Höstmöte 2010 Neurologi 1)Lina Nowak, klinikveterinär på Regiondjursjukhuset i Helsingborg, företräder neurologiföreningen Synapsen. 2)För att börja någonstans kan man ju fundera kring begreppet etik. Etik kommer från forngrekiskans ethikos med betydelsen sedlig eller moralisk. Ordets värdeladdning i det svenska språkbruket är något positivt och eftersträvansvärt. Dvs ungefär god sed. Detta är förstås väldigt subjektivt men för att vi ska ha ngn värdebas som vi kan enas kring så har jag plockat fram 2 paragrafer från djurskyddslagen. 3)Om vi ska fundera över etik inom smådjurneurologin så blir vi tvungna att fundera på flera etiska gränser. Vad menar vi med god sed och god kvalité inom vården? Här tycker jag att vi ska titta på båda ändarna av skalan. Både på patienter som underbehandlas och patienter som kanske överbehandlas. För att exemplifiera vad jag menar kommer jag att ta upp lite olika patientgrupper alltifrån de som får sin prognos redan i väntrummet till patienter som genomgår avancerade ingrepp och även de som slutligen förlamade hamnar i rullstol. Vad har vi för etiska problem inom dagens respektive morgondagens djursjukvård? När man arbetar mkt med neurologiska patienter så märker man ganska snart att många kollegor drar sig lite för dessa patienter. Det verkar som om patienterna upplevs som svårtillgängliga och svårbedömda. Även djurägarna blir från nervsystemet. Och det kanske inte är så konstigt. ofta väldigt skärrade av symtom Nervsystemet är ju till stor del det organsystem som ligger längst in i mitten av kroppen. Och har under en lång tid varit mkt svårt att visualisera och utöva olika former av diagnostik och därmed behandling på. Och nervsystemet är till stor del fortfarande ett svårtillgängligt och outforskat område om man jämför med andra organsystem ex huden. Därför blir en stor del av den neurologiska undersökningen inriktad på att försöka lista ut var skadan/sjukdomen är lokaliserad. Detta är det absolut viktigaste men tyvärr i många fall svårt och därmed blir det lätt eftersatt. Fokus hamnar på diagnos och prognos. Och lokalisation och diagnostik hamnar på efterkälken.
Och ska vi provocera tanken lite så har vi ju inte bara ett etiskt ansvar att inte överbehandla utan även ett ansvar att inte underbehandla eller felbehandla. Alla krampande, vingliga, snurrande, skelande patienter har rätt till en neurologisk undersökning och ett ärligt försök till lokalisation och diagnos. 4) Som exempel på detta kan vi titta på en patientgrupp som ni alla känner till, nämligen patienter med vestibulära syndrom. Detta är en vanlig patientgrupp som tyvärr i många fall får en felaktigt dålig prognos. Vi skiljer på perifera och centrala vestibulära syndrom. Perifera vestibulära syndrom härrör från en påverkan på vestibularisorganet och vestibularisnervern inne i örat medan centrala vestibulära syndrom härrör från en påverkan på vestibulariskärnan i hjärnstammen. Detta innebär en ganska stor skillnad. För att kunna skilja på patienterna krävs en systematisk och ofta upprepad neurologisk undersökning. Perifera syndrom har nästan alltid god prognos medan centrala ofta har en mer avvaktande prognos. Hur skiljer vi kliniskt på perifera och centrala vestibulära syndrom? Kan man se på håll vilken sort det är? Nej. Det kan man inte. Det är med hjälp av en neurologisk undersökning där man ffa med de proprioceptiva banornas hjälp kan särskilja mellan perifert och centralt. Perifera vestibulära syndrom är inte i närheten av de proprioceptiva banorna. Och därför är proprioceptionen normal hos patienter med perifera vestibulära syndrom. Geriatriska vestibulära syndrom är den vanligaste formen av perifert vestibulärt syndrom. Det är ett idiopatiskt tillstånd dvs den bakomliggande orsaken är okänd. Men de flesta av dessa patienter tillfrisknar i stort sett helt inom några dagar med bara vila och evt symtomatisk behandling. Många av dessa patienter blir dock tyvärr avfärdade och ibland tom avlivade pga misstanken om hjärnblödning. Detta är förstås helt felaktigt eftersom skadan inte sitter i hjärnan. 5) Lite tillspetsat kan man helt enkelt säga att det inte är etiskt korrekt att ge dä en prognos i väntrummet. Och detta händer nog oftare för neurologiska patienter än många andra patientgrupper. Varför då? Troligen för att patienter med neurologiska sjukdomar som har god prognos ofta liknar patienter med neurologiska sjukdomar som har en mer avvaktande till dålig prognos. Och kanske också för att neurologiska patienter ganska ofta kräver mer avancerad diagnostik. Det kan bli nödvändigt att använda sig av
MR, CT, CSF provtagning och ibland myelografi. Dessa undersökningar är förstås krävande på många sätt, både logistiskt, ibland tidsmässigt och inte minst kostnadsmässigt. VAD SKA VI KOMMA IHÅG AV DETTA? Den neurologiska undersökningen ofta upprepad är nycklen till framgång. Lokalisationen är viktigast. När man vet var man ska leta väljer man diagnostiskt hjälpmedel och därefter kan man börja fundera på diagnos och prognos. Annars finns ju risken som vi tidigare pratat om att vi redan inom dagens sjukvård både underbehandlar, överbehandlar och inte minst felbehandlar neurologiska patienter. 6) Innan vi går över på morgondagens djursjukvård så vill jag också slutligen ruska liv i allas tankar kring rehabilitering. Patienter med neurologiska sjukdomar tar ofta lång tid på sig att rehabiliteras. Och eftersom de emellanåt blir s k långliggare så behöver de också mkt social omvårdnad. I dagens djursjukvård borde det vara regel att alla kliniker som handhar denna typ av patienter skaffar sig ngn form av rehabiliteringsavdelning. Och med utbildad personal. Man bör tidigt förklara för djurägaren att operationen eller vad man nu gör bara är en del i behandlingen. Rehabiliteringen måste bli mer integrerad för att patienterna verkligen ska få den vård som de behöver. Och det går att rehabilitera en Irländsk Varghund med FCE men det krävs ett stort engagemang och rätt utrustning. Eftersom det ofta krävs en omfattande period med rehabilitering så bör man också motsatt fråga sig om det är etiskt att operera ett diskbråck eller en tumör på en tung, stor, överviktig, aggressiv hund med en dä som inte har råd att varken låta hunden gå på rehabilitering eller komma på återbesök. Den hunden får bara en del av behandlingen. 7) Om vi då ska gå vidare och fundera över morgondagens djursjukvård. Jag har satt morgon inom parentes eftersom vi delvis i Sverige redan har klivit över tröskeln till en del av det jag kommer att ta upp. Och som exempel kommer jag att nämna 2 patientgrupper de får agera representanter för framtiden. Dels de som genomgår intrakraniell kirurgi i olika former och dels de som pga permanent nonambulatorisk parapares blir nödgade att använda sig av olika hjälpmedel för att kunna förflytta sig.
8) Intrakraniell kirurgi genomförs redan på våra smådjur i Sverige, om än i begränsad skala. Detta är definitivt en stor del av framtiden inom smådjursneurologin och kirurgin i Sverige. Och en del av framtiden som jag personligen välkomnar. Våra djurägare idag ställer allt högre krav på att djuren ska ha tillgång till samma vårdmöjligheter som de själva har. Och i viss mån är väl detta också befogade tankar. Det som är intressant ur en etisk synvinkel är egentligen samma saker som vi redan pratat om, nämligen att vi ska..behandla djuren väl.. skydda dem från sjukdom.. och ge dem möjlighet att bete sig naturligt. Vad innebär detta om vi tänker på intrakraniell kirurgi? Självklart är ingreppen som sådana ofta mycket avancerade och kostsamma. Det blir extra viktigt för att kunna förutsäga prognos, att man har en korrekt lokalisation och diagnos. Till exempel förekommer tumörer i hjärnan hos såväl katt som hund. Men är det alltid det som är problemet? Det kanske faktiskt är ett bifynd? Och kan vi alltid vara säkra på att massan i hjärnan är en tumör? Flera inflammatoriska processer kan lätt få ett massliknande utseende. Vissa tumörer är lättare att diagnosticera med hjälp av bilddiagnostik än andra. Men som i de flesta fall med knutor är det önskvärt att ha en PAD innan man beslutar sig om behandlingsmetod. Det bör väl nästan vara ett krav eller i alla fall ett starkt önskemål att vi försöker ta biopsier på dessa klumpar, massor eller knutor innan vi går vidare. Det kommer bli viktigare med ett nära samarbete mellan onkologi och neurologi när vi ger oss ut på dessa jaktmarker. Detsammma gäller neurologi och IVA. Det kommer bli mer aktuellt med diskussionen kring strålningsterapi som ett behandlingsalternativ och/eller komplement. Och som vi tidigare pratat om kommer även många andra faktorer som patientens lynne, evt andra sjukdomar, djurägarens engagemang, ekonomiska aspekter etc avgöra vilken patient som ur en etisk synvinkel kan bli aktuell för intrakraniell kirurgi. Detta gäller förstås även de patienter som opereras för anomalier tex cavalierer med sin syringomyeli. För cavalierer med syringomyeli finns en rad mer eller mindre framgångsrika medicinska behandlingsalternativ, samtliga symtomatiska. Det kirurgiska ingreppet är också symtomatiskt och går ut på att man lättar på trycket i bakre skallgropen genom att ta bort en del av occipitalbenet. Det finns lite olika tekniker för själva ingreppet. Men här tillkommer ytterligare andra etiska aspekter. Liksom för fransk bulldog som
genomgår ryggkirurgi pga kompression av en hemivertebrae eller för doberman med sin cervikala stenos eller patienter som får nya höfter eller måste operera sina ögonlock eller vad det nu kan vara så tillkommer frågeställningen. Hur långt ska vi gå i behandlingen av missbildningar och ärftliga defekter? I det enskilda fallet vill man förstås göra allt för att patienten ska bli bra och kunna leva ett värdigt liv skyddas mot sjukdom Men som ras och grupp så måste också frågan ställas om vi genom att fortsätta behandla alla dessa sjukdomar också indirekt bidrar till att sjukdomarna fortlever? 9) Den sista punkten illustreras av en film. Det handlar om ett fenomen som till min vetskap inte har nått vårt land än och det är hundar som behöver rullstol för att kunna ta sig fram. Jag var personligen helt övertygad om min åsikt innan jag kom i kontakt med denna patientgrupp på föreläsningar och kongresser. Det vi ska ha med oss när vi ser denna film är att vi enligt lagen är skyldiga att ge våra djur.. möjlighet att bete sig naturligt FILM (gå in på svt play och sök på hund i rullstol) Är detta naturligt? Är det acceptabelt som ersättning för naturligt? 10) Funderingar?