SAMMANDRAG AV UTLÅTANDEN

SAMMANDRAG AV UTLÅTAN- DEN STO Högskolepraktikant Niina Miettinen 169 v. 13 1(16) 6.6.2016 BEDÖMNINGSPROMEMORIOR OM REFORMEN AV MENTALVÅRDSLAGEN OCH LAGEN OM MISSBRUKARVÅRD SAMMANDRAG AV UTLÅTANDEN Social- och hälsovårdsministeriet har i samband med förberedelserna inför reformen av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård tagit fram två bedömningspromemorior, av vilka den ena gäller tjänsterna inom mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård och den andra vård oberoende av patientens vilja och tvångsåtgärder i mentalvårdslagen, lagen om missbrukarvård och den övriga social- och hälsovårdslagstiftningen. Remissinstanserna ombads yttra sig om dessa promemorior. Bedömningspromemoriornas innehåll i huvudsak I bedömningspromemoriorna konstateras för det första att mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård härstammar från tiden före reformen av de grundläggande rättigheterna år 1995. Lagbestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja har föråldrats och uppfyller inte kraven i grundlagen och i internationella människorättskonventioner. Dessutom har flera ändringar gjorts i mentalvårdslagen, vilket gör den svårbegriplig. Enligt bedömningspromemoriorna är patientens rättsskydd den främsta anledningen till att lagarna behöver ses över. Europeiska domstolen för de mänskliga rättigheterna har funnit att den finska mentalvårdslagen inte säkerställer ett tillräckligt rättsskydd för patienten. Europeiska kommittén mot tortyr (CPT) har gett Finland flera rekommendationer som gäller psykiatrisk vård oberoende av patientens vilja. Det bör också noteras att Europarådet är i färd med att utfärda rekommendationer och bästa praxis gällande skyddet av mentalvårdspatienters mänskliga rättigheter i samband med tvångsvård (möjlighet till tilläggsprotokoll föreligger). Målet med den aktuella lagstiftningsreformen är att bereda förslag till bestämmelser om vård oberoende av patientens vilja som uppfyller villkoren i Finlands grundlag och i internationella människorättskonventioner. Enligt bedömningspromemorian om vård oberoende av patientens vilja bör uppmärksamhet också fästas vid att minska begränsningarna medan vården pågår och främja klientens/patientens självbestämmanderätt. Dessutom bör bestämmelserna i mentalvårdslagen preciseras till den del huruvida de ska tillämpas på alla situationer där en störning i verklighetsuppfattningen hos en person förknippas med fara för liv. I bedömningspromemorian om tjänster konstateras att de grundläggande och mänskliga rättigheterna kan tillgodoses endast inom ett välfungerande servicesystem. Avsikten med reformen av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård är att främja tillgången på och tillgängligheten till mentalvårds- och missbrukartjänster samt att på ett kundorienterat sätt garantera att olika ålders- och befolkningsgrupper Sjötullsgatan 8, Helsingfors PB 33, 00023 STATSRÅDET www.stm.fi/svenska Telefon 0295 16001 Fax 09 6980 709 e-post: kirjaamo@stm.fi fornamn.efternamn@stm.fi

2(16) får de tjänster de behöver i rätt tid. Enligt bedömningspromemorian betraktas som utgångspunkt för tjänsternas tillräcklighet en sådan servicenivå som skapar förutsättningar för var och en att fungera som en fullvärdig medlem av samhället. I bedömningspromemorian betonas också vikten av förbyggande åtgärder och tidigt ingripande, och marginalisering, diskriminering och stigmatisering lyfts fram som problem. Att tjänsterna ska vara kundorienterade är särskilt viktigt därför att tjänsterna inte anlitas om de upplevs som stigmatiserande eller om de inte fyller behoven. Utöver ovannämnda frågor ska det i samband med reformen av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård avgöras om det fortfarande behövs en speciallagstiftning om mentalvårds- och missbruksarbete. I bedömningspromemoriorna påpekas att det i juridiskt avseende inte har någon betydelse huruvida en viss servicehelhet regleras av en separat lag, utan att genomförandet av tjänsterna beror på bestämmelsernas innehåll. Överlappande bestämmelser i olika lagar om en och samma fråga kan skapa oklarhet hos den som tillämpar lagen. Bestämmelser om en viss målgrupp som har spritts över olika lagar kan i sin tur utgöra ett hinder för helhetens utveckling. I samband med förberedelserna har som alternativ övervägts till exempel att bevara lagarna som separata lagar eller att slå ihop dem. Ett tredje alternativ är att överföra bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja till den övriga lagstiftningen om klienters och patienters ställning och självbestämmanderätt, varvid mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård eventuellt blir överflödiga. Detta alternativ förutsätter att hälso- och sjukvårdslagen, socialvårdslagen och lagstiftningen om handikappservice kompletteras så att de på ett tillräckligt sätt kan säkerställa mentalvårds- och missbruksarbetet och social- och hälsovårdstjänsterna för mentalvårds- och missbrukarklienter. Sammandraget av utlåtandena i korthet 76 olika instanser yttrade sig om bedömningspromemoriorna om reformen av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård. Remissinstanserna uppräknas i slutet av sammandraget. Som centrala åsikter vidhålls att regleringen av vården oberoende av patientens vilja är ineffektiv och att servicesystemet bör göras mer användarvänligt. I flervalsfrågan om reformsättet för de två lagarna var det populäraste svaret en sammanslagning av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård (33 procent av rösterna). Alternativet uppskattades särskilt av samkommunerna. Svaren på flervalsfrågan behandlas närmare i punkt 5. 1. Reformbehov avseende tjänsterna i mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård Utveckling av tjänsterna I majoriteten av remissvaren påtalas den splittring som råder i tjänsterna och de problem som detta orsakar när det gäller rätten till likabehandling. De geografiska skillnaderna är avsevärda; tillgången på och tillgängligheten till tjänsterna är beroende av var man bor. En stor del av remissinstanserna understöder en integrering av tjänsterna, vilket bl.a. gör det möjligt att beakta mentalvårds- och missbruksproblem samtidigt och att samarbeta över sektorsgränserna. Integreringen av tjänsterna bör omfatta ett enhetligt klient-/patientdatasystem för att informationen ska löpa som den ska. Ett enhetligare system förväntas också minska stigmatiseringen; Regionförvaltningsverket i Östra Finland föreslår klar sanktionering av stigmatisering. Mellersta Österbottens samkommun för specialsjukvård och grundservice Kiuru efterlyser fler satsningar på att identifiera och förebygga diskriminering och behandla skadorna av diskriminering.

3(16) I remissvaren betonas också att principen om ett serviceställe bör förverkligas och verksamhet med låg tröskel främjas. I svaren redogjordes inte för de begrepp som använts, men med principen om ett serviceställe avses i allmänhet att servicehelheten ur användarsynvinkel ska organiseras via det första kontaktstället. Tjänster med låg tröskel är i sin typiska form tjänster som kan anlitas utan remiss och tidsbokning. Institutet för hälsa och välfärd (THL) framhåller angående målet om låg tröskel att det är utmanande att anordna tjänster av detta slag för anonyma klienter hos hälso- och sjukvården, eftersom det blir svårt att avgöra vem som ska betala när remiss saknas. Valvira betonar å sin sida att verksamhet med låg tröskel bör inkludera dagligt stöd dygnet runt. Valvira, Helsingfors social- och hälsovårdsverk och kompetenscentrumet inom det sociala området Pikassos betonar bl.a. att de mobila tjänsterna bör utvecklas. A-kiltojen liitto efterlyser ett uppsökande arbete särskilt för yngre missbrukarklienter. Remissinstanserna anser det också motiverat att erfarenhetsexperter utnyttjas i högre grad och att deras ställning definieras i lag. Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt efterlyser riktade interventioner och en centralisering av kompetensen kring dessa. Valvira anser att särskild fokus i reformen ska sättas på att anordna boende för mentalvårds- och missbrukarklienter, och att patienter/klienter till exempel inte ska behöva ligga kvar på sjukhus endast för att en bostad saknas. Valvira efterlyser dessutom ett intensivt stöd i utskrivningsskedet som gradvis trappas ner samt att rehabiliterande och meningsfull verksamhet tas fram på serviceboenden och utanför hemmet (t.ex. rehabiliterande arbetsverksamhet, dagsjukhus, ledsagartjänster, klubbhus). Regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland beklagar sig över den nuvarande utvecklingen där boendeservice anlitas i allt högre grad och rehabiliteringen på anstalt minskar. Rädda Barnen rf anser att anstaltsrehabilitering för familjer inom missbrukarvården skulle vara en viktig insats för att minska antalet omhändertaganden och lindra det mänskliga lidande som barn utsätts för. Betydelsen av förebyggande åtgärder framhävs i många svar. Till exempel anser Östra Finlands samkommun för missbrukarvård och Östra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området att servicesystemet för närvarande är alltför inriktat på att hantera följdverkningar och erbjuda tunga korrigerande tjänster, och av klienterna förväntas alltför mycket egna resurser. Också till exempel Tehy rf och Finlands närvårdar- och primärskötarförbund rf framhåller att det finns skäl att ingripa i riskfaktorer tidigare än i dag. Många remissinstanser anser också att ett tidigt ingripande leder till att vården blir mindre stigmatiserande. Tehy rf och Förbundet för mödra- och skyddshem efterlyser också effektivare hänvisning till vård av gravida med missbruksproblem. Många ser det som viktigt att stödet till närstående utvecklas och barnen beaktas. Detta betonas av bland annat Centralförbundet för Mental Hälsa, Valvira, Finlands kommunförbund, Evangelisk-lutherska kyrkan i Finland och Suomen Riippuvuussairaat ja Heidän Omaisensa Tuki Ry. Klara förbättringar önskas också i fråga om information till närstående samt i fråga om närståendes möjligheter att reklamera och påverka. Regionförvaltningsverket i Norra Finland och Finlands social och hälsa rf påtalar vikten av att säkerställa att tjänster fås inom rimlig tid. Regionförvaltningsverket föreslår i anslutning till detta att en servicegaranti införs i lagen. Psykiaterföreningen i Finland anser att de icke-brådskande tidsfristerna för vårdgarantier måste förkortas jämfört med i dag, till exempel till hälften. Lapplands sjukvårdsdistrikt framhåller att distanstjänster och distansarbete bör understödas i lagstiftningen. Principer för tjänsterna

4(16) Generellt sett råder en uppfattning om att kundorienteringen måste förbättras. Enligt remissinstanserna bör klientens rätt att delta i planeringen av vården och valet av vårdform vara en utgångspunkt för reformen av servicesystemet. Vården ska också vara helhetsbeaktande (till exempel ska klientens ekonomiska problem beaktas) och vårdrelationerna permanenta. Finlands Läkarförbund föreslår som god praxis en så kallad ledsagare som följer klienten/patienten genom hela servicesystemet och vid behov hjälper denna att ta sig vidare. Det finns en önskan om att tonvikten i verksamheten ska flyttas över från vårdomgivningen till den omgivning människorna lever i, och i många svar betraktas öppenvården som en väsentlig prioritering, särskilt i det rådande ekonomiska läget. Det råder dock viss oro om huruvida öppenvårdens resurser är tillräckliga, och till exempel Helsingfors social- och hälsovårdsverk framhäver behovet av nya riktlinjer i och med att det bor allt sjukare människor utanför anstalter. Barnombudsmannen ser det som ytterst viktigt att öppenvårdstjänsterna utvecklas i samarbete mellan missbrukarvården, den psykiatriska vården och barnskyddet. SOSTE beklagar att människor i Finland alltjämt erbjuds för lite stöd hemma i vardagen jämfört med i andra länder. Ett sådant stöd minskar behovet av sjukhusvård och förhindrar att situationer utvecklas på ett sätt som leder till vård oberoende av patientens vilja. Beaktande av barnets bästa i tjänsterna Såväl Centralförbundet för Barnskydd, Rädda Barnen rf som Barnombudsmannen efterlyser mer sektorsövergripande samarbete. Mentalvårds- och missbruksproblem hos barn behandlas i praktiken inom barnskyddet, även om barnet har ett klart behov av mentalvårds- och missbrukartjänster. Omhändertagande är för närvarande den primära åtgärden framom förordnande till vård. Barnombudsmannen anser det nödvändigt att man i reformarbetet fokuserar särskilt på att klarlägga gränsytan mellan den psykiatriska vården och barnskyddet samt på att hitta lämpliga metoder och lösa problem. Östra Finlands förvaltningsdomstol påpekar att ett barns sjukdom inte bör vara den primära orsaken till att man ingriper i skyddet av familjelivet. Åbo stads välfärdssektor efterlyser enhetligare mentalvårdstjänster för unga och unga vuxna för att underlätta vården. Centralförbundet för Barnskydd och Suomen riippuvuussairaat ry betonar att metoder bör hittas för att bryta den onda cirkel som ofta går i arv från en generation till en annan. Östra Finlands förvaltningsdomstol och Niuvanniemi sjukhus framför sitt missnöje med nuvarande praxis, där barnets bästa tryggas med hjälp av brådskande omhändertaganden i stället för att den vuxna med missbruksproblem i familjen hänvisas till vård. Centralförbundet för Barnskydd vill att man i reformen fäster uppmärksamhet vid att barn ska få sin röst hörd bättre. Barnombudsmannen vill säkerställa att ett barn vid behov kan göra sina rättigheter gällande självständigt. 2. Reformbehov avseende vården oberoende av patientens vilja i mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård Vårdförordnande

5(16) Remissinstanserna anser att regleringen av begränsningen av självbestämmanderätten förutsätter en totalreform, och att de tungrodda beslutsprocesserna inom vården oberoende av patientens vilja bör förtydligas och förenklas i allmän omfattning. I fråga om lagen om missbrukarvård framgår av många svar att vården oberoende av patientens vilja på grund av våldsamhet inte har tillämpats på många år, inte ens när det är nödvändigt (till exempel på grund av våldsamhet eller återkommande allvarligt rattfylleri), eftersom lagen i fråga är så komplicerad. Uppgifter om vården oberoende av patientens vilja på grund av hälsorisk finns inte att tillgå. Valvira påpekar dock att maximitiden (5 dygn) för vård oberoende av patientens vilja på grund av hälsorisk är för kort. Valvira påtalar också bristen på vårdplatser för vård oberoende av patientens vilja enligt lagen om missbrukarvård. Enligt THL gäller det också i mentalvårdslagens fall att reglerna avseende begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna varken behärskas eller tillämpas tillräckligt bra. För närvarande tillämpas arbetsmetoder som de facto ingriper i individens självbestämmanderätt utan att man upplever att så har skett. Regionförvaltningsverket i Östra Finland påtalar samma problem och ger som särskilt exempel mentalvårdsklienter som bor i enheter med boendeservice. I fråga om mentalvårdslagen uppfattas det av remissinstanserna som särskilt problematiskt att en vuxen kan vårdas oberoende av sin vilja endast om han eller hon är psykotisk. Således utesluts till exempel självmordsbenägna personer och en del anorexipatienter. THL begrundar också möjligheten att stryka kriteriet om att sjukdomen väsentligt skulle förvärras från 8 i mentalvårdslagen. Justitieministeriet och Östra Finlands förvaltningsdomstol ser det som önskvärt att underställningsförfarandet enligt mentalvårdslagen slopas. Det är också ett mål i reformprogrammet för rättsvården. Justitieministeriet föreslår att det nuvarande underställningsförfarandet ersätts med praxis där en utomstående myndighet som besitter medicinsk expertis deltar i vårdinstansernas beslut om förordnande och fortsättning av vård oberoende av patientens vilja. THL begrundar å sin sida huruvida varje vårdförordnande automatiskt borde underställas förvaltningsdomstolen för att säkerställa beslutens juridiska riktighet och patientens rättsskydd. Detta motiveras med rätten att underkasta ett beslut om vårdförordnande för domstolsprövning, ett krav som ingår i det i bedömningspromemorian angivna tilläggsprotokollet som eventuellt kan utfärdas av Europarådet. Helsingfors social- och hälsovårdsverk betonar vikten av att rättsväsendet genast från och med ett vårdförordnande fattar beslut och utövar kontroll i realtid, och inte först flera månader efter att vården oberoende av patientens vilja har inletts eller avslutats. Barnpsykiaterföreningen i Finland rf, Suomen riippuvuussairaat ja Heidän Omaisensa Tuki ry, Regionförvaltningsverket i Lappland och Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt anser att det bör vara möjligt att förordna också gravida kvinnor till vård oberoende av patientens vilja. Enligt Mellersta Österbottens samkommun för specialsjukvård och grundservice Kiuru bör förutsättningarna för sådan vård äntligen föreskrivas i lag. Också Regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland anser det värt att överväga vård oberoende av patientens vilja för gravida i syfte att skydda barnet. Rädda Barnen rf efterlyser insatser på motiverande metoder. THL ser mödrahemsverksamhet som ett primärt alternativ; även Det finska Blåbandsförbundet prioriterar frivillig vård. Barnpsykiaterföreningen i Finland rf anser att lagstiftningen trots betoningen på frivillighet bör trygga barns rättigheter redan före födseln. Begränsning av patientens grundläggande fri- och rättigheter medan vård oberoende av patientens vilja pågår Flera remissinstanser framhäver att lagstiftningen bör betona mentalvårds- och missbrukarpatienters grundläggande fri- och rättigheter. Social- och hälsovårdssektorn i Lahtis önskar att metoderna för vård

6(16) oberoende av patientens vilja i framtiden fastställs genom lag, och att till exempel tiderna/maximitiderna för tvång framgår av lagen. Psykiaterföreningen i Finland anser att det i lagen också bör anges på vilket sätt patientens hälsa ska uppföljas medan begränsningarna pågår. Enligt Södra Karelens social- och hälsovårdsdistrikt är det väsentligt att formerna för tillämpning av tvång antecknas på klarspråk, så att det inte är möjligt att med hänvisning till tvångsvård i onödan begränsa till exempel patientens rörlighet utomhus, användning av personlig egendom och sociala kontakter. Justitieministeriet påminner om det nyligen utkomna utlåtandet från grundlagsutskottet, enligt vilket betydande begränsningar av de grundläggande fri- och rättigheterna av det slag som anges ovan hos personer som får anstaltsvård inte kan motiveras enbart genom att hänvisa till exempel till primärvård. Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt anser att lagstiftningen bör beakta möjligheten till plötslig begränsning och vård, så att de tolkningsmässiga självförsvars- och tvångssituationsbestämmelserna tillämpas så sällan som möjligt. Bland annat Tehy rf och THL anser att CPT:s (Europeiska kommittén mot tortyr) rekommendationer om begränsningar ska utvärderas i samband med reformen. Helsingfors social- och hälsovårdsverk påpekar att läkare vid bedömningen av de grundläggande fri- och rättigheterna måste garanteras tillräckliga vårdmöjligheter. I fråga om äldre personer upplevs regleringen av självbestämmanderätten obefintlig, och enligt Birkalands sjukvårdsdistrikt utgör till exempel fastbindning av äldre en gråzon. I fråga om serviceboende anser Åbo stads välfärdssektor att möjligheterna till begränsning är otillräckliga särskilt i situationer där övriga boende är hotade. Också Finlands närvårdar- och primärskötarförbund rf, Regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland och Social- och hälsovårdssektorn i Lahtis m.fl. talar för personalens och de övriga klienternas ställning och rättsskydd. Koulutetut kokemusasiantuntijat ry anser i sin tur att begränsande åtgärder inom boendeservice inte ska användas överhuvudtaget. Finlands närvårdar- och primärskötarförbund rf påpekar att begränsande åtgärder för närvarande tillämpas för att kompensera för knappa personalresurser särskilt i boendeservice inom socialvården. Ordnande av vård Flera remissinstanser efterlyser bättre övervakning av vården oberoende av patientens vilja. Enligt Föreningen för Mental Hälsa i Finland bör övervakningssystemet vara tydligt, obligatoriskt och betona klientens/patientens delaktighet. Också den vaga och tolkningsmässiga regleringen av ansvarsförhållanden upplevs problematisk. SOSTE och Centralförbundet för Barnskydd anger som ett särskilt problem att principerna för den barnpsykiatriska och ungdomspsykiatriska specialiserade sjukvården och anstaltsvården på barnskyddsanstalter fastställs på olika grunder (medicinskt behov, fostringsmässiga grunder, den minderårigas situation), vilket leder till oklarheter kring de ifrågavarande instansernas skyldigheter. Enligt Centralförbundet för Barnskydd är den största utmaningen situationer där metoderna och möjligheterna inom barnskyddet och vården utom hemmet har visat sig otillräckliga för att garantera barnets välfärd och säkerhet, men där förutsättningarna för psykiatrisk vård oberoende av den minderårigas vilja enligt 8 i mentalvårdslagen inte uppfylls. Rädda Barnen rf efterlyser i fråga om den psykiatriska vården oberoende av patientens vilja en lagstadgad skyldighet att utreda om patienten har eventuella minderåriga att försörja och att se till att de får vård. Hörande

7(16) Enligt remissinstanserna bör möjligheten att bli hörd förbättras både när det gäller patienter inom mentalvården och klienter inom missbrukarvården. THL anser att den som fattar ett beslut om vårdförordnande enligt mentalvårdslagen själv bör träffa patienten och att betydelsen av patientens livstestamente bör nedskrivas i lagen på ett tydligare sätt än i dag. THL kräver också att hörande av patientens företrädare inskrivs i lag. Östra Finlands förvaltningsdomstol anser det viktigt att rätten att bli hörd klarläggs när det gäller minderåriga klienters/patienters faktiska vårdare/fostrare/placeringsplats. A-kiltojen liitto påpekar att det är nödvändigt att höra också närstående till patienter som får vård oberoende av sin vilja. Man efterlyser särskild fokus på att barn blir hörda. Utomstående bedömning (mentalvårdslagen) Enligt Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt har en utomstående bedömning visat sig vara bra praxis. Centralförbundet för Mental Hälsa hoppas att förfarandet utvidgas till att omfatta också annat än beslut om fortsatt vård. Östra Finlands förvaltningsdomstol och Regionförvaltningsverket i Lappland önskar att kravet på en utomstående bedömning inkluderas i situationer enligt 13 i mentalvårdslagen (beslut om vård oberoende av patientens vilja av den som tagits in av egen vilja). Vasa förvaltningsdomstol påpekar dock att behovet att förordna vård oberoende av patientens vilja enligt 13 kan uppstå mycket plötsligt, varför det kan vara svårt att skaffa ett utlåtande innan beslut fattas. Vasa förvaltningsdomstol anser också att det finns skäl att omvärdera nödvändigheten av en utomstående bedömning i fråga om 8 i mentalvårdslagen (beslut om psykiatrisk sjukhusvård oberoende av patientens vilja), och det bör beaktas att patienten i dessa situationer intas för vård med stöd av en observationsremiss av en läkare utanför sjukhuset. Lapplands sjukvårdsdistrikt påpekar att det kan vara krävande att tillämpa praxisen med en utomstående bedömning på det sätt som avses i lagen särskilt på orter där det råder betydande brist på psykiatriker och den utomstående bedömningen faller på allmänläkares ansvar. I sådana fall äventyras både patientens rättsskydd och likabehandling. Också Samkommunen för social- och hälsovårdstjänster i Södra Savolax konstaterar att det blir omöjligt att skaffa en utomstående bedömning i framtiden när social- och hälsovårdsdistrikten har hand om allt större helheter. Enligt samkommunen är det då skäl att fastställa en myndighet som utser en tjänsteman med uppgift att utföra en utomstående bedömning utanför den organisation som genomför vården oberoende av patientens vilja. Sinnesundersökning och vård oberoende av patientens vilja efter sinnesundersökning (mentalvårdslagen) Enligt Syd-Österbottens och Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt bör möjlighet skapas för fungerande obligatorisk öppenvård för patienter inom den rättspsykiatriska vården. Jäv Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt önskar att jävsgrunderna för yrkesutbildade personer som deltar i vård- och beslutsprocessen klarläggs. Ändringssökande Justitieministeriet anser att beslutssystemet ska skydda personens rättigheter i situationer där personen inte alltid har förutsättningar att tillämpa processuella rättsmedel. Dessutom ska det finnas bestämmelser

8(16) som säkerställer att förfarandet oberoende av patientens vilja tillämpas som sista metod och att det inte finns rum för godtycklighet. Remissinstanserna önskar att patientombudsmannasystemet förstärks så att de rådande resursbristerna avhjälps, och bland annat Samarbetsförbundet kring funktionshinder rf (SAMS) anser att rättsskyddet för tillfället inte förverkligas om inte patienten får hjälp av en närstående. Det finns en önskan om att besvärstiden till hovrätten förlängs från 14 till 30 dygn (allmän tidsfrist); Missbruksombudsmannen/EHYT rf föreslår dessutom att en maximitid för hovrättsbehandlingen fastställs. Enligt remissinstanserna bör patienten ha möjlighet att få skadestånd för ogrundad frihetsberövning. 3. Observationer av andra eventuella reformbehov Åbo stads välfärdssektor och Niuvanniemi sjukhus önskar att det stigmatiserande begreppet mentalsjuk slopas. Begreppet har också orsakat tolkningsproblem och till exempel uteslutit grupper av personer som av psykiska orsaker befinner sig i livsfara från vården oberoende av patientens vilja. ETENE påpekar att begreppet för psykiska störningar på internationell nivå är bredare än hos oss, och bland annat patienter med minnesstörningar inkluderas i begreppet. Enligt ETENE har detta skapat stor förvirring särskilt när det gäller tolkningen av bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja. Enligt THL och Koulutetut kokemusasiantuntijat ry borde missbruksbegreppet på ett klarare sätt innefatta alla de funktionella beroenden som är vanliga i dag (t.ex. spel-, sex-, nätberoende). THL vill också ersätta det diffusa begreppet missbrukarvård med begreppet missbruksarbete. Det finns också behov av klarare definitioner (till exempel för olika vårdformer, tjänster, behovsbedömningar, ansvar, tillgång till brådskande vård och maximitider för tillgång till vård). Av dessa betraktas i synnerhet den oklara ansvarsfördelningen och den därpå följande överföringen av ansvar som leder till att man tvår sina händer som problematiska i flera svar. Remissinstanserna påpekar att behovet av vård oberoende av patientens vilja inte förekommer enbart hos mentalvårds- och missbrukarpatienter. Enligt Helsingfors social- och hälsovårdsverk finns det skäl att överväga möjligheten till vård oberoende av patientens vilja till exempel i fråga om patienter med minnesstörningar. Situationen för utvecklingsstörda och barn anses oklar, och också till exempel anorexipatienter faller ibland utanför regleringen i dagens läge. THL efterlyser en precisering av vårdavtalsfrågan ur juridisk synvinkel. THL är bekymrad över att man inom missbrukarvården kan kräva att klienter på förhand avsäger sig rätten till hälso- och sjukvård i händelse av avtalsbrott. Valvira, THL, Norra Savolax sjukvårdsdistrikt och A-klinikstiftelsen anser det viktigt att substitutionsbehandlingen med opioider införs i lagen om missbrukarvård för att behandlingen ska börja betraktas som en form av missbrukarvård. Suomen Riippuvuussairaat ja Heidän Omaisensa Tuki ry önskar i fråga om vården av narkomaner att vårdformer som grundar sig på drogfrihet äntligen lyfts upp vid sidan om substitutionsbehandlingar. SAMS, Björneborgs stad, Suomen riippuvuussairaat ry och Finlands närvårdar- och primärskötarförbund rf påpekar att prioriteringen av läkemedelsbehandlingar i det nuvarande systemet är ett problem.

9(16) Rädda Barnen rf anser att medikaliseringen inom rehabiliteringen borde minskas, och att den psykosociala rehabiliteringen är ytterst viktig ur familjers synvinkel. Samkommunen för sjukvårds- och socialtjänster i Norra Karelen och Åbos stads välfärdssektor föreslår angående stigmatisering av människor att specialskyddet för psykiatriska journaluppgifter bör slopas. THL önskar att förhållandet mellan lagen om organisering av det förebyggande rusmedelsarbetet och lagen om missbrukarvård preciseras. 4. Övriga observationer Lapplands sjukvårdsdistrikt påpekar att det i takt med att patienter får större inflytande är viktigt med ett lättläst språk i lagstiftningen och beslutsprocesserna, särskilt i fråga om vård oberoende av patientens vilja. Lapplands sjukvårdsdistrikt kräver också att blankettpraxisen förenklas och anger som exempel den relativt nya blanketten M1-3, som är ytterst svårtydd. Blanketternas svårtyddhet ökar sannolikheten för fel och binder vårdresurser på ett betydande sätt. Finlands Läkarförbund och Regionförvaltningsverket i Sydvästra Finland är bekymrade över bristen på psykiatriker som förväntas bli värre i och med det ökade antalet pensioneringar. 5. Resultat av flervalsfrågan gällande reformsättet för mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård

10(16) Samtliga remissinstanser: Reformsätt för mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård (76 svar) Sammanslagning av lagarna 33 % Överföring till annan lagstiftning 27,6 % Separata lagar 25 % Tar inte ställning 14,4 % Per svarsgrupp:

11(16) Kommuner (11 svar) Sammanslagning av lagarna 27,3 % Överföring till annan lagstiftning 45,5 % Tar inte ställning 0 % Samkommuner (14 svar) Sammanslagning 64,3 % Överföring till annan lagstiftning 14,3 % Separata lagar 21,4 % Tar inte ställning 0 %

12(16) Organisationer (27 svar) Sammanslagning av lagarna 18,5 % Överföring till annan lagstiftning 26 % Separata lagar 33,3 % Tar inte ställning 22,2 % Statliga myndigheter (17 svar) Sammanslagning 35,3 % Överföring till annan lagstiftning 29,4 % Separata lagar 11,8 % Tar inte ställning 23,5 %

13(16) Övriga (7 svar) Sammanslagning av lagarna 28,6 % Överföring till annan lagstiftning 28,6 % Separata lagar 28,6 % Tar inte ställning 14,3 % 6. Motiveringar av svaren på flervalsfrågan Instanser som stöder en separat mentalvårdslag och lag om missbrukarvård: De instanser som anser att lagarna ska hållas separata påpekar att mentalvårds- och missbruksproblem inte nödvändigtvis förekommer hos en och samma person, och att en sammanslagning av lagarna kan öka stigmatiseringen. Man fruktar att en sammanslagning leder till att missbruksarbetet hamnar i skuggan av den psykiatriska vården och att de otillräckliga resurserna inom missbrukartjänsterna minskar ytterligare. Suomen riippuvuussairaat ja Heidän Omaisensa Tuki ry anser att vården av missbrukare med mentalvårdsmetoder inte har burit frukt utan att det har medfört mycket läkemedelscentrerade vårdmetoder, vilket i sin tur har ökat problemen med blandmissbruk. Även Pikassos påtalar medikaliseringen. Valvira anser att separata reformer av lagarna möjliggör en snabbare reformtidtabell, vilket är angeläget just nu. Fri Från Narkotika rf, Förebyggande rusmedelsarbete EHYT rf och Förbundet för mödra- och skyddshem rf ser en sammanslagning av lagarna som möjlig i framtiden, såvida de nya strukturerna konstateras fungera. Som problematiskt med att mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård överförs till annan lagstiftning anses att den särskilda prioriteringen går förlorad, vilket leder till att i synnerhet missbrukarklienternas ställning försämras ytterligare. Missbruksombudsmannen/Ehyt rf anser att bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja i fråga om bägge lagarna kan sammanslås med lagen om självbestämmanderätt. Östra Finlands samkommun för missbrukarvård ser inte något mervärde i lagen om självbestämmanderätt. Instanser som stöder en sammanslagning av mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård:

14(16) De instanser som stöder en sammanslagning anser att mentalvårds- och missbruksproblem ofta går hand i hand och att dubbeldiagnoser är vanliga. Regionförvaltningsverket i Östra Finland anser det möjligt att en sammanslagning förhindrar stigmatisering. Också de integrerade tjänsterna anses gynnas av en gemensam lag, som eventuellt kan minska kostnaderna och förenhetliga det sektoriserade systemet. En sammanslagning stöder också den nationella planen för mentalvårds- och missbruksarbete 2009 2015. Centralförbundet för Barnskydd och Åbo stads välfärdssektor betonar dock vikten av att socialvårdstjänsterna beaktas för att den sammanslagna lagen inte ska bli hälso- och sjukvårdscentrerad. Helsingfors social- och hälsovårdsverk påminner om barnskyddsaspekten och påpekar att den separata lagstiftningen för närvarande försvårar tillgången till vård för både barn och föräldrar. En sammanslagning med annan lagstiftning kan enligt remissinstanserna i sin tur leda till att klienterna inom mentalvården och missbruksarbetet får en allt sämre ställning. Åbo stads välfärdssektor och Evangelisk-lutherska kyrkan i Finland anser att bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja bör överföras till lagen om självbestämmanderätt. Helsingfors social- och hälsovårdsverk och Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt vill i sin tur behålla bestämmelserna i en och samma lag. Centralförbundet för Barnskydd ser det som ändamålsenligt att de åtgärder som begränsar självbestämmanderätten inom barnskyddet bibehålls i barnskyddslagen. Instanser som stöder en överföring av bestämmelserna i mentalvårdslagen och lagen om missbrukarvård till annan lagstiftning: Remissinstanserna anser att en överföring av bestämmelserna till annan lagstiftning klarlägger nuläget både med tanke på klienten och beslutssystemet. Flera instanser anser också att det minskar stigmatiseringen. Uleåborgs stad framhåller att de nuvarande separata lagarna möjliggör att människor indelas permanent i olika klientsegment, dvs. också efter att vissa typs problem har övervunnits. SOSTE och Östra Finlands förvaltningsdomstol ser det som viktigt att mentalvårds- och missbruksarbetet trots allt placeras i olika kapitel och att ansvarsfördelningen formuleras tydligt. THL, Finlands Kommunförbund, Östra Finlands förvaltningsdomstol, Norra Finlands förvaltningsdomstol, Sydöstra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området Socom, ETENE, SOSTE och SAMS anser att bestämmelserna om vård oberoende av patientens vilja kan överföras till lagen om självbestämmanderätt. Enligt Föreningen för Mental Hälsa i Finland rf bör också bestämmelser om nödvändiga tvångsåtgärder inom handikappservicen inkluderas i lagen om självbestämmanderätt. Instanser som inte tar ställning: Finlands Läkarförbund och Psykiaterföreningen i Finland framhåller att ett ställningstagande förutsätter närmare information om de tjänster som eftersträvas med reformen och om lagarnas innehåll.

15(16) Remissinstanser A-Kiltojen Liitto ry A-klinikstiftelsen sr Barnombudsmannen Barnpsykiaterföreningen i Finland rf Birkalands sjukvårdsdistrikt, PSHP, verksamhetsområde 5, Psykiatri Centralförbundet för Barnskydd Centralförbundet för De Gamlas Väl rf Centralförbundet för Mental Hälsa rf Den riksomfattande etiska delegationen inom social- och hälsovården (ETENE) Det finska Blåbandsförbundet Egentliga Finlands sjukvårdsdistrikt Esbo stad/social- och hälsovårdssektorn/hälsovård Evangelisk-lutherska kyrkan i Finland, Kyrkostyrelsen Finlands Kommunförbund rf Finlands Läkarförbund Finlands närvårdar- och primärskötarförbund rf Finlands Ungdomspsykiatriska förening rf Fri Från Narkotika rf Förbundet för mödra- och skyddshem rf Förebyggande rusmedelsarbete EHYT rf Föreningen för Mental Hälsa i Finland Helsingfors förvaltningsdomstol Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt Helsingfors social- och hälsovårdsverk Institutet för hälsa och välfärd Justitieministeriet KoKoA - Koulutetut kokemusasiantuntijat ry. Kouvola stad, välfärdstjänsterna Kuopio stad Lapplands sjukvårdsdistrikt Mellersta Österbottens samkommun för specialsjukvård och grundservice Kiuru Missbruksombudsmannen/ Ehyt rf Niuvanniemi sjukhus Norra Finlands förvaltningsdomstol Norra Savolax sjukvårdsdistrikt Norra Österbottens sjukvårdsdistrikt Organisationer som ingår i nätverket för förebyggande missbruksarbete (EPT): A-kiltojen Liitto ry, EHYT rf, Elämäni Sankari ry, Finlands föräldraförbund, Finlands Röda Kors, Fri Från Narkotika rf, Förbundet för mödraoch skyddshem, KRAN rf, Kriminaalihuollon tukisäätiö, Lära för Livet Stiftelse, MusicAgainstDrugs ry, Naistenkartano rf, Norra Karelens folkhälsocentral, Nuorten Ystävät ry, Raittiuden Ystävät ry, Suomen ASH ry/finland s ASH, Suomen Lumme ry, Tukikohta ry, Utvecklingscentret Tyynelä, Youth Against Drugs - YAD ry Pikassos Oy privatperson Psykiaterföreningen i Finland Psykosociala förbundet rf Päihdelääketieteen yhdistys ry Päihdetyön Talentia Regionförvaltningsverket i Lappland Regionförvaltningsverket i Norra Finland, ansvarsområdet PEOL Regionförvaltningsverket i Sydvästra Finland Regionförvaltningsverket i Södra Finland, ansvarsområdet för basservicen, rättsskyddet och tillstånden Regionförvaltningsverket i Västra och Inre Finland Regionförvaltningsverket i Östra Finland Rädda Barnen rf Samkommunen för missbrukarvård i Nyland Samkommunen för social- och hälsovård i Päijänne-Tavastland Samkommunen för social- och hälsovårdstjänster i Södra Savolax Samkommunen för sjukvårds- och socialtjänster i Norra Karelen (PKSSK) SAMS - Samarbetsförbundet kring funktionshinder rf Seinäjoki stad Socialkompetens Ab Social- och hälsovårdssektorn i Lahtis

16(16) SOSTE Finlands social och hälsa rf Suomen Riippuvuussairaat ja Heidän Omaisensa Tuki Ry Suomen sairaanhoitajaliitto ry Syd-Österbottens sjukvårdsdistrikt Sydöstra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området Ab Socom Södra Karelens social- och hälsovårdsdistrikt Tammerfors stad Tehy rf Tillstånds- och tillsynsverket för social- och hälsovården Uleåborgs stad Vanda stad, social- och hälsovårdens verksamhetsområde Vasa förvaltningsdomstol Åbo förvaltningsdomstol Åbo stads välfärdssektor Östra Finlands förvaltningsdomstol Östra Finlands kompetenscentrum inom det sociala området Östra Finlands samkommun för missbrukarvård