Nationella riktlinjer för psykosociala insatser vid schizofreni eller schizofreniliknande tillstånd GAP-analys 2012-01-20 för att identifiera och åtgärda gapet mellan befintlig och önskad situation Rekommendationer Socialstyrelsen Ansvar Prioritering Nu läge/information Åtgärder/Information Tidiga åtgärder för nyinsjuknade personer Utbilda allmänläkare i tidig upptäckt av psykostecken och erbjuda personer med tidiga tecken på psykos direkt hänvisning till specialteam sjukvård 3 Idag finns konsultation från Psykiatriska kliniken till primärvården. Psykosmottagningen kan erbjuda utbildningsinsatser på initiativ från primärvården Önskvärt - speciell information från psykosmottagningen till alla distriktsläkare om psykossjukdomar. Viktigast att konsultationen mellan psykiatri och primärvård fungerar för att få till stånd en snabb väg in till psykiatrin från distriktsläkarna Erbjuda personer som är nyinsjuknade i psykossjukdom samordnade åtgärder i ett team enligt ACTmodellen med familjeinterventioner och social sjukvård 3 Tip erbjuds idag, Tip = tidig behandling, utreder och behandlar samtidigt Psykosmottagningen kan vid behov erbjuda social färdighetsträning, ex Säkra och utveckla tip-metodiken i hela Södra Älvsborg 1
färdighetsträning i tillägg till sedvanlig behandling ESL. (modulbaserad gruppbehandling). Psykosmottagningen bjuder in övriga mottagningar för att grupper ska kunna bildas Insatser för att öka deltagande i vård och omsorg schizofreni en personlig kontakt med personal från öppenvårdsteamet och socialtjänsten före utskrivning från psykiatrisk slutenvård schizofreni modellen för delat beslutsfattande när vård- och omsorgsåtgärder planeras IPT-K översatt till svenska, används i Göteborg och Jönköping 3 Ett gemensamt förbättringsområde för kommunerna och regionen. Ibland förekommer presentation på avdelningen från både öppenvårdsmottagningen och socialtjänsten 3 I vårdplanen skrivs att patienten är delaktig. Hitta rutiner och system för att säkerställa att kontakter upprättas mellan patient och socialtjänst och patient och öppenvårdsmottagning. Utvecklingsarbetet kan göras i samband med att rutiner för samordnad vård- och omsorgsplanering utvecklas. Frågan går vidare till utvecklingsrådet för beredning Modellen kan användas gemensamt för socialtjänsten och psykiatrin Undersöka om en öppenvårdsmottagning och någon kommun i Södra Älvsborg kan pröva och testa modellen. Eventuell utbildning i modellen. Frågan hanteras vidare i utvecklingsrådet 2
Psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen schizofreni och deras anhöriga gemensam utbildning 1 Utbildning erbjuds individuellt och i grupp Borås psykosmottagning har bjudit in ytterdelarna till grupp med anhöriga och patienter För nyinsjuknade ges mycket utbildning/information i mötet med patient och anhöriga Bättre samverkan mellan sjukvård och socialtjänst Utveckla metoder för utbildning på gruppoch individnivå Utvecklingsrådet får i uppdrag att utreda förutsättningarna att utveckla en gemensam utbildning med gemensamma grunder Erbjuda anhöriga utbildning där gemensam utbildning tillsammans med personen med schizofreni inte är möjlig schizofreni utbildning där gemensam utbildning tillsammans med 3 7 I Borås bjuds socialtjänsten in. anhöriga inte är möjlig Psykopedagogiska åtgärder för att ge kunskap om sjukdomen 4 Finns inte i Sverige Inte påbörja något i dagsläget 3
schizofreni psykopedagogiska åtgärder enligt IMRmodellen Familjeinterventioner för att minska stressen i familjen och förebygga återfall schizofreni som har kontakt med sin familj eller närstående familjeinterventioner Psykologisk behandling mot kvarstående symtom schizofreni med kvarstående symtom individuell kognitiv beteendeterapi Utgångspunkt i begreppet återhämtning. IMR är en speciell metod som är beforskad utomlands. Det tar 9 månader att genomgå programmet 1 PPI-modellen erbjuds idag inom ramen för vårdprogram för psykoser. PPI-2 syftar till att förändra, bl a kommunikationen inom familjen. Erbjuds inte idag. Träffar familjer bl. a tillsammans med socialtjänsten på familjecentraler 3 KBT erbjuds inom psykiatrin, fler och fler utbildas Övergång terapeuter med psykodynamisk inriktning Undersöka om det går att utveckla något gemensamt för kommun och psykiatri, kanske ett team som arbetar med de mest vårdkrävande. Kartlägga behov och utbildningsresurser när det gäller PPI och ESL. Eventuellt utbilda personer inom psykiatri och socialtjänst Frågan hänskjuts för vidare beredning till utvecklingsrådet I nuläget ej möjligt att utbilda fler i KBT inom den psykiatriska verksamheten Viktigt att säkerställa att det finns kompetenta handledare med steg 2 4
arbetar med kognitiv inriktning kompetens och med handledarutbildning Psykosmottagningen arbetar med att hitta allianser till patient och familj, arbetar på att utveckla förhållningssätt och samtalsteknik Nivå 1 utbildade i kognitiv terapi ej psykospatienter - ett dilemma. Därför än viktigare att säkra god handledning Musikterapi utvecklat i Norge och Kina Svårt med utbildningar i Sverige, kanske i Malmö Viktigt att det finns någon med kompetens inom området icke verbala tekniker Kognitiv träning för att förbättra funktionsnedsätt ningar schizofreni som har kvarvarande Sjukgymnastik kroppskännedomträning 1 IPT-K (integrerad psykologisk terapi kognitiv träning) finns inte i Södra Viktigt att patienterna erbjuds och inspireras till fysisk träning innan en behandling med kroppskännedomsträning kan påbörjas och få effekt. Utbildningsinsatser krävs inom den psykiatriska verksamheten. 5
psykossymtom, kognitiva funktionsnedsättningar och nedsatta sociala färdigheter Integrerad psykologisk terapi kognitiv träning Förbättra sociala färdigheter schizofreni som har en nedsatt funktion i olika sociala färdigheter social färdighetsträning enligt ESL-modellen Åtgärder för ökad delaktighet i form av arbetslivsinriktad rehabilitering Älvsborg 2 Finns inom kommunerna och inom psykiatrin Undersöka om det är möjligt att genomföra utbildningar inom KomBas projektet. Frågan går vidare till Utvecklingsrådet Inom ramen för sitt arbete och i kontakt med Arbetsförmedlingen och Försäkringskassan erbjuda personer med schizofreni som står utanför arbetsmarknaden och som har en vilja och motivation till ett arbete med lön, individanpassat stöd enligt IPS-modellen 1 Ej klart hur frågan ska hanteras med tanke på att det uppstått ett flertal hinder i projektet som handlar om förhållandet till socialförsäkringssystemet. Svenljunga kommun erhållit 1 mkr till projekt för att pröva metoden supported employment med individuell inriktning IPS-modellen Projektet i Svenljunga följs, roller kommer att utmejslas mellan kommun och psykiatri. Finns liknande projekt i Göteborg. Där har ett stort ansvar Frågan hänskjuts till utvecklingsrådet, som kommer att följa projekten i Svenljunga och Göteborg. Eventuellt utse två personer, en från psykiatri och en från kommun som får ett speciellt uppdrag att följa projekten och 6
Åtgärder till personer som beviljats sysselsättning enligt SoL Erbjuda dagliga aktiviteter med individuell målsättning och uppföljning och som är anpassade för personer med schizofreni Boende och åtgärder i form av anpassat stöd Erbjuda hemlösa personer med schizofreni en långsiktig boendelösning Erbjuda hemlösa personer med schizofreni en boendelösning enligt bostad först-modellen, utan krav på behandlingsföljsamhet eller annan meritering schizofreni specifikt anpassat stöd i ordinärt Projektet hanterar fler målgrupper än personer med schizofreni. Ett samarbetsprojekt mellan psykiatri och socialtjänst rapportera till utvecklingsrådet och som ansvarar för spridning inom Södra Älvsborg. 3 Kommunalt utvecklingsarbete 1 Stort bekymmer att det inte finns lägenheter Kommunalt utvecklingsarbete 3 Kommunalt utvecklingsarbete 2 Kommunalt utvecklingsarbete 7
boende schizofreni bostad med särskild service med specifikt anpassat stöd Samordnade åtgärder för att tillgodose kontinuitet i vård och omsorg schizofreni som är högkonsumenter av vård, riskerar att ofta bli inlagda på psykiatrisk vårdavdelning eller avbryter vårdkontakter, intensiv casemanagement enligt ACTmodellen 4 Kommunalt utvecklingsarbete 1 Inom Södra Älvsborg används vobs- samordnare för vård och behandling Exempel på verksamheter: Nordost, Göteborg ett sammansatt team. 4 personer som arbetar patientnära och dessa har 8 chefer, svårt med styrning. Södertälje modellen en cm från och en från socialtjänsten arbetar ihop, sitter under samma tak. Reflektioner, Små kommuner breddning en möjlighet för kommunerna att arbeta med case-managers, fler målgrupper och fler personer. Hitta en arbetsmodell som kan gälla för olika målgrupper men med olika innehåll beroende på målgrupp. Kartlägga behov Ta tillvara erfarenheter från nuvarande case-management arbete. Styrning och ledning är frågor som måste klarläggas när det gäller gemensamt arbete. Ta kontakter med Skaraborg, där anordnas utbildning - vård-och stödsamordning, 7,5 hp. Kommun och psykiatri utbildas tillsammans. Internationellt bra exempel: FACT- Holland Ulricehamn, socialtjänst och psykiatri har idag ett arbetssätt som skulle kunna breddas, utvecklas och där man skulle kunna pröva intensiv case-management. 8
schizofreni som har omfattande kontakter med vårdsystemet och komplexa behov av åtgärder mindre intensiv Case management enligt resursmodellen Diskussion påbörjad med Högskolan i Borås om utbildning 4 Personligt ombud finns i några kommuner i Södra Älvsborg Där skulle även en kartläggning kunna genomföras för att få en bild av behovet. Frågan går vidare till utvecklingsrådet för f fortsatta diskussioner Personligt ombud är en form av mindre intensiv case-management 9