Levnadsvanor och hälsa
A 2. Har u haft någon av följande sjukdomar? 3. Har någon av dina biologiska föräldrar eller syskon haft något av följande: HÄLSA 1. Hur bedömer u in hälsa? Mycket god God Sådär ålig Om ja, ange vem/vilka som haft: Mor Far Syskon Bröstcancer... Tjocktarmscancer... Annan cancer... Ledgångsrheumatism... Psoriasis... Sockersjuka (diabetes)... Högt blodtryck... Slaganfall (stroke)... Ange ålder vid första slaganfall Hjärtinfarkt... Ange ålder vid första infarkt Om ja, ange vilken/vilka och ålder vid första diagnos. Högt blodtryck... Högt kolesterol... Blodpropp (djup) i benet/lungan... Kärlkramp i hjärtat... Hjärtinfarkt... Slaganfall (stroke)... Sockersjuka (diabetes)... Benbrott i handled/kota/lben... Oregelbunden puls (hjärtarytmi)... Grå starr... Psoriasis... Vattenkastningsbesvär... Ledgångsrheumatism... Kroniska luftrörsbesvär... epression... 5. F u smärtor - stickningar - ont i bröstet när u g i vanlig takt på plan mark? Om u svarat ja på fråga 4 eller 5, svara då också på fråga 6-9. 6. Om u f smärtor eller obehag i bröstet i samband med att u rör ig, brukar u då: Stanna Sakta ner Fortsätta i samma takt 7. Om u stannar eller saktar ner, försvinner smärtorna då? 8. Om de försvinner, hur snart försvinner de? Efter mindre än 10 minuter Efter mer än 10 minuter 9. Blir u andfådd av att gå två trappor upp eller motsvarande i samma takt som jämniga? C 10. Hur mycket har u använt följande mediciner de senaste fyra veckorna? Acetylsalicylsyra... (t.ex. Magnecyl, Bamyl, ispril, Aspirin, Alka-Seltzer, Treo, Albyl, Bamycor) Smärtstillande på recept... Sömnmedel/insomningsmedel... Lugnande medicin... Medicin mot högt blodtryck... Kolesterolsänkande medicin... Annan medicin på recept... Ange vilken... MEICINER RÖKNING agligen Varje vecka ej dagligen Mindre än varje vecka 11. Har u rökt cigaretter regelbundet någon gång? Ej använt sista månaden, jag började när jag var., aldrig. B BESVÄR FRÅN BRÖSTET Om ja, fyll i följande: g röker fortfarande. Antal cigaretter per dag 4. F u smärtor - stickningar - ont i bröstet när u g uppför backar eller trappor, eller när u g fort på plan mark? g slutade röka för sedan. 12. Snusar u eller röker pipa/cigarrer/cigariller dagligen?, snusar, röker pipa/cigarr/cigarill 2
E STRESS Med stress menar vi att man känner sig spänd, retlig, nervös, ångestfylld eller har svigheter med sömnen på grund av t.ex. förhållanden i arbetet eller hemmet etc. 13. Kryssa för ett alternativ som stämmer bäst in på in situation i hemmet och ett alternativ som stämmer bäst in på din situation på arbetet: Har aldrig upplevt stress... Har upplevt någon stressperiod... Någon stressperiod senaste 5 en... Flera stressperioder senaste 5 en... Ständig stress senaste et... Ständig stress de senaste 5 en... 14. Hur ofta känner u stark ilska? F I hemmet ggr/dag ggr/v sällan aldrig KOSTVANOR SENASTE 12 MÅN 15. Hur mycket dricker/äter u av följande: 1 glas=2 dl Per dag eller Per vecka Lätt/minimjölk*... Mellanmjölk*... Standarmjölk*... Standardfil/yoghurt... Lättfil/lättyoghurt... Saft/läsk... Lättöl... Te (1 kopp=1,5 dl)... Kaffe (filter/pulver)... Kaffe (kokat)... Presskanna/Perkulator Espresso mm... Socker/honung... *Även i kaffe, te och gröt. Ost... Lättost... essertost (brie, camembert) Keso/kvarg mfl... Knäckebröd... Vitt bröd/limpa... Grovt/fullkornsbröd... Fyll i per dag eller per vecka. bit,tsk/d Fyll i per dag eller per vecka. matsk/d På arbetet bit,tsk/v matsk/v 16a. Hur många brödskivor med smör/margarin brukar u äta per dag eller vecka? ag ecka 16b. Hur brukar u breda smör eller margarin på ina smörgåsar? Inget matfett alls Ganska tjockt Tunt Mycket tunt 17. Vilka typer av matfett brukar u använda? Hemgjord MATFETT Smörgåsar dressing Matlagning Smör... Bregott (vanligt)... Smörgåsmargarin (ex Flora)... Lättmargarin (ex Lätta)... Hushållsmargarin (ex Milda)... Olivolja (eller olivoljebaserat marg)... Rapsolja... Matolja (ex majs, solrosolja)... Flytande margarin... g använder inget matfett... 18. Hur ofta i genomsnitt brukar u äta följande? SPANNMÅL 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Havregrynsgröt... Annan gröt/välling... Flingor/müsli... Spagetti/makaroner... Pannkaka/plättar... Pizza... Ris... Vete- eller havrekli... KÖTT 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Köttfärsrätter... (köttbullar/pannbiff/köttfärssås) Fläskkött... Blodpudding/blodkorv... Lever/njure... Leverpastej... Kött- eller korvpålägg... Nöt/kalv/lammkött... Kebab... Korv (stekt/grillad/kokt)... FÅGEL/FISK/ÄGG 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Kyckling/annan fågel... Sill/strömming/makrill... Lax/sik/röding/mm... Torsk/sej/fiskpinnar... Kaviar... Skaldjur... Ägg/omelett... POTATIS/MORÖTTER 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Kokt potatis... Stekt potatis... Pommes frites... Morötter... Rödbetor... 3
GRÖNSAKER 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Sallad/isbergssallad... Vitkål/rödkål/salladskål... Blomkål... Broccoli/brysselkål... Tomat/tomatjuice... Paprika... Spenat... Gröna ärtor... Lök/purjolök... Vitlök... Blandade grönsaker... Ärtsoppa/bönor/linser... Sojaprodukter... Brukar u oftast äta råa grönsaker? FRUKT/BÄR 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Apelsin/clementin etc... Apelsinjuice/grapejuice... Äpple/päron... Banan... Bär (färska/frysta)... Annan frukt... Sylt/marmelad/mos... Fruktkräm/fruktsoppor... KAKOR/GOIS mm 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Kaffebröd (bullar/kakor)... Kex/rån/skorpor... Tta/konditoribit/ GoBit... Choklad... Godis (ej choklad)... Glass... Chips/ostbågar o.dyl... Nötter/mandel... Salladdressing lätt... Salladdressing vanlig... Majonäs lätt... Majonäs vanlig... Lätt créme fraiche... Créme fraiche vanlig... Grädde i sås... Ketchup... 19. Hur många måltider äter u utanför hemmet per vecka? st 20. Hur ofta brukar u dricka alkohol? ALKOHOL 0 1-3 1-2 3-4 5-6 1 2 3+ Folköl, kl II... Starköl... Vin... Starkvin... Sprit... g har aldrig druckit alkohol g slutade dricka alkohol när jag var 21. Hur mycket dricker u vid varje tillfälle? Öl cl Vin cl Sprit cl 22. Äter u vitamin/mineral- eller annat tillskott?, regelbundet, ibland Multivitaminer... Vitamin C... Vitamin E... Vitamin B6... Kalcium... Fiskolja... 25. Hur ofta äter u lagad mat? Inte varje dag 1ggr/dag 2ggr/dag Om ja, hur mycket och hur många 23. Vilka av följande preparat brukar u äta? Enomdan ulcivit Gerimax Protector Esbericum Echinacea Linfrön 1 burk öl=33/50cl 1 flaska vin=75cl Vitamineral Vit B-komplex Betakaroten Magnesium Hyperiforce Vitlökspreparat Ginseng Vitaplex Selen Q 10 Zink Cernitol Omnibionta Folsyra Oxigard Krom Curbicin Annat 24. Vilka av följande mål äter u en vanlig dag? Morgonkaffe (el.dyl.)... Frukost... Mellanmål... Lunch... Mellanmål... Middag... Kvällsmat... Nattmål... 4
26. Hur stora portioner äter u? Beskriv ina egna portioners storlek i förhållande till bilderna nedan. Välj den som passar bäst in på ina portioner. Som halva portion A... Som portion A... Mitt emellan portion A och B... Som portion B... Mitt emellan portion B och C... Som portion C... Mitt emellan portion C och... Som portion... Större än portion... A B C 34. Om u har bantat, vilka metoder använde u? Viktväktarna Mindre fett Fasta Fibertabletter Bantningspulver Mediciner Annan 35. Har u medvetet ändrat kostvanor de senaste: H 12 mån 5 en FYSISK AKTIVITET och MOTION 36. Hur mycket rör u ig och anstränger ig kroppsligt på fritiden? Om in aktivitet varierar mycket mellan t ex sommar och vinter, så försök att ta ett genomsnitt. Frågan gäller det senaste et. Grupp 1 Stillasittande fritid Kryssa endast i EN ruta! u ägnar ig mestadels åt läsning, TV, datorer, bio eller annan stillasittande sysselsättning på fritiden... Grupp 2 Måttlig motion på fritiden u promenerar, cyklar eller rör ig på annat sätt under minst 4 timmar i veckan. I detta inräknas också gång eller cykling till och från arbetet samt söndagspromenader, trädgdsarbete, fiske, bordtennis, bowling etc... G 27. Vilken var in födelsevikt? 28. Föddes u mer än en månad för tidigt? 29. Är u tvilling? 30a. Hur såg in biologiska fars figur ut vid 40 s ålder? Ringa in ett alternativ. 30b. Hur såg in biologiska mors figur ut vid 40 s ålder? Ringa in ett alternativ. 31. Hur lång var u när u var 20? cm 32. Vad var in vikt när u var 20? kg (Om u inte var gravid) 33. Har u någon gång i itt liv gått ner i vikt 5 kg eller mer på mindre än 1? Om ja, varför?, aldrig VIKT Vet ej Mindre än 1500-2500- 4000- Över 1500 gram 2499 3999 4999 5000 (obs, ej i samband med graviditet), pga bantning ggr sjukdom ggr var mer aktiv ggr annat ggr Grupp 3 Regelbunden motion och träning u ägnar ig åt t ex löpning, simning, tennis, badminton, motionsgymnastik eller liknande. Tyngre trädgdsarbete och liknande räknas till denna grupp. Observera att det ska vara i genomsnitt minst 2-3 timmar i veckan... Grupp 4 Hd träning eller tävlingsidrott u ägnar ig åt hd träning och tävling i löpning, orientering, skidåkning, simning, fotboll, handboll etc regelbundet eller flera gånger i veckan... 37. Markera in fysiska aktivitet: Arbete/Sysselsättning Mest stillasittande... Sitter ca 1/2 tiden... Mest stående... G mest, lyfter, bär lite... G mest, lyfter, bär mycket... Tungt kroppsarbete... Gång/cykling Nästan aldrig... Mindre än 20 min/dag... 20-40 min/dag... 40-60 min/dag... 1-1,5 tim/dag... Hem- och hushållsarbete Mindre än 1 tim/dag... 1-2 tim/dag... 3-4 tim/dag... 5-6 tim/dag... 7-8 tim/dag... Mer än 8 tim/dag... 5
H Fritiden Titta på TV/läsa/framför datorn Mindre än 1 tim/dag... 1-2 tim/dag... 3-4 tim/dag... 5-6 tim/dag... Mer än 6 timmar per dag... Motion Mindre än 1 tim/vecka... 1 tim/vecka... 2-3 tim/vecka... 4-5 tim/vecka... Mer än 5 tim/vecka... I 38. F 39. 40. 41. 42. 43. J FYSISK AKTIVITET och MOTION Hur många människor, med samma intressen som u, känner u och har kontakt med? Både i arbetet och på fritiden. Hur många människor, som u känner, träffar u eller samtalar u med under en vanlig vecka? Räkna inte dem som u bara träffar tillfälligt. Hur många vänner har u som kan komma hem till ig när som helst och känna sig som hemma? e skulle inte bry sig om det var ostädat eller om u höll på att äta. Räkna inte nära släktingar. Hur många finns det, i in familj eller bland ina vänner, som u kan tala öppet med utan att behöva tänka ig för? Hur många människor finns det i in omgivning som u lätt kan be om saker? Människor som u känner så väl att u kan låna verktyg eller kökssaker? Bortsett från dem där hemma, hur många finns det som u kan vända ig till om u kommer i svigheter? Någon som u lätt kan träffa och som u litar på och kan få verklig hjälp när u har det besvärligt? 44. Var växte u upp? I en storstad/förort SOCIALT NÄTVERK ÖVRIGA FRÅGOR I en mindre stad/samhälle I en mellanstor stad På landsbygden 45. 46. Vilket är itt nuvarande civilstånd? Ogift Gift/sambo Frånskild Änka/Änkeman 47. Hur många barn ing i itt hushåll? 48. Är u för närvarande: 49. 50. i arbete heltid i arbete deltid helt förtidspensionär/sjukskriven 56. Om u har fött barn, hur många månader ammade u ina barn i snitt? mån 57. Använder u något av följande: st. deltid förtidspensionär/sjukskriven folkpensionär arbetslös annat Om u plötsligt hamnar i en oförutsedd situation, där u på en vecka måste skaffa fram 14.000 kr, skulle u klara det? Har det under de senaste 12 mån hänt att u haft svigheter med att klara de löpande utgifterna för mat, hyra, räkningar m.m? 51. Vad är itt nuvarande yrke? K 52.... Hur gammal var u när u fick menstruation första gången? 53. Har u menstruation fortfarande? Om nej, hur gammal var u när den upphörde? 54. Är u gravid nu? 55. Hur många barn har u fött? 58. Vilka utbildningar/skolor har u gått? (ange högsta nivå) Folkskola/Grundskola Realskola Yrkesskola/Flickskola P-piller/minipiller... Hormonspiral... Östrogen (tabletter/plåster) Östrogen (kräm/stolpiller).. Gymnasium Universitet/högskola Annan utbildning FRÅGOR TILL IG SOM ÄR KVINNA st,nu Tidigare Hur länge Om u använder något av ovanstående, vilket märke använder u?... Produktion och Formgivning: Enadova AB Tryck: Zetterqvist Tryckeri 6