart-vit, även om det statlig paternalism i regel reser stora etiska problem. Senare kommer vi dock att visa hur somliga former av paternalism mycket väl kan utgöra en generell lösning på många av de folkhälsoproblem som vi i dag brottas med. 1.1 Den liberala anti-paternalismen Anti-paternalismen är väl grundad i den liberala idétraditionen. John Locke argumenterar i Two Treatises of Government 1 för att den legitima statens uppgifter begränsar sig till att skydda medborgarnas liv, frihet och egendom. På likartat sätt slår Wilhelm von Humboldt i Ideen zu einem Versuch die Grenzen der Wirksamkeit des Staates zu bestimmen 2 fast att staten ska avstå från att förse medborgarna med välfärd. Istället är dess enda uppgift att tillförsäkra dem ömsesidig säkerhet och skydd från utländska fiender. Endast för dessa syften får friheten inskränkas, menar von Humboldt. Den mest berömda formuleringen av den liberala antipaternalismen kommer dock från John Stuart Mill, som i On liberty skriver: 3 That principle is, that the sole end for which mankind are warranted, individually or collectively, in interfering with the liberty of action of any of their number, is self-protection. That the only purpose for which power can be rightfully exercised over any member of a civilized community, against his will, is to prevent harm to others. His own good, either physical or moral, is not sufficient warrant. He cannot rightfully be compelled to do or forbear because it will be better for him to do so, because it will make him happier, because, in the opinion of others, to do so would be wise, or even right... The only part of the conduct of anyone, for which he is amenable to society, is that which concerns others. In the part which 4
merely concerns himself, his independence is, of right, absolute. Over himself, over his own body and mind, the individual is sovereign. Denna Mills princip har gått till historien under benämningen skadeprincipen, och det är i grund och botten till den som såväl Locke och von Humboldt som Fria Moderata Studentförbundet i allmänhet ansluter sig. Att detta är ett kontroversiellt ställningstagande ska vi dock snart bli varse. 1.2 Vad är paternalism? Det finns ingen allmänt accepterad definition av paternalism. I en nyligen försvarad doktorsavhandling 4 från KTH går Kalle Grill igenom sju sinsemellan olika definitioner av begreppet men konstaterar samtidigt att det finns många fler som han utelämnat. Några av de punkter där definitionerna går isär är huruvida det kan vara paternalistiskt att mot någons vilja ge denne flera valmöjligheter, huruvida moraliskt tillåtna handlingar icke desto mindre kan vara paternalistiska och huruvida det räcker att paternalisten tror sig handla så att hon inskränker friheten för någon. Några gemensamma drag finns dock i de flesta definitioner av paternalism. A handlar paternalistiskt gentemot B genom handlingen X om (i) X inskränker B:s frihet, autonomi eller rättigheter, (ii) A handlar utan B:s samtycke och (iii) A handlar av välvilja gentemot B, för att förbättra B:s situation. Paternalism delas ofta in i mjuk eller hård, efter den distinktion som Joel Feinberg gör i Harm to Self. 5 Här ställs samtyckesvillkoret i centrum. Istället för att bara tillåta den enkla dikotomin samtycke eller icke-samtycke delar Feinberg in avsaknaden av samtycke i två grader. Handlingar riktade mot en person B som vid sina sinnens fulla bruk inte ger sitt samtycke exemplifierar den hårda paternalismen. Handlingar riktade mot en person B som är ett barn, är berusad, är psykiskt störd eller på något annat sätt inte når upp till sin vanliga beslutskapacitet och som inte ger sitt samtycke exemplifierar den mjuka paternalismen. Mjukheten kan sägas bestå i att samtyckesläget är oklart: kanske skulle B ge sitt samtycke i en situation mer representativ för dennes verkliga jag? Vårt syfte är inte att här djupare diskutera definitionen av paternalism. Istället ska vi ge ett antal exempel (eller en så kallad ostensiv definition) på paternalistiska handlingar och beteenden. I exemplen särskiljer vi mjuk från hård paternalism enligt ovan, men också personlig från kollektiv paternalism. Den personliga paternalismen råder när A handlar för att 5
förbättra B:s och endast B:s situation. Den kollektiva paternalismen råder när A handlar för att förbättra B:s och ytterligare ett antal personers situation. 1 Personlig Mjuk Barndop (särskilt nöddop) Exorcism Psykiatrisk tvångsvård Förbud mot eutanasi Svenska spel Systembolaget Statligt pensionssystem Hård Cykelhjälmstvång Tvångsvård av icke-psykiska åkommor Generella förbud mot alkohol och andra droger Begränsad sexuell frihet Förbjudna böcker Filmcensur Förbud mot frivillig prostitution Förbud mot självmord Tabell 1 Några klassificerade exempel på paternalism. Kollektiv Skolplikt Alkolås i bilar Barnvaccinationsprogram Bilbältestvång Rökförbud på krogen Karantän Några kommentarer kan illustrera hur exemplen förhåller sig till varandra. Både cykelhjälmstvång och bilbältestvång hör i princip hemma i kategorin hård paternalism, eftersom de är tänkta att appliceras på fullt beslutskapabla individer oavsett vad dessa tycker. Däremot tillhör cykelhjälmstvånget den personliga paternalismen eftersom en cykelhjälm så gott som uteslutande skyddar den som bär den. Bilbälten å andra sidan skyddar, såsom den berömda kampanjen med elefanterna i baksätet illustrerar, även medpassagerare och andra medtrafikanter. Därför hör bilbältestvånget hemma i kategorin kollektiv paternalism. Det gör även alkolås i bilar men då dessa är tänkta att begränsa friheten för berusade personer faller de under kategorin mjuk paternalism. (En klassificering under rubriken hård paternalism skulle å andra sidan kunna motiveras med att man redan i nyktert tillstånd tvingas betala kostnaden för alkolåset framförallt om även nykterister tvingas betala för installation av alkolås i sina 1 Som en logisk slutpunkt på skalan kan vi också introducera den externa paternalismen, när A handlar för att förbättra ett antal personers situation, men inte B:s. Så skulle man exempelvis kunna beskriva renodlade transfereringar från B till andra personer i ett statligt välfärdssystem. Emellertid tycks den externa paternalismen tänja paternalismbegreppet för långt och vi kommer därför inte att använda denna benämning. 6
bilar.) Rökförbud på krogen syftande till att erbjuda ren luft till ett kollektiv av människor placerar sig i den kollektiva kategorin, medan generella förbud mot droger utifrån omsorg om en enskild brukares hälsa placerar sig i den individuella kategorin. Både barnvaccinationsprogram och karantän är exempel på epidemibegränsande åtgärder som är avsedda att skydda ett kollektiv. Barnvaccinationsprogram riktar sig emellertid till individer som inte är fullt beslutsföra, vilket leder till kategorin mjuk paternalism, medan karantän kan påtvingas även individer vid sina sinnens fulla bruk och följaktligen hamnar i den hårda kategorin. Helt analog är klassificeringen av eutanasi-förbud (svårt sjuka människor kan antas vara inte helt och hållet vid sina sinnens fulla bruk) och självmordsförbud (gällande fullt friska människor).många placeringar är inte självklara. Begränsad sexuell frihet kan motiveras med hänsyn till den enskildes känsloliv och hamnar då i den personliga kategorin, eller med hänsyn till smittskydd eller mer allmänt sedernas förfall och hamnar då i den kollektiva kategorin. Likartade resonemang kan föras om bok- och filmcensur liksom om skolplikt. Dessa placeringar inbegriper också en hel del empiriska frågor, såväl rörande paternalistens faktiska bevekelsegrunder som det vetenskapliga stödet för dessa bevekelsegrunder. 1.3 Statlig och privat paternalism Låt oss nu komplicera resonemanget en aning. Som vi redan konstaterat hamnar generella förbud mot alkohol och andra droger i kategorin hård, personlig paternalism. Systembolaget och Svenska Spel hamnar däremot i kategorin mjuk, personlig paternalism. Skälet är att de riktar sig mot personer med alkohol- respektive spelproblem, det vill säga till personer vilkas beslutskompetens går att ifrågasätta. Detta rymmer emellertid en stor förenkling: såväl Systembolaget som Svenska Spel är monopol, som motiveras med omsorg om vissa, men som ändå drabbar alla. 2 Dels drabbas alla som köper alkohol eller spel av monopolmarknaden, dels drabbas alla medborgare som tvingas bli ovilliga delägare i statliga företag. Detta antyder att det saknas något viktigt i klassificeringen ovan. Den observation vi gör är följande: När den paternalistiske aktören A är staten så blir frågan om huruvida handlingen är tillåten inte bara en fråga om huruvida den paternalistiska handlingen X som sådan är moraliskt tillåten, med avseende på frihetsinskränkningen gentemot B. Det uppstår nämligen per automatik även en komplementhandling Y, som riktar sig mot skattebetalarkollektivet (vari B ofta, men inte nödvändigtvis, ingår), och även komplementhandlingen Y måste vara tillåten för att X ska vara tillåten för staten att utföra. Några exempel får illustrera resonemanget. Ett föräldrapar A utför handlingen X, att döpa sitt barn B. Därmed inskränker de B:s frihet (i en konkret mening att slippa blötas ner, i en 2 Gentemot målgruppen rör det sig alltså om kollektiv paternalism, gentemot övriga om extern, såsom vi definierade den i en not ovan. 7
abstrakt mening att själv få välja sin religiösa övertygelse), de gör det utan B:s samtycke och de gör det för B:s egen skull, så att B ska kunna leva ett liv i samhörighet med Gud. Detta är en relativt okontroversiell handling. Antag nu istället att staten utför dophandlingen X av B. Nu uppstår även komplementhandlingen Y: hela skattebetalarkollektivet tvingas, utan explicit samtycke, bidra till att finansiera dophandlingen X. Eftersom dophandlingen X inte utförs för att främja skattebetalarkollektivet är Y inte en paternalistisk handling. Däremot är Y en moraliskt mycket tveksam handling, eftersom den utförs utan samtycke. Vi kan lugnt anta att det bland skattebetalarna både finns sådana som delar den religiösa uppfattning som dophandlingen ger uttryck för, sådana som bekänner sig till andra religiösa uppfattningar och sådana som är ateister. Att den klassiska liberalismen i Lockes, von Humboldts och Mills anda inte tillåter Y står klart staten får bara ta människors pengar för att försvara dem från varandra, inte för att främja vissa religioner. Antag nu att en krogägare A gentemot sina gäster B utför den paternalistiska handlingen X att förbjuda dem att röka på A:s krog. Detta inskränker B:s frihet att bolma, det görs utan B:s samtycke och det görs (låt oss anta) för B:s egen skull. Denna paternalistiska handling är relativt okontroversiell. I den liberala tradition som håller egendomens helgd högt är det självklart att var och en har rätt att själv bestämma reglerna på sin egen ägandes krog. Kunderna B har ingen naturlig rätt att röka på andras egendom den rätten beror på ägarens tillstånd. Antag nu istället att staten utför den paternalistiska handlingen X. Nu uppstår komplementhandlingen Y som inskränker ägaren A:s frihet att bestämma över sin krog, det görs utan A:s samtycke och det görs (låt oss anta) för A:s egen skull (arbetsmiljöskäl 6 ). Till skillnad från i dopexemplet är komplementhandlingen Y nu också en paternalistisk handling, men inte gentemot kroggästerna, utan mot krogägaren. 3 Är den tillåten? Liberal rättighetsteori tillåter kanske att staten skyddar den som inte vill bli utsatt för passiv rökning på allmän plats (och definitivt på sin egen egendom), men det är ett klart övergrepp på krogägarens rätt till sin egendom att införa ett rökförbud på dennes krog utan dennes medgivande. Vad resonemanget och exemplen visar är att frågan om paternalistiska handlingars moraliska tillåtlighet inte låter sig separeras från frågan om vem som utför dem och gentemot vem. Att en handling är paternalistisk är inte i sig skäl nog vare sig för att den är moraliskt tillåten eller moraliskt förbjuden. Detta ska vi nu granska noggrannare. 3 Det finns också en andra komplementhandling Z, som består i att på skattebetalarkollektivets bekostnad upprätthålla förbudet. Denna handling är paternalistisk gentemot vissa (besökarna på krogen), men inte mot andra eftersom den inte utförs av omsorg om dem. 8
1.4 Föräldra-analogin Ordet paternalism kommer av latinets pater, fader, och antyder att relationen mellan paternalisten A och den drabbade/hjälpte B är analog med den mellan en förälder och dennes barn. Större delen av handlingarna i Tabell 1 är också tillåtna för föräldrar att utföra gentemot sina barn, åtminstone då dessa är tillräckligt små (exorcism är det undantag som får illustrera regeln). Varför är det så? Detta är inte platsen att utforma en fullständig teori om barns rättigheter. Kort kan dock sägas att barn är stadda i förändring, utveckling, förbättring och mognad. Föräldrarna har rätt att övervaka denna utveckling och att försöka göra den så lyckosam som möjligt. För att göra detta har de även rätt att göra vissa inskränkningar i barnets frihet inskränkningar som varken de eller någon annan har rätt att göra gentemot vuxna människor. Föräldrarna har emellertid inte rätt att genom fysisk eller psykisk misshandel förstöra barnets potential att utvecklas till en fullständig person. En mer fullständig teori om barns rättigheter, och sådana partiella rättigheter i allmänhet, ges av Ingemar Nordin i Etik, teknik & samhälle. 7 Föräldra-analogin är upplysande eftersom den tydligt sätter fingret på ett av felen med statlig paternalism. Medborgarna är (i allmänhet) inte barn med partiella rättigheter, som successivt växer upp och får fullständiga rättigheter. Istället är medborgarna (i allmänhet) just vuxna människor med fullständiga rättigheter och det är till och med så att det är skyddet av dessa rättigheter som är själva grundvalen för den legitima statens existens. En del av storheten i John Lockes teori är att staten inte får sin legitimitet från Gud, traditionen, adeln, kungen, klassen eller rasen. Nej, en legitim stat enligt Locke är en stat som skyddar medborgarnas mänskliga rättigheter, och om den upphör att göra detta har medborgarna rätt att göra revolution och inrätta en ny stat som lever upp till deras krav: 8 Whensoever therefore the legislative shall transgress this fundamental rule of society; and either by ambition, fear, folly or corruption, endeavour to grasp themselves, or put into the hands of any other, an absolute power over the lives, liberties, and estates of the people; by this breach of trust they forfeit the power the people had put into their hands for quite contrary ends, and it devolves to the people, who have a right to resume their original liberty, and, by the establishment of a new legislative, (such as they shall think fit) provide for their own safety and security, which is the end for which they are in society. En god förälder rustar sitt barn för en framtid där barnet klarar sig självt. Syftet med uppfostran, skolgång, litteratur, fysisk aktivitet och socialt umgänge är inte bara att barnet ska överleva och växa i fysisk mening, utan att det ska uppstå en ny unik individ med ett eget intellekt, ett eget känsloregister och inte minst egna rättigheter att agera efter eget huvud. När det sker upphör asymmetrin mellan föräldrar och barn. Den som inte ansluter sig till en 9
marxistisk teori om statens bortvittrande torde ha svårt att argumentera för statlig paternalism gentemot vuxna utifrån föräldra-analogin. 1.5 Libertariansk paternalism? 2003 fick debatten om paternalism en vitamininjektion i form av artikeln Libertarian Paternalism 9 av Richard H: Thaler och Cass R. Sunstein. Thaler och Sunstein gör här ett försök att viga ihop två till synes oförenliga idéer: libertarianism och paternalism. Resonemanget påminner en del om det vi förde ovan kring krogägarens paternalistiska behandling av sina gäster. Att en krogägare inte tillåter rökning, eller (Thaler och Sunsteins exempel) att en restaurangägare sätter fruktskålen före efterrätterna i sin buffé kan naturligtvis ses som exempel på paternalism. Thaler och Sunstein går emellertid till storms mot en halmdocka i form av en libertarianism byggd uteslutande på fullständigt rationella individer. Därefter bygger de sin argumentation på det faktum att våra val i själva verket påverkas en hel del av hur valsituationerna ser ut; deras utgångspunkter, default-alternativ och hur valen presenteras. Som Daniel B. Klein påpekat är det dock en något ohistorisk tolkning av den klassiska liberalismen att påstå att den bygger på helt och fullt rationella individer. Smith och Friedrich Hayek är exempel på tänkare som haft en uttalad, motsatt syn. Thaler och Sunstein har däremot naturligtvis en poäng i att våra val beror på omständigheterna, och att vissa aktörer kan ändra på dessa omständigheter utan att kränka våra rättigheter till det bättre. Men bara vissa staten kan det exempelvis inte. Antag att staten är restaurangägaren i Thalers och Sunsteins exempel. Statens agerande gentemot medborgarna kräver opartiskhet. Det är en grundläggande rättsstatsprincip. I det förra avsnittet studerade vi statlig paternalism utifrån perspektivet att medborgarna inte är barn. Nu studerar vi istället det faktum att staten inte är en förälder. En god förälder har inget absolut krav på rättvisa och likabehandling av sina barn, eller på att alltid handla likadant i likartade situationer. En förälder kan använda sin intuition, sina kunskaper i pedagogik, sin personkännedom och sitt eget huvud i sin barnuppfostran. Men en statstjänsteman måste, som David Kelley påpekar i A Life of One s Own, 11 utgå ifrån juridiskt definierade rättigheter och ifrån rättsstatens principer om likabehandling, visa respekt för den personliga integriteten och följa sina byråkratiska riktlinjer. Därmed mister statstjänstemannen förmågan att vara en god förälder. Det var ett skäl, berättar Kelley, till att hjälparbetare på 1800-talet ofta var motståndare till den statliga fattighjälpen som inte förmådde skilja mellan slashasar och människor som kunde och ville ta ansvar för sig själva. 10 Adam Det resonemang som Thaler och Sunstein för verkar alltså inte i princip ge något carte blanche för statlig paternalism. Däremot är deras tankar möjligen intressanta som ett sätt att minska 10
redan befintliga statliga inskränkningar i våra liv. Will Wilkinson föreslår i en recension av Thaler och Sunstein mer radikala sätt att använda principen om libertariansk paternalism: 12 Vad sägs om möjligheten att köpa sig fri från bilbältestvång genom att titta på en timslång film med blodiga bilolyckor? Eller om möjligheten att ta sig ur (de amerikanska motsvarigheterna till) Läkemedelsverket och Socialstyrelsens regler för att låta svårt sjuka människor välja att behandlas med medicinska metoder som ännu inte hunnit godkännas? 1.6 Statlig paternalism Vi har granskat paternalismen ur den politiska filosofins synvinkel. Det betyder att vi har fokuserat på vilka handlingar staten är berättigad att utföra. Resultatet är tre starka argument mot statlig paternalism: 1. Även om en paternalistisk handling X utförd av staten gentemot B i sig själv är tillåten så skapar omständigheten att just staten utför X komplementhandlingar Y (en eller flera) som i allmänhet är otillåtna. 2. Barn-aspekten av föräldra-analogin håller inte för statliga handlingar. Medborgarna är inte barn som växer upp och successivt tillerkänns fullständiga rättigheter, de har fullständiga rättigheter från början och statens uppgift är (endast) att skydda dessa. 3. Föräldra-aspekten av föräldra-analogin håller inte för statliga handlingar. En förälder kan forma ett unikt band med sitt barn och behandla barnet på ett personligt sätt som syftar till att främja dess utveckling så mycket som möjligt. Rättstatens krav på att staten ska likabehandla alla medborgare omöjliggör en analog roll för staten. 11
KAPITEL 2: FOLKHÄLSOPOLITIKENS HISTORIK - You killed him! - No, I shot him. Bullets and the fall killed him. Ordväxling mellan Jamie Foxx och Tom Cruise i filmen Collateral (2004) Vi har nu konstaterat att paternalismbegreppet delvis är missvisande. Den analogi till föräldrabarn-relationen som åsyftas håller inte vid närmare betraktelse. Men om det paternalistiska perspektivet visat sig vara falskt aktualiseras istället frågan hur det kommer sig att folkhälsopolitiken existerar och har den utformning som den har. I kapitel tre kommer vi att beskriva hur de olika partierna och de ideologier som dessa historiskt byggt på förhåller sig till folkhälsopolitiken. Men innan vi kommer dithän skall vi göra en historisk exposé av folkhälsopolitikens utveckling. I ett tänkt samhällskontrakt à la Hobbes, implicit accepterat av dagens medborgare, är det teoretiskt möjligt att skyddet mot vissa överhängande hälsorisker ingått. Detta skydd har dock expanderat kraftigt, eventuellt på grund av att makthavares maktanspråk har vuxit, men den tes som härmed framförs är att expansionen följer den vetenskapliga utvecklingen. Eftersom folkhälsopolitik handlar om att undanröja just orsaker till att människor faller offer för sjukdom och för tidig död är det centralt att studera hur orsaksbegreppet har utvidgats. Härmed försöker vi påvisa hur folkhälsopolitiken har utnyttjat det vidgade orsaksbegreppet till att införa allt fler och större restriktioner i hur fria individer väljer att leva sina liv. 2.1 Vetenskaplig utveckling är alltid av godo Initialt kan det vara på sin plats att undanröja eventuella missförstånd. Den kritik som här riktas mot hur folkhälsopolitiken utnyttjar framstegen inom kausalitetsforskningen skall på intet sätt tolkas som kritik av själva kausalitetsforskningen. Som vi snart kommer att se har själva orsaksbegreppet under några sekel gått från ett klumpigt och inskränkt begrepp till ett problematiserat, nyanserat och vidsynt dito. Det är däremot ofrånkomligen så att ny teknik, vare sig det gäller kärnvapen eller nya rön inom teoretisk filosofi, kan användas för både goda och onda ändamål. Folkhälsopolitiken faller på sätt och vis däremellan, men tydligt är att genom historien har det faktum att orsaksbegreppet utökats jämfört med forskningsläget för 500 år sedan, tillsammans med framstegen inom främst bakteriologi och epidemiologi, möjliggjort mer långtgående insatser. Det är dessa insatser som härmed ifrågasätts. Här följer de anförda indikationerna för vår tes, i kronologisk ordning. 12
2.2 Karantän och miasma Från Bibeln hämtas de äldsta nedtecknade exemplen på folkhälsopolitik i form av en beskrivning som dateras till 1500-talet före Kristus, av hur friska åtskiljs från sjuka 13 och även den äldre muslimska litteraturen bjuder på liknande exempel 14. Separerandet av sjuka från friska kallas karantän, ett ord som bygger på en venetiansk dialekt av quaranta (giorni) som betyder 40 (dagar). Begreppet härstammar från 1300-talet och tiden efter digerdödens framfart över Europa. Upphovet var den dåvarande venetianska kolonin Dubrovnik i nuvarande Kroatien där fartyg tilläts anlända först efter 40 dagars isolering på närliggande öar. Tanken var att om inga symtom kunde skönjas på någon av de nyanlända inom denna period kunde de friskförklaras och därmed ansågs de inte utgöra något hälsomässigt hot för stadens invånare. 15 Det är viktigt att poängtera att det ursprungliga bruket av karantän således primärt var riktat mot utländska medborgare, i en tid då digerdöden några decennier tidigare hade skördat en tredjedel av kontinentens befolkning. Den frihetsrestriktion som det därmed handlar om är snarast att betraktas som en militär åtgärd för att trygga den nationella säkerheten, ett av få tillfällen då inskränkningar i näringsfrihet och individuella rättigheter kan vara befogade, så länge det råder proportionalitet mellan inskränkningen och dess effekt. Syftet var att säkra de egna medborgarnas välstånd och inte de nyanländas, medan det var de senare som utsattes för frihetsrestriktionen. På liknande sätt handlar även många moderna försvarsmakter och bruket påminner mer om skyddet av medborgarna i händelse av en attack med biologiska stridsmedel än om typisk svensk folkhälsopolitik. Med tiden då pestutbrotten blev allt färre och den teoretiska nyttan av åtgärden därmed kraftigt avtog visade sig karantäner vara en mycket kostsam och i många fall, eftersom det rådde etiologiska oklarheter, missriktad åtgärd som minskade handeln mellan människor och därmed även välfärden. När handeln tilltog ökade alternativkostnaderna och karantänbruket övergavs. 16 Ett arv från digerdöden var dock den alarmistiska hållning som många stater intog, exemplifierat i det faktum att Storbritannien införde starkare karantänlagar vid varje tillstymmelse till pestutbrott på kontinenten, trots att landet självt sedan trettio år inte upplevt några pestutbrott och inte heller skulle komma att göra det, medan kontinentala länder med samma strikta regelverk drabbades av sjukdomen. 17 Det tycks snarare troligt att det faktum att Storbritannien är av naturen avgränsat från kontinenten var avsevärt viktigare för sjukdomspreventionen än de åtskilliga Quarantine acts som infördes. 13
Två viktiga lärdomar kan vi dra från detta. Den ena är att orsakssamband som står bortom folkhälsopolitisk kontroll ofta är viktigare för slutresultatet än de frihetsinskränkande strategier som anläggs i folkhälsopolitiskt hänseende. Den andra är att det redan från början stod klart att folkhälsopolitik inte primärt var läkarnas och sjukvårdarnas område utan tulltjänstemännens och polisens, vilka till skillnad från sjukvårdspersonal använder våld om nödvändigt, en strategi som vi kommer att se går igen senare i historien. Den svenska hälsooch sjukvårdslagen slår däremot i en portalparagraf fast vikten av patientautonomi 18 : Hälso- och sjukvården skall / / bygga på respekt för patientens självbestämmande och integritet Patientautonomi är en negativ, inte en positiv rättighet. Det innebär att även om patienten inte kan välja och vraka bland tillgängliga diagnostiska metoder och behandlingar har hon alltid rätt att avstå från en behandling eller annan åtgärd. Föga förvånande saknas motsvarande premiss inom folkhälsopolitiken, som har formats med hjälp av våldsåtgärder och fortfarande syftar till att påtvinga medborgarna ofta fullt friska därtill preventiva hälsoåtgärder mot deras vilja. För att förstå de vetenskapshistoriska motiven bakom karantänanvändandet måste man inse att innan Robert Koch upptäckte att infektionssjukdomar var följden av patogena mikroorganismer hette den förhärskande vetenskapliga läran miasmateorin, som antog att det var dålig luft som spred sjukdom. Det var därför man redan på romartiden hade byggt avfallshanteringssystem och därav gjordes den enorma infrastruktursatsningen i form av utbyggnaden av Londons kloaker på 1800-talet. 19 Eftersom det medium som spred sjukdom luft var svårisolerat krävdes långtgående begränsningar i människors frihet för att uppnå rimlig effekt. Samtidigt var en av orsakerna till att bruket av karantän med tiden blev så dyrt, utöver att alternativkostnaden ökade i takt med den internationella handeln, att miasmateorin producerade många falskt positiva och falskt negativa resultat och den dåliga specificiteten och sensitiviteten ledde till både onödiga åtgärder och ofta även ett misslyckade av preventionsinsatsen. 20 Senare skulle dock mer personligt riktade hälsoinsatser öka i utsträckning medan det generella karantänbruket avtog. Vi kommer därmed till prevention av smittsamma sjukdomar på individnivå. 2.3 Tvångsbehandling, Hume och Koch Den första lag som syftar till att förbjuda spridandet av smittsamma sjukdomar tillkom i Storbritannien på 1860-talet och hette Contagious Diseases Act. 21 Lagen tog sikte på att veneriska sjukdomar stod för nästan hälften av alla sjukdomar inom den brittiska armén och 14
orsaken stod att finna i de sexualliberala normer som gällde inom militären, där giftermål till och med motarbetades och det därför sågs som en nödvändighet att männen fick uppsöka prostituerade. Lagen berörde endast prostituerade kvinnor i ett antal utvalda brittiska hamnstäder där polisen gavs rätten att kroppsundersöka och behandla kvinnorna under tvång. Däremot fanns inget motsvarande juridiskt utrymme för tvångsåtgärder gentemot officerarna. Senare skulle den allmänna opinionens gryende förkärlek för en sund rättsstat och likhet inför lagen bidra till att just denna pedagogiska miss gjorde att lagarna upphörde. Men för att få folket med sig från första början (i själva verket rörde det sig om tre på varandra följande lagar) motiverades frihetsinskränkningarna med syftet att skydda gifta fruar och därigenom deras barn från sexuellt överförbara sjukdomar som deras män drog hem. 4 I sig själv blir lagen därmed en form av extern paternalism, om en sådan utvidgning av begreppet accepteras. Ihopkopplat med behandling, som ofta var fallet, sorteras den istället in under hård, kollektiv paternalism. Själva retoriken syns än idag: Alkoholen kan också vara en utlösande faktor till kvinno- och barnmisshandel. 22 En av de främsta anledningarna till att folkhälsopolitiken gått från större, svepande förbud till mer riktade insatser berodde på att förståelsen för infektionssjukdomarnas orsaker hade förbättrats och kausalitetsbegreppet hade utvecklats. Hume designade den så kallade kontrafaktiska kausalitetsteorin 23 som i sin korthet ser ut enligt följande: 1. Orsaken föregår verkan i tiden 2. Orsak och verkan är närliggande i tid och rum 3. Idén om en förbindelse mellan orsak och verkan är endast en psykologisk effekt av att vi vid många tillfällen observerat att en viss händelse (p) följds av en annan händelse (q) Teorin utgår från att en verkan (q) alltid följer på en orsak (p) och är därför deterministisk. Vi kommer senare att se hur detta förhållningssätt motsägs av framför allt den probabilistiska läran. På det medicinska området grundades epidemiologin när John Snow under choleraepidemin 1854 i Soho, London, kunde fastställa att alla som hade insjuknat hämtade vatten från en och samma brunn. 24 Eftersom miasmateorin utgick från att det var dålig luft 5 som spred sjukdom påbörjades därmed ett paradigmskifte. När sedan Louis Pasteur i experiment runt 1860 bevisade den sedan 1500-talet i teorin begynnande idén att mikroorganismer låg bakom 4 Den vanligaste anledningen till blindhet var medfödd ögoninfektion från gonorré och ett antal andra sexuellt överförbara sjukdomar smittar från mor till barn i samband med födseln. 5 Det hänger dock kvar i ordet malaria som är italienska för just dålig luft men i själva verket är en parasitsjukdom som sprids via mygg. 15
förmultning banade detta vägen för den nya kausalitetstanken inom det medicinska området: Robert Koch lade fram sina fyra postulat 25, varav det första är av vikt för vårt resonemang: Mikroorganismen skall återfinnas hos alla organismer som lider av sjukdomen, men inte hos någon frisk person. 6, 26 Vi återkommer till hur den enkla kausalitet som Hume och Koch står för blir betydligt mer mångfacetterad med tiden och hur folkhälsopolitiken expanderar i samma takt. För tillfället nöjer vi oss med att konstatera att de nationella barnvaccinationsprogram som finns i många länder, däribland Sverige, lutar sig främst mot Kochs kausalitetsbegrepp, där orsak och verkan är nära kopplade och där p (orsak) och endast p ger q (verkan). Insatser för att förhindra p har därför potential att ha stor effekt på q. Mycket riktigt tas vaccinationer ofta upp som ett argument för att genomföra nutida folkhälsopolitiska insatser 27, även om de nyare åtgärderna både inbegriper större frihetsinskränkningar och har betydligt sämre i regel omätbara effekter än ett vaccinationsprogram. 2.4 1900-talet och Mackie Utöver vaccinationsprogrammen fanns under 1900-talet åtskilliga folkhälsoåtgärder med goda resultat, och det är det århundrade då folkhälsa också blev ett begrepp. Under tidigare halvan av århundradet handlade insatserna ännu främst om infektionssjukdomar, framför allt dysenteri, som är en infektionssjukdom. En av de mest berömda folkhälsoarbetarna är Dr Josephine Baker som i Hell s Kitchen på Manhattan valde att satsa på att minska spädbarnsdödligheten eftersom denna stod för en stor andel av den totala mortaliteten och samtidigt var möjlig att förbättra avsevärt. 28 Trenden sitter i och spädbarnsdödlighet används än i dag av WHO som det främsta måttet på hur hälsotillståndet i ett land är. 29 Baker använde preventivt arbete och utbildning som metoder och lärde framför allt mödrar hur de skulle mata, klä och bada sina barn. Det dröjde till 1965 innan Mackie formaliserade de idéer som Dr Josephine Baker och de begynnande medicinska folkhälsoinsatserna gav uttryck för i praktiken. För Mackie var orsaksbegreppet alltför snävt definierat och han byggde därför vidare på Hume och Popper i sin akronym: INUS. 6 När han upptäckte att det fanns friska bärare av cholera så som karantänhållna Typhoid Mary i New York övergav han det strikta kravet på att alla friska personer skulle sakna mikroorganismen. 16
A cause is an Insufficient but Non-redundant part of an Unneccesary but Sufficient condition for the effect 30 Det är alltså en händelse (p 1 ) som är otillräcklig men nödvändig del av ett komplex av händelser (p 1,, p n ) som leder fram till en händelse (q). Men eftersom även andra orsaker kan stå att finna vilket exempelvis Kochs postulat inte medger, är detta händelsekomplex (p) inte nödvändigt för att (q) skall ske, däremot fullt tillräckligt. Som exempel använder Mackie ett hus som brinner ned. Det kan bero på ett blixtnedslag, en skogsbrand, en oförsiktig rökare som tappar en cigarett, et cetera. Alla dessa händelser är nödvändiga delar av olika komplex av händelser som leder till att huset brinner ned. Men det räcker inte. Det krävs även tillgång till brännbart material, och avsaknad av brandmän, exempelvis. Cigaretten är insufficient (otillräcklig) men non-redundant (oersättlig) del av ett händelsekomplex (p) men eftersom det finns flera sådana händelsekomplex som kan orsaka (q) är (p) ett förvisso tillräckligt men inte nödvändigt villkor. Därmed har vi breddat begreppet orsak ganska rejält. Dysenteri är en infektionssjukdom men det krävs inte bara en bakterie för att spädbarnet ska avlida utan även avsaknad av god vätskeersättning, varma och torra kläder, god nutritionsnivå, hygien, med mera. Alla dessa orsaker angrep Dr Josephine Baker. Alla dessa orsaker låg nu öppna för folkhälsopolitiken att påverka. Att folkhälsopolitiken kom igång ordentligt i början av 1900-talet 31 beror enligt den inflytelserika franska filosofen och sociologen Michel Foucault på att den moderna demokratiska staten hade skiftat fokus för sin argumentation. Den gamla feodala staten utövade sin makt under hot om död för den som inte lydde men till följd av demokratiseringsprocesser som gjort att all makt måste härledas rationellt är denna argumentation inte längre möjlig. Istället argumenterar den moderna staten utifrån viljan att bevara liv (till skillnad från att orsaka död). Men det är fortfarande en fråga om liv och död och när insatserna är så höga kan nästan vilka medel som helst motiveras, vilket blev särskilt uppenbart i dåvarande Nazi-Tyskland där hela den organism som det tyska folket utgjorde var under hot. Steriliseringslagar 32 för grupper som ansågs hota rasens överlevnad infördes 1933. Eutanasiprogram och judeutrotning följde strax därefter. Och grundandet av det svenska folkhälsoinstitutet 1938. Foucault menar att detta maktutövande härstammar från samma argumentation som övriga folkhälsopolitiska åtgärder: "If genocide is indeed the dream of modern power, this is not because of the recent return to the ancient right to kill; it is because power is situated and exercised at the level of life, the species, the race, and the large-scale phenomena of the population." 33 17
2.5 Riskfaktoreliminering och probabilistisk kauslitet Slutligen har vi kommit till 1900-talets senare halva och in på 2000-talet då folkhälsopolitikens expansion har fortsatt och det dessutom blivit en fullt ut statlig företeelse, även om det florerar åtskilliga lobbygrupper runt statsbyråkraterna. Med tiden har alltmer fokus lagts på vad som inom den medicinsk-epidemiologiska forskningen kallas riskfaktorer men som i själva verket kan tolkas som orsaker inom den kausalitetsteori som vi strax introducerar. FHI har också fått utökade befogenheter, senast i samband med namnbyten från folkhälsoinstitutet till statens folkhälsoinstitut, 34 som om det rådde någon oklarhet gällande ägarformen. Själva ordet hälsa har också fått en betydligt mer långtgående definition i den ofta använda portalformulering från 1948 som WHO designade 35 : "a state of complete physical, mental, and social well-being and not merely the absence of disease or infirmity" Hälsa blir därmed ett utopiskt tillstånd som är omöjligt att uppnå och därför alltid möjligt att sträva efter. Det är en tanke som har gjort ett skarpt avtryck även i det svenska samhället. Ett exempel är ersättandet av det gamla medicinska begreppet public health med det nya population health. Här läggs stor emfas på sociala ojämlikheter mellan olika populationer i befolkningen och hur dessa relaterar till hälsoskillnader. I praktiken innebär detta att vi numera på Folkhälsoinstitutets hemsida kan läsa både om antalet anställda årsarbetare i förskolan (indikator på trygga och goda uppväxtvillkor ) och om valdeltagandet (indikator på delaktighet och inflytande ) i varje svensk kommun. Föga förvånande visar sig fattiga ha överlag sämre hälsotillstånd än rika (det som kallas välfärdssjukdom är alltså inte så tydligt korrelerat till inkomst som det ibland kan låta). Inkomster, utbildning och en massa andra sociala determinanter och deras kovarians med hälsa undersöks och åtgärdas vid behov. 36 Inom population health går man än längre vad gäller hälsobegreppet 37 : "The capacity of people to adapt to, respond to, or control life's challenges and changes" Ett sådant synsätt ger väldigt långtgående befogenheter till den myndighet som önskar förbättra folkets kollektiva hälsa. Den mest långtgående utopismen återfinns i de allt populärare nollvisionerna. Nollvisionen för antalet trafikdöda är vi bekanta med sedan länge. Det senaste etappmålet var att antalet döda 2007 skulle vara högst 270 (det faktiska utfallet blev tragiskt nog 471). Nästa nu gällande mål är högst 220 döda år 2020. 38 I mars 2008 togs dock nollvisionerna till en ny utopisk höjd när folkhälsominister Maria Larsson presenterade en nollvision för självmord. Visionen ska förverkligas genom att Socialstyrelsen sprider 18
information om självmord inom hälso- och sjukvården samt till allmänheten. Rapporteringen i media hängde glatt på och rapporterade att 1400 liv nu årligen skulle räddas. Professor Jan Beskow gavs utrymme att indignerat kommentera det otroliga i att man så länge accepterat att omkring 1400 människor tar livet av sig varje år. 39 Det tycks som om det i själva statistiken finns ett uppfordrande utopistiskt drag som sliter och drar i makthavarna för att de ska besluta om att inrätta samhället på det ena eller det andra sättet. Den utopism som population health-begreppet inbjuder till är emellertid inte förenlig med ett fritt samhälle. Redan den skotska upplysningens portalgestalt David Hume hör till dem som noterat hur långtgående liberalismens leva och låta leva-filosofi verkligen är, till och med när den leder till döden: A man who retires from life does no harm to society: He only ceases to do good; which, if it is an injury, is of the lowest kind. 40 Respekten för andras liv inbegriper också respekten för deras död. Ett ännu tydligare exempel får vi av Robert Nozick som i det berömda Wilt Chamberlainexemplet belyser det faktum att den som förespråkar egalitära fördelningsprinciper för egendom eller andra, mer abstrakta, ting inte samtidigt kan förespråka ett fritt samhälle. 41 Liberty upsets patterns, konstaterar Nozick: vilken fördelning du än utgår ifrån så kommer människors fria utbyte av varor och tjänster att förstöra mönstret. Antingen accepterar man att mönstret bryts, eller så lämnar man det fria samhället. Nollvisionerna är mönstervisioner av samma snitt som de klassiska utopierna: Platons Staten, Thomas Mores Utopia och Tommaso Campanellas Solstaden, och de är lika ouppnåeliga och lika ofria. Tidigare har vi gått igenom INUS-begreppet. Den kritik som riktas mot detta av senare kausalitetsforskning är att det är deterministiskt, vilket kritikerna menar att världen inte är. Tag som exempel relationen mellan rökning och lungcancer. Det finns en tydlig korrelation och en temporal och spatial aspekt som gör att vi menar att rökning orsakar lungcancer. Men alla som röker får inte lungcancer (då hade Humes orsaksbegrepp räckt till). Inte heller har vi observerat något komplex av händelser (p) där rökning (p 1 ) nödvändigtvis ingår som leder till lungcancer medan samma komplex utan rökning inte leder till lungcancer (varpå det hade varit en orsak enligt INUS-kriterierna). Vi noterar initialt bara att lungcancer är vanligare hos rökare än hos icke-rökare, formellt uttryckt: P (q p1) > P (q ej p1) Enligt Mackies INUS-kriterier finns det alltid något komplex av händelser (p) där rökning ingår (p1) som leder till lungcancer, men något sådant kan som sagt inte observeras. Det kan bero antingen på att vi har otillräcklig information om omständigheterna (och i så fall kan världen fortfarande vara deterministisk) eller på att det finns en slumpvariation inbyggd i de 19
biologiska mekanismerna (varpå determinismen faller). Denna slumpvariation tar den probabilistiska kausalitetsteorin fasta på. Där är, kraftigt förenklat, en orsak en händelse (p) som föregår en annan händelse (q) och som ökar sannolikheten för q, i analogi med både lungcancerexemplet och den formella notationen ovan. 42 Riskfaktorer blir därmed orsaker och fokus flyttar från infektionssjukdomar till kroniska sjukdomar som hjärt-kärlsjukdomar, diabetes, kronisk obstruktiv lungsjukdom, alla former av cancer, med mera. Och när man bryter ned statistiken för dessa riskfaktorer finner man nästan samtliga ojämlikheter som existerar i ett samhälle. FHI lägger därför sitt krut på att gå igenom dem (senast var det skolk inget tydligt direkt men ett förmodat indirekt samband 43 ) och se vilka som leder till sämre hälsa, för att i så fall försöka åtgärda den underliggande skevheten. Därmed står hela det öppna samhället till förfogande för de sociala ingenjörerna i deras försök att lägga medborgarnas liv tillrätta. Och det kommer att fortsätta tills alla ojämlikheter i utfall är raderade och den utopiska hälsan blivit norm. Det kommer att ta oändligt med tid och resurser, men som Foucault påminner oss om, i en fråga om liv och död är allting tillåtet. 20