Kakexi, vätske- och nutritionsbehandling i palliativ vård Ylva Orrevall, leg dietist, med dr Staffan Lundström, överläkare, med dr Stockholms Sjukhem Karolinska Institutet
Kakexi Medicinsk term för stark avmagring, utmärgling Ref: Nationalencyklopedin, 2011 2
Definition och klassifikation av cancerkakexi. Internationell konsensus Multifaktoriellt syndrom som: kännetecknas av pågående förlust av muskelmassa med eller utan förlust av fett inte kan återställas genom enbart konventionellt nutritionsstöd leder till funktionsnedsättning Ref: Definition and classification of cancer cachexia an international consensus, Fearon et al, 2011 3
Kakexi: Internationel konsensus definition Det utmärkande kliniska tecknet på kakexi är viktförlust Anorexi, inflammation, insulinresistens och ökad muskelproteinnedbrytning är ofta förenat med kakexi. Kakexi särskiljer sig från svält, åldersrelaterad förlust av muskelmassa. Ref. Evans et el, Clinical Nutrition, 2008 4
Cancerkakexi Ett vanligt problem: Mer än 80 % av alla patienter med cancer utvecklar kakexi under sjukdomsförloppet. Upp till 20 % av alla dödsfall i cancer orsakas av kakexi. 5
6
Kan en överviktig patient vara kakektisk? Ref: Baracos, VE, University of Alberta 7
Olika stadier av cancerkakexi Prekakexi Kakexi Behandlingsresistent 5 % viktförlust Aptitlöshet och metabola förändringar >5% viktförlust under 6 mån eller BMI <20 eller Sarkopeni och >2 % viktförlust Ofta minskat födointag/systemisk inflammation Cancersjukdomen är i ett katabolt skede och svarar inte på onkologisk behandling Dåligt allmäntillstånd <3 månader förväntad överlevnad 8
Screening för stadium av kakexi Viktförlust BMI Muskelmassa Ref: Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus, Fearon et al, 2011 9
Utredning och bedömning av cancerkakexi Aptit och kostintag (protein) Metabol påverkan och inflammation Muskelmassa och muskelstyrka Funktionell förmåga Psykosocial situation 10
Olika stadier av cancerkakexi Prekakexi Kakexi Behandlingsresistent 5 % viktförlust Aptitlöshet och metabola förändringar >5% viktförlust under 6 månader eller BMI <20 eller Sarkopeni och >2 % viktförlust Ofta minskat födointag/systemisk inflammation Cancersjukdomen är I ett katabolt skede och svarar inte på onkologisk behandling Dåligt allmäntillstånd <3 månader förväntad överlevnad 11
Nutritionsbehandling vid prekakexi och kakexi Kombination av: nutritionsbehandling med fokus på proteinintag antitumoral behandling antiinflammatorisk behandling träning symtomlindring ätstödjande åtgärder 12
Energi- och proteinbehov Vikt x 25-30 kcal = Energibehov för uppegående Vikt x 1-2 g/protein = Proteinbehov 13
Olika stadier av cancerkakexi Prekakexi Kakexi Behandlingsresistent 5 % viktförlust Aptitlöshet och metabola förändringar >5% viktförlust eller BMI <20 eller Sarkopeni och >2 % viktförlust Ofta minskat födointag/systemisk inflammation Cancersjukdomen är I ett katabolt skede och svarar inte på onkologisk behandling Dåligt allmäntillstånd <3 månader förväntad överlevnad 14
Nutritionsbehandling vid behandlingsresistent kakexi Kombination av: symtomlindring psykosocialt stöd etiska diskussioner om nutritionsstöd mat enligt önskemål 15
Vad bör följas upp????? Vikt Elektrolytstatus B-glukos Urea Triglycerider Kreatinin Leverstatus Ascites Ödem Albumin, CRP 16
Andra saker att följa upp? Hur upplever patienten behandlingen Ork/funktion Aptit Sömn Illamående och andra GI problem Möjligheter till socialt liv Oro över näringsintag Belastning-lättnad För vems skull målet med vården? 17
ESPEN guidelines kring parenteral nutrition till cancerpatienter Indikationer för parenteral nutrition: Viktnedgång eller bristande näringsintag > 7-10 dagar, t ex vid behandlingskomplikationer För de som inte kan äta/få enteral näring Patienten riskerar att dö av svält snarare än av sin sjukdom Långtidsbehandling till de som inte kan inta föda oralt/enteralt, förväntad överlevnad > 2-3 mån, acceptabelt performance status och QoL Risk för komplikationer, t ex infektioner, trombos Dyr behandling! Bozzetti et al. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 28 (2009):445-454 18
Vätskedropp eller inte? Fördelar Undvika dehydreringssymtom Oro Konfusion Kramper Nackdelar Lindrar inte törst! Risk för hjärtsvikt Ödembildning Ökad slemproduktion Stör kroppens egen förberedelse inför döden? Behov av iv infart med dess risker Medikaliserar döendet? 19
Alltså Utredning: I vilket kakexiskede är patienten? Finns sekundära faktorer som försämrar näringsintag? Målsättning: Vilken nytta kan ett eventuellt närings- eller vätskedropp förväntas ha? Vad är målet med vården? Utvärdering: Hur kan effekten utvärderas? 20