Exponering för trikloramin och trihalometaner och ohälsa vid arbete i mellansvenska rehabiliteringsbad (DUST-län)

1 RAPPORT Id-nummer: AMM 7/2015 Diarienummer: 12OLL881-5 Utfärdad: 2015-10-30 Exponering för trikloramin och trihalometaner och ohälsa vid arbete i mellansvenska rehabiliteringsbad (DUST-län) Håkan Westberg 1,3 Jessica Westerlund 1,2 Göte Mölleby 1 Pål Graff 1 Ing-Liss Bryngelsson 1 Nicklas Johansson 1 Kåre Eriksson 4 Håkan Löfstedt 1 1 Arbets- och miljömedicin, Universitetssjukhuset Örebro, 701 85 Örebro 2 Institutionen för hälsa och medicin, Hälsoakademin, Örebro Universitet, 702 81 Örebro 3 Människa teknik miljö (MTM), Institutionen för naturvetenskap och teknik, Örebro Universitet, 702 81 Örebro 4 Arbets- och miljömedicin, Norrlands universitetssjukhus, 901 85 Umeå

2 Sammanfattning Bakgrund Simning anses befrämja hälsa och välbefinnande. Ett antal studier har dock visat att badhusanställda och badgäster uppvisar symptom och besvär i näsa och hals, ofta tillsammans med ögonirritation och i en del fall även astma. Klorering av baden genomförs för att minska smittspridning. Det klorerade desinfektionsmedlet reagerar med kväveinnehållande ämnen i vatten (urea, ammoniak eller andra ämnen) och mono-, di-, och den dominerande trikloramin bildas. Trihalometaner, främst kloroform, bromdiklormetan, dibromklormetan och bromoform bildas även. Metod Vi har undersökt exponering för trikloramin och trihalometaner och besvär och påverkan på luftvägarna hos personal vid 10 rehabbassänger i Sörmland, Värmland, Västmanland och Örebro län. Studien har omfattat prevalensen av ögonbesvär och symptom och påverkan på övre och nedre luftvägarna. Vi har också studerat kväveoxid i utandningsluft, claracellproteiner (CC16) och surfaktantproteinet SP (D) som ett mått på tidig inflammation i luftvägarna. Resultat Trikloraminhalterna i luft uppgick för alla personburna mätningar genomsnittligt till 23 µg/m³, enskilda mätvärden varierade mellan 1 och 76 µg/m³. Motsvarande halter i de stationära mätpunkterna vid bassängkant uppgick till 30 µg/m³, varierande mellan 1 och 140 µg/m³. WHO referenssvärdet för tillåten lufthalt vid bassängkant och stationär mätning uppgår till 500 µg/m³. Halterna av trihalometaner var låga, mindre än 1 % av hygieniskt gränsvärde för kloroform. Ögonbesvär, näsbesvär och besvär i luftvägarna upplevdes bland både exponerade och kontroller. För de exponerade konstaterades högre andel besvär i 4 av totalt 15 symptomfrågor, lokaliserade till ögonen. Andelen med minst ett symptom var högre i den exponerade gruppen för ögonbesvär, lägre för näsa och halsbesvär jämfört med kontrollgrupp. Någon säkerställd förändring av forcerad expiratorisk volym under en sekund (FEV1) och forcerad vitalkapacitet (FVK) över skift kunde inte konstateras då

3 bassängarbetande jämfördes med vår kontrollgrupp. För exponerade med minst ett besvär i någon av symtomgrupperna ögon, näsa, hals sågs en överrisk för ögonbesvär vid en trikloraminexponering över 0,02 mg/m 3, dock ej statistiskt säkerställd. Förändring av kväveoxid (NO) i utandningsluft under skift kunde konstateras när exponerade och kontroller jämfördes. Slutsatser Exponeringsmätningar och stationära mätningar visade låga halter av trikloramin och trihalometaner (kloroform, bromdiklormetan, dibromklormetan och bromoform). För de exponerade i rehabbassänger var andelen med besvärsfrekvenser för ögonsymptom högre än kontrollpersonerna. Lungfunktionen, såväl förändring över skift för såväl vitalkapacitet som forcerad expiratorisk volym, var normal jämfört med nationella referensmaterial för lungfunktion och för förändringen med vår referensgrupp. Samband mellan att ha minst ett ögonsymptom och exponering över medianen för trikloramin kunde konstateras, dock ej statistiskt säkerställd. För kväveoxid i utandningsluft kunde också konstateras en skillnad då förändring under skift för exponerade och kontroller analyserades.

4 Bakgrund Simning anses befrämja hälsa vid professionell träning, rehabilitering eller enbart som fritidsaktivitet i simanläggningar och nöjesbad. Ett antal studier har dock visat att badhusanställda och badgäster uppvisar symptom och besvär i näsa och hals, ofta tillsammans med ögonirritation (Massin 1998, Dang 2010, Fantuzzi 2010, Jacobs 2007). Mot bakgrund av dessa antydda folkhälsoproblem har Världshälsoorganisationen (WHO) publicerat riktlinjer för drift, exponeringsövervakning och riskutvärdering i badhusmiljö (WHO 2006). För att undvika spridning och överföring av infektioner mellan badande, genomförs en desinfektion av bassängvattnet och den mest använda tekniken baseras på klorering. Klorering av bassängvattnet skapar dock biprodukter (mono-, di- och trikloramin) när klor reagerar med kväveinnehållande organiskt material som urea(urinämne), svett, mjäll och hudflagor (Hery et al. 1995; Hailin et al. 1990). Trikloramin är den flyktigaste av kloraminerna som bildas vid denna reaktion och den som mest sannolikt förekommer i luft I basasängmiljö,(holzwarth, Balmer, och Soni 1984), det huvudsakliga upptaget för trikloraminerna anses ske via inhalation. I lufthalter av trikloramin mellan 100 and 570 µg/m 3 har ökad prevalens av astma bland badvakter konstaterats (Thickett et al. 2002), och i en nyligen publicerad schweizisk studie har konstaterats irritativa symptom hos badhusanställda vid trikloraminhalter mellan 200-300 µg/m 3 (Parrat et al. 2012). WHO har rekommenderat ett referensvärde för trikloramin i luft i badhusmiljö uppgående till 500 µg/m 3 (WHO 2006). Héry et al. föreslog samma gränsvärde redan 1955, men det vetenskapliga underlaget var svagt baserat på få studier och något officiellt gränsvärde kunde inte etableras (Hery 1995). Parrat et al. har nyligen föreslagit 300 µg/m 3, stationär mätning vid bassängkant som hygieniskt gränsvärde i Schweiz och liknande gränsvärde har använts i Frankrike sedan en tid (Parrat 2012, ANSES 2012). I den här studien har vi undersökt prevalensen av ögonbesvär och symptom och påverkan på övre och nedre luftvägarna. Vi har också studerat kväveoxid i utandningsluft, claracellproteiner (CC16) och surfaktantproteinet SP (D) som ett mått på tidig inflammation i luftvägarna. Vi har undersökt 10 rehabbad med totalt 23 anställda verksamma i bassänghallen. Vid varje bad har exponerings- och areamätningar av kloraminer genomförts.

5 För att även inkludera exponering och riskbedömning baserat på jämförelse med hygieniska gränsvärden för trihalometaner som också bildas i baden har luftmätningar av kloroform (CHCl 3 ), bromdiklormetan (CHCl 2 Br), dibromklormetan (CHClBr 2 ) och bromoform (CHBr 3 ) genomförts i rehabbaden. Material och metoder Studieobjekt och population Studiepopulationen omfattade totalt 23 personer vid 10 bassänger. - I Sörmland undersöktes 9 personer vid 3 bassänger vid Mälarsjukhuset i Eskilstuna, Kullbergska sjukhuset (bassäng Kupolen) i Katrineholm, och i Strängnäs ryggkirurgiska kliniken (Löt). - I Västmanland studerades undersöktes 8 personer vid 3 bassänger vid habiliteringen i Sundinska Vreten, sjukgymnastiken Centrallasarettet Västerås, och rehabiliteringsenheten, sjukhuset Köping. - I Örebro län undersöktes 4 personer vid 3 bassänger, sjukgymnastiken vid Lindesbergs lasarett, sjukgymnastiken vid Karlskoga lasarett samt habiliteringen i Karlahuset, Örebro. - I Värmland genomfördes motsvarande arbete vid en 1 bassäng omfattande 2 personer vid Fryk-center, Torsby. En inventering av landstingens rehabbassänger inom DUST-länen genomfördes via kontakt med rehabkliniker i respektive landsting. Via kontakt med bassängansvariga inhämtades uppgifter om storlek, utnyttjande och bemanning. Vid flera rehabbad var bemanningen uppdelad på flera sjukgymnaster med aktivitet i bassänghallen några få timmar per vecka. Vi beslöt här att sätta en gräns för deltagande vid 4 timmars exponering per dag. Det framgick också vid kontakterna att även habiliteringen i vissa landsting hade bassänger med bemanning som uppfyllde inklusionskriterierna, varför också de erbjöds deltagande. Skriftlig information om studien skickades ut. Därefter erbjöds muntlig information på plats och möjlighet till deltagande. Alla rehabbad använde natriumhypoklorit som desinfektionsmedel. De arbetsuppgifter som utfördes var framför allt sjukgymnastik, rörelseträning för individ och i grupp. Majoriteten av de anställda i baden var undersköterskor, 18 personer, men habiliteringsassistent, rehabinstruktör och sjukvårdsbiträde var också representerade. Som referensgrupp användes kommunalanställda utan känd exponering för luftvägsirritanter och

6 som inte hade vistats i badhusmiljö de två dagar som föregick undersökningen. Referensgruppen designades ursprungligen för motsvarande undersökning i kommunala och privat fritidsbad (Löfstedt 2015). Studiedesign Luftmätningar av trihalometaner (kloroform, bromoform, klordibrom- och bromdiklor metan)samt trikloramin utfördes under en arbetsdag via exponeringsmätningar samt stationära mätningar vid bassängkanten. Då personalen arbetade enligt schema genomfördes exponeringsmätningarna dag- och kvällstid under ett arbetspass. Provtagning genomfördes under hela arbetspasset, arbetspassens och därmed också provtagningstiderna varierade mellan 4-8 timmar. Exponeringsmätningarna omfattades av personal med olika typer av befattningar där arbetsuppgifterna ofta varierade såväl inom som mellan olika befattningar på baden. Arbetet i rehabilitering eller habilitering är träning av patienternas rörelseförmåga, individuellt eller i grupp. Provtagning och analys Provtagning personburet och stationärt av trikloramin och THM i luft utfördes aktivt med luftprovtagningspump av typen GSA SG4000 eller SKC AirCheck 5000. Provtagarna anslöts till pumpen via en två-rörshållare av typen MSA Gemini. Provtagningen av trikloramin och THM utfördes med ett luftflöde på 0,25 l/min respektive 0,01 l/min. Trikloraminprovtagare klarade provtagningstider på upp mot 10 timmar medan provtagare för THM byttes vid mätningar längre än fyra timmar. Mätutrustningarna för personburen provtagning placerades i arbetstagarnas andningszon och de stationära fästes vid ett stativ på en höjd av cirka 1,5 m. Under mätning vid aktiviteter i bassängerna placerades provtagningsutrustningen på stativ så nära exponerad arbetstagare som möjligt. Totalt genomfördes 23 respektive 35 exponeringsmätningar och stationära mätningar av trikloramin, varav 17 respektive 27 med redovisade analysresultat. Motsvarande för trihalometaner var 23, 35 respektive 20 och 35. För trikloraminproven saknas för några analyser definierad detektionsgräns.

7 Trikloramin Provtagning och analys av trikloramin utfördes enligt tidigare publicerad metod (Hery 95). Insamling av trikloramin skedde på kvartsfiberfilter som inför provtagning tvättades med dubbeldestillerat vatten för att med säkerhet eliminera all klorid som filtren kunde tänkas innehålla. Filtren impregnerades sedan med 500 µl av en natriumkarbonatlösning (40 g/l), diarseniktrioxid (4 g/l) och glycerol (40 ml/l) löst i MilliQvatten och torkades därefter vid 50ºC. Ett oimpregnerat teflonfilter monterades överst i kassetten för att hindra vatten och partiklar från att nå provtagningsfiltret. Underst i kassetten fanns impregnerat backupteflonfilter som fångade upp kloridjoner vid ett eventuellt genombrott. Insamlingstekniken baserades på att luft pumpades genom filtret vars basiska ph omvandlade trikloraminet till hypoklorit som i sin tur reducerades till fria kloridjoner under inverkan av arseniktrioxid. Efter avslutad provtagning löstes kloridjonerna från provtagningsfiltret och backup-filtret med hjälp av 10 ml MilliQvatten. Filtren sonifikerades sedan under 10 minuter och extraktet filtrerades genom ett 13 mm sprutfilter (IC Acrodisc, PALL). Analys avseende kloridjoner utfördes därefter i ett suppressat jonkromatografisystem med konduktivitetsdetektor. Eluent; 10 mm NaOH med 25 % aceton, suppressor; 50 mm H 2 SO 4. Analyserna genomfördes vid enheten för Yrkes- och miljömedicin vid Umeå universitet. Trihalometaner Provtagning av trihalometaner utfördes enligt metod utvecklad på Arbets- och miljömedicinska klinikens laboratorium vid Universitetssjukhuset i Örebro baserad på publicerad EPA-metod (TO-17) samt Svensk Standard (SS-EN ISO 16017-1). För provtagning av THM i luft användes multiadsorbenten Carbotrap 300 bestående av tre kolbaserade adsorbenter Carbopack B och C samt Carbosieve S-III packade i stålrör (90 mm x 5 mm i.d., Perkin Elmer, USA). Inför provtagning regenererades adsorbentrören i en ugn med en temperatur på 300ºC och ett heliumgasflöde på 100 ml/min. Efter provtagning analyserades proverna med termisk desorption (ATD TM, Perkin Elmer, USA) gaskromatografi (GC; 6890, Hewlett Packard, USA) masspektrometri (MS; 5973, Agilent, USA). GC var utrustad med en Rxi -1ms kolonn (60 m x 0,25 mm i.d., filmtjocklek 1,0 µm, Restek, USA) med helium som bärgas. Desorption av provet genomfördes vid 250ºC i 5 minuter med heliumgasflödet 50 ml/min och fokuserades på Tenax TA fylld kylfälla vid -30ºC. Splitinjektion (outletsplit

8 10ml/min, desorbflow 50 ml/min) av proven genomfördes via snabb upphettning till 250ºC, 4 minutersinjektion användes. GC var temperaturprogrammerad enligt följande: 30ºC i 1 minut, ökning 5ºC/min till 125ºC som hölls i 15 minuter. Masspektrometern kördes i sim mode (m/z: 82,9; 84,85; 126,8; 128,8; 172,75; 174,75) med jonkällan vid 230ºC och 70 ev jonenergi. För integrering och utvärdering av kromatogram och spektra användes en mjukvara (G1701DA MSD ChemStation Version D.00.00.38, Agilent tech, USA). Kvantifiering genomfördes med hjälp av sexpunktkalibreringar för respektive THM, kalibreringsområde 0,75-60 ng/prov (kloroform) och 0,10-10 ng/prov (bromdiklormetan, dibromklormetan, bromoform). För etablering av kalibreringskurvor bereddes lösningar för varje förening och kalibreringspunkt som därefter spikades på Carbotrap 300-rör under en minut med ett heliumgasflöde på 50 ml/min. Analys av trihalometaner utfördes på Arbets- och miljömedicinska klinikens laboratorium vid Universitetssjukhuset i Örebro enligt metod baserad på publicerad EPA-metod (TO-17) samt Svensk Standard (SS-EN ISO 16017-1). Medicinska undersökningar Ett frågeformulär distribuerades till deltagarna via projektansvariga samma dag som undersökningen genomfördes. Några frågor var ursprungligen på engelska, men översatta till svenska för användning i en studie avseende exponering för organiska syraanhydrider (Nielsen et al, 2001). Formuläret täckte arbetsuppgifter, exponering i arbete och på fritid, tobaksvanor, och hälsostatus, speciellt avseende luftvägssymptom och besvär. Ytterligare frågor rörande luftvägs- och ögonsymptom om besvär veckan före undersökningstillfället inlemmades i frågeformulärsbatteriet. Dessa frågor har använts i tidigare studie (Löfstedt et al, 2011). Lungfunktionen undersöktes via Spirare, en handhållen PC baserad spirometer med flödessensor som arbetar med ultraljudbaserad överförningstidsanalys(diagnostica, Oslo, Norway). Spirometrin genomfördes I enlighet med riktlinjer utarbetade av American Thoracic Society (ATS, 2005). Spirometriundersökningen genomfördes före och efter skift undersökningsdagen, samt kvällen före efter minst två dagars ledighet. Resultaten redovisas som procent av förväntad forcerad vitalkapacitet (FVC) and forcerad expiratorisk volym under en sekund (FEV 1 ), med användning av könsuppdelat svenskt referensmaterial (Hedenström et al, 1985, 1986).

9 Kväveoxid (NO), som indikator för primär eosinofil inflammation I luftvägarna (Malmberg et al, 2005), studerades genom användning av NIOX-Mino instrument (Aerocrine AB, Solna, Sweden), med ett luftmotstånd uppgående till 50 ml. Mätningarna genomfördes omedelbart före spirometrierna, och I samband med undersökningen inhämtade uppgifter om rökning, infektioner, kost som kan påverka NO-halten i utandningsluft. Resultaten presenterades som halt av NO (FeNO) in parts per billion (ppb) i utandningsluft. ImmunoCAP Phadiatop, (Phadia AB, Uppsala, Sweden), som indikator för atopi analyserades (Vidal et al, 2005). Serum immunoglobuline (IgE) -nivåer 35 ku/l betraktades som positiva. Studien är godkänd av Regionala Etikprövningsnämnden i Uppsala(beslut no. 2006/349). Skriftligt samtycke om deltagande i studien erhölls av deltagande individer. Hygieniska gränsvärden Hygieniska gränsvärden används för att beskriva högsta tillåtna koncentrationen av ett ämne i arbetsmiljön. Det hygieniska gränsvärde som används i denna undersökning definieras som tidsvägda dagsmedelvärden för en 8-timmars arbetsdag. Ett hygieniskt gränsvärde syftar till att skydda en arbetstagare under ett 50-årigt arbetsliv utan att drabbas av ohälsa (Mulhausen och Damiano, 1998). Hygieniskt gränsvärde för trikloramin i luft saknas (SOS Handbok 2006). För badhuspersonal finns hygieniskt gränsvärde för kloroform (AFS 2005:17). Kloroform är klassificerat som cancerframkallande enligt grupp C vilket innebär att ämnet har såväl nivågränsvärde (NGV) uppgående till 2 ppm (10 000 µg/m 3 ) som ett kort-tidsvärde (KTV) uppgående till 5 ppm (25 000 µg/m 3 ). Hygieniska gränsvärden för bromdiklormetan, dibromklormetan och bromoform saknas. Statistiska metoder Lufthalter av trikloramin och trihalometaner (kontinuerliga variabler), har redovisatas per bad och totalt som aritmetiskt medelvärde (AM), standardavvikelse (SD) och variationsområde (tabell 2,3). Luftföroreningar anses var lognormalfördelade och beskrivs bäst med motsvarande parametrar för den fördelningen, geometriskt medelvärde (GM) och geometrisk standarddeviation(gsd). Vid större material kan lognormalfördelningen approximeras med normalfördelning och aritmetiskt medelvärde och motsvarande

10 standarddeviation användas. Analysresultat under ej definierad detektionsgräns och kvantifieringsgräns har ej medtagits i beräkningar av olika fördelningsparametrar, AM och SD. Symptom och besvär liksom lungfunktion och NO i utandningsluft för exponerade jämfört med kontroller har redovisats deskriptivt (tabell 4, 5, 7a). Multipel logistisk regression har använts för studera samband mellan att ha minst ett symptom i någon av grupperna öron, näsa, hals och luftvägar och exponering för trikloramin, uppdelat i hög och lågexponerade där median är klasskiljande (tabell 6). Linjär regressionsanalys har använts för att uppskatta skillnader mellan förändring av NO i utandningsluftunder skift då exponerade och kontroller jämförs (tabell 7 b). P-värden <0.05 har använts som signifikansnivå, and 95 % konfidens interval har beräknats för olika regressionsparametrar. Vid de statistiska analyserna har vi använt SPSS, version för Windows 22.0. Resultat En stor andel av de undersökta, 70 %, utgjordes av kvinnor, rehabbadgruppen var något äldre och hade längre anställningstid jämfört med kontrollgruppen. 4 % är rökare, 35 % f.d. rökare och 61% icke rökare att jämföra med vår kontrollgrupps 8 % rökare, 18 % rökare och 74 % icke rökare. Självrapporterad astma, var vanligare I den exponerade gruppen än I kontrollerna, allergi I barndomen och IgE-medierad sensibilisering, verifierad genom Phadiatop mindre vanlig i den exponerade gruppen (tabell 1). Trikloramin koncentrationer i luft analyserades, medelvärde (AM) för alla personburna mätningar uppgick till 23 µg/m³(tabell 2). Halterna varierade mellan 1 och 76 µg/m³. Motsvarande halter i de stationära mätpunkterna vid bassängkant uppgick till 30 µg/m³), varierande mellan 1 och 140 µg/m³. De högsta halterna (> 50 µg/m³) vid exponerings- och areamätningarna uppmättes vid ett av baden. Trihalometaner analyserades via exponeringsmätningar och stationära mätningar på samma sätt. Kloroform dominerade bland trihalometanerna, medelvärde för exponeringsmätningarna uppgick till 15 µg/m³, motsvarande för de stationära mätningarna uppgick till 12 µg/m³. Mer detaljerade resultatredovisning ges i artikel av Westerlund(Westerlund et al, 2015).

11 Ögonbesvär, näsbesvär och besvär i luftvägarna upplevdes bland både exponerade och kontroller, för endast 4 av 15 symptom(lokaliserade till ögonbesvär) kunde konstateras högre andel besvär för de exponerade (tabell 4). I den exponerade gruppen har 17% rapporterat astma vid något tillfälle mot kontrollgruppens 6 %. Andelen med minst ett symptom var högre för ögonbesvär i den exponerade gruppen, lägre för näsa och halsbesvär jämfört med kontrollgrupp. Undersökning av lungfunktionen före undersökningsdagen, före och efter skift visade spirometrivärden både för vitalkapaciteten och forcerad expiratorisk volym lägre än förväntningsvärden enligt referensmaterial (Hedenström 2011). Någon säkerställd förändring av FEV1 och FVK över skift kunde inte konstateras då bassängarbetande jämfördes med vår tidigare använda referensgrupp (FEV1 sjönk -0,186 mot 0,0 % för referenter, FVK ökade +0,8 mot referenternas +0,4 % (tabell 5). För anställda med mer än ett symptom i någon av symtomgrupperna ögon, näsa, hals har studerats via logistisk regressionsanalys om exponering för trikloramin har någon betydelse. En överrisk (B=1,2) kunde konstateras i gruppen med minst ett ögonsymptom och där exponeringen var högre än 0,02 mg/m 3 (medianen) trikloramin, justerades för astma, allergi och ålder, dock ej statistiskt signifikant (tabell 6). NO i utandningsluft redovisas i tabell, förändringen över skift för exponerade jämfört med kontroller analyserades och (tabell 7a, b). De exponerade visade högre NO halter såväl före som efter skift vid jämförelse med kontrollgrupp, skillnaderna ökade då FENO halter före skift jämfördes med halter efter skift, någon statistiskt säkerställd skillnad kunde dock inte konstateras (tabell 7b). För claracellproteiner (CC16) och surfaktantproteinet SP (D) som ett mått på tidig inflammation i luftvägarna konstaterades för CC16 ej någon förändring då data jämfördes dag före och dag efter exponering, 21,45 respektive 21,36 ng/ml som gruppmedelvärde. För SP (D) konstaterades en sänkning, från 185 till 163 ng/ml, vid samma jämförelse. Diskussion Exponeringsmätningar och stationära mätningar visade låga halter av trikloramin, samtliga mätningar lägre än det rekommenderade WHO referenssvärdet för tillåten lufthalt vid bassängkant, 500 µg/m³. Halterna av trihalometanerna kloroform (CHCl 3 ), bromdiklormetan (CHCl 2 Br), dibromklormetan (CHClBr 2 ) och bromoform (CHBr 3 ) var även de låga jämfört med gällande svenska hygieniska gränsvärden. Endast ett fåtal besvär uppvisade prevalenser för exponerade som var högre än kontrollpersonernas, sveda i ögonen, torrhetskänsla I ögonen,

12 ögonrodnad och besvär med andningen. Lungfunktionen, såväl förändring över skift för både vitalkapacitet och forcerad expiratorisk volym, var normal jämfört med nationella referensmaterial för lungfunktion och med vår referensgrupp. Vi konstaterade en samvariation mellan minst ett ögonsymptom och exponering för trikloramin, dock ej statistiskt säkerställd. För NO i utandningsluft kunde också konstateras en nära nog statistisk signifikant skillnad då förändring under skift för exponerade och kontroller analyserades. Samtliga aktiva i bassängerna vid undersökningstillfället deltog, men det totala antalet personer som undersöktes var litet, och detta innebar svårigheter att upptäcka eventuella skillnader mellan den exponerade gruppen och kontrollgruppen. Rehabbadgruppen var något äldre och hade längre anställningstid jämfört med kontrollgruppen, och självrapporterad astma var vanligare i vår studiegrupp än i vår kontrollgrupp. Rökning var betydligt vanligare i kontrollgruppen än bland de exponerade, eventuella säkerställda skillnader mellan grupperna i utfall som är rökrelaterade är sannolikt underskattade och eventuell exponeringspåverkan kan döljas. Vår undersökning var en tvärsnittsstudie, en design som innebär att man med säkerhet endast kan studera dos-respons i anslutning till undersökningstillfället uttryckt som samvariation mellan exponering och ohälsa. Individer som slutat till följd av upplevda problem eller besvär finns inte med i studiegruppen och begränsade slutsatser om exponeringens akuta och kroniska effekter kan dras. I studiegruppen har de flesta arbetat länge i bassängmiljö vid rehabilitering och habilitering, vilket skulle tyda på låg personalomsättning i den exponerade gruppen. Detta utesluter dock inte att personer med symptom och besvär kan ha slutat, ett uttryck för möjlig healthy worker effect. Exponering Exponerings- och riskbedömning via jämförelse med hygieniska gränsvärden eller referens värden har hittills baserats på mätningar i fasta mätpunkter vid bassängkant för jämförelse med referensvärden (WHO 2006). Något hygieniskt gränsvärde för trikloramin finns inte etablerat, varken i Sverige eller internationellt, dock har World Health Organization (WHO 2006) ett rekommenderat referensvärde för trikloramin uppgående till 500 µg/m 3, definierat för stationära mätningar vid bassängkant. Vid tidigare mätningar vid bassängkant har I

13 Frankrike och Storbritannien har bestämts trikloraminhalter mellan 100-570 µg/m 3 och 140-600 µg/m 3, respektive (Thickett et al. 2002; Massin et al. 1998). Några undersökningar av senare datum redovisar trikloraminhalter mellan 40-520 µg/m 3 (Jacobs et al. 2007; Parrat et al. 2012; Fornander et al. 2013). Dessa mätdata kan jämföras med våra motsvarande stationära mätningar i rehabbaden, där medelvärdet(am) för alla mätningar är 35 µg/m 3, varierande mellan 1 och 140 µg/m 3. Jämförelse kan även göras med våra egna undersökningar i kommunala fritidsbad, där motsvarande medelvärde uppgick till 170 µg/m 3 varierande mellan 1 och 640 µg/m 3 (Westerlund 2015). Våra provtagningstider i rehabbaden varierade mellan 4 och 8 timmar, och vi har relaterat exponeringen till det av WHO föreslagna referensvärdet på 500 µg/m 3. Hälsa Ögon-, näs- och halsbesvär är vanliga i allmänbefolkningen. Hälften av alla anställda i barnomsorg rapporterade nässymptom i samband med undersökning (Wålinder 1998). Vi har i tidigare studier i badhus (Löfstedt 2015 in process) sett förhöjda prevalenser av ögon-, näsa-, och halsbesvär liksom stark säkerställd koppling till minst ett ögon-, näsa-, och halsbesvär och exponering. Självrapporterad astma är betydligt vanligare bland rehabbadanställda jämfört med kontrollgrupp. Förändring av NO i utandningsluft jämfört med kontrollgrupp kunde också konstateras, dock ej statistiskt säkerställt. Vi ser i denna studie ett mönster för ögonbesvär, minst ett ögonsymptom och NO i utandningsluft, dock utan statistiskt säkerställda resultat. Detta är sannolikt avhängigt de betydligt lägre exponeringsnivåer som konstaterats i rehabbaden jämfört med de kommunala fritidsbaden. Lungfunktionen var sämre än förväntat för den exponerade gruppen, men fortfarande inom normalområde för lungfunktion. Detta mönster har konstaterats I tidigare studier (Löfstedt et al, 2009), där både exponerade och kontrollgrupp hade lägre lungfunktion än förväntat vid jämförelse med referensmaterial (Hedenström et al, 1985, 1986). Nivåerna för NO i utandningsluft (FENO) var i normalområdet för inflammationspåverkan, någon ökning av halterna sågs inte under arbetspassen. Detta motsvarar fynd i andra studier av individer exponerade i badhusmiljö, ungdom och vuxna simmare kunde inte uppvisa någon skillnad då FENO jämfördes med kontrollgrupp (Perdersen, 2008; Piacentini, 2007). I dessa analyser justerades för rökning, astma och atopi (Phadiatop).

14 Exponeringsnivåerna för trikloramin i rehabbaden varierar mellan 1 och 77 µg/m 3, för de stationära mätningarna mellan 35 och 140 µg/m 3. I lufthalter av trikloramin mellan 100 and 570 µg/m 3 har ökad prevalens av astma bland badvakter konstaterats (Thickett et al. 2002), och i en nyligen publicerad schweizisk studie har konstaterats irritativa symptom hos badhusanställda vid trikloraminhalter mellan 200-300 µg/m 3 (Parrat et al. 2012). Våra mindre uttalade symptom avseende ögon och luftvägar och astma, påverkan på NO i utandningsluft kan sannolikt kopplas till lägre exponeringsnivåer i rehabbad än i kommunala fritidsbad. Exponeringsnivåerna av trihalometaner var för låga för att vara relevanta i en diskussion om möjlig ögon påverkan eller påverkan på luftvägarna (Stamyr and Johanson, 2006), och betydligt lägre än det svenska hygieniska gränsvärdet på 10 000 µg/m³. Slutsatser Exponeringsmätningar och stationära mätningar visade låga halter av trikloramin och trihalometaner (kloroform, bromdiklormetan, dibromklormetan och bromoform). För de exponerade i rehabbassänger var andelen med besvärsfrekvenser för ögonsymptom högre än kontrollpersonerna. Lungfunktionen, såväl förändring över skift för såväl vitalkapacitet som forcerad expiratorisk volym, var normal jämfört med nationella referensmaterial för lungfunktion och för förändringen med vår referensgrupp. Samband mellan att ha minst ett ögonsymptom och exponering över medianen (20 µg/m³) för trikloramin kunde konstateras, dock ej statistiskt signifikant. För kväveoxid i utandningsluft kunde också konstateras en skillnad då förändring under skift för exponerade och kontroller analyserades.

15 Referenser Anses (2012). Évaluation des risques sanitaire liés aux piscines. Partie I: piscines réglementées. Agenve nationale de sécuritée sanitaire de l alimentation, de l énvironment. Hedenström H, Malmberg P, Agarwal K. Reference values for lung function tests in females. www.anses.fr Regression equations with smoking variables. Bull Eur Physiopathol Respir 1985;21:551-557. Hedenström H, Malmberg P, Fridriksson HV. Reference values for lung function tests in men: regression equations with smoking variables. Upsala J Med Sci 1986;91:299-310. Löfstedt H, Westberg H, Seldén AI, et al. Nasal and ocular effects in foundry workers using the Hot Box method. J Occup Environ Med 2011;53:43-48. Malmberg LP, Turpeinen H, Rytilä P, Sarna S, Haahtela T. Determinants of increased exhaled nitric oxide in patients with suspected asthma. Allergy 2005;60:464-468. Nielsen J, Welinder H, Jönsson B, Axmon A, Rylander L, Skerfving S. Exposure to hexahydrophthalic and methylhexahydrophthalic anhydrides Dose-response for sensitization and airway effects. Scand J Work Environ Health 2001;27:327 334. Olin AC. Induced sputum, exhaled nitric oxide, and particles in exhaled air in assessing airways inflammation in occupational exposures. Clin Chest Med 2012;33:771-782. Pedersen L, Lund TK, Barnes PJ, Kharitonov SA, Backer V. Airway responsiveness and inflammation in adolescent elite swimmers. J Allergy Clin Immunol 2009;122:322-327. Piacentini GL, Rigotti E, Bodini A, Peroni D, Boner AL. Airway inflammation in elite swimmers. J Allergy Clin Immunol 2007;119:1559-1560. Stamyr K, Johanson G. Hälsoriskbedömning av trihalometaner i bassängbad. Stockholm: Institutet för miljömedicin, Karolinska Institutet; 2006. IMM-rapport; 2006:2. (in Swedish) Westerlund J, Graff P, Bryngelsson IB, Westberg H, Eriksson K, Löfstedt H. Occupational exposure to trichloramine and trihalomethanes in Swedish indoor pools: evaluation of personal and stationary monitoring. Ann Occup Hyg 2015;59:1074-1084. Vidal C, Gude F, Boquete O, et al. Evaluation of the Phadiatop test in the diagnosis of allergic sensitization in a general adult population. J Invest Allergol Clin Immunol 2005;15:124-130. Wålinder R, Norbäck D, Wieslander G, Smedje G, Erwall C, Venge P. Nasal patency and biomarkers in nasal lavage the significance of air exchange rate and type of ventilation in schools. Int Arch Occup Environ Health 1998;71:479-486.

16 Tabell 1. Bakgrundsvariabler Bakgrundsvariabler Exponerade (n=23) Referenter (n=50) Antal (procent) Antal (procent) Kön (%) Man 3 (13) 15 (30) Kvinna 20 (87) 35 (70) Ålder (år) Mean (SD) 50 39 (12) Median 50 37 Range 27-65 21-64 Rökvanor Rökare 1 (4) 4 (8) F.d rökare 8 (35) 9 (18) Icke-rökare 14 (61) 37 (74) Anställning i nuvarande arbete Mean (SD) 13 8 (7) Median 13 6 Range 1-37 0-31 Asthma vid något tillfälle (%) Ja 4 (17) 3 (6) Nej 19 (83) 46 (94) Allergiska symptom i barndomen (%) Ja 4 (18) 16 (36) Nej 18 (82) 28 (64) Positivt ImmunoCap Phadiatop (%) Pos 5 (22) 12 (24) Neg 17 (74) 38 (76) ¹Body mass index

17 Tabell 2. Exponeringsmätningar, lufthalter av trikloramin (NCl 3 mg/m 3 ), bromdiklormetan CHBrCl 2 µg/m 3 ), dibromklormetan (CHBr 2 Cl µg/m 3 ), bromoform (CHBr 3 µg/m 3 ) Ort Agens N Medelvärde Standard Min Max (AM) deviation (SD) Västerås CHCl 3 4 8,3 1,9 6,6 11 C-lasarett CHBrCl 2 4 2,3 1,3 1,3 3,9 CHBr 2 Cl 4 0,38 0,15 0,26 0,6 CHBr 3 4 0,11 0,037 0,07 0,16 NCl 3 3 0,024 0,0021 0,022 0,026 Eskilstuna CHCl 3 4 32 7,9 24 41 CHBrCl 2 4 5,6 0,39 5,2 6 CHBr 2 Cl 4 0,64 0,062 0,59 0,73 CHBr 3 4 0,068 0,013 0,05 0,08 NCl 3 4 0,06 0,013 0,048 0,076 Frykcenter CHCl 3 2 0,25 0,1 0,18 0,32 CHBrCl 2 2 0,36 0,22 0,21 0,52 CHBr 2 Cl 2 0,14 0,05 0,11 0,18 CHBr 3 2 0,14 0,11 0,06 0,21 NCl 3 2 <LOQ Karlahuset NCl 3 1 0,002 0,002 0,002 Karlskoga NCl 3 1 0,001 0,001 0,001 Kullbergska CHCl 3 3 22 5 17 27 CHBrCl 2 3 2,1 0,21 1,9 2,3 CHBr 2 Cl 3 0,19 0,01 0,18 0,2 CHBr 3 3 0,11 0,01 0,1 0,12 NCl 3 1 0,02 0,02 0,02 Köping CHCl 3 2 9,3 2,4 7,6 11 CHBrCl 2 2 3 2,4 1,3 4,7 CHBr 2 Cl 2 0,5 0,16 0,38 0,61 CHBr 3 2 0,12 0,11 0,04 0,19 NCl 3 1 0,004 0,004 0,004 Lindesberg NCl 3 1 0,005 0,005 0,005 Strängnäs CHCl 3 3 17 7,2 12 25 CHBrCl 2 3 1,4 0,15 1,3 1,6 CHBr 2 Cl 3 0,11 0,0058 0,1 0,11 CHBr 3 3 0,021 0 0,02 0,02 NCl 3 3 0,0047 0,0047 0,001 0,01 Sundinska Vreten CHCl 3 2 4,8 2,1 3,3 6,3 CHBrCl 2 2 1,6 0,92 1 2,3 CHBr 2 Cl 2 0,4 0,14 0,3 0,5 CHBr 3 2 0,25 0,21 0,1 0,4 NCl 3 2 0,019 0,0014 0,018 0,02 Totalt CHCl 3 20 15 12 0,18 41 CHBrCl 2 20 2,6 1,9 0,21 6 CHBr 2 Cl 20 0,35 0,21 0,1 0,73 CHBr 3 20 0,11 0,087 0,02 0,4 NCl 3 17 0,023 0,023 0,001 0,076

18 Tabell 3. Stationära mätningar, lufthalter av trikloramin (NCl 3 mg/m 3 ), bromdiklormetan CHBrCl 2 µg/m 3 ), dibromklormetan (CHBr 2 Cl µg/m 3 ), bromoform (CHBr 3 µg/m 3 ) Ort Agens N Medelvärde (AM) Standard. Min Max Deviation (SD) Västerås CHCl 3 10 10 4,5 6,6 22 C-lasarett CHBrCl 2 10 6,1 12 0,58 40 CHBr 2 Cl 10 0,34 0,15 0,12 0,57 CHBr 3 10 0,082 0,029 0,04 0,13 NCl 3 10 0,031 0,013 0,009 0,05 Eskilstuna CHCl 3 2 38 11 30 45 CHBrCl 2 2 6,9 0,85 6,3 7,5 CHBr 2 Cl 2 1,4 0,14 1,3 1,5 CHBr 3 2 0,12 0,021 0,1 0,13 NCl 3 2 0,14 0,0057 0,13 0,14 Fryk-center CHCl 3 3 0,52 0,33 0,14 0,74 CHBrCl 2 3 0,47 0,39 0,02 0,76 CHBr 2 Cl 3 0,21 0,17 0,02 0,34 CHBr 3 3 0,11 0,075 0,02 0,16 NCl 3 1 0,001 0,001 0,001 Karlahuset CHCl 3 3 7 5,8 0,38 11 CHBrCl 2 3 0,5 0,43 0,02 0,86 CHBr 2 Cl 3 0,05 0,026 0,02 0,07 CHBr 3 3 0,028 0,011 0,02 0,04 NCl 3 3 0,004 0,002 0,002 0,006 Karlskoga CHCl 3 3 13 10 2 22 CHBrCl 2 3 1,2 1 0,15 2,2 CHBr 2 Cl 3 0,084 0,07 0,02 0,16 CHBr 3 3 0,021 0 0,02 0,02 NCl 3 2 0,002 0 0,002 0,002 Kullbergska CHCl 3 3 15 11 4,6 27 CHBrCl 2 3 1,7 1,3 0,18 2,7 CHBr 2 Cl 3 0,14 0,097 0,03 0,22 CHBr 3 3 0,08 0,02 0,06 0,1 Köping CHCl 3 2 20 4,2 17 23 CHBrCl 2 2 4 0,57 3,6 4,4 CHBr 2 Cl 2 0,49 0,085 0,43 0,55 CHBr3 2 0,055 0,0071 0,05 0,06 NCl 3 1 0,006 0,006 0,006 Lindesberg CHCl 3 3 2,9 1,5 1,4 4,4 CHBrCl 2 3 0,93 0,24 0,76 1,2 CHBr 2 Cl 3 0,2 0,06 0,14 0,26 CHBr 3 3 0,047 0,0058 0,04 0,05 NCl 3 2 0,042 0,0014 0,041 0,043 Strängnäs CHCl 3 3 18 8,5 10 27 CHBrCl 2 3 1,4 0,72 0,66 2,1 CHBr 2 Cl 3 0,066 0,029 0,05 0,1 CHBr 3 3 0,021 0 0,02 0,02 NCl 3 3 0,0087 0,012 0,001 0,022

19 Ort Agens N Medelvärde (AM) Standard. Min Max Deviation (SD) Sundinska Vreten CHCl 3 3 7,6 2,5 4,7 9,3 CHBrCl 2 3 3,4 1,6 1,6 4,3 CHBr 2 Cl 3 0,63 0,29 0,3 0,8 CHBr 3 3 0,1 0 0,1 0,1 NCl 3 3 0,029 0,011 0,018 0,04 Totalt CHCl 3 35 12 9,9 0,14 45 CHBrCl 2 35 3,2 6,7 0,02 40 CHBr 2 Cl 35 0,32 0,34 0,02 1,5 CHBr 3 35 0,068 0,04 0,02 0,16 NCl 3 27 0,03 0,035 0,001 0,14

20 Tabell 4. Prevalens av (%) besvär i ögon, näsa och luftvägar för arbete i rehabbad, senaste veckan Exponerade (n=23) Kontrollgrupp (n=49) % % Har du under den senaste veckan känt: - Sveda i ögonen? 17 14 - Klåda I ögonen? 9 20 - Torrhetskänsla i ögonen? 30 24 - Rinnande tårflöde? 13 14 - Gruskänsla i ögonen 4 22 - Ögonrodnad? 13 8 - Svullna ögonlock? 9 14 - Minst ett ögonsymptom? 39 37 - Täppt näsa? 26 32 - Rinnande snuva? 4 31 - Nysningar? 26 26 - Klåda eller sveda? 4 8 - Minst ett nässymptom 35 47 - Torr i halsen? 5 24 - Hosta? 9 22 - Ont i halsen? 4 22 - Besvär med andningen? 8 6 - Minst ett luftvägssymptom? 35 41

21 Tabell 5. Lungfunktion (FVK och FEV1) i % av förväntade värden (Hedenström) Före undersök- Före skift fm Efter skift fm ningsdag em FEV1 N 21 21 21 obs/förväntat Medelvärde 93,7 93,7 93,5 Median 97,0 95,0 94 Minimum 75 75 72 Maximum 117 115 123 SD 11,4 10,8 12,6 FVK N 21 21 21 obs/förväntat Medelvärde 92,7 92,5 93,3 Median 95,0 94,0 95 Minimum 73 71 70 Maximum 108 108 130 SD 9,7 1,1 12,0

22 Tabell 6. Logistisk regressionsanalys av exponering för trikloramin (klass 1 och 2 baserad på median 0,02 mg/m3) och bassängarbetande med minst ett symptom i grupperna ögon, näsa, hals sista veckan Symptom Antal symtom Antal OR¹ (B) ¹ p-värde 95 % CI² Ögon 0 14 1 1-7 9 1,2 0,9 0,08-17 Näsa 0 15 1 1-4 8 0,14 0,2 0,01-3,0 Hals 0 15 1 1-4 8 0,14 0,2 0,01-3,0 ¹ justerat för astma/allergi, ålder ² 95 % konfidensintervall för B

23 Tabell 7a. NO i utandningsluft (FENO; ppb) före undersökningsdag, före och efter skift FENO ppb Före undersökningsdag Före skift Efter skift Differens em fm fm N 23 23 23 Medelvärde 19 18,0 17,9-0,1 Median 18,0 18,0 17,0-1,0 Minimum 8,0 8,0 7,0-1,0 Maximum 43 41 45 4 SD 7,3 6,9 7,6 0,7 Tabell 7b. NO i utandningsluft (FENO; ppb) jämförelse exponerade och kontroller före och efter skift, oberoende T-Test FENO (ppb) Exponerade n=23 Kontroller n=50 Differens T-test (p) 95 % CI Mv Mv Före skift 18,0 16,1 1,9 0,43-2,9-6,7 Efter skift 17,9 14,3 3,6 0,15-1,2-8,3