Magisteruppsats Nyblivna mödrars erfarenheter av förberedelse och initiering av amning

Magisteruppsats Nyblivna mödrars erfarenheter av förberedelse och initiering av amning Författare: Anna Myrén och Mikaela Ericsson Handledare: Marie Oscarsson Examinator: Lena Ledahls Program: Barnmorskeprogrammet 90 hp Ämne: Examensarbete i vårdvetenskap Termin: VT -12

Titel: Nyblivna mödrars erfarenheter av förberedelser och initiering av amning Title: New mothers experience of preparation and initiation of breast feeding Arbetets art: Självständigt arbete Program/Kurs/Kurskod: Barnmorskeprogrammet, 90 högskolepoäng/examensarbete i vårdvetenskap/ 4VÅ06E Arbetets omfattning: 15 högskolepoäng Sidantal: 33 Författare: Anna Myrén och Mikaela Ericsson Handledare: Marie Oscarsson Examinator: Lena Lendahls

Sammanfattning Bakgrund: Baby Friendly Hospital Initiativ bygger på Tio steg till lyckad amning och lanserades år 1991 i Sverige. Efter detta sågs en ökning av amningsfrekvensen. Nu 20 år efter införandet av Tio steg till lyckad amning sjunker amningsfrekvensen. Studier har visat att amningsutfallet påverkas av hur amningen initieras samt det stöd kvinnan får från vårdpersonal, partner och närstående. Syfte: Syftet med denna studie var att beskriva nyblivna mödrars erfarenheter av förberedelse och initiering av amning. Metod: En enkätstudie med slutna frågor där det fanns möjlighet till egna kommentarer på ett flertal av frågorna. Enkäten delades ut till nyblivna mödrar vid efterkontrollen på kvinnohälsovårdsmottagningen. Det var 98 kvinnor som deltog i studien. Svaren analyserades med statistikprogrammet SPSS version 18. Resultatet beskrivs med deskriptiv statistik och Chi-2 test användes. Resultat: Totalt ammade 64,9 % av kvinnorna helt vid efterkontrollen och 23,7 % ammade delvis. På kvinnohälsovårdsmottagningen hade de flesta kvinnorna diskuterat amning med sin barnmorska. Kvinnorna sökte även information själva på internet, i böcker, tidningar och hos närstående. Förstföderskorna sökte information i större utsträckning än omföderskorna. Drygt hälften av kvinnorna hade upplevt ett tillräckligt stöd från vårdpersonalen kring amningen och majoriteten av kvinnorna uppgav att deras partner var positivt inställd till amning. På BB hade 42,8 % av barnen tillmatats med bröstmjölksersättning och av dessa hade ca hälften fått det på medicinska indikationer och hälften hade fått det utan medicinsk indikation. Majoriteten av barnen använde tröstnapp vid efterkontrollen. Slutsats: Till stor del följs Tio steg till lyckad amning, men på vissa punkter ses brister i följsamheten. Kvinnorna hade önskat mer information och stöd i initieringen av amningen. Nyfödda barn tillmatades med bröstmjölksersättning utan medicinsk indikation och många barn introducerades för tröstnapp inom 2 veckor från födelsen. Nyckelord: Baby Friendly Hospital Initiativ, Tio steg till lyckad amning, Amning, Stöd, Bröstmjölksersättning, Tröstnapp

Abstract Background: Baby Friendly Hospitals Initiatives which is based on the Ten steps to successful breastfeeding was launched in Sweden in 1991. After this there was an increase in breastfeeding rates. Now 20 years after the introduction of the Ten steps to successful breastfeeding the breastfeeding rates decreases. Studies have shown that the outcome of breastfeeding is affected by how breastfeeding is initiated and the support women receive from health professionals, partners and friends. Purpose: The purpose of this study was to describe new mothers' experiences of preparation and initiation of breastfeeding. Method: A questionnaire study with closed questions where there was opportunity for the women s own comments on a variety of issues. The questionnaire was distributed to new mothers at postpartum check up in the women's health clinics. There were 98 women who participated in the study. The responses were analyzed with SPSS version 18th. The results are described with descriptive statistics and Chi-2 test was used. Results: It was 64.9% of the women who were breastfeeding completely at the postpartum check up and 23.7% partially breastfed. In the women's health clinics, the majority of the women discussed breastfeeding with their midwife. The women also sought information themselves on the Internet, in books, magazines and from related parties. Primiparas searched information in higher extension than multiparas. More than half of the women had experienced sufficient support from nursing staff about breastfeeding and the majority of women said their partners had a positive attitude to breastfeeding. In the maternity ward 42.8% of the children had been fed with formula milk, and of those, about half had received it for medical indications and half had received it without a medical indication. The majority of children were using pacifiers at the postpartum check up. Conclusion: To a large extent the Ten steps to successful breastfeeding where followed, but in some respects deficiencies in compliance where observed. The women would have liked more information and support in the initiation of breastfeeding. Newborn children were fed infant formula without a medical indication, and many children were introduced to pacifiers within 2 weeks from birth. Keywords: Baby Friendly Hospital Initiative, Ten Steps to Successful Breastfeeding, Breastfeeding, Support, Formula feeding, pacifier

Innehållsförteckning Inledning... 1 Bakgrund... 1 Amning genom tiden... 1 Initiativet om amningsförändring... 1 Amning... 3 Stöd i amningen... 4 Bröstmjölksersättning... 6 Tröstnapp... 8 Stödgrupper... 9 Problemformulering... 9 Syfte... 9 Metod... 9 Enkätens utformning... 10 Urval... 11 Studiens genomförande... 11 Etiska övervägande... 11 Analys... 12 Resultat... 12 Demografisk och obstetrisk bakgrund... 12 Amningsfrekvens... 14 Handlingsplaner och utbildning för personal... 15 Information kring amning... 15 Inställning till amning... 16 Första amningen... 17

Stöd i amningen... 18 Bröstmjölksersättning... 20 Tröstnapp... 21 Stödgrupper... 21 Metoddiskussion... 22 Resultatdiskussion... 24 Information kring amning... 24 Hudkontakt... 25 Stöd i amningen... 25 Bröstmjölksersättning och tröstnapp... 26 Klinisk tillämpbarhet och vidare forskning... 27 Slutsats... 28 Referenslista... 29 Bilaga 1... 33 Bilaga 2... 46

Inledning I många länder innebär amningen en självklar del i barnafödandet och då kanske främst ur ett överlevnadsperspektiv men så är det inte överallt. Amningsfrekvensen skiljer sig stort mellan världens länder och inom länderna skiljer sig amningsfrekvensen regionalt. Socialstyrelsens senaste rapport om Amning och föräldrars rökvanor visar att Sveriges amningsfrekvens sjunker och detta beror på flera olika faktorer (Socialstyrelsen, 2011). Vi var därför intresserade av vilka erfarenheter Blekinges kvinnor har av förberedelser och initiering av amning utifrån Baby Friendly Hospitals Tio steg till lyckad amning. Den teoretiska referensramen i denna studie är Tio steg till lyckad amning. Bakgrund Amning genom tiden Socialstyrelsen avlägger årligen en rapport angående amningsläget i Sverige och den första rapporten avlades utifrån 1995 års amningsläge. Oktober år 2011 utgavs den senaste rapporten och den visar 2009 års amningsläge. Rapporten visar att amningsfrekvensen sjunker och detta ses som en oroväckande utveckling (Socialstyrelsen, 2011). Genom de senaste årtiondena har amningsfrekvensen gått upp och ner i Sverige vilket beror på många olika faktorer. På 1930- talet blev det allt vanligare med sjukhusförlossningar och amningsfrekvensen sjönk markant, vilket tros bero på sjukhuspersonalens bristande kunskap och stöd i amningen. Det var också då som barnmatsindustrin växte sig starkare i Sverige och detta anses ha påverkat amningsfrekvensen negativt. I början på 1970-talet hade Sverige sin lägsta amningsfrekvens någonsin och i slutet av årtiondet ändrades attityden till amningen och dess sociala samt medicinska värde växte sig starkare. Det var också då som mammor och barn inte längre var separerade från varandra på sjukhuset. Detta medförde att amningsfrekvensen ökade (Socialstyrelsen, 2011). Initiativet om amningsförändring WHO och Unicef lanserade år 1991 ett initiativ med förbättringar inom amningsområdet, kallat Baby Friendly Hospitals Initiative (BFHI). Initiativet byggdes upp på de 1

evidensbaserade Tio stegen till lyckad amning (Hofvander, 2005). En förfrågan från WHO och Unicef ledde till att Sverige år 1992 satte samman en nationell expertgrupp och en nationell amningskommitté för att kunna genomföra initiativet. Bakgrunden till initiativet var oron över den negativa amningstrenden och de medicinska, sociala och ekonomiska konsekvenser detta förde med sig världen (Kylberg, Westlund & Zwedberg, 2009). BFHI bygger även på ett dokument som heter Innocentideklarationen. I denna finns formulerade mål för att främja amningen på nationell nivå och dessa är: att tillsätta en central amningssamordnande grupp och en amningssamordnare på hög nivå, att se till att alla BBavdelningar följer Tio steg till lyckad amning, att den internationella koden om marknadsföring av bröstmjölksersättningar efterföljs och att stifta lagar som skyddar förvärvsarbetande kvinnors rätt till amning (WHO & Fund, 1999). År 2009 uppdaterades BFHI och idag är det över 20 000 sjukhus i 156 länder som följer dokumentet i Innocentideklarationen. Dokumentet har reviderats, uppdaterats och utökats vid ett flertal internationella möten där ledande personer inom amningsområdet deltagit. Sveriges samtliga kvinnokliniker genomgick förbättringsarbete och vidareutbildning av personalen när BFHI presenterades (Kylberg, et al., 2009). De tio stegen till lyckad amning är: 1. Ha en skriven amningsstrategi/handlingsplan som rutinmässigt delges all hälsovårdspersonal 2. Undervisa all berörd personal i nödvändig kunskap för att genomföra denna handlingsplan 3. Informera alla gravida och nyblivna mammor om fördelarna med amning och hur man upprätthåller amning 4. Uppmuntra och stödja mammor att börja amma sitt nyfödda barn vid barnets första vakenhetsperiod, vilket vanligen sker inom två timmar 5. Visa mammor hur de ska amma och upprätthålla amningen även om de måste vara åtskilda från sina barn 6. Nyfödda barn ska ej ges mat eller dryck utöver bröstmjölk såvida det inte är medicinskt indikerat 2

7. Praktisera samvård tillåta mammor och barn att vistas tillsammans dygnet runt 8. Uppmuntra till fri amning 9. Ej ge nyfödda ammade barn nappflaska eller tröstnapp 10. Uppmuntra bildandet av stödgrupper för amning och hänvisa till dessa vid utskrivning från sjukhus (WHO, 2009) När Tio steg till lyckad amning införts sågs en markant ökning av amningsfrekvensen. Sjukhusen fick genom att följa dessa steg utnämna sig som ett Baby Friendly Hospital eller amningsvänligt sjukhus. Landstingen har genom denna klassificering en skyldighet att följa de riktlinjer som strategin innebär och kontinuerligt uppdatera sina amningsstrategier (Kylberg, et al., 2009). En studie (Broadfoot, Britten, Tappin & MacKenzie, 2005) från Skottland visade att det var högre sannolikhet att mödrar ammade på ett Baby Friendly Hospital jämfört med ett sjukhus som inte var anslutet till BFHI. Från år 1995 till år 2002 ökade amningsfrekvensen signifikant snabbare på sjukhus som var anslutna till BFHI (11,4 % ökning) än på sjukhus som inte var anslutna till BFHI (8,0 % ökning). I början på 2000-talet sågs en stabil nivå av amningsfrekvensen och år 2003 beslutade Sveriges Folkhälsoinstitut att upphöra med sitt ansvar för kampanjen och utvärderingarna. Från januari år 2004 har därför varje landsting själva ansvar för det fortsatta arbetet med amningsvänliga sjukhus (Kylberg, et al., 2009). Bara några år senare ses en oroväckande nedåtgående trend av amningsfrekvensen och den fortsätter sjunka än i dag (Socialstyrelsen, 2011). Amning Under graviditeten förbereder sig kvinnans bröst på att kunna producera mjölk till det nyfödda barnet. Mjölkproduktionen kan starta först efter barnets födelse och detta är beroende av kroppens utsöndring av hormoner. Alla friska nyfödda barn följer samma mönster i sökandet efter bröstet. Det naturliga sökandet och barnets sugande på bröstet startar utsöndringen av hormoner som i sin tur startar mjölkproduktionen (Ransjö-Arvidson, Sjödin & Widström, 2008). För kvinnan har amning en positiv påverkan på kroppens återhämtning efter graviditet 3

och förlossning. Amningen stärker anknytningen mellan mor och barn och ger barnet närhet, trygghet och tröst samtidigt som barnet får en individuellt näringsanpassad måltid. Amningen är därför viktig av flera olika anledningar (Ransjö-Arvidson, et al., 2008, WHO & Unicef, 1992). Bröstmjölk är den bästa födan för spädbarn de första sex månaderna efter födseln. Vanligtvis behövs ingen annan mat eller dryck, inte ens vatten under den här perioden. Om barnet får annan mat eller dryck under de första 6 månaderna suger det mindre på bröstet vilket ger en minskad mjölkproduktion (Unicef, WHO, UNESCO, UNFPA, UNDP, UNAIDS, WFP & World Bank, 2010). Livsmedelsverket i Sverige ger som rekommendation att barn bör helammas upp till sex månaders ålder (Livsmedelsverket, 2011). Efter sex månaders ålder behöver barnet börja äta annan mat och dryck, men amningen bör fortsätta vid sidan av den vanliga maten ända upp till 2 års ålder eller längre (Unicef, et al., 2010). Nyfödda barn bör ha hudkontakt med modern direkt efter förlossningen och börja amma inom den första timmen. Barnet bör ammas minst åtta gånger per dygn fördelat på både dag och natt. Amningen ska ske på barnets villkor, så kallad fri amning. I stort sett alla mödrar kan amma och ju oftare barnet ammar desto mer mjölk produceras. Amning skyddar barnet mot farliga sjukdomar så som infektioner eller diarré eftersom det innehåller antikroppar från modern (Unicef, et al., 2010). Det skyddar även mot kroniska sjukdomar längre fram i livet så som typ 1 diabetes, ulcerös kolit, chrons sjukdom och övervikt (WHO & Unicef, 2009). Amningen skapar ett speciellt band mellan mor och barn (Unicef, et al., 2010). Stöd i amningen Amningsutfallet påverkas av flera faktorer hos både kvinnan, partnern, närstående och vårdgivare. Hög utbildning, fast partner, positiv attityd till amning, bra självförtroende och kunskaper om amning är faktorer som är av betydelse hos kvinnorna. Attityder, utbildning och förhållningssätt hos vårdgivaren påverkar kvinnans amningsutfall (Svensson, 2009). En studie (Taveras, Capra, Braveman, Jensvold, Escobar & Lieu, 2003) från USA visade att individuellt stöd och amningsinformation från personalen ansågs av kvinnorna vara det mest hjälpande stödet vid amning. Att vårdgivaren är lyhörd och kan se behoven hos varje enskild individ är viktigt eftersom det som fungerar bra för en kvinna kanske inte fungerar för en 4

annan kvinna. Utbildning för vårdpersonalen kan förändra deras förhållningssätt så att de kan ge stöd som har effekt på lång sikt. Redan på kvinnohälsovårdsmottagningen bör kvinnan ges information om amning eftersom de kvinnor som fått kunskap om amning under graviditeten ammar längre och får mindre problem med amningen (Svensson, 2009). De ämnen som bör diskuteras under graviditeten är tidigare erfarenhet av amning, attityder till amning, amningen fysiologiskt d.v.s. utdrivningsreflexen och bröstmjölkens sammansättning, amningsteknik, problem som kan uppstå, anknytningen mellan barnet och föräldrarna samt information om vart föräldrarna kan få råd och stöd efter hemgång från sjukhuset (Norén, Romin, Berglund, Collberg & Ideström, 2008). En studie (Dahl, 2004) visade att kvinnor generellt var oförberedda på att problem kunde uppstå med amningen innan de fått information kring amning. Många hade en föreställning om att amningen bara skulle fungera när barnet var fött, de kunde inte föreställa sig att amningen handlade om två personer (mor och barn) som skulle lära sig amningstekniken. Information kring amning kunde ges av personalen men kvinnor sökte även information på andra sätt. En studie (Lima-Pereira, Bermúdez-Tamayo & Jasienska, 2012) från Spanien visade att mer än 95 % hade använt internet som en informationskälla under graviditeten. En av fem kvinnor föredrog internet och använde det som sin förstahandskälla till information. De vanligaste ämnena som kvinnorna sökte på var fosterutveckling, graviditetsstadier, näring under graviditeten, förlossningens olika stadier, barnnamn och amning. De internetsidor som användes mest var kommersiella sidor. På förlossningen och BB innebär stödet till kvinnan att tidigt visa hur barnet kan läggas till bröstet och hur barnet tar ett bra tag. Att sitta eller ligga skönt under amningen är viktigt och kvinnan bör uppmuntras till att tänka på detta redan från början. Kvinnan bör bekräftas i det som är bra med amningen och när något behöver justeras ska detta ske med respekt och ödmjukhet i samråd med kvinnan. Alla nyblivna mödrar bör erbjudas en amningsobservation innan de går hem från sjukhuset. Detta innebär att personalen sitter ner tillsammans med kvinnan och partnern och tittar på hur amningen fungerar, hur barnet tar tag om bröstet, hur barnet beter sig vid bröstet, hur bröstvårtan ser ut efter amningen och hur amningen känns för kvinnan (Svensson, 2009). En dansk studie (Kronborg & Vaeth, 2009) visade att observation och bekräftelse av amningstekniken kunde vara av betydelse för kvinnan då amningen skulle etableras för att motverka tidiga och sena amningsproblem. All vård ska om möjligt utformas 5

och genomföras i samråd med patienten. Information till patienten ska vara individuellt anpassad och utgå från respekt för patientens självbestämmande och integritet (Raadu, 2011). I kompetensbeskrivningen för legitimerad barnmorska framgår att barnmorskor ska kunna ge stöd och råd vid amning, identifiera och bedöma amningskomplikationer samt att identifiera individer med särskilda behov av vård och stöd (Socialstyrelsen, 2006). Amningen påverkas av partnerns attityd till amning och därför bör partnern vara med i samtalen kring amning redan under graviditeten (Svensson, 2009). Partnern och andra närstående kan hjälpa kvinnan genom att uppmuntra till lugn omkring henne då hon ammar. De kan också hjälpa till genom att förse kvinnan med näringsrik kost och att göra hushållssysslor och ta hand om övriga barn (Unicef, et al., 2010). En svensk studie (Ekström, Widström & Nissen, 2003) visade att det totala stödet som en kvinna upplevde kring amningen från sin partner, sin mamma och från vårdgivare hade ett samband med hur länge hon helammade. Hur länge partnern var hos kvinnan efter förlossningen och hur länge hon helammade hade ett samband hos förstföderskor men inte hos omföderskor. De omföderskor som visste hur länge de själva ammats som barn helammade under längre period än de som inte visste. Även den totala tiden som mödrarna ammade sina barn påverkades av ovanstående faktorer. En studie (Manganaro, Marseglia, Mami, Paolata, Gargano, Mondello, Puliafito & Gemelli, 2008) från Italien visade att kvinnor som fått stöd i initieringen av amningen, ammade längre än andra kvinnor. De kvinnor som ammade längst var högutbildade, icke-rökare och hade en ålder mellan 27-34 år. De hade även en tidigare amningserfarenhet, barnet sög på bröstet inom en timme efter födelsen, moder och barn stannade längre på sjukhuset, och barnet ammades enbart vid utskrivningen från sjukhuset. Bröstmjölksersättning Att ge bröstmjölksersättning till nyfödda barn ökar risken att barnet drabbas av infektioner och diarré eftersom barnet inte får antikroppar från modern. Oavsett om barnet enbart får bröstmjölksersättning eller delvis får ersättning och delvis ammas så ökar risken för infektioner och diarré (Unicef, et al., 2010). Däremot finns det ett fåtal hälsotillstånd hos barnet eller modern som motiverar att modern rekommenderas att inte amma temporärt eller permanent (WHO & Unicef, 2009). 6

Nyfödda barn ska enbart få bröstmjölksersättning av medicinska skäl. En lista på sådana skäl skapades från början av WHO och Unicef som en bilaga till verktygen för BFHI år 1992. Sedan dess har WHO och Unicef uppdaterat listan eftersom nya vetenskapliga bevis har framkommit sedan år 1992. Senaste uppdateringen skedde år 2007 och listan förväntas bli uppdaterad igen år 2012. De medicinska skäl som föreligger för att motivera att bröstmjölksersättning ges är: Barn som inte ska ammas utan ges speciell bröstmjölksersättning - Barn med galaktosemi ärftlig ämnesomsättningssjukdom Barn med Maple syrup urine disease ärftlig ämnesomsättningssjukdom Barn med fenylketonuri ärftlig ämnesomsättningssjukdom Barn som kan behöva bröstmjölksersättning för en begränsad period Barn som väger <1500g Barn som föds innan graviditetsvecka 32+0 Barn som har en ökad risk för hypoglykemi på grund av en försämrad metabolisk anpassning eller ett ökat glukosbehov (t.ex. hos de som är prematura, små för gestationsåldern eller varit utsatta för intrapartal hypoxisk/ischemisk stress, de som är sjuka eller har en moder med diabetes) om deras blodsocker inte svarar på optimal amning eller tillmatning med bröstmjölk Tillstånd hos modern som motiverar att amning undviks permanent eller temporärt HIV infektion Svår sjukdom t.ex. sepsis som hindrar moder från att kunna ta hand om barnet Herpes simplex virus typ 1: direkt kontakt mellan sår på moderns bröst och barnets mun ska undvikas tills alla såren är borta Medicinering av modern som är kontraindicerat med amning 7

Vid dessa tillstånd hos modern kan amning upprätthållas men hänsyn bör tas till hälsoproblemen Bröstböld det friska bröstet kan ammas hela tiden och amning av det sjuka bröstet kan återupptas när behandling har startat Hepatit B barnet ska ha vaccin mot Hepatit B inom de första 48 timmarna eller så snart som möjligt Hepatit C Mjölkstockning Tuberkulos Användning av olika substanser individuell bedömning bör göras (WHO & Unicef, 2009). Tröstnapp I punkt nummer nio i Tio steg till lyckad amning framgår att nyfödda barn som ammas inte ska ges nappflaska eller tröstnapp (WHO, 2009). Att använda tröstnapp kan störa etableringen av amningen under barnets första månader eftersom sugtekniken skiljer sig mellan tröstnapp och bröst. När barnet suger på tröstnapp innebär det att barnet suger mindre på moderns bröst vilket försämrar mjölkproduktionen och försvårar amningen (Unicef, et al., 2010). Att använda tröstnapp underminerar helamning under barnets första sex månader (Santo, et al., 2007) Studier (Vogel, Hutchiso & Mitchell, 2001, Kronborg & Vaeth, 2009) gjorda på Nya Zeeland och i Danmark visade att ett dagligt användande av tröstnapp kunde associeras med en kortare period av helamning och ett tidigare avslut av amningen jämfört med om barnet inte använde tröstnapp. En annan studie (Jenik, Vain, Gorestein & Jacobi, 2009) gjord i Argentina visade tvärtemot att användningen av tröstnapp inte påverkade hur länge barnet helammades. En studie (Moon, Tanabe, Yang, Young, Hauck & Fern, 2012) visade att användandet av tröstnapp minskade risken för plötslig spädbarnsdöd med ungefär 70 %. Amerikanska akademin för pediatrik rekommenderar att tröstnapp bör användas då barnet ska sova, tröstnappen ska inte doppas i några söta lösningar och den ska rengöras och bytas ut regelbundet. För ammade barn bör introduktionen av tröstnapp skjutas upp tills barnet är en månad gammalt för att amningen ska vara väl etablerad. Dessa rekommendationer är 8

uppbyggda på bevis om att användandet av tröstnapp minskar risken för plötslig spädbarnsdöd medan riskerna för minskad amningsfrekvens vid användning av tröstnapp inte är bevisat (Pediatrics, 2005). Stödgrupper I de Tio stegen för lyckad amning framkommer att ansvariga skall uppmuntra bildandet av stödgrupper för amning och hänvisa till dessa vid utskrivning från sjukhuset (WHO, 2009). I Sverige finns Amningshjälpen som är en ideell organisation som ger föräldrar stöd och råd i amningsfrågor. Organisationen bedrivs av kvinnor med erfarenhet och stort intresse i amningsfrågor. Amningshjälpen bedrivs genom läns- och lokalgrupper, hemsida med kontaktuppgifter, tidningen amningsnytt och en amningsblogg. I Blekinge län finns en hjälpmamma inom amningshjälpen som är nåbar via telefon eller mejl dagligen. Hjälpmamman kan även göra hembesök om speciella behov finns (Amningshjälpen, 2012). Problemformulering Amningsfrekvensen i Sverige har sjunkit de senaste åren vilket har flera orsaker och vi vet att stödet före, under och efter förlossningen är av stor betydelse. När Baby Friendly Hospital infördes var alla medvetna om amningsstödets betydelse och amningsfrekvensen steg. Genom att undersöka kvinnornas erfarenhet av förberedelse och initiering av amning kan vi se om Tio steg till lyckad amning fortfarande följs. Nyttan med vår studie var att undersöka om amningsvården i landstinget Blekinge ytterligare kan förbättras och därmed motverka den sjunkande amningsfrekvensen. Syfte Syftet med studien var att beskriva nyblivna mödrars erfarenheter av förberedelse och initiering av amning. Metod Forskargruppen valde att göra en kvantitativ tvärsnittstudie med frågor om amning bland en grupp nyblivna mödrar. För att få svar på frågor kring personalens utbildning i amning tillfrågades landstinget Blekinges avdelningschefer på kvinnokliniken för kvinnohälsovård, förlossning och BB. De frågor som ställdes till cheferna var: Har ni under 2011 haft 9

organiserad utbildning för personalen gällande amning? Vad innehöll i så fall utbildningen och hur lång tid avsattes för utbildningen? Gällde utbildningen alla personalkategorier? Enkätens utformning Ett specifikt mätinstrument saknades så forskargruppen utformade därför ett informationsblad och en enkät (bilaga 1) utifrån studiens syfte. Enkätens frågor utgick från WHOs och Unicefs Tio steg till lyckad amning med tillägg av frågor kring attityd och samhällspåverkan. Frågor kring mödrars erfarenheter av amning på BB baserades på en tidigare konstruerad enkät från början av 1990-talet som testats i en pilotstudie år 2009. Enkäten innehöll frågor om bakgrundsdata, amningsförberedelse under graviditeten och initiering av amning. Bakgrundsdata om deltagarna i studien omfattade demografisk data om kvinnan, födelsedata om barnet och obstetrisk data. Amningsförberedelse under graviditeten omfattade frågor om hur länge kvinnan planerade att amma under graviditeten, hur länge kvinnan och barnmorskan diskuterade amning på kvinnohälsovårdsmottagningen samt om kvinnan och hennes partner gått i föräldrastödsgrupp. Andra frågor angående amningsförberedelse under graviditeten var vilka informationskällor kvinnor använde sig av för inhämtning av information kring amning och om deltagarna och deras partners inställning till amning under graviditeten. Kvinnorna tillfrågades även om deras inställning till amning påverkats av närstående och/eller av attityder i samhället. Initiering av amning innehöll frågor om första hudkontakten, första amningstillfället, vilken typ av och i vilken utsträckning kvinnan fått hjälp av personalen på förlossning och BB och om kvinnan upplevt ett tillräckligt stöd. Andra frågor kring initiering av amning var om barnet fått bröstmjölksersättning och på vilken indikation, om barnet använder tröstnapp och vid vilken ålder tröstnappen introducerades samt frågor kring stödgrupper och kvinnors tvivel och förväntningar kring amningen. Enkäten innehöll 35 frågor med slutna svarsalternativ främst ja- och nej-svar samt flervalssvar med möjlighet till egna kommentarer på ett flertal av frågorna. Enkäten testades beträffande innehållsvaliditet, content validity (Polit & Beck, 2012) genom att den granskades av Yngve Hofvander, professor Emeritus tidigare chef nationell barnhälsovård, Uppsala universitet som arbetat med området BFHI. Hans synpunkter ledde till smärre förändringar i enkäten. För att testa enkätens användarvaliditet, face validity (Polit & Beck, 2012) testades enkäten av ett par 10

kvinnor på en av kvinnohälsovårdsmottagningarna i Karlskrona. Inga förändringar gjordes utifrån detta. Dessa enkätsvar ingår inte i studiens resultat. Enkäten tog ca 15 minuter att besvara. Urval Studien genomfördes på landstinget Blekinges samtliga sex kvinnohälsovårdsmottagningar i kommunerna Karlskrona (2 mottagningar), Ronneby (1 mottagning), Karlshamn (1 mottagning), Olofström (1 mottagning) och Sölvesborg (1 mottagning). Undersökningsgruppen utgjordes av nyblivna mödrar som fött barn under slutet av 2011 och början av 2012 och som kom på efterkontroll på kvinnohälsovårdsmottagningen 6-12 veckor postpartum mellan januari och mars 2012. Icke svensktalande mödrar exkluderades. Studiens genomförande Barnmorskorna på kvinnohälsovårdsmottagningarna fick en skriftlig instruktion som bestod av information kring studiens inklusions- och exklusionskriterier, vilka möjliga bortfall som barnmorskan skulle dokumentera samt hur forskargruppen önskade att studien skulle bli presenterad för deltagarna (bilaga 2). Enkäten delades ut av barnmorskan på respektive kvinnohälsovårdsmottagning. De nyblivna mödrarna ombads fylla i enkäten i väntrummet efter besöket hos barnmorskan och sedan lägga den besvarade enkäten i ett förslutet kuvert i en svarslåda, som tömdes dagligen av personalen. Om kvinnan valde att inte delta i studien uppmanades kvinnan ändå att lägga den obesvarade enkäten i det slutna kuvertet och placera den i svarslådan. Detta för att kunna uppskatta ett möjligt bortfall. I informationsbladet som kvinnorna fick med enkäten stod att deltagandet var frivilligt och att det inte påverkade den fortsatta vården om hon inte ville delta. Det framgick även att kvinnans uppgifter behandlades anonymt och inte kunde spåras till den enskilda individen. Etiska övervägande Tillstånd att genomföra studien söktes hos verksamhetschefen vid kvinnokliniken i landstinget Blekinge, som lämnade sitt godkännande via mejl. Kontakt togs sedan via telefon med respektive avdelningschef för kvinnohälsovårdsmottagningarna och studien presenterades för dem vid ett personligt möte. Vidare planering för genomförandet av studien 11

har därefter skötts via telefon- och mejlkontakt. En etisk egengranskning och en etisk ansökan genomfördes vid Etiska kommittén sydost som gav sitt yttrande och godkännande i studiens tillvägagångsätt, Dnr. EPK 102-2011. Deltagandet i studien var frivilligt och endast kvinnan själv vet om hon valde att delta eller inte eftersom hon fick enkäten med sig ut i väntrummet och lämnade den i svarslådan i ett förslutet kuvert oavsett om hon valde att besvara enkäten eller inte. Barnmorskorna på kvinnohälsovårdsmottagningarna samlade in enkäterna och förvarade dem inlåsta tills forskargruppen hämtade dem. Svaren i enkäterna lästes endast av forskargruppen och dess handledare. Analys Data från enkäten analyserades med hjälp av SPSS (Statistical package for the social sciences) version 18. Nivån för statistisk signifikans var satt till p<0.05. Resultatet beskrivs med deskriptiv statistik och Chi-2 test användes för att göra jämförelse med data på ordinal och nominal nivå. De kommentarer som kvinnorna skrivit i enkäterna listades och av dessa valdes de ut som kunde belysa deltagarnas individuella erfarenheter. Svaren från avdelningscheferna på kvinnohälsovårdsmottagningarna, förlossningen och BB beträffande utbildning hos personalen sammanställdes. Resultat På förlossningsavdelningen i landstinget Blekinge föds varje år omkring 1600 barn. Under de aktuella månaderna var 128 efterkontroller bokade. Fem kvinnor valde att inte ta emot enkäten, tre kvinnor uteblev från bokad efterkontroll och till 15 kvinnor hade barnmorskorna glömt att dela ut enkäten. En enkät var ofullständigt ifylld och valdes därför bort. Sex enkäter valdes bort på grund av att barnet var äldre än tolv veckor vid efterkontrollen. Totalt återstod 98 enkäter som ingår i studien. En av kvinnorna födde tvillingar och därför är antalet barn i studien 99 stycken. Demografisk och obstetrisk bakgrund Majoriteten av kvinnorna var svenskfödda och medelåldern var 28,2 år. Av kvinnorna var det 62,9 % som var förstföderskor och 37,1 % som var omföderskor. Majoriteten av kvinnorna 12

hade gymnasium eller högskoleutbildning. Kvinnorna var förlösta vaginalt (87,8 %) eller med sectio (12,2 %). De flesta kvinnorna var förlösta i fullgången graviditet d.v.s. efter graviditetsvecka 37+0. Endast 5 % var förlösta prematurt. Ungefär hälften av kvinnorna födde pojkar (56,6 %) och hälften flickor (43,4 %). En kvinna födde tvillingar varav båda var pojkar. Födelsevikten varierade mellan 1074-4800 gram med en medelvikt på 3510 gram. Födelselängden varierade mellan 37-55 cm med en medellängd på 50,5 cm. Barnens ålder vid efterkontrollen på kvinnohälsovårdsmottagningen varierade mellan 5-12 veckor med en medelålder på 8,4 veckor (Tabell 1). Tabell 1 Demografisk och obstetrisk bakgrundsdata om deltagarna Kategorier n= antal svarande Kvinnohälsovårdsmottagnings ort n=98 Karlskrona, Trossö 14 (14,3 %) Karlskrona, Lyckeby 24 (24,5 %) Ronneby 15 (15,3 %) Karlshamn 19 (19,4 %) Olofström 10 (10,2 %) Sölvesborg 16 (16,3 %) Paritet n=97 Förstföderskor 61 (62,9 %) Omföderskor 36 (37,1 %) Moderns ålder n=80 Medelålder 28,2 år (20-38) Nationalitet n=98 Svensk 88 (89,8 %) Annan 10 (10,2 %) Utbildning n=97 Grundskola 4 (4,1 %) Gymnasium 49 (50,5 %) Högskola/Universitet 44 (45,4 %) 13

Förlossningssätt n= 98 Vaginal 86 (87,8 %) Sectio 12 (12,2 %) Född graviditetsvecka n=98 Medel 39,3 (28-42) Barnets ålder vid EK n=98 Medelålder 8,4 veckor (5-12) Kön n=99 Pojke 56 (56,6 %) * Flicka 43 (43,4 %) *Två av pojkarna föddes som tvillingar Amningsfrekvens Totalt var det 64,9 % av kvinnorna som ammade helt, 23,7 % av kvinnorna ammade delvis och 11,3 % ammade inte alls. Amningsfrekvensen vid efterkontrollen 5-12 veckor postpartum visade inga signifikanta skillnader mellan förstföderskor och omföderskor p=0,97 (Figur 1). 70,00% 60,00% 50,00% 40,00% 30,00% Förstföderska Omföderska 20,00% 10,00% 0,00% Ammar helt Ammar delvis Ammar inte alls Figur 1. Amningsfrekvens vid efterkontrollen 14

Handlingsplaner och utbildning för personal Under år 2011 genomfördes en heldagsutbildning kring amning för all personal inom kvinnokliniken i landstinget Blekinge. Samma utbildning hölls två dagar i rad för att all personal skulle ha möjlighet att delta. Även barnkliniken och barnhälsovården deltog. Utbildningen innehöll fyra föreläsningar och dessa var: Olika faktorers betydelse för amning presentation av en forskningsstudie i Halland. Gerd Almqvist Tangen, fil. Mag. Barnhälsovårdsutvecklare. Kommande råd från Livsmedelsverket om amning och tillvänjning. Åsa Brugård- Konde, nutritionist, Livsmedelsverket. Praktisk amning, bröstkomplikationer i samband med amning. Elisabeth Hjärtmyr, leg Barnmorska, leg Barnspecialistsjuksköterska, internationellt certifierad amningsrådgivare. Psykologiska aspekter, anknytning. Föreläsning av Psykolog från Landstinget Blekinge. Revidering av landstinget Blekinges amningspolicy pågår under år 2012 och en utbildningsdag kring amning är planerad till hösten år 2012. Information kring amning De flesta kvinnorna i studien hade diskuterat amning med sin barnmorska på kvinnohälsovårdsmottagningen. Under graviditeten hade 16,5 % av kvinnorna diskuterat i mindre än tio minuter om amning med barnmorskan, 34 % hade diskuterat i 10-20 minuter, 26,8 % hade diskuterat i 20-30 minuter och 18,6 % hade diskuterat i 30-60 minuter. De kvinnor som inte diskuterat amning med barnmorskan överhuvudtaget (4,1 %) var förlösta prematurt. Totalt var det 48,5 % av kvinnorna som deltagit i föräldrastödsgrupp under graviditeten. Under träffarna i föräldrastödsgruppen var det 89,4 % som hade diskuterat amning, 4,3 % hade inte diskuterat amning och 6,4 % mindes inte om de diskuterat amning. Böcker, tidningar, internet och närstående var olika informationskällor som kvinnor använde för att själva söka information kring amning under graviditeten. Förstföderskor sökte 15

information kring amning i högre grad än omföderskor. Internet var den mest använda informationskällan tätt följd av närstående (Figur 2). 70% 60% 50% 40% 30% Förstföderskor Omföderskor 20% 10% 0% Böcker Tidningar Internet Närstående Figur 2. Informationskällor under graviditet Inställning till amning Majoriteten av kvinnorna var positivt inställda till amning både under graviditeten (91,7 %) och vid efterkontrollen (94,8 %). Även majoriteten av kvinnornas partners var positivt inställda till amning under graviditeten (90,6 %) och vid efterkontrollen (91,7 %) enligt kvinnornas uppgifter. Närstående hade påverkat 32,3 % av kvinnorna till att amma, 1,0 % till att inte amma och 66,7 % av kvinnorna uppgav att de inte blivit påverkade av närstående i någon riktning. Attityder i samhället hade påverkat 27,1 % av kvinnorna till att amma medan 72,9 % av kvinnorna uppgav att de inte påverkats av attityder i samhället. För 69,1 % av kvinnorna motsvarade amningen de förväntningar hon haft innan barnets födelse. För 30,9 % av kvinnorna var amningen inte som förväntat och de största anledningarna till detta uppgavs i öppna kommentarer vara: otillräcklig mjölkproduktion, mer tidskrävande och smärtsammare än förväntat samt mer påfrestande på kroppen. Fyra av kvinnorna uppgav att amningen var positivare än förväntat. Före barnets födelse hade 12,5 % 16

av kvinnorna tvivlat på sin förmåga att amma och efter barnets födelse var det 35,4 % av kvinnorna som haft tvivel på sin förmåga att amma. Ingen signifikant skillnad sågs mellan förstföderskor och omföderskor gällande tvivel på sin förmåga att amma p=0,22. Första amningen Direkt hudkontakt mellan mor och barn efter förlossningen förekom hos 92,8 % av deltagarna i studien. Tiden för hudkontakten varierade, 27,2 % hade hudkontakt i mindre än 30 minuter, 40,2 % mellan 30-60 minuter, 17,4 % mellan 60-90 minuter och 15,2 % hade hudkontakt i mer än 90 minuter. Orsakerna till att hudkontakten avslutades var olika. Den främsta orsaken var att barnet skulle mätas och vägas (44,6 %). Andra orsaker som förekom var att: modern behövde behandling (19,6 %), modern skulle duscha (9,8 %), fika till modern och partnern (7,6 %), partnern ville hålla barnet (6,5 %) samt annan orsak (12,0 %). På förlossningen och BB hade 20,6 % av kvinnorna varit åtskilda från sina barn av olika orsaker som t.ex. sectio eller behandling av mor eller barn efter förlossningen. Innan hudkontakten avslutades hade 50 % av barnen sugit ordentligt på bröstet, 19,6 % hade sugit lite på bröstet, 8,7 % hade gjort försök att suga och 14,1 % hade inte gjort några försöka att suga. Inom 2 timmar efter förlossningen hade 69,4 % av barnen ammat och 65,6 % av barnen tog bröstet själv vid första amningen. På förlossningen fick 27,1 % av kvinnorna handgriplig hjälp med tag om bröst och/eller barn vid amningen medan det på BB var 33,7 % som fick handgriplig hjälp. Muntligt stöd eller hjälp av personalen att lägga barnet vid bröstet fick 52,1 % av kvinnorna på förlossningen och 36,8 % på BB. På förlossningen var det 20,8 % som inte fick någon hjälp alls av personalen med amningen och på BB var det 29,5 % som inte fick någon hjälp (Figur 3). För 84,6 % av barnen gick det bra eller mycket bra att suga vid första amningstillfället enligt kvinnornas uppgifter. 17

40,0% 35,0% 30,0% 25,0% 20,0% 15,0% Förlossningen BB 10,0% 5,0% 0,0% Ingen hjälp alls Muntligt stöd och råd Hjälp att lägga barnet vid bröstet Handgriplig hjälp med tag om bröst och/eller barn Figur 3. Amningshjälp av personal Stöd i amningen Kvinnorna i studien uppgav att de fått hjälp av personalen på BB hälften av amningstillfällena eller oftare (21,5 %), mindre än hälften av amningstillfällena (45,2 %) eller inte vid något amningstillfälle (33,3 %). Bland förstföderskorna var det 31,7 % som hade önskat att de fått mer hjälp med amningen på BB och bland omföderskorna var motsvarande siffra 17,1 %. De kvinnor som önskat mer hjälp av personalen kunde lämna egna kommentarer om vad de önskade mer hjälp med. Det kvinnorna saknade var tid för hjälp med amningen, hjälp med rätt amningsställning och tag om bröstet och att personalen visade intresse. kändes inte som de hade tid att visa mig tillräckligt. (Förstföderska 28år) haft mer tid att vara hoss en när man började amma, då hade jag nog kännt mig tryggare. (Omföderska 28år) att de skulle se till att han ligger rätt vid bröstet, svårt med rätt amningsställningar tycker jag. (Förstföderska 23år) 18

behövdes ej, men dom frågade inte ens om jag ville ha hjälp vilket jag tyckte var ganska dåligt. (Förstföderska 31år) jag har 3 barn & vet hur man ammar. Men ändå önskvärt att de frågar om jag undrar något! (Omföderska 33år) Kvinnorna fick uppge på vilka ställen genom vårdkedjan de erfarit tillräckligt stöd med amningen från personalen (Figur 4). 70,0% 60,0% 50,0% 40,0% 30,0% Tillräckligt stöd 20,0% 10,0% 0,0% Kvinnohälsovårds mottagning Förlossningen BB Barnhälsovården Figur 4. Stöd genom vårdkedjan Kvinnorna fick i enkäten besvara en fråga om i vilken grad de upplevde att personalen på BB tagit hänsyn till och lyssnat på dem, 70,5 % upplevde att personalen tagit hänsyn till och lyssnat på dem i mycket hög grad eller hög grad. För 24,2 % av kvinnorna var erfarenheten att personalen i låg grad tagit hänsyn till och lyssnat på dem medan 5,3 % uppgav att personalen inte alls tagit hänsyn till och lyssnat på dem. 19

Bröstmjölksersättning Kvinnorna i studien tillfrågades om deras barn fått bröstmjölksersättning på BB. Totalt hade 42,8 % av barnen fått bröstmjölksersättning på BB. De kvinnor som svarade att deras barn fått bröstmjölksersättning ombads beskriva i en egen kommentar av vilken anledning barnet fått bröstmjölksersättning. Kommentarerna som kvinnorna lämnat delades in i medicinska indikationer samt icke medicinska indikationer för bröstmjölksersättning. De icke medicinska indikationer som framkom var att mjölkproduktionen inte kommit igång ännu, att mamman hade ont i bröstvårtorna, att barnet verkade hungrigt, att mamman var trött och behövde sova samt att vissa i personalen tyckte att barnet behövde det på grund av vikten. Kvinnorna var även tillfrågade på vilket sätt barnet tillmatades med bröstmjölksersättningen (Tabell 2). vissa utav personalen tyckte de behövde det för deras låga vikt. (Omföderska 31år, tvillingar) Jag hade för lite mjölk i brösten i början. (Förstföderska) Efter 3 dagar så behövde jag få sova och barnet. Brösten behövde paus. (Förstföderska 38år) barnet skrek & blev inte mätt och jag hade ont i brösten. Det gick inte att amma för de var så ömma. Barnet behövde bli mätt & kunna sova. (Omföderska 24år) 20

Tabell 2 Bröstmjölksersättning Kategorier n=antal svarande Bröstmjölksersättning på BB n= 96 Ja vid 1-2 tillfällen 19 (19,8 %) Ja vid 3-4 tillfällen 6 (6,3 %) Ja vid fler än 4 tillfällen 14 (14,6 %) Ja fick enbart bröstmjölksersättning 2 (2,1 %) Nej fick inte bröstmjölksersättning 55 (57,3 %) Indikation för bröstmjölksersättning n=40 Medicinsk indikation 19 (47,5 %) Icke medicinsk indikation 21 (52,5 %) Sätt att ge Bröstmjölksersättning n=41 Nappflaska 6 (14,6 %) Kopp 20 (48,8 %) Sked 8 (19,5 %) Spruta 1 (2,4 %) Annat sätt 6 (14,6 %) Tröstnapp Totalt var det 87,6 % av barnen som använde tröstnapp. Något enstaka barn hade fått tröstnapp inom några timmar från födseln. Inom 48 timmar från födseln hade 14,1 % introducerats för tröstnapp. Vid 72 timmars ålder hade 21,1 % fått tröstnapp och inom första veckan hade 49,2 % fått tröstnapp. När två veckor gått från födseln hade 67,5 % av barnen fått tröstnapp. Stödgrupper Drygt hälften av kvinnorna (60,8 %) uppgav att de kände till någon stödgrupp för amning. Däremot hade enbart 1 % av kvinnorna haft kontakt med någon stödgrupp för amning. 21

Metoddiskussion Syftet i vår studie var att beskriva nyblivna mödrars erfarenhet av förberedelse och initiering av amning. Deskriptiva studier är oftast av tvärsnittstyp vilket innebär att vid ett visst tillfälle beskriva en viss population. När forskaren har beslutat vilken population som ska undersökas måste beslut tas om hela populationen är möjlig att undersöka eller endast en mindre del och kan i så fall slutsatser dras utifrån detta urval (Olsson & Sörensen, 2011). Den tillgängliga populationen är de fall som passar in i studiedesignen och som finns tillgängliga för studien. Målgruppen är de fall som forskaren vill kunna generalisera resultatet till (Polit & Beck, 2012). Vår tillgängliga population var alla nyblivna mödrar som kom på efterkontroll på kvinnohälsovårdsmottagningarna i landstinget Blekinge mellan 9 januari och 31 mars år 2012. Deras barn fick vara högst 12 veckor gammalt vid efterkontrollen och kvinnan var tvungen att förstå det svenska språket. Vi valde att inkludera kvinnor som fött prematurt eftersom även dem ska få stöd i initieringen av amningen. Detta kan i resultatet ha påverkat antalet barn som tillmatats med bröstmjölksersättning på medicinsk indikation. Eftersom det i landstinget Blekinge föds ungefär 1600 barn per år är vårt material på totalt 98 enkäter möjligen något litet för att kunna generalisera till alla kvinnor som under ett år föder barn i Blekinge. Om man däremot ser till att det under de knappa 3 månader studien pågick var bokat 128 efterkontroller på kvinnohälsovårdsmottagningarna är svarsfrekvensen på 76,6 % vilket får anses vara högt då man får räkna med en svarsfrekvens på mellan 50-75 % i många enkätundersökningar (Trost, 2007). Eftersom en del av de kvinnor som föder barn väljer att inte gå på efterkontroll försvinner en del av målgruppen ifrån den tillgängliga populationen. Att det under knappt tre månader var endast 128 efterkontroller bokade kan ses som anmärkningsvärt med tanke på det totala antalet som föder barn under ett år. Antalet födslar varierar mellan de olika månaderna men antagligen inte i så stor utsträckning. Vid en av kvinnohälsovårdsmottagningarna hade sjukdom bland personalen gjort att de skjutit på flertalet efterkontroller till efter mätperioden då efterkontroller inte är prioriterade. Hur många icke svensk talande kvinnor som kom på efterkontroll under mätperioden finns inga uppgifter kring. Dessa ingår i målgruppen men var på förhand exkluderade från studien på grund av tänkta svårigheter med att förstå och fylla i enkäten. 22

Enkäten utformades utifrån studiens syfte. Frågorna i enkäten utgick ifrån WHOs och Unicefs Tio steg till lyckad amning. Tillägg med frågor kring attityd och samhällspåverkan gjordes. En fråga (nr 25) fick plockas bort i efterhand då det inte gick att säga säkert vad den mätte. Det är svårt att i förväg kontrollera tillförlitligheten (reliabiliteten) i en enkät. Det enda som kan göras är att försöka försäkra sig om att enkäten uppfattas som forskaren tänkt sig av dem som ska besvara den. Instruktionen till hela enkäten samt till enskilda frågor måste vara noggrant utformade. Enkäten ska vara lätt att besvara och inte gå att missuppfatta. Enkäten kan även testas på antingen en grupp som motsvarar den tänkta gruppen eller på andra personer t.ex. vänner eller kollegor. Först när enkäten är besvarad kan dess reliabilitet bedömas. Var många frågor överhoppade? Hade deltagarna svarat annorlunda mot hur forskaren tänkt sig? Hade nya alternativ skrivits dit på frågorna eller fanns alla möjliga alternativ redan med? (Patel & Davidson, 2011). Om det fattas svar på enstaka frågor i enkäten kallas detta för ett internt bortfall (Ejlertsson, 2005). I vår studie fanns ett litet internt bortfall då vissa deltagare hoppat över enstaka frågor. De överhoppade frågorna fanns både i bakgrundsfakta och i enkätfrågorna. Fråga 13 handlade om huruvida mor och barn haft hudkontakt direkt efter förlossningen. Svarsalternativen var ja, nej eller minns ej. En del av de kvinnor som svarat nej på frågan hade sedan hoppat över fråga 14-16 då dessa handlade om tiden för hudkontakt efter förlossningen, varför hudkontakten avslutades och om barnet hunnit suga på bröstet innan hudkontakten avslutades. Här hade det varit bra att ha en hänvisning att de som svarade nej på fråga 13 skulle hoppa vidare till fråga 17. Hade de inte haft direkt hudkontakt med barnet efter förlossningen var det inte relevant att besvara fråga 14-16. Någon enstaka deltagare hade lagt till svarsalternativ själv vilket i förekommande fall rörde sig om neonatalavdelningen, vilken inte ingår i studiens forskningsområde. En styrka i enkäten kan vara att det fanns möjlighet till öppna kommentarer på ett flertal av frågorna vilket gjorde att kvinnorna gavs möjlighet att förtydliga sina svar om de så önskade. Enkäten var granskad av Yngve Hofvander, professor Emeritus tidigare chef internationell barnhälsovård, Uppsala universitet som arbetat med området BFHI, för att säkerställa enkätens innehållsvaliditet. Ett par kvinnor på en av kvinnohälsovårdsmottagningarna i Karlskrona testade enkäten, inga förändringar gjordes utifrån detta. Det vore önskvärt att enkäten hade hunnit testas på en större grupp innan studien startade. Då enkäten innehöll 35 23

frågor och tog ca 15 minuter att besvara kan detta ha påverkat om kvinnorna fyllt i enkätten eller ej. Tillfället då enkäten delades ut kan även det ha haft påverkan på deltagandet. Vissa av kvinnorna kan ha upplevt det som tidspressat att fylla i enkäten efter efterkontrollen medan andra kan ha uppmuntrats att fylla i enkäten eftersom de fick den direkt i handen av barnmorskan. Amning är ett känsligt ämne och för vissa kvinnor som valt att inte amma sitt barn kan studien ha uppfattats som stötande vilket kan ha påverkat deras beslut om eventuellt deltagande. Amning är dock ett så viktigt ämne att nyttan med studien överväger det obehag som vissa kvinnor möjligen kan ha upplevt. Resultatdiskussion Vår studie visade att 64,9 % av kvinnorna ammade helt vid efterkontrollen, d.v.s. då barnet var ca 2 månader gammalt. Socialstyrelsens rapport (amning och föräldrars rökvanor) från år 2009 visar att det i Sverige som helhet är 69,4 % av barnen som ammas helt vid 2 månaders ålder. Ammade delvis gjorde 23,7 % av kvinnorna i vår studie medan riksgenomsnittet från år 2009 ligger på 18,6 %. Totalt ammade 88,6 % av kvinnorna i vår studie helt eller delvis då barnet var 2 månader gammalt, motsvarande siffra från Blekinge år 2009 var 87,1 % och riksgenomsnittet var då 88,1 %. Resultatet i studien stämmer väl överens med tidigare undersökning av amningsfrekvensen i Sverige (Socialstyrelsen, 2011). Information kring amning Många kvinnor söker själva information kring amning under graviditeten. Förstföderskor söker information i större utsträckning än omföderskor, vilket vi inte upplever som konstigt då omföderskor har tidigare erfarenhet av barnafödande och troligen amning. Den informationskälla som användes flitigast av blivande mödrar var internet. Det kan därför ifrågasättas hur mycket information som behöver lämnas ut via t.ex. broschyrer på kvinnohälsovårdsmottagningarna. Kanske vore det bättre att ha en uppdaterad lista på tillförlitliga internetsidor med bra information till de blivande föräldrarna som personalen kunde hänvisa dem till. I en studie (Lima-Pereira, et al., 2012) från Spanien uppgav 48,5 % av deltagarna att de önskat vägledning i hur de skulle hitta information på internet. Även närstående var en informationskälla som kvinnorna använde i hög grad. Det kan därför vara av stor vikt att t.ex. partnern involveras då information kring amning ska ges på 24