Lokal rutin för Samordnad vårdplanering (SVPL) Inledning Denna lokala rutin för samordnad vårdplanering för MT-kliniken är baserad på; Lagen om kommuners betalningsansvar för viss hälso- och sjukvård (SFS 1990:1404), Socialstyrelsens föreskrifter om samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvård (SOSFS 2005:27) samt kommun och landstingsgemensamma Riktlinjer för samverkan vid in och utskrivning av patienter i slutenvården i Östergötland. MT-klinikens ledning anser att det är angeläget att förtydliga rutiner och ansvarsfördelning vid in och utskrivningsprocessen. Detta för att god kvalité och patientsäkerhet skall säkerställas genom hela processen. Syftet med samordnad vårdplanering är att slutenvården, kommunen, kommunal hemsjukvård samt primärvården och/eller den avancerade hemsjukvården tillsammans med patienten och närstående skall utforma en plan för fortsatt social omsorg och/eller hälso- och sjukvård. En grundläggande förutsättning för att samverkan ska fungera genom hela vårdkedjan är att nödvändig information finns tillgänglig hos de berörda vårdgivarna. En väl fungerande vårdplanering är en förutsättning för hög patientsäkerhet. Patient/närstående informeras om vad samordnad vårdplanering innebär, både muntligt och skriftligt broschyr Samordnad vårdplanering inför din utskrivning från sjukhus. Patientens samtycke till vårdplanering skall inhämtas. Patientens uppfattning om behov av stöd och hjälp skall vara vägledande. Är patienten inte autonom är det närstående/god man som företräder denna. IT-verktyget Meddix används för informationsöverföring mellan olika vårdgivare. De olika stegen i in- och utskrivningsprocessen dokumenteras i patientjournalen under sökordet samverkan och dess underrubriker.
Informationsflöde 1. Inmeddelande från K/PV/LaH Inskrivning på sjukhus 2. Inskrivningsmeddelande till öppenvård och kommun 4. Förberedelser 3. Kallelse till vårdplanering 5. Vårdplanering 6. Justering av vårdplan 7. Utskrivningsklar 8. Utskrivningsmeddelande Till öppenvård och kommun 9. Utskrivning från sjukhus. Utskrivningsinformation 10. Uppföljning
Meddelande från primärvården/kommunen en Inskrivningsmeddelande Patient boende utanför Östergötland Satellitpatienter Här återfinns information om patientens namn, personnummer och orsak till besöket på akutmottagningen. OM patienten skrivs in i Meddix inom 24 timmar efter ankomst till akutmottagningen går meddelandet att läsa som ett mail under fliken inneliggande patienter. Efter 24 timmar går det att läsa i inkommande dokument till akutmottagningen. Gäller: Patienter som vårdas inom öppenvården. Boenden inom kommunens boenden (SÄBO) Skriv in närmaste anhöriga i Meddix detaljinformation. Ansvarig: Koordinatorn Patientkortet: Skriv in närmaste anhöriga. Skriv in ev hemtjänst/hemsjukvårdens telefonnummer i kommentarrutan i patientkortets informationsflik. Ansvarig: Den som skriver inskrivningsmeddelandet i Meddix Inskrivningsinformation: Tillämpliga delar till social bakgrund. Inhämtar samtycke från patienten för överförandet utav vårddata samt att kommunen får läsa Panorama. Vårdavdelningen skickar ett meddelande till kommunen, hemsjukvården och primärvården att patienten vårdas inom slutenvården och orsak. Gäller: Patienter som har kontakt inom öppenvården och/eller har kommunala insatser samt hemsjukvård. Patienter som behandlande läkare bedömer att det finns ett behov av insatser från andra instanser efter utskrivningen. Alla diabetiker som ska gå hos en diabetesköterska på vårdcentralen efter utskrivningen. Om behovet av insatser från kommunen eller hemsjukvården skulle uppstå under vårdtiden skall detta skrivas in i Meddix så fort som möjligt. Ansvarig: Behandlande läkare på vårdavdelning. eller utsedda medarbetare. Skall manuell rutin användas och alla delar i in- och utskrivningsprocessen skall faxas till berörd kommun. Blanketter finns på hemsidan, LISA-samverkan vid in- och utskrivning av patient/nedladdningsbara dokument. Skall in- och utskrivningsprocessen skötas utav den medicinskt ansvariga avdelningen. Samverkan: Inskrivningsmeddelande skickat i Meddix. Ansvarig: Koordinator eller utsedda medarbetare.
Förflyttning av patient till annan vårdavdelning Patient som blir överflyttad från annan slutenvårdsavdelning skall flyttas i Meddix av utskrivande avdelning. Ansvarig: Koordinatorn eller utsedda medarbetare. Kallelse till vårdplanering När bedömningen att patientens tillstånd är så stabilt att planering för framtida behov kan påbörjas, skall kallelse skickas. SVPL får göras innan patienten är utskrivningsklar. Efter inhämtat samtycke ifrån patienten skickas kallelsen till SVPL. Patientens behov avgör vilka av kommande vårdgivare som kallas; kommun/pv/lah/hemsjukvård. Patienten avgör om närstående skall kallas. Kallelsen skickas med 2 dagars marginal till mötet. Kallelse får EJ skickas till SVPL om det finns en remiss till Geriatriken samt remiss till HemRehab för övertag till kortidsplats. Beskriv behoven, inte hur de skall lösas. Gäller: Patienter som efter vårdtiden kommer att ha behov av öppenvård och/eller kommunala insatser samt hemsjukvård. Ansvarig: Behandlande läkare. Information: Skall ges till patienten och närstående om mötets innehåll, samt tid och plats. Broschyren SVPL inför din utskrivning från sjukhus överlämnas. en Återtagande utav kallelse en Gäller inte: Personer boende inom SÄBO Personer som har oförändrat behov av kommunala insatser. Personer som kan gå hem utan kommunala insatser men önskar information från kommunen. De patienter som skall vårdplaneras i hemmet. För dessa skickas inskrivningsmeddelande och utskrivningsmeddelande. Samverkan: Kallelse skickat till SVPL i Meddix samt tid och plats. När kommunen/pv/hemsjukvård har bekräftat att de kommer samt vem som kommer skriv in detta med. Boka samtalsrummet. Vid ändringar: meddela patienten, anhöriga samt ev andra intressenter. Ansvarig: Koordinatorn Görs om patientens tillstånd försämras eller patienten avlider. Ansvarig: Behandlande läkare. Samverkan: Kallelsen är återtagen samt orsak och vem som tagit beslutet.
Vårdplanering på plats Vårdplanering per telefon Vårdplan och justering Bryta justering av vårdplan vid omplanering en Återtagande av vårdplan Utskrivningsklar Genomföras fysiskt på sjukhuset, se manual för samordnad vårdplanering möte på sjukhus. Ansvarig: Utsedda medarbetare 1. För patienter som är i behov av liten utökning av hemtjänst såsom ex handräckning med mat, inköp av mat eller städ. 2. För patienter utan tidigare hemtjänst men nu endast i behov av liten insats från kommunen eller om BHL anser att de känner patienten innan och har långt att åka. Var och en av de som deltagit i SVPL dokumenterar i vårdplanen vad de ansvara för och klarmarkerar efter mötet tillsammans. När samtliga dokumenterat skall vårdplanen justeras av alla efter mötet allra senast inom 24 timmar. Vårdplanen är en journalhandling och ska skrivas ut. Ett ex till patienten och ett skannas in i komplementjournalen. Ansvarig: Den som vårdplanerat. Utförare: Läkarsekreteraren scannar den utskrivna vårdplanen till komplementjournalen. Samverkan: Kort beskrivning av beslutade insatser med betoning på vad som är vårt ansvar. Ansvarig: Den som vårdplanerat. OM/När patienten har haft sin korttidstid på vårdavd och kan gå hem med hemtjänst istället. Kontakta BHL och kom överens om vidare handläggning. Vid nytt beslut bryts justeringen av gamla vårdplanen och under tidigare vårdplan skrivs dagens datum och det nya beslutet. Justeras direkt igen av alla inblandade. Samverkan: Brutit justeringen i Meddix i samråd med BHL samt orsak samt vem som tagit beslutet. Återtagande utav vårdplan görs endast när omständigheterna är så radikalt förändrade efter justerad vårdplan. Återtas vårdplaneringen nollställs kommunens betalningsansvar. Samverkan: Kort beskrivning av varför vårdplanen är återtagen. Ansvarig: Koordinatorn Skickas till kommunen och primärvården när läkaren har bedömt att patienten inte behöver slutenvård. Ansvarig: Behandlande läkare. eller utsedda medarbetare. Samverkan: Utskrivningsklar skickad i Meddix samt vilken läkare som tagit beslutet.
Återtagande av utskrivningsklar Utskrivningsmeddelande en Görs om patientens tillstånd försämras och/eller om inte patienten är flyttbar från avdelningen ex i ett palliativt skede. Då patienten åter bedöms som utskrivningsklar ska det tas telefonkontakt med berörda vårdgivare innan nytt meddelande om utskrivningsklar skickas. Detta för att parterna ska komma överens om en tidigare upprättad vårdplan fortfarande är aktuell eller om ny kallelse till vårdplanering ska sändas. Ansvarig: Behandlande läkare på vårdavdelning. Samverkan: Kallelsen är återtagen samt orsak och vem som tagit beslutet. Skickas dagen före utskrivning till kommunen och primärvården. Vid diabetessköterskekontakt gärna två dagar innan. Om beslut om hemgång samma dag krävs telefonkontakt. Ansvarig: Behandlande läkare. eller utsedda medarbetare. Samverkan: Utskrivningsmeddelande skrivit i Meddix. Ansvarig: Den som skrivit i Meddix. Information som skall skickas senast utskrivningsdagen till berörda enheter inom kommunen och/eller öppenvård. 1. Omvårdnadsepikris. 2. Läkarepikris (till primärvården) Vid utskrivning till SÄBO: Vårdlaget/Läkare ansvarar för att följande information lämnas till patienten samt till mottagande SSK: Vårdplan Läkemedelslista Utskrivningsbesked E-recept/uppdaterad APODOS Ev läkemedel för tre dygn Utförare: Berörda yrkeskategorier Vid utskrivning till ordinärt boende: Vårdlaget/Läkare ansvarar för att följande information lämnas till patienten: Vårdplan Läkemedelslista Utskrivningsbesked e-recept/uppdaterad APODOS Rehabplan vid behov. Utförare: Berörda yrkeskategorier
Inkommande meddelande Kontrollera varje dag om det har kommit nya meddelande. Kvittera dessa och vid behov skriva ut meddelandet till vårdlaget. Ansvarig: Koordinatorn Betalningsansvar Krav som skall vara uppfyllda innan betalningsansvaret inträder: Kallelse till vårdplanering Utskrivningsklar Justerad vårdplan Avvikelserapportering Avsteg från riktlinjerna rapporteras detta i Synergi Ansvarig: Den som upptäcker avvikelsen Faktureringsunderlag Tas fram 2 gånger/månad enl särskilt PM. Dokumentationen sparas i pärm på koordinatorexpeditonen. Ansvarig: Ann Bark
Administration av behörigheter och lösenord. Ansvarig: Huvudansvariga och kontaktpersoner är Camilla Holmgren och Ann Bark Nya behörigheter tilldelas efter utbildning på avd 18. Vid lösenordsproblem kontaktas behörighetsadministratörerna som har behörighet att öppna låsta konton Superanvändare Camilla Holmgren Ann Bark Theresia Tinghed-Annell Viktoria Thore Anna Kullberg Behörighetsadministratörer Ann Bark Camilla Holmgren Anna Kullberg Utsedda medarbetare Koordinatorerna Theresia Tinghed-Annell Viktoria Thore Ann Bark Anna Kullberg Reservrutiner Vid övergång tillreservrutiner dvs samordnad vårdplanering enligt manuella rutiner som finns att läsa på http://lisa.lio.se/startsida/riktlinjer/vardprocess--och-vardprogram/samverkan-vidin--och-utskrivning-av-patient/meddix---it-stod/reservrutiner/ Beslutas av systemägaren/systemförvaltaren enl separat rutin. Övergång till manuell hantering sker tidigast efter 3 timmars stopp och meddelas då till medarbetarna av behörighetsadministratörerna, http://lisa.lio.se/startsida/riktlinjer/vardprocess--och-vardprogram/samverkan-vid-in--ochutskrivning-av-patient/meddix---it-stod/driftsstorning-och-overgang-till-reservrutin-/ Samtliga dokument som under driftstoppet dokumenterats på papper skall matas i efterhand in i Meddix av koordinator.