VÅRDKVALITET - EN FRÅGA OM TID HOS SJUKSKÖTERSKOR

Hälsa och samhälle VÅRDKVALITET - EN FRÅGA OM TID HOS SJUKSKÖTERSKOR EN LITTERATURÖVERSIKT VICTORIA ANDERSSON EMILIE NERHEDEN Examensarbete i omvårdnad Nivå 61-90 p Institutionen för vårdvetenskap Maj/juni 2012 Malmö högskola Fakulteten för Hälsa och samhälle 205 06 Malmö

VÅRDKVALITET EN FRÅGA OM TID HOS SJUKSKÖTERSKOR EN LITTERATURÖVERSIKT VICTORIA ANDERSSON EMILIE NERHEDEN Nerheden, E & Andersson, V. Vårdkvalitet en fråga om tid hos sjuksköterskor. En litteraturöversikt. Examensarbete i omvårdnad 15 högskolepoäng. Malmö högskola: Fakulteten för Hälsa och Samhälle, Institutionen för vårdvetenskap, 2012. Det är inget nytt att arbetsmiljön för sjuksköterskor inte är tillfredsställande. Stress är ett vanligt förekommande i arbetslivet, främst hos vårdpersonal. Det finns lagar och föreskrifter som måste följas för att en god arbetsmiljö och hög vårdkvalitet skall kunna uppfyllas, trots det finns det brister inom hälso- och sjukvårdens verksamhet. Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur vårdkvalitet påverkas av hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan. Litteratursökning gjordes i PubMed, Cinahl och Psyc-INFO. Artiklarna skulle belysa vårdkvalitet i relation till hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterska och innefatta åsikter från sjuksköterskor och patienter inom slutenvård. Denna litteraturstudie innefattar tio vetenskapliga artiklar varav fem kvalitativa, fyra kvantitativa samt en artikel av både kvalitativa och kvantitativ ansats. Resultatet visar att hög arbetsbelastning och stress leder till för lite tid för sjuksköterskor till patientnära vård och det har konsekvenser för vårdkvaliteten. Dessa konsekvenser visade sig vara: brister i läkemedelshantering och dokumentation, att tvingas prioritera, att emotionellt inte räcka till samt brister i det praktiska vårdandet. Nyckelord: arbetsbelastning, litteraturstudie, patientpåverkan, patientsäkerhet, sjuksköterska, stress, vårdkvalitet. 1

QUALITY OF CARE A QUESTION OF TIME AMONG NURSES A LITERATURE REVIEW VICTORIA ANDERSSON EMILIE NERHEDEN Nerheden, E & Andersson, V. Quality of care a question of time. A literature review. Degree Project, 15 Credit Points. Nursing Programme, Malmö University: Faculty of Health and Society, Department of Health Care, 2012. It is common knowledge that the work environment of nurses is unsatisfactory. Stress is a commonly occurring in the workplace, especially among health professionals. There are laws and regulations that must be followed to ensure the realization of a good work environment and high quality care, nevertheless, there are shortcomings in the health care. The purpose of this study was to describe how quality of care is affected by high workloads and stress among nurses. Literature search was made in PubMed, Cinahl and Psyc-INFO. The articles would highlight the quality of care in relation to high workload and stress among nurses and include opinions from nurses and patients in hospital. This literature review includes ten scientific articles, five qualitative and four quantitative, as well as an article relating to both the qualitative and quantitative approach. The results show that high workloads and stress lead to insufficient time for nurses to deliver patientcentered care, resulting in negative implications for the quality of care. These implications were found to be: deficiencies in medicine management and documentation, being forced to prioritize, being emotionally inadequate and deficiencies in practical caring. Keywords: literature review, nurse, patient outcomes, patient safety, quality of care, stress, workload. 2

INNEHÅLLSFÖRTECKNING INLEDNING 4 BAKGRUND 4 Arbetsmiljö och stress 4 Vårdkvalitet 5 Vad säger lagen gällande arbetsmiljö och vård? 5 Vad förväntas av sjuksköterskan? 6 Arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård 6 DEFINITIONER OCH BEGREPP 7 SYFTE 8 METOD 8 Litteratursökning 8 Inklusions- och exklusionkriterier 9 Kvalitetsbedömning 10 Analys 11 RESULTAT 11 För lite tid 11 Bristande patientsäkerhet 12 Brister i läkemedelshantering och dokumentation 12 Att tvingas prioritera 12 Att inte räcka till 13 Emotionellt 13 Brister i det praktiska vårdandet 15 DISKUSSION 15 Metoddiskussion 16 Litteratursökning 16 Inklusion- och exklusionskriterier 17 Kvalitetsbedömning 17 Analys 18 Resultatdiskussion 18 Brister i läkemedelshantering och dokumentation 18 Att tvingas prioritera 19 Emotionellt 19 Brister i det praktiska vårdandet 20 SLUTSATS 21 REFERENSER 22 BILAGOR 24 3

INLEDNING För oss som blivande sjuksköterskor är arbetsmiljön inom hälso- och sjukvården ett högst aktuellt ämne. Genom egna erfarenheter i samband med verksamhetsförlagd utbildning i sjuksköterskeprogrammet har vi uppmärksammat att arbetsmiljön har betydelse för sjuksköterskans sätt att bedriva vård. Arbetsmiljön påverkar samtlig personal inom hälso- och sjukvård och detta i sin tur påverkar vårdkvaliteten. Att beskriva hur vårdkvalitet påverkas av hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan anses vara viktigt för att vården ska bli så optimal som möjligt. BAKGRUND Bakgrundsavsnittet syftar till att ge en inblick i det valda ämnet och leda fram till forskningsproblemet. Arbetsmiljö och stress Arbetsmiljö innefattar olika områden, ett berör psykosocial arbetsmiljö som handlar om den upplevda verkligheten av miljön (Håkansson, 2005). Människor är olika känsliga för saker, har olika erfarenheter och behov samt tolkar saker på skilda sätt. Psykosocial arbetsmiljö innefattar stress, utbrändhet, mobbning, konflikter, arbetsmotivation och arbetslivsförändring. Stress är en psykofysiologisk reaktion som uppkommer vid en hotfull situation. I grunden är stress en reaktion som finns hos alla organismer för att anpassa individen till en situation som kräver extra ansträngning. Att skilja på akut stress och kroniskt stress är nödvändigt då den långvariga stressen belastar olika system i kroppen. Långvarig stress påverkar kroppen negativt både fysiskt och psykiskt. Om kroppen ständigt går på högvarv kan det kognitivt begränsa tänkandet vilket leder till utbrändhet. Utbrändhet leder ofta till långa sjukskrivningar (a a). Stress och psykiska påfrestningar har ökat de senaste åren och är idag den vanligaste orsaken till arbetsrelaterade besvär hos kvinnor och den näst vanligaste bland män (Karolinska Institutet, 2009). Var tredje kvinna och var fjärde man känner sig stressade i arbetslivet några dagar per vecka eller mer, vilket betyder att de är spända, oroliga eller okoncentrerade. Det finns olika förklaringar till arbetsrelaterad stress, en förklaring är förhållandet mellan upplevda krav och upplevd kontroll i arbetssituationen. Detta förhållande är avgörande för om arbetet leder till negativa stressreaktioner. Krav kan vara upplevd tidspress och hög arbetsmängd och med kontroll menas möjlighet till inflytande över arbetssituationen. Stress och psykiska påfrestningar är inte ovanligt hos vårdpersonal, då yrket kännetecknas av relationer till andra människor (a a). Något som är viktigt för att främja hälsa och motverka ohälsa är KASAM (känsla av sammanhang). Detta beskrivs av Antonovsky (2005) och innefattar tre centrala komponenter: begriplighet, hanterbarhet och meningsfullhet. Med begriplighet menas i vilken grad människan upplever inre och yttre stimuli som är förnuftsmässigt hanterbara. Finns en hög känsla av begriplighet ses framtidens kommande stimuli som förutsägbara, eller om de kommer plötsligt att de åtminstone går att ordna och förklara. Hanterbarhet är i vilken grad det upplevs att det finns resurser 4

till förfogande (Antonovsky, 2005). Med hjälp av dessa går det att möta de krav som människan ställs inför. Vid en hög känsla av hanterbarhet kommer människan inte att känna sig som ett offer för omständigheterna eller tycka att livet är orättvist. Den sista komponenten som Antonovsky (2005) beskriver är meningsfullhet vikten av att vara delaktig i de processer som skapar ödet och dagliga erfarenheter. Vårdkvalitet Socialstyrelsen (2006) beskriver olika kvalitetsområden som utformats för att kvaliteten inom hälso-och sjukvård systematiskt och fortlöpande ska kunna utvecklas och säkras, detta för att en god vård skall kunna ges. Dessa områden är: Kunskapsbaserad och ändamålsenlig hälso- och sjukvård - med detta menas att vården ska bygga på vetenskap och beprövad erfarenhet och skall vara utformad för att kunna möta den individuella patientens behov på bästa möjliga sätt. Säker hälso- och sjukvård - aktivt riskförebyggande arbete. Patientfokuserad hälso- och sjukvård - vården skall ges med respekt och lyhördhet, detta med hänsyn till individens specifika behov, förväntningar och värderingar. Effektiv hälso- och sjukvård - tillgängliga resurser används på bästa sätt för att uppnå uppsatta mål. Jämlik hälso- och sjukvård - vården skall ges på lika villkor till alla. Hälso- och sjukvård inom rimlig tid - ingen patient skall behöva vänta oskälig tid för den vård han/hon behöver (Socialstyrelsen, 2006). I en studie av Socialstyrelsen (2008) där 1 967 journaler granskades av läkare och sjuksköterskor skedde det år 2007 8,6 % vårdskador inom somatisk slutenvård. De vanligaste vårdskadorna var skador på inre organ, infektion, blödning, psykiskt lidande eller smärttillstånd. De vanligaste orsakerna till vårdskadorna var bland annat olika slags brister, som exempelvis inom hygien och i läkemedelsbehandling, men även utebliven eller försenad åtgärd samt otillräcklig åtgärd. Inom läkemedelsbehandling berörde felen bland annat felmedicinering och utebliven, försenad eller otillräcklig läkemedelsbehandling (a a). Vad säger lagen gällande arbetsmiljö och vård? Det finns lagar som ska säkerställa en god arbetsmiljö på arbetsplatserna i Sverige. Dessa lagar gäller alla verksamheter inklusive hälso- och sjukvården. Arbetsmiljölagen (1977:1160) har som mål att förebygga ohälsa och olycksfall i arbetet samt att uppnå en god arbetsmiljö. Arbetstagare ska medverka i arbetsmiljöarbetet och delta i genomförandet av de åtgärder som krävs för att en god arbetsmiljö ska uppstå. Arbetstagaren ska även medverka i utformningen av den egna arbetssituationen och i det förändrings- och utvecklingsarbete som rör hans eller hennes arbete (a a). Arbetsgivaren har ett stort ansvar och ska kontrollera att verksamheten uppfyller föreskrivna krav som finns på en god arbetsmiljö. Detta innebär att utreda arbetsskador, att undersöka risker i verksamheten och vidta åtgärder. Sammanfattningsvis menar arbetsmiljölagen att arbetsgivare och arbetstagare skall samarbeta - att det finns ett gemensamt intresse för en god arbetsmiljö (Arbetsmiljölag, 1977:1160). 5

Hälso- och sjukvårdslagen (1982:763) finns till för att en god hälsa och vård skall ges på lika villkor för hela befolkningen. Vården ska bedrivas så den uppfyller kraven på en god vård. Detta innebär bland annat att den skall vara av god kvalitet med en god hygienisk standard, men även tillgodose patientens behov av trygghet i vården och i behandling (a a). Syftet med Patientsäkerhetslagen (2010:659) är att främja hög patientsäkerhet inom hälso- och sjukvård. Detta innebär att vårdgivaren har skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete och ska planera, leda och kontrollera verksamheten så god vård upprätthålls. Vad förväntas av sjuksköterskan? Socialstyrelsen (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska innehåller rekommendationer om yrkeskunnandet gällande kompetens, erfarenhet och förhållningssätt. Det står bland annat att sjuksköterskan ska ha förmåga att reflektera över, motivera och medverka till att utveckla en god vårdmiljö. Sjuksköterskan ska även ha förmåga att aktivt förebygga arbetsrelaterade risker samt medverka i arbetsmiljöarbetet. Detta innebär bland annat att läkemedel ska hanteras på ett adekvat sätt, arbeta utifrån hygieniska principer och rutiner samt verka för adekvat informationsöverföring och samverkan. Detta för att uppnå kontinuitet, effektivitet och kvalitet (a a). Sjuksköterskan skall också ha förmåga att både uppmärksamma och möta patienter i deras sjukdomsupplevelse och lidande och så långt som det går lindra detta genom adekvata åtgärder (Socialstyrelsen, 2005). Patienters basala och specifika omvårdnadsbehov såväl fysiska, psykiska, sociala, kulturella och andliga skall tillgodoses. Sjuksköterskan skall också på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt kommunicera med patienter, närstående, personal och andra. Information och undervisning till patienter och/eller närstående skall ges såväl individuellt som i grupp och hänsyn ska tas till tidpunkt, form och innehåll. Sjuksköterskan ska även förvissa sig om att patienter och/eller närstående förstår given information (a a). Enligt Kirkevold (2000) menade Virginia Henderson att sjuksköterskan ska vara närvarande i omvårdnaden. För detta krävs det att hon ständigt tolkar och försöker förstå patientens grundläggande kroppsliga och känslomässiga behov. Detta genom att använda sin inlevelseförmåga, aktivt lyssnade och noggrann observation. Vidare beskriver Kirkevold (2000) att sjuksköterskans speciella ansvarsområde är att utföra de åtgärder som patienten själv skulle kunna ha utfört om hon hade kunnat. De ersättande åtgärderna gäller både sjuka och friska individer. Att upprätthålla en hälsofrämjande och säker miljö är en av de viktigaste åtgärderna (a a). Vårdtagarens behov och medarbetarnas rättigheter att behålla, uppnå och utveckla hälsa behöver uppfyllas för att ett bra vårdmöte ska kunna ske (Vårdförbundet, 2012-01-24). Arbetsmiljö inom hälso- och sjukvård Ett fåtal verksamheter är så expertberoende som hälso- och sjukvården (Nitzelius & Söderlöf, 2008). Läkare och sjuksköterskors kunskap, erfarenhet och skicklighet är ett absolut måste för att bedriva en bra verksamhet. Samtidigt som en god hälso- och sjukvård skall bedrivas visar verksamheten upp en bild som oroar gällande personalens hälsa. Problem som brister i bemanning, i handledning och i stöd, möjlighet till återhämtning samt stress är inte ovanligt. Tillsammans med 6

besparingar och omorganisationer förvärras inte sällan de ovanstående problemen (Nitzelius & Söderlöf, 2009). Att arbetsmiljön för sjuksköterskor inte är tillfredsställande är inget nytt. I en studie av Björvell och Brodin (1992) framkom att näst intill hälften av de deltagande sjuksköterskorna hade funderat på att lämna sitt arbete. Anledningen till detta var att de var mindre nöjda med samarbetet, med stöd från chefer och att det inte fanns tillräckligt med tid för omvårdnad (a a). Vårdförbundet (2012-01-24) säger att arbetet inom vården präglas av ett högt tempo, stor arbetsmängd och splittrade arbetsuppgifter under tidspress. Arbetsmiljön för sjuksköterskor har förändrats enligt en studie av Duffield m.fl. (2008). Sjuksköterskorna i studien utförde uppgifter som inte ingick i deras yrkeskompetens vilket ledde till mindre patientkontakt. Uppgifterna var bland annat städning, rengöra utrustning och sängar, svara i telefon och transportera patienter. För att använda sjuksköterskans resurser mer effektivt måste sjuksköterskans arbetsuppgifter identifieras. Detta för att se vad andra arbetstagare kan göra och på så vis ges sjuksköterskan mer tid till patientnära vård. I en studie av Paige m.fl. (2010) undersöktes sambandet mellan olika faktorer som främjar eller hämmar sjuksköterskans vårdande. Om sjuksköterskan var nöjd med sin medkänsla till patienten påverkade det vårdandet positivt. Det fanns även ett positivt samband mellan sjuksköterskans arbetstillfredsställelse och vårdandet. Stress och utbrändhet hos sjuksköterskan hade däremot en negativ påverkan på vårdandet. Ett samband har setts mellan sjuksköterskors utbrändhet och graden av vårdkvalitet (Poghosyan m.fl. 2010). I studien undersöktes utbrändhet hos 53 846 sjuksköterskor från sex länder mellan åren 1998 till 2005 och vårdkvalitet utvärderades. Ett samband kunde ses mellan utbrändhet och rapporteringen av vården som skälig eller dålig i samtliga sex länder. Sammanfattningsvis handlar en god vårdmiljö om att se sin egen roll i vårdsystemet. Kunskap hos vårdpersonal om orsak och samband ger tillfredsställelse på arbetet och bidrar därmed till att säkerställa att kvaliteten är god i mötet med vårdtagaren (Vårdförbundet, 2012-01-24). DEFINITIONER OCH BEGREPP Vårdkvalitet är graden av måluppfyllelse i vårdarbetet. Detta innebär bland annat tillfredsställelse av patienters förväntningar och önskemål samt att i största möjliga mån lindra symtom och bota sjukdom. Vårdkvalitet innefattar också kroppslig och själslig omvårdnad (Nationalencyklopedin, 2012-05-02). Med arbetsbelastning menas att en stor mängd arbete ska utföras av en viss person eller anordning (Nationalencyklopedin, 2012-02-10). Sluten vård innebär sjukvård på sjukhus där patienten får stanna kvar ett eller flera dygn (Lindskog, 2005). 7

SYFTE Syftet med litteraturstudien var att beskriva hur vårdkvalitet påverkas av hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan. METOD Det tillvägagångssätt som valdes i litteratursökningen följde Willman m.fl. (2011) plan för sökning: Planering. Här identifieras tillgängliga resurser så som tid, materialtillgång, kostnad, bibliotekariehjälp och språkliga begränsningar. Källor. Här identifieras de källor som är relevanta för syftet. Avgränsning. Här bestäms fokus på sökningen och avgränsningar görs. Sökstrategi. Här utvecklas sökstrategier som är avgörande för att samla in relevanta referenser (a a). Litteratursökning Tio veckor var den tid som var avsedd till litteraturstudien. För att få hjälp med litteratursökningen bokades en tid med bibliotekarie. För att se vad som var publicerat kring syftet gjordes sökning på tidigare uppsatser publicerade genom Malmö Högskola. Det fanns en hel del uppsatser kring vilka faktorer som stressade sjuksköterskan, men inte något om hur vårdkvalitet påverkas av detta. Syftet modifierades ett antal gånger och när det var tydligt gjordes en pilotsökning för att se vad som var publicerat inom det valda området. En pilotsökning är en fritextsökning utan begränsningar som kan vara till hjälp för att precisera vidare sökning (Axelsson, 2008). Inom omvårdnadsforskning är främst Psyc-INFO, PubMed och Cinahl användbara databaser (a a). Samtliga tre databaser användes vid artikelsökning. De första litteratursökningarna gjordes i Psyc-INFO där sex artiklar hittades. Två artiklar hittades senare i PubMed. Pilotsökningen såg ut som följande: stressed nurse and patient quality. Sökningen gjordes i Cinahl utan begränsningar och gav 99 träffar. Antal träffar kändes som ett lagom antal att gå genom, dock uppmärksammades vid genomläsning att de inte svarade på syftet. Sökningen behövde preciseras bättre. I de titlar som var relevanta togs ord för att bättre kunna precisera nästa sökning, dessa var bland annat occupational stress och quality of care. Översättning av Mesh-termer gjordes vid Karolinska institutets hemsida för att få fram relevanta söktermer. De svenska ord som lades in var: Vård/omvårdnadsarbete nursing Omvårdnad nursing care Vårdkvalitet health care quality, quality of health care Arbetsbelastning workload Stress stress 8

Andra termer som också användes vid sökning var: occupational stress, time pressure, job strain, work stress, impact, experience, qualitative, satisfaction, patient satisfaction, job satisfaction, patient care satisfaction, relative, family satisfaction, work situation och patient safety. För att få fram relevant litteratur i förhållande till syftet användes Booleska termer (OR, AND, NOT). Genom att kombinera dessa antingen försnävas eller utökas sökfältet (Willman m.fl. 2011). Med hjälp av dessa avgränsades sökningen. För att ytterligare avgränsa sökningen användes inklusions- och exklusionskriterier. Efter flera sökningar med olika kombinationer återfanns samma artiklar i sökningarna. För att ytterligare hitta fler artiklar och komplettera den elektroniska sökningen gjordes manuella sökningar. Manuell sökning innebär att referenslistor och tidskrifter gås genom, detta för att hitta nya användbara artiklar (Willman m.fl. 2011). De manuella sökningarna gjordes genom att se över redan utvalda artiklars referenslistor. De artiklar som påträffades genom manuell sökning var: Olofsson m.fl. (2003) och Rogers m.fl. (2012). Inklusions- och exklusionskriterier Valda artiklar skulle inkludera ett abstract, introduktion, syfte, resultat, diskussion och blivit peer-reviewed. Detta är kriterier som ska uppfyllas för att bli klassificerad som en vetenskaplig artikel (Polit & Beck, 2010). Artiklarna skulle belysa vårdkvalitet i relation till hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan och innefatta åsikter från sjuksköterskor och patienter inom slutenvård. Artiklarna skulle vara publicerade inom de senaste tio åren (2002-2012) och vara skrivna på svenska, engelska, danska eller norska. Studier med kvalitativ och kvantitativ ansats inkluderades. Att använda sig av artiklar med både kvalitativ och kvantitativ ansats kan vara till fördel, detta för att få olika perspektiv på ett problem (Axelsson, 2008). De artiklar som behövdes beställas eller kostade pengar exkluderades på grund av tidsbrist och begränsad ekonomi. Artiklar som var reviews exkluderades. En review kan klassas som en sekundärkälla och bör inte användas eftersom det är svårt att uppnå fullständig objektivitet då fakta tolkats av en person som inte deltagit i studien (Axelsson, 2008). Nedan presenteras de sökningar som lett fram till användbara artiklar i litteraturstudien. De första sökningarna som gjordes resulterade i många artiklar som innefattade stress hos äldre och sjuksköterskor på äldreboende. Då detta inte ingick i syftet gjordes en ny sökning med NOT elderly OR nursing home som resulterade i de första användbara artiklarna. 9

Tabell 1. Sökning i Psyc-INFO Datum Sökord Träffar Lästa titlar Granskade abstrakt Använda Nurs* AND nursing care quality 165 88 12 3 2012-03-28 AND stress OR occupational stress NOT elderly OR nursing home 2012-04-03 Nurse AND patient safety AND work stress Nurs* AND occupational stress OR job strain AND patient satisfaction OR quality of care AND qualitative Samtliga sökningar begränsades till: peer-reviwed, 2002-2012, engelska, danska, norska och svenska, man och kvinna och gjordes i Psyc-INFO. Tabell 2. Sökning PubMed Datum Sökord Träffar Lästa titlar 2012-04-04 2012-04-11 Patient safety AND work stress AND qualitative Nurse AND patient safety AND quality of care AND work environment Samtliga sökningar begränsades till: 2002-2012, engelska, danska, norska och svenska, man och kvinna och gjordes i PubMed. Kvalitetsbedömning De artiklar som ansågs användbara kvalitetsbedömdes enligt en modifierad version av Willman m.fl. (2011) protokoll för kvalitetsbedömning och kvalitet bedömdes därefter i procent. Att bedöma kvalitet i procent ökar möjligheten att jämföra olika studier (Willman m.fl. 2011). Modifieringen som gjordes var att punkter som ej gick att svara ja eller nej på togs bort. De modifierade protokollen som användes för kvalitetsbedömning kan ses i bilaga 1 och 2. De olika kvalitetsgraderingarna var följande: Grad I 80-100 % Grad II 70-79 % Grad III 60-69 % 22 22 3 1 17 17 5 2 Granskade abstrakt Använda 4 4 1 1 30 30 13 1 Alla artiklar som ej uppnådde 60 % exkluderades. Samtliga utvalda artiklar uppnådde minst grad III och ingen behövde exkluderas. Vid kvalitetsbedömning av artiklar med kvalitativ ansats var den maximala poängen 14 (100 %), det vill säga att det var jakande svar på samtliga frågor. Vid kvalitetsbedömning för artiklar av kvantitativ ansats motsvarade 16 poäng 100 %. Vilken kvalitetsgrad respektive artikel fått kan ses i artikelmatrisen (bilaga 3). Enligt Axelsson (2008) är en matris en översikt av utvalda artiklar som underlättar kommande analys (a a). Varje 10

artikel granskades först enskilt och betygsattes enligt ovanstående grader för att sedan bedömas tillsammans då betygsättning jämfördes och slutgiltigt betyg sattes. Om oenighet uppstod kring gradering diskuterades denna med hjälp av kvalitetsprotokollet och på så vis kom författarparet fram till en gemensam gradering. Analys Första steget i analysen enligt Axelsson (2008) är att noggrant läsa genom samtliga artiklar och anteckna under tiden (a a). Detta gjordes som första steg för att sedan ingående läsa samtliga artiklars resultat. Läsningen gjordes först enskilt. Med hjälp av överstrykningspennor markerades olika kategorier som trädde fram i artiklarnas resultatdel. För att inte trovärdigheten i resultatet ska gå förlorat är det enligt Axelsson (2008) viktigt med struktur. Genom att använda teman som underrubriker och sammanställa data under dessa kan en struktur skapas (a a). Tillsammans sammanfattades all data och sorterades in i den struktur som gjorts. De kategorier som identifierades var: för lite tid, bristande patientsäkerhet med subkategorier: brister i läkemedelshantering och dokumentation och att inte räcka till med subkategorier: emotionellt och brister i det praktiska vårdandet. RESULTAT Resultatet presenteras enligt nedanstående figur. Huvudkategorin som framkom var för lite tid. Till följd av denna huvudkategori utvecklades sedan kategorier och subkategorier som beskrivs nedan. För lite tid Bristande patientsäkerhet Att inte räcka till Brister i läkemedelshantering och dokumentation Emotionellt Att tvingas prioritera Brister i det praktiska vårdandet För lite tid Huvudfyndet som framkom i litteraturstudien var för lite tid. Denna huvudkategori låg till grund för samtliga kategorier och subkategorier som presenteras nedan. För lite tid var ett grundläggande problem för sjuksköterskan och hade flera konsekvenser för patienten. 11

Bristande patientsäkerhet En konsekvens för patienten som kom av för lite tid hos sjuksköterskan var brister i patientsäkerheten då sjuksköterskor ej hade tid att säkerställa denna och tvingades prioritera. Nedan presenteras två subkategorier som kan härledas från kategorin bristande patientsäkerhet. Brister i läkemedelshantering och dokumentation Ökande krav i arbetet kan ha konsekvenser för patientsäkerheten. Sjuksköterskor skulle önska mer tid till förberedelser för att säkerställa denna (Berland m.fl. 2007). I studien beskrivs otillräcklig tid till att testa utrustning och för läkemedelsadministration som en bidragande faktor till minskad patientsäkerhet (a a). I en studie av Elfering m.fl. (2006) visade det sig att den vanligaste stressrelaterade händelsen berörde dokumentation (40,3 %) och nära misstag vid läkemedelshantering (21 %), men också glömd eller ofullständig rapport av patienter och försening av vård (14,5 %). Läkemedelshantering i samband med hektiska situationer ledde till att misstag gjordes vilket medförde att sjuksköterskan fick börja om från början och kasta bort läkemedel. Ett exempel var försening i givande av läkemedel där sjuksköterskan gav läkemedel klockan 21.30 som skulle givits 20.00 (a a). I en studie av Rogers m.fl. (2004) rapporterades det att övertid ökade antalet fel och misstag som begåtts. Trettio procent av sjuksköterskorna rapporterade att minst ett fel begåtts och 32 % rapporterade att minst ett nära misstag höll på att göras under en period på 28 dagar (Rogers m.fl. 2004). Av samtliga fel var 58 % relaterade till läkemedelsadministrationen och 56 % till nära misstag i läkemedelshanteringen. Andra fel som också rapporterades var bland annat fel i utförandet av vård (18 %) och fel vid utskrivning (7 %) (a a). Antal patienter per sjuksköterska hade påverkan på kontrollen över arbetet. Nittiofem procent av de sjuksköterskor som hade tio eller fler patienter kände att deras kontroll var dålig. När kontrollen ansågs vara bra (100 %) utvärderade 89 % att vårdkvaliteten var god (Tervo-Heikkinen m.fl. 2009). I en studie av Aiken m.fl. (2012) rapporterade hälften av sjuksköterskorna från Grekland hög utbrändhet, att de var missnöjda med arbetet och betygsatte vårdkvaliteten på sin avdelning som skälig eller dålig samtidigt som de hade avsikt att lämna arbetet. Nästan var femte gav sitt sjukhus en dålig eller bristande säkerhetsgrad (a a). Att tvingas prioritera I en studie av McGillis-Hall och Kiesners (2005) ledde otillräcklig tid till att sjuksköterskor gjorde flera uppgifter samtidigt. En sjuksköterska beskrev att det var svårt att ta hand om patienter samtidigt som annat skulle göras vilket ledde till att hon slets mellan allt som behövdes bli gjort (a a). Detta kunde återfinnas i en studie av Hallin och Danielson (2006) där sjuksköterskorna hade höga krav på sig själva. På tiden som fanns strävade de efter att slutföra så många medicinska och vårdande uppgifter som möjligt samtidigt som de försökte ge utrymme för akuta situationer och undvika att behöva lämna oavslutade uppgifter. Att ständigt bli avbrutna och försenade orsakat av hög arbetsbelastning ledde till genvägar. Sjuksköterskorna kunde inte aktivt uppmärksamma vad patienterna försökte säga dem och undvek att svara på patienternas frågor. Konsekvenser av detta kunde bli särskilt besvärligt i situationer då relevant information inte fanns. En sjuksköterska beskrev att det inte fanns tid till att ta fram relevant information (Hallin & Danielson, 2006). Sjuksköterskorna fick prioritera andra saker då de blev avbrutna i sitt arbete, 12

vilket upplevdes frustrerande (Hallin & Danielson, 2006). Att vara upptagen med andra yrkeskategorier kunde negativt påverka arbetet då sjuksköterskan blev avbruten och koncentrationen minskade (Berland m.fl. 2007). För att slutföra de dagliga rutinerna gavs stressade oerfarna sjuksköterskor mer tid av erfarna sjuksköterskor, även då det var mycket att göra. Dock kunde inte dagliga morgonkontroller fullföljas. Det fanns tydliga föreskrifter kring hur patienterna skulle behandlas men ofta var de pressade att avvika från dessa. Sjuksköterskorna uttryckte att det var mycket press att ta sig genom det dagliga arbetet och de kunde inte påverka hur mycket tid som lades på varje patient. Då det inte fanns tillräckligt med tid var de tvungna att bekräfta patienten så fort som möjligt och detta kunde ha konsekvenser för patientsäkerheten (a a). Ofta försökte sjuksköterskorna kompensera den höga arbetsbelastningen genom att komma tidigare på morgonen, inte ta raster och arbeta längre in på kvällarna för att sedan åka hem och tänka på vad som blev gjort, inte gjort och vad som sades och inte sades (Billeter-Koponen & Fredén, 2005). I en studie av McGillis-Hall och Kiesners (2005) beskrev en sjuksköterska att hon gick hem varje dag vetandes om att hon inte slutfört sitt arbete. Hon fick prioritera vad som var viktigast och förhoppningsvis var kvarvarande uppgifter inte lika viktigt. Hon beskrev arbetsbördan som för hög i förhållandet till antalet sjuksköterskor (a a). Att inte komma ihåg viktigt information under stress eller att arbetsuppgifterna skulle bli för många var en rädsla som uttrycktes av sjuksköterskor (Olofsson m.fl. 2003). En viktig aspekt i vården var patientundervisning som nästan var omöjlig att hitta tid för. En sjuksköterska beskrev att det var viktigt att patienten kunde fungera självständigt utanför sjukhuset där hjälp inte fanns till hands (McGillis-Hall & Kiesners, 2005). I en kvantitativ studie av Teng m.fl. (2010) oroade sig patienterna över sjuksköterskors praktiska sätt att vara. Detta ledde till minskat förtroende och tillit hos patienten för sjuksköterskan och minskade även uppfattningen om säkerheten. De ansåg att om sjuksköterskan hade för lite tid kunde det leda till att för få beslut togs och att vårdstandarden inte uppfylldes. Patienternas uppfattning kring säkerhet från sjuksköterskan kunde bli sämre om ogynnsamma händelser inträffade (a a). Hög arbetsbelastning och stress kunde kopplas till både sjuksköterskans och patientens säkerhet. När sjuksköterskor var belastade var risken att de gjorde fler misstag och sannolikheten att de skadade sig större (McGillis-Hall & Kiesners, 2005). I en studie av Billeter-Koponen och Fredén (2005) beskrev en sjuksköterska att det inte funnits någon som oroat sig över eller frågat efter kvalitet i vården de senaste åren (a a). Att inte räcka till Denna kategori tar upp sjuksköterskans känsla av att inte vara tillräcklig, både emotionellt och i det praktiska vårdandet av patienter. Nedan presenteras två subkategorier som härleds från kategorin att inte räcka till. Emotionellt Minskad tid för patientnära vård hindrar sjuksköterskor från att få en specifik förståelse för patientens fysiska och psykiska behov (Teng m.fl. 2010). Detta leder till att sjuksköterskor inte kan bemöta patienten på ett sådant empatiskt sätt som de skulle önska (Teng m.fl. 2010). I en studie av Billeter-Koponen och Fredén (2005) beskrevs det att tid för 13

professionellt arbete med patienterna som sjuksköterskorna en gång lärt sig var reducerat. Det fanns en obalans mellan sjuksköterskors önskningar och verkligheten vilket stödde känslan av att vara otillräcklig även när sjuksköterskorna visste att de arbetade hårt (a a). Sjuksköterskor hade en känsla av att inte vara färdiga när det gällde omvårdnaden eller någon annan given uppgift, vilket upplevdes frustrerande (McGillis-Hall & Kiesners, 2005). En sjuksköterska beskrev att hon önskade mer tid med patienterna hellre än att vara så uppgiftsorienterad hela tiden. Hon trodde på att ett emotionellt band var viktigt att ha med patienterna och hon ville ha mer tid till att prata med dem (a a). I studien av Hallin och Danielson (2006) beskrivs för lite kontakt med patienten. Det var omöjligt att få en bild av patienten och få bekräftelse på att optimal vård gavs och känsla av trygghet (a a). När det inte fanns tillräckligt med tid upplevde sjuksköterskorna en känsla av emotionell utmattning och deras chanser att ta hand om patienterna minskade (Olofsson m.fl. 2003). Att tänka på patienter som objekt istället för människor gör att det dagliga arbetet kommer i konflikt med filosofin av omvårdnad (Billeter-Koponen & Fredén, 2005). Att inte ha tillräckligt med tid till omvårdnad var frustrerande när tiden istället skulle läggas på administrativt arbete (Hallin & Danielson, 2006). Att utföra mycket dokumentation tog tid från patienterna och sjuksköterskorna upplevde att dokumentationen var krävande. Ju mer vård patienten behövde, desto mer ökade kraven på dokumentationen. En sjuksköterska sade att hon kunde ordna saker och ting för patienten utan att ha pratat med denna. Istället arbetade hon med information som hon fått från antingen en annan sjuksköterska eller anhöriga som pratat med patienten. Att gå runt och prata med patienterna sågs som en omöjlig uppgift att hinna med. Hon upplevde att patienten förlorades på vägen på grund av allt pappersarbete och telefoner som ringde (a a). Det som var givande för en sjuksköterska i omvårdnaden var att prata med patienterna och hjälpa dem (McGillis- Hall & Kiesners, 2005). På detta sätt kunde information som ej var medvetet för sjuksköterskan fås vilket var en fördel i omvårdnaden (a a). En annan sjuksköterska i studien av Olofsson m.fl. (2003) tyckte också att hon inte var delaktig i omvårdnaden och fick förlita sig på undersköterskorna. Hon önskade mer tid till att få vara sjuksköterska. I studien beskrevs det en känsla av att inte få göra sjuksköterskeuppgifter (a a). Sjuksköterskor i studien av McGillis-Hall och Kiesners (2005) kunde inte ge den omvårdnaden de skulle önska och var missnöjda över detta. Graden av patientvård som sjuksköterskan kunde ge var ett problem i arbetet för många av dem. Det fanns för lite tid för kommunikation. Sjuksköterskor tyckte det var svårt för dem att räcka till när patienter, anhöriga och undersköterskor alla behövde hjälp samtidigt (Olofsson m.fl. 2003). Medan patienter och anhöriga önskade få prata och väntade otåligt behövde kanske också undersköterskorna hjälp med omvårdnad av patienter (a a). Stress var också en daglig verklighet för ens kolleger (Billeter- Koponen & Fredén, 2005). En sjuksköterska uttryckte att hon inte hade energi till att ta hand om ännu en patient och grät i samband med en överrapportering. I studien av Billeter-Koponen och Fredén (2005) beskrev sjuksköterskor hur de försökte ta ansvar för kvaliteten i vården. En sjuksköterska beskrev att saker och ting gjordes med varken tid eller respekt i mötet med patienter och hon kände sig stressad över detta (Billeter-Koponen & Fréden, 2005). En annan sjuksköterska kände sig stressad över att inte kunna ge äldre patienter den tiden de behövde. Att 14

känna att arbetet ej gjorts tillfredsställande tas även upp i studien av Olofsson m.fl. (2003) där en sjuksköterska berättade att hon kände skuld över detta (a a). I Billeter-Koponen och Fredén (2005) tas kontakt och relationer upp som en viktig och naturlig del i sjuksköterskans arbete. Sjuksköterskans arbete var socialt där mötet med människor var grundläggande. Stress påverkade förmågan att möta människor. I studien av McGillis-Hall och Kiesners (2005) beskrivs det om hur patienterna bad sjuksköterskorna om ursäkt när de behövde hjälp, detta när patienterna visste att sjuksköterskorna var överbelastade (a a). Tidspress som upplevdes av sjuksköterskor kunde negativt relateras till hur patienten uppfattade tillförlitligheten och lyhördheten till sjuksköterskan (Teng m.fl. 2010). Sjuksköterskor som fördröjde sina beslut av någon anledning och därigenom förlängde patientens väntetid minskade patientens uppfattning om sjuksköterskans lyhördhet. Tidspress ökade arbetstakten och triggade igång oro hos patienterna att arbetet inte skulle bli fullständigt gjort (a a). De patienterna på sjukhus med bra arbetsmiljö betygsatte sjukhuset högt och rekommenderade det (Aiken m.fl. 2012). De sjukhus som hade ett högt antal patienter per sjuksköterska betygsatte osannolikt sjukhuset högt eller rekommenderade det. En förbättrad arbetsmiljö och minskat antal patienter per sjuksköterska var associerat med ökad vårdkvalitet och patienttillfredsställelse (a a). Brister i det praktiska vårdandet På grund av för lite tid rapporterade sjuksköterskor att grundläggande hygien och städning blev äventyrat. Sjuksköterskornas tid var upptagen av mer kritiska situationer (Hallin & Danielson, 2006). One man was very sick and, even though he d had a post-operative wash, he had a bit of blood here and there, and little bit of urine here and there. / / (Mc- Gillis-Hall & Kiesners, 2005 s 2487) I en studie av Elfering m.fl. (2006) berättar en sjuksköterska om en patient som var tvungen att vänta i två timmar innan katetern med stopp i kunde bytas. Samtidigt väntade en glömd patient på bekräftelse för att åka hem. I Tervo-Heikkinen m.fl. (2009) studie var sjuksköterskor ombedda att utvärdera omvårdnadskvaliteten på sina avdelningar. Var tredje sjuksköterska (32 %) utvärderade vårdkvaliteten som skälig eller dålig, var tredje sjuksköterska (36 %) rapporterade också att de känt sig stressade. Ett samband kunde ses mellan stress och dålig vårdkvalitet (a a). Enligt sjuksköterskor gick inte beslut gällande vilken patient som skulle få vård på avdelningen ihop med organisationens uttryckta mål. Detta ökade vårdbelastning avsevärt vilket hade konsekvenser för sjuksköterskor, patienter och hela verksamheten (Olofsson m.fl. 2003). DISKUSSION Nedan följer en diskussion gällande vald metod och resultat, där författarparets reflektioner presenteras. 15

Metoddiskussion Metoddiskussionsavsnittet bygger på reflektioner kring metoden. Strukturen följer metoden och har samma underrubriker. Litteratursökning Tillvägagångssättet som valdes följde Willman m.fl. (2011) plan för sökning. Det ansågs vara bra att ha en tydlig struktur för litteratursökningen. Vilket tillvägagångssätt som skulle användas diskuterades då det bedömdes vara viktigt att inte blanda olika källor och strategier för sökning. Willman m.fl. (2011) plan för sökning har underlättat litteratursökningen. Då det inte fanns tidigare erfarenheter av att använda andra sökningssätt var det svårt att avgöra om denna plan var den bästa. Då författarna visste att det fanns svårigheter gällande sökning i databaser bokades en tid med bibliotekarie tidigt för handledning och tips. Tiden som erbjöds låg två veckor fram i tiden för examensarbetet vilket betydde att litteratursökningen fick påbörjas utan handledning. Dagen då handledningen skulle fås visade det sig att bibliotekarien hade förhinder, det bokades aldrig någon ny tid. Istället gavs snabb handledning av bibliotekarien på plats. De tips och råd hon gav oss hade vi då redan använt oss av. Vid denna tidpunkt hade litteratursökningen givit oss nio artiklar. Innan sökning påbörjades gjordes det en inblick i tidigare uppsatser för att se vad som fanns publicerat inom det valda området. Det visade sig att det dåvarande syftet var väl utforskat. Det bestämdes att syftet skulle modifieras. När sökning gjordes på det modifierade syftet upplevdes det att även avsmalning behövdes göras för att träffar i sökningen skulle blir färre och mer relevanta. Det kändes orimligt att gå genom tusentals träffar som uppkom vid sökning och det tvivlades på att rätt söktermer användes. Därför beslöts det att nya och mer relevanta söktermer behövdes hittas. Av tidigare erfarenheter visste författarparet att Karolinska Institutet hemsida kunde användas för hjälp med detta. På denna hemsida hittades söktermer som underlättade sökningen och gav mer relevanta träffar i förhållande till syftet. Söktermerna gjorde att sökningarna kunde varieras och utesluta de termerna som inte gav resultat av betydelse för syftet. Ett genomgående problem under hela litteratursökningen var att de artiklar som kom upp i resultatlistan handlade om hur vårdsituationen stressade sjuksköterskan och inte hur vårdkvalitet påverkades av hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan. Författarparet fick aldrig riktigt bukt på detta problem och fick därför gå genom många studier. En hjälp var den manuella sökningen, genom att läsa genom referenslistor på redan valda artiklar kunde de sista artiklarna hittas. Dock var det ett problem att många av de artiklarna som nämndes i referenslistorna var reviews. Författarparet försökte även få fram relevant litteratur genom att använda headings, dock gav inte detta några användbara artiklar. Författarparet blev överraskade av att det fanns så få studier med kvalitativ ansats som svarade mot syftet. Av de studier som hittades med kvalitativ ansats kom tre från Norden, en från Schweiz och en från Canada. Det upplevdes att forskningsproblemet var något mer uppmärksammat i västvärlden och då i synnerhet i Norden. Detta återfanns även i de artiklarna med kvantitativ ansats. 16

I litteratursökningen kunde till slut samma artiklar återfinnas i både databassökningen och i den manuella sökningen. I anknytning till detta valdes det att avsluta datainsamlingen. Författarparet hade då tio artiklar. Inklusions- och exklusionskriterier Ett inklusionskriterium var att artiklarna som valdes skulle vara vetenskapliga och uppfylla Polit och Beck (2010) kriterier för vad en vetenskaplig artikel ska innefatta. Att titta efter dessa kriterier vid första anblicken av artiklarna har underlättat för att tidigt kunna avgöra om de var användbara. Författarparet var sedan tidigare bekanta med artiklar uppbyggda på detta sätt vilket underlättade vid granskning. Artiklar som uppfyllde kriterierna gav en känsla av att vara mer pålitliga än de som saknade en eller flera kriterier. Genom att använda sig av dessa kriterier blev det tidigt tydligt om artikeln ansågs uppfylla den kvalitet som författarparet önskade. Detta sparade tid. Ett annat kriterium var att artiklarna skulle beskriva vårdkvalitet i relation till hög arbetsbelastning och stress hos sjuksköterskan och vara beskrivet av antingen sjuksköterska eller patient. Att finna artiklar vars resultat beskrev sjuksköterskans upplevelse av vårdkvalitet var mindre svårt än att hitta patienters upplevelse av vårdkvalitet i relation till sjuksköterskans höga arbetsbelastning och stress. Anledningen till detta kan vara att det är svårt för patienter att beskriva hur sjuksköterskans arbete påverkas av detta då de berörs indirekt. En annan reflektion är att det inte har legat i tiden att undersöka patientens upplevelse och författarparet fick känslan av att det ett svårt område att forska kring. Författarparet inkluderade artiklar mellan åren 2002-2012. Tanken med detta kriterium var att få fram relativt nya rön, dock uppmärksammades det vid manuell sökning att en hel del studier inom valt område var gjorda runt 2000. I efterhand diskuterades det om det skulle vara till fördel att inkludera studier från år 2000 och framåt vilket skulle ha kunnat resultera i fler relevanta studier. Författarparet valde att inkludera både studier av kvalitativ och kvantitativ ansats. Till en början var tanken att enbart inkludera kvalitativa artiklar, men för att få olika perspektiv på vårdkvalitet valdes det att även inkludera artiklar med kvantitativ ansats. Sammanlagt ingick fem kvalitativa och fyra kvantitativa artiklar i litteraturstudien, men även en studie av både kvalitativ och kvantitativ ansats. Författarparet tyckte att den sistnämnda studiens resultat var av värde då det både presenterades konkreta mätvärden och beskrivande upplevelser i relation till varandra. Författarparet valde att exkludera de artiklar som behövde beställas eller kostade pengar. Detta kan ha gjort att relevanta artiklar för litteraturstudien uteslöts vilket kan ha påverkat resultatet. Detta skulle kunna vara en svaghet i litteraturstudien. Kvalitetsbedömning Det protokoll som användes för att kvalitetsgranska valda artiklar var en modifierad version av Willman m.fl. (2011). Att använda sig av ett redan utformat protokoll förenklade granskningen då författarparet mer konkret visste vad som skulle finnas med och kunde titta efter detta i de valda artiklarna. Dock fanns det vissa frågor i protokollet som upplevdes något oklara och tolkades olika av författarparet. För att reda ut detta togs det hjälp av handledaren för examensarbetet som klargjorde innebörden av frågorna. På detta sätt blev kvalitetsgranskningen 17

likvärdig. Modifieringen som gjordes var att ta bort de punkter som ej gick att svara ja eller nej på. Detta gjordes för att förenkla bedömningen då det bestämdes att varje jakande svar skulle ge ett poäng. Willman m.fl. (2011) protokoll för kvalitetsbedömning ansågs vara något för specifikt och de punkter som togs bort antogs inte påverka graderingen. Författarparet valde att använda sig av ett poängsystem som räknades om till procent. Detta tycktes vara ett bra sätt att bedöma kvaliteten på. Att använda sig av poäng kan ge en falsk tro om exakthet i kvalitetsbedömningen (Willman m.fl. 2011). Därför valdes det att inte enbart bedöma artiklarna i poäng utan även i procent. Analys Analysen följde Axelsson (2008) förslag för hur analys av data skall göras. Redan vid kvalitetsbedömningen antyddes kategorier, detta då samtliga artiklar lästes noggrant i samband med det. Senare i analysen blev dessa kategorier tydligare och subkategorier kunde skapas. En svårighet i analysen var att kategorisera den data som inhämtats. Mycket av data var liknande och kunde placeras under flera kategorier och subkategorier. Detta gjorde det svårt att få helt tydliga kategorier. Resultatdiskussion Huvudfyndet var för lite tid. Av denna huvudkategori framkom två övergripande kategorier, bristande patientsäkerhet och att inte räcka till. Av dessa följer subkategorier som kommer att beröras och diskuteras nedan. Diskussion kommer att ske i förhållande till relevant litteratur och resultat kommer att knytas till Antonovskys teori om KASAM. Brister i läkemedelshantering och dokumentation I studien av Elfering m.fl (2006) var en av de vanligaste stressrelaterade händelserna nära misstag i läkemedelhanteringen. Detta visade sig även vara vanligt i studien av Rogers m.fl. (2004) där felen som gjordes var relaterade till läkemedelsadministrationen och till nära misstag i läkemedelshanteringen. En parallell kan dras till Socialstyrelsen (2008) rapport gällande vårdskador där det framkom att brister i läkemedelsbehandling var en stor bidragande faktor till vårdskador inom somatisk slutenvård i Sverige år 2007. I ovanstående presenterade studier var hög arbetsbelastning och stress orsaken till nära misstag och/eller fel. Denna bidragande faktor presenterades inte i Socialstyrelsen (2008) rapport som en orsak men det går ej att bortse från att detta skulle kunna vara en orsak till varför felen gjordes, då resultatet av denna litteraturstudie tyder på detta. Enligt Socialstyrelsen (2005) kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska ska sjuksköterskan kunna hantera läkemedel på ett adekvat sätt. Då hög arbetsbelastning och stress råder är frågan om sjuksköterskan kan uppfylla detta krav. Sammanfattningsvis leder hög arbetsbelastning till nära misstag och fel i vården (Elfering m.fl. 2006, Rogers m.fl. 2004) vilket inte går ihop med Socialstyrelsen (2006) som beskriver att hälso- och sjukvården ska vara säker. Något som anses leda till god vårdkvalitet är kontroll över arbetet (Tervo- Heikkinen m.fl. 2009). Detta beskrivs även av Karolinska Institutet (2009) där brist på kontroll benämns som en förklaring till arbetsrelaterad stress. Antonovsky (2005) beskriver begriplighet som i vilken grad människan upplever inre och yttre stimuli som förnuftsmässigt hanterbara. En reflektion av författarparet är att 18

kontroll leder till begriplighet och därmed känns arbetssituationen hanterbar. Upplevs kontroll över arbetssituationen minskar stressen och det kan främja vårdkvalitet. Att tvingas prioritera I studierna av McGillis-Hall och Kiesners (2005) och Hallin och Danielson (2006) var sjuksköterskorna tvungna att prioritera. Sjuksköterskorna kunde inte slutföra sina arbetsuppgifter på grund av tidsbrist och konsekvensen av det blev att de inte aktivt kunde uppmärksamma patienterna (Hallin & Danielson, 2006). Enligt Socialstyrelsen (2005) skall sjuksköterskan ha förmåga att kommunicera med patienter på ett respektfullt, lyhört och empatiskt sätt. Sjuksköterskorna i studien av Hallin och Danielson (2006) kunde inte möta patienterna på det sätt som Socialstyrelsen (2005) förespråkar. Detta hade inte bara konsekvenser i mötet mellan sjuksköterska och patient utan även på patientsäkerheten. Som blivande sjuksköterskor anses det vara en svårighet att behöva prioritera gällande vad som är viktigast för patienten vilket ställer stora krav på sjuksköterskors omdöme och kompetens. Att behöva prioritera bland arbetsuppgifter som alla är viktiga för patienter påverkar patientsäkerheten. Enligt Patientsäkerhetslagen (2010:659) har vårdgivaren en skyldighet att bedriva systematiskt patientsäkerhetsarbete så god vård upprätthålls. Det finns en risk att sjuksköterskan inte kan uppfylla vad som sägs i denna lag när hög arbetsbelastning leder till prioriteringar. Att tvingas prioritera på grund av hög arbetsbelastning och stress samt tanken att detta ställer stora krav på sjuksköterskor kan styrkas av Olofsson m.fl. (2003) studie där en rädsla beskrevs av sjuksköterskor att inte komma ihåg viktig information under stress eller att arbetsuppgifter skulle bli för många. Tid för patientundervisning var svårt att hitta tid för. I kompetensbeskrivning för legitimerad sjuksköterska (Socialstyrelsen, 2005) står det att sjuksköterskan skall informera och undervisa patienter och förvissa sig om att de förstår given information. En tanke från förförfattarparet är att Socialstyrelsen (2005) kompetensbeskrivning kan vara svår för sjuksköterskor att följa när arbetsbelastningen är hög. Antonovsky (2005) beskriver hanterbarhet, med detta menas i vilken grad det upplevs det finns resurser till förfogande. Med hjälp av resurserna kan människan möta de krav som hon ställs inför (a a). I detta sammanhang kan tiden ses som en resurs och då brist på denna råder går det ej möta de krav som ställs. Detta skulle kunna förklara Olofsson m.fl. (2003) resultat där sjuksköterskorna kände rädsla och stress över att inte komma ihåg viktig information och att arbetsuppgifterna skulle bli för många. Även patienter oroade sig och ansåg att om sjuksköterskan hade för lite tid kunde det leda till att för få beslut togs och vårdstandarden inte uppfylldes (Teng m.fl. 2010). Hälso-och sjukvårdslagen (1982:763) säger att patienters behov av trygghet i vården skall tillgodoses. I studien av Teng m.fl. (2010) kunde inte tryggheten tillgodoses. Emotionellt Det viktigaste fyndet under denna subkategori var att sjuksköterskorna inte kände sig tillräckliga (Billeter-Koponen & Fredén, 2005, Olofsson m.fl. 2003, McGillis- Hall & Kiesners, 2005, Hallin & Danielson, 2006). Sjuksköterskorna var även missnöjda med vården de gav då de inte hade tid att möta patienterna och önskade 19