Farmakologisk behandling av akut och kronisk smärta Annica Rhodin, överläkare MD PhD Smärtcentrum/Metadonprogrammet Akademiska sjukhuset Uppsala
Differentiating acute from chronic pain 1. Turk DC, Okifuji A. Interdisciplinary Approach to Pain Management: Philosophy, Operations and Efficacy. In: Ashburn MA, Rice LJ, editors. The Management of Pain. New York: Churchill Livingstone; 1998. p. 235-48. 2. Galer BS, Dworkin RH. A Clinical Guide to Neuropathic Pain. Minneapolis, MN: McGraw- Hill; 2000. 3. Woolf CJ, Mannion RJ. Neuropathic pain: aetiology, symptoms, mechanisms, and management. Lancet. 1999;353:1959-64. 4. Ashburn MA, Staats PS. Management of chronic pain. Lancet. 1999;353:1865-9. 5. Portenoy RK, Kanner RM. Pain Management: Theory and Practice. Philadelphia PA: FA. 2
WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid
Smärtmekanismer Nociceptiv smärta Inflammatorisk smärta Neuropatisk smärta Dysfunktionell smärta Skadliga stimuli Blandad smärta Inflammation Nervskada Ingen utlösande skada eller sjukdom ISensitisering 25
(Dys-)funktionell smärta Så kallad (dys-)funktionell smärta beskriver överkänslighet för smärta beroende på abnorm central bearbetning inkommande signaler Uppstår utan identifierbara skadliga stimuli, påvisbar inflammation eller skada i nervsystemet Störd balans av excitation och hämning i centrala nervbanor (Dys-)funktionell och neuropatisk smärta har vissa gemensamma egenskaper-sensitisering 5
METODER Basal paracetamol NSAID Opioid Avancerad epidural/spinal PCA= patientkontrollerad analgesi
Paracetamol Verkningsmekanism COX-2 hämmare Viss inhibition av Na-kanaler Indirekt effekt på endocannabinoid receptor CB1 (metaboliten AM404 hämmar transport av anandamidol)
PARACETAMOL Beredningsformer tablett, brustablett, extended release suppositorium iv Problem levertoxicitet risk för överkonsumtion
PARACETAMOL T. Alvedon, Panodil 1GX4 Supp Alvedon 1gx4 Alvedon 665 2x3 Inj Perfalgan 1 gx4 minska doserna vid liten patient barn( dosera efter kropps vikt) Leverskada ( INR > 1,8 och albumin < 30)
NSAID Cyclooxygenashämmare som minskar sensitiseringen av perifera nociceptorer men har även effekter i CNS Icke selektiva COX-2 hämmare
NSAID ÄTTIKSSYREDERIVAT Confortid,Clinoril,Diklofenak,Voltaren,Barcan OXIKAMER Alganex, Xefo, Felden, Mobic PROPIONSYREDERIVAT Brufen, Ipren, Pronaxen, Orudis, Tradil COXIBER (COX-2 hämmare) Celebra, Arcoxia ÖVRIGA Relifex,glukosamin (Artrox )
NSAID--utmärkt vid inflammatorisk smärta, men.. Kontraindikationer ulcus astma--ssk salicylallergi hjärtsvikt hypovolemi-risk för njurskada neurokirurgi bennybildning viktig- vissa frakturer blödningstendens
Rekommendation NSAID Tabl Naproxen 250-500 MGX2 OBS avgränsad behandlingstid INJ TORADOL 10-15 MG IV MAX 90MG/24H till 65 år MAX 60MG/24h över 65 år MAX 2 DYGN
Opioider Naturliga morfin, thebain och kodein(opiater) Semisyntetiska Hydromorfon, oxykodon, buprenorfin, heroin Syntetiska Fentanyl, sufentanil, petidin,ketobemidon, metadon
Opioider- endogena β-endorfin Met-enkefalin Leu-enkefalin Dynorfin μ-receptor μoch δ-receptor δ-receptor κ-receptor Nociceptin ORL-receptor
Opioider verkningsmekanism Opioider verkar på två ställen: En minskning av smärtsignalernas transmission via presynaptiska opioidreceptorer Postsynaptisk hyperpolarisation som leder till en hämning av aktionspotentialen via verkan på kaliumkanaler 16
WHO SMÄRTTRAPPA smärtans intensitet Lätt smärta Svag opioid Paracetamol NSAID Måttlig smärta Svår smärta + ev adjuvans=coanalgesics Stark opioid
OPIOIDER styrka administrationssätt dos
OPIOIDER- potens/styrka Svaga tramadol (Dextroproxifen) kodein Starka Morfin 1:1 Ketobemidon 1:1 Oxikodon1,5:1 Hydromorfon 5:1 Fentanyl 100:1 Metadon 1:1 (engångsdos) Buprenorfin 75:1
Begränsningar svaga opioider Takeffekt och beroenderisk tramadol Racemat + varianten SSRI - varianten NRI Opioideffekt variabel Beroende på metabolit via CYP 2D6 kodein Omvandlas till morfin av CYP 2D6 10 % låg aktivitet 2-5% hög aktivitet Beroendeutveckling Obstipation vanligt Uttalade biverkningar hos äldre Vanligt med kramper vid överdos
TRAMADOL Tiparol, Nobligan, Tradolan,Tramadol svag opioid effekt från metabolit M1 serotonin-noradrenalin återupptagshämmande biverkningar hos äldre beroendeproblematik allt mer uppenbar
STARKA OPIOIDER Morfin förstahandsmedel Hydromorfon svår cancersmärta höga dygnsdoser oxykodon, ketobemidon vid njursvikt biverkningar med morfin
OPIOIDER-administrationssätt Iv titrering och bolusdosering 2-3 mg morfin Iv kontinuerlig infusion svåra fall CAVE ackumulering subcutant intermittent kvarliggande kateter -Neoflon
FENTANYL POTENT IV -VID ANESTESI TRANSCUTANT DUROGESIC, MATRIFEN vid svår smärta stabil smärtsituation kan ej ta peroralt TRANSMUCOSALT- ACTIQ, ABSTRAL INHALATION-INSTANYL vid smärtgenombrott
BUPRENORPHIN μ-agonist och κ-antagonist NORSPAN --transdermalt 5ug/h-10ug/h- 20ug/h (motsvarar 0,12 0,24-0,48mg/dygn) 7 DYGN måttlig smärta TEMGESIC --sublingualt 0,2mg, 0,4mg dygnsdos-0,2-1,2 (2,4mg) Buprenorfin - mot heroinmissbruk, svår smärta
METADON-bredspektrum-analgetikum u-agonist-nmda-blockad SNRI Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING
ADMINISTRATIONSSÄTT Transdermalt Peroral Snabbverkande/immediate release Långverkande/slow-release Per rectum Sublingual Transmucosal/inhalation Subcutan/intramuskulär/intravenös Epidural/spinal
PERORALA OPIOIDERrekommendation T. CITODON T. Tramadol/Retard(Tiparol, Tradolan,Nobligan) T.Morfin/Dolcontin Andra hand: T.OxyNorm/OxyContin T.Ketogan
PCApatientkontrollerad analgesi Morfin i bolusdoser självadministrering individuell anpassning programmerbar pump 2-4 dygn postop normaldos: 1-2 mg 4-6ggr/tim
Epidural/ spinal tillförsel
EPIDURAL Marcain(bupivakain) 1,25mg/ml+Sufenta 1ug/ml 100ml kassett/ 500ml påse inled med bolusdos 5-10 ml 5-10ml/h Narop(ropivakain) 2mg/ml 3-14ml/h
Farmakologisk adjuvansvia alternativa smärtmekanismer Natriumkanalhämmare Lokalanestetika, paracetamol Calciumkanalhämmare Gabapentin, pregabalin NMDA-blockare Ketamin Metadon (Ketobemidon) Förstärka hämmande bansystem antidepressiva
NEUROPATISK SMÄRTA TRICYKLIKA Amitryptilin, klomipramin SNRI-venlafaxin,duloxetin ANTIEPILEPTIKA gabapentin, pregabalin, karbamazepin, klonazepam LOKAL BEHANDLING lidokainplåster Versatis capsaicin Capsina Quetenza =högdos
Mekanismer/patofysiologi, forts. Fyra mekanismer antas ha särskild betydelse: 1. Förändrat uttryck av natrium-jonkanaler Faciliterad nervaktivitet 2. Uppreglering av kalcium-jonkanaler Ökad transmittorfrisättning från inåtledande smärtfibrer 3. Aktivering av NMDA-receptorer Ökad retbarhet på spinal nivå 4. Ökad nedåtstigande facilitering eller försvagad hämning i smärtsignalerande banor Nettofacilitering 34
35
Svår neuropatisk smärta/cancer Opioider förstahandsalternativ Oxikodon vid viscerala tillstånd Metadon god dokumentation Tramadol vid allodyni (hudömhet) Tapentadol u-agonist-nri
PSYKOGEN SMÄRTA smärta utlöst av psykiatrisk sjukdom som depression, ångest ANTIDEPRESSIVA ANXIOLYTIKA REMISS TILL PSYKIATRI SUICIDRISK PSYKOS MISSBRUK
ANTIDEPRESSIVA VID SMÄRTA DEPRESSION OCH FIBROMYALGI SSRI, pregabalin SÖMNRUBBNING amitryptilin, mirtazapin,agomelatin NEUROPATISK SMÄRTA amitryptilin, klomipramin, venlafaxin,duloxetin SVÅR TRÖTTHET-venlafaxin, reboxetin ÄLDRE, POLYFARMACI-escitalopram VIKTUPPGÅNG-duloxetin
IDIOPATISK/dysfunktionell SMÄRTA
Behandla/minska sensitisering gabapentin/ pregabalin tricyklika SNRI- venlafaxin, duloxetin NMDA ketamininfusion Lokalanestetika Xylocaininfusion Topikalt lidokain( vid lokal sensitisering)
MULTIMODAL BEHANDLING KBT-kognitiv beteendeterapi ACT-acceptance commitment therapy Team approach Rehabläkare Sjukgymnast Psykolog Kurator Arbetsterapeut Sjuksköterska
SMÄRTCENTRUM