E:er Me<ormin. Peter Fors Alingsås Lasare1

E:er Me<ormin Peter Fors Alingsås Lasare1 peter.fors@hotmail.com

För 100 år sedan var DIABETES en sällsynt sjukdom. Något som en vanlig läkare sällan träffade på.

Diabetes typ 1 drabbade då liksom nu ca 1/2 procent av befolkningen. Främst barn, ungdomar och unga vuxna Ingen överlevde! Man tynade långsamt och plågsamt bort i törst och svält och dog i någon akut komplikaton (o:ast en infekton eller plågsam syraförgi:ning).

Diabetes typ 2 drabbade de som hade råd med mycket mat, alkohol, som slapp arbeta fysisk och blev Tllräckligt gamla. Det var främst de välbärgades sjukdom

Idag pratar vi om en global diabetesepidemi >400 millioner människor i världen har diabetes I Sverige lever 5% (en halv miljon) av invånarna med sjukdomen Och det ökar!

Leif 54 år Diabetes 3 år. Me<ormin 850 mg x 3, AtorvastaTn 20 mg, Losartan/ hydroklortazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med moton. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemå1 103 cm Bltr 140/85 Krea 69 egfr CG: 154 HbA1c 62 mmol/mol (sni1: ca 10) S- Kol 5,5 HDL 0,9 LDL 2,4 S- TG 1,8 Vad är hans problem???är han sjuk?

KomplikaToner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

DCCT - 1982-1993 mikrovaskulära komplikatoner

DiagnosTk

KomplikaToner MIKROVASKULÄRA Retinopati MAKROVASKULÄRA CVL Nefropati Koronär hjärtsjukdom Neuropati Perifer Kärlsjd HJÄRTSVIKT

42 48 60 70 80 90

DiagnosTk

MulTfaktoriell RiskfaktorintervenTon Halverar risken för hjärt kärlsjukdom??? Riskfaktor Mål? Rökning 0 Fysiska aktvitet Midjemå1 Minska stllasi1tande BMI < 25 (27)??? Lipider Kvinnor: 80 cm Män 94 cm ( halva längden ) Behandla riskgrupper 1,8 mmol/l vid etablerad kärlsjuka 2,5 mmol/l Blodtryck 140/85 135/80 vid njursjukdom HbA1c < 52 mmol/mol Individualisera

Leif 51 år - debut

Leif 65 år diabetes 14 år

Referens: N Engl J Med 2008;358:580-91.

Steno- 2 multfaktoriell behandling lönar sig 40 35 30 Intensiv behandling KonvenTonell behandling Antal hjärt- kärlhändelser 25 20 15 10 5 0 Hjärt- kärl- död Stroke Hjärt- infarkt CABG PCI Revaskula- risaton AmputaTon Ref: Gaede el al. N Engl J Med 2008;358:580-91.

Excess Mortality among Persons with Type 2 Diabetes N Engl J Med 2015; 373:1720-1732

Typ 2 < 55 år (45 000 pat)

Typ 2 55-80 år (240 000 pat)

Lönar det sig a1 BEHANDLA blodsockret för a1 förebygga hjärtnfarkt, stroke och gangrän? Isåfall Tll vilken nivå?

UKPDS - 80

InkreTnbehandling I Primärvården; SE/DIA/0914/0179 Tidig interventon skapar bestående effekt Holman et al. N Engl J Med. 359: 1577, 2008; UKPDS 33. Lancet. 352: 837, 1998

UKPDS -80 tidig metformin (8,8 år efter studiens slut)

Leif 54 år Diabetes 3 år. Me<ormin 850 mg x 3, AtorvastaTn 20 mg, Losartan/hydroklorTazid 100/25. Gå1 ner lite i vikt, må1ligt med moton. Slutat röka Vikt 101 kg BMI 31,0 Midjemå1 103 cm Krea 69 HbA1c 62 mmol/mol (sni1: ca 10) Hur kan han sänka si1 HbA1c med 10-20 mmol/mol? Probleminventering innan vi agerar? Vad vill vi veta mer?

Probleminventering Liten checklista Tar han sina mediciner? Alkohol? Mycket socker och snabba kolhydrater Hög insulinresistens pga stillasittande (perifer) och övervikt (central)? Stress/Sömnapné Andra läkemedel? Fel diabetesdiagnos (typ 1, pankreasinsuff, graviditet, thyreotoxikos) Betacellssvikt? Betacellsdysfunktion?

Leif 54 år C- peptd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka 11 14 8-10 10 12 9 9 Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö1er (kan man äta mycket!) Kan moion och kost och viktnedgång vara framgångsrikt?

Utvecklingen av typ 2-diabetes

1. Na1lig insulinresistens (relatv insulinbrist) leder Tll höga fastevärden 2. Dålig insulinkänslighet i lever och muskelceller leder Tll höga postprandiella värden e:ersom det finns en gräns för hur mycket extra insulin som kan frisä1as från pankreas 3. Betacellerna har en nedsa1 funkton a1 frisä1a insulin vid stegrat blodsocker vilket leder Tll höga värden e:er kolhydratrik måltd. 4. InsulinprodukTonen avtar med åren vilket leder Tll absolut insulinbrist med både höga fastevärden och postprandiella värden.

Effekter av 8% viktnedgång på överviktiga 20-åringar! Minskad fetthalt i levern 60% Leverns insulinkänslighet ökar 60% Musklernas insulinkänslighet ökar 97% Vitola et al. Obesity (Silver Spring). 2009 September; 17(9): 1744 1748.

Leif 54 år Hur få med honom på tåget? Behöver han några farmaka? SU Repaglinide Pioglitazone InkreTnläkemedel (DPP4- hämmare / GLP- 1- analog) Glucosoxidashämmare SGLT2- hämmare Insulin (regim?)

Behandling Glitazoner Insulin Inkretiner SU, Repaglinide Metformin Insulin Xenical SGLT2- Glitazoner

1. Metformin (prio 1) 2. Insulinfrisättare (prio 4) 3. PPAR-gamma (prio 10) 4. Glukosoxidas- (prio 9) 5. GLP-1 analog (prio 6) 6. DPP4-hämmare (prio 7) 7. SGLT-2 antagonister (prio 10) 8. Insulin (prio 3) Metformin / Glucophage Glimepiride (SU) Repaglinide (Novonorm) Pioglitazone (Actos) Acarbos (Glucobay) Byetta, Bydureon, Lyxumia, Trulicity, Victoza. Januvia Galvus Onglyza Trajenta Forxiga, Invokana, Jardiance Basinsulin Måltidsinsulin Mixinsulin Ökar insulinkänslighet i lever, muskel och fettcell Ökar insulinfrisättning vid högt P-Glukos. Mot postprandiella stegringar Ökar insulinkänslighet i fettoch muskelceller Fördröjer glukosupptaget Stimulerar insulinfrisättning Hämmar glukagon Bromsar magsäcken Mättnadscentrum Ökar utsöndringen av glukos i urinen Minskar glykogenolys, ökar perifert glukosupptag

VGR 2016 Tredje Linjen GLP-1 DPP-4 Akarbos Glitazon SGLT-2

diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 10

Repaglinide - SU? Ökar insulinfrisättningen Risk för hypoglykemier? Inga jämförande studier finns Viktuppgång. Ca 2 kg Glimepiride evidence based avseende hard endpoints, välbeprövade Repaglinide 12 mg/dag = 3,60 kr Repaglinide 6 mg/dag = 1,80 kr Glimepiride 4 mg/dag = 1,72 kr

Viktuppgång av SU/insulin HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Tll en viktuppgång på 2 kg

SU eller repaglinide till Leif?

Actos / Avandia Vad visste vi år 2000 Potent läkemedel mot central insulinresistens via reglering av genen PPAR-gamma i fettellerna. Inga hållpunkter för cancer eller levernekros. Inga känningar. Vätskeretention (hjärtsvikt) Försiktighet ihop med insulin. Positiva effekter på surrogatmarkörer

Adopt-studien, Avandia 2006 Ökat antal hjärtinfarkter (ej signifikant)?

Glitazonerna

Recordstudien 2009 5,5 år 4 400 pat Avandia (rosiglitazon) mot Metformin och SU Ingen signifikant skillnad avseende mortalitet eller hjärtsjukdom.

PROactiv (3 år 5238 pat) Actos (pioglitazon) mot Me<ormin, insulin och SU) Ingen superiority för primär sammansa1 endpoint (5 variabler) 16% RR för cardiovaskulär död, hjärtnfarkt och stroke!

2016 (NEJM) Pioglitazone auer Ischemic Stroke or Transient Ischemic AYack Dubbelblind randomiserad. 3876 patenter med insulinresistens som ha: en ischemisk stroke eller TIA Pioglitazon (45 mg) vs Placebo StudieTd: 5 år Endpoint: Ischemisk stroke eller hjärtnfarkt. 9% i placebogruppen vs 11,8 i placebogruppen h1p://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1506930

h1p://www.nejm.org/doi/full/10.1056/nejmoa1506930

Vad vet vi idag? Potent mot central insulinresistens 16 RR för mortalitet och hjärt-kärlsjukdom? Ökad frakturrisk Viktuppgång Vätskeretention! Blåscancer (0.03% per år).

Indikationer Pioglitazone (Actos) Inga känningar (lastbil, pilot mm). Alternativ eller tillägg till metformin. Kan användas vid njursvikt/terminal uremi Enstaka fall ihop med insulin Försiktighet vid njursvikt och maculaödem (diuretika) 1,60 kr/dag

Pioglitazone till Leif?

Glucobay/Akarbos Magbesvär? Sänker HbA1c ca 5 mmol/mol Inga känningar!!! 300 mg/dag = 6,65 kr

Glucobay/Akarbos till Leif?

GLP 1 och GIP (m fl inkretiner ) Inkretiner är kroppsegna hormon (peptider) Stimulerar insulinfrisättning vid matintag Hämmar glukagonfrisättning Viktregulation Förlångsammar magsäckstömning Påverkar CNS (mättnadskänsla) Mycket kort halveringstid (1-2 min) Bryts ner av enzymet DPP4

Syntetiska GLP1-analoger med längre halveringstid HbA1c 8-19 mmol/mol Viktminskning 2-4 kg Illamående Indikation typ 2 i tillägg till tabletter eller insulin Inga känningar.

GLP1-analoger

GLP- 1 receptor agonists: a review of headtohead clinical studies Jennifer M. Trujillo, Wesley Nuffer and Samuel L. Ellis Ther Adv Endocrino Metab 2015, Vol. 6(1) 19 28 Lyxumia Bye1a Bye1a Bye1a Bydureon Trulicity Bye1a Victoza 1,8 Bydureon Victoza 1,8 Trulicity Victoza 1,8

GLP1-analog Saknas en del studier: Bydureon Trulicity? Victoza 1,2 mg?

GLP-1-analog Osäkerhet GLP-1 receptorer i andra organ? Pulsstegring? Långverkande/kortverkande/ veckoberedning? Med eller utan insulin? Effekt/pris?

GLP-1-analog till Leif? Vilken?

DPP4-hämmare (Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta) DPP4 är enzymet som bryter ned GLP1 och GIP (m fl peptider) HbA1c-sänkning ca 7-8 mmol/mol Viktneutralt Tabletter Inga känningar Ca 12,00 kr/dag Säkerhetsstudier finns idag

DPP4-hämmare till Leif?

SGLT2-hämmare Forxiga, Invokana, Jardiance 70 g kolhydrat per dag Viktnedgång 2 kg HbA1c 7-8 mmol/mol Viss diuretisk effekt Svampinfektioner i underlivet Urinvägsinfektioner 16.- kr/dag EMPA-REG (3 år) Ketoacidos?

Viktminskning av SGLT2 HbA1c- sänkning på 10 mmol/mol leder Tll en viktuppgång på 2 kg

Baseline characteristcs Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Age, years 63.2 (8.8) 63.0 (8.6) 63.2 (8.6) Male 1680 (72.0) 1653 (70.5) 1683 (71.9) Region Europe 959 (41.1) 966 (41.2) 960 (41.0) North America* 462 (19.8) 466 (19.9) 466 (19.9) Asia 450 (19.3) 447 (19.1) 450 (19.2) LaTn America 360 (15.4) 359 (15.3) 362 (15.5) Africa 102 (4.4) 107 (4.6) 104 (4.4) Data are n (%) or mean (SD) in patents treated with 1 dose of study drug 72

Baseline characteristcs: type 2 diabetes Glucose- lowering medicaton* Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) HbA1c, % 8.08 (0.84) 8.07 (0.86) 8.06 (0.84) Time since diagnosis of type 2 diabetes, years 5 423 (18.1) 406 (17.3) 434 (18.6) >5 to 10 571 (24.5) 585 (24.9) 590 (25.2) >10 1339 (57.4) 1354 (57.7) 1318 (56.3) Me<ormin 1734 (74.3) 1729 (73.7) 1730 (73.9) Sulphonylurea 992 (42.5) 985 (42.0) 1029 (43.9) Thiazolidinedione 101 (4.3) 96 (4.1) 102 (4.4) Insulin 1135 (48.6) 1132 (48.3) 1120 (47.8) Mean daily dose, U** 65 (50.6) 65 (47.9) 66 (48.9) Data are n (%) or mean (SD) in patents treated with 1 dose of study drug *MedicaTon taken alone or in combinaton **Placebo, n=1135; empagliflozin 10 mg, n=1132; empagliflozin 25 mg, n=1120 73

Baseline characteristcs: CV complicatons Placebo (n=2333) Empagliflozin 10 mg (n=2345) Empagliflozin 25 mg (n=2342) Any CV risk factor 2307 (98.9%) 2333 (99.5%) 2324 (99.2%) Coronary artery disease 1763 (75.6%) 1782 (76.0%) 1763 (75.3%) MulT- vessel coronary artery disease 1100 (47.1%) 1078 (46.0%) 1101 (47.0%) History of MI 1083 (46.4%) 1107 (47.2%) 1083 (46.2%) Coronary artery bypass gra: 563 (24.1%) 594 (25.3%) 581 (24.8%) History of stroke 553 (23.7%) 535 (22.8%) 549 (23.4%) Peripheral artery disease 479 (20.5%) 465 (19.8%) 517 (22.1%) Single vessel coronary artery 238 (10.2%) 258 (11.0%) 240 (10.2%) disease Cardiac failure* 244 (10.5%) 240 (10.2%) 222 (9.5%) Data are n (%) in patents treated with 1 dose of study drug *Based on narrow standardised MedDRA query cardiac failure 74

HbA1c Adjusted mean (SE) HbA1c (%) 9,0 8,5 8,0 7,5 7,0 6,5 Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 6,0 0 12 28 40 52 66 80 94 108 122 136 150 164 178 192 206 Week Placebo Empagliflozin 10 mg Empagliflozin 25 mg 2294 2296 2296 2272 2272 2280 2188 2218 2212 2133 2150 2152 2113 2155 2150 2063 2108 2115 2008 2072 2080 1967 2058 2044 1741 1805 1842 1456 1520 1540 1241 1297 1327 1109 1164 1190 962 1006 1043 705 749 795 420 488 498 151 170 195 75

3- point MACE Empagliflozin 10 mg HR 0.85 (95% CI 0.72, 1.01) p=0.0668 Empagliflozin 25 mg HR 0.86 (95% CI 0.73, 1.02) p=0.0865 CumulaTve incidence functon. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rato 76

CV death Empagliflozin 10 mg HR 0.65 (95% CI 0.50, 0.85) p=0.0016 Empagliflozin 25 mg HR 0.59 (95% CI 0.45, 0.77) p=0.0001 CumulaTve incidence functon. HR, hazard rato 77

CV death, MI and stroke PaIents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR (95% CI) p- value 3- point MACE 490/4687 282/2333 0.86 (0.74, 0.99)* 0.0382 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non- fatal MI 213/4687 121/2333 0.87 (0.70, 1.09) 0.2189 Non- fatal stroke 150/4687 60/2333 1.24 (0.92, 1.67) 0.1638 Cox regression analysis. MACE, Major Adverse Cardiovascular Event; HR, hazard rato; CV, cardiovascular; MI, myocardial infarcton *95.02% CI 0,25 0,50 1,00 2,00 Favours empagliflozin Favours placebo 78

All- cause mortality, CV death and non- CV death PaIents with event/analysed Empagliflozin Placebo HR 95% CI p- value All- cause mortality 269/4687 194/2333 0.68 (0.57, 0.82) <0.0001 CV death 172/4687 137/2333 0.62 (0.49, 0.77) <0.0001 Non- CV death 97/4687 57/2333 0.84 (0.60, 1.16) 0.2852 0,25 0,50 1,00 2,00 Cox regression analysis. CV, cardiovascular; HR, hazard rato Favours empagliflozin Favours placebo 79

HospitalisaTon for heart failure Empagliflozin 10 mg HR 0.62 (95% CI 0.45, 0.86) p=0.0044 Empagliflozin 25 mg HR 0.68 (95% CI 0.50, 0.93) p=0.0166 CumulaTve incidence functon. HR, hazard rato 80

SGLT-2 till Leif?

PROac@ve Pioglitazone? EMPA- Reg NEJM 2016 Jardiance Pioglitazone

Evidensläget UKPDS 1998. Me<ormin subgruppsanalys på 342 nyupptäckta i England. 36-39% minskad CVD och mortalitet!!!??? ProacTve 2007. Primär endpoint (superiority) uppfylldes inte men sekundär endpoint på 3- point mace visade 16% riskredukton. EMPA- REG. Primärt noninferiroty. Minskad risk för kardovaskulär död med 35% och total mortalitet med men inte minskad risk för hjärtnfarkt eller stroke NEJM SekundärprevenTon e:er stroke och TIA. Minskad risk för Stroke och hjärtnfarkt. Accord. Ökad mortalitet. Övriga säkerhetsstudier går ut på a1 visa a1 det inte är sämre än placebo (gängse behandling).

Insulin till Leif? Regim?

Leif 54 år C- peptd 1,1, TSH ua Promenader ibland på helgerna med hustrun FRUKOST Fika LUNCH Fika MIDDAG Kväll NATT Kaffe juice 2 smörgåsar Lagad mat Wichyvatten Kaffebröd ibland Lagad mat Lättöl Macka 11 14 8-10 10 12 9 9 Alkohol: Ibland en whiskey på kvällarna Vin eller öl på fredag och lördag. Inte godis men gillar chips och nö1er (kan man äta mycket!) Insulinregim???

Insulinerna 1 E = 1 E

A. NPH Ill nayen Preparat NPH 4-8 E Tll na1en Mål (indivudellt) Fastevärde under 8 (5) Dosändring Öka 2-4 E var tredje dag Till mål är uppnå1 Mät blodsocker fastande på morgonen och öka dosen Tlls målvärde är uppnå1. Vid na1liga känningar byt Tll Abasaglar

NPH tn 20-180 E Liten risk för känningar hos insulinresistenta. Körkortsfrågor Viss viktuppgång Titrera upp till bra fastevärden

Viktuppgång Vid intensiv insulinbehandlad diabetes (och SU) ökar vikten med 2 kg för varje procent som HbA1c sänks!

Leif 54 år Dosökat si1 na1sinsulin Tll 24 E och vaknar nu med värden under 6. Inga känningar. HbA1c 51 (P- Glukos sni1 8,3) Har minskat ner Tll en smörgås på morgonen, lagt Tll e1 ägg och skippat juicen. STger nu inte e:er frukost Ökat 2 kg i vikt Är vi nöjda??? SU, Repaglinide, GLP1, DPP- 4, Glitazon, SGLT- 2? MålTdsinsulin?

Basinsuliner (40E) 2016-04-01 Insuman Basal Solostar 6.50 kr Humulin NPH Kwikpen 6.90 kr Insulatard Flexpen 6.90 kr Insuman Basal Clikstar 6.10 kr Humulin NPH ampull 6.10 kr Insulatard penfil 6.90 kr Abasaglar Kwikpen 12.70 kr Lantus Solostar 14.50 kr Toujeo 11.60 kr (+10-18%) Levemir Flexpen 14.50 kr (+40-50%) Tresiba Flextouch 21.80 kr

Direktverkande (40E) Kostnader 2015-09-01 Apidra Solostar Humalog Kwikpen Humalog 200 Kwikpen Novorapid Flexpen 8.45 kr 8.45 kr 7.85 kr (min 20E/dag) 8.80 kr Apidra Clikstar Humalog ampull Novorapid Penfil 7.52 kr 7.52 kr 9.40 kr

Mixinsuliner (40E) Kostnader 2015-09-01 Humalog Mix 25 Kwikpen Humalog Mix 50 Kwikpen Novomix 30 Flexpen 9.40 kr 9.85 kr 9.40 kr Humalog Mix 25 ampull Humalog Mix 50 ampull Novomix 30 Penfill 8.40 kr 8.80 kr 9.40 kr

diabeteshandboken.se kap 7 (bilaga) version 9

Gör din egen ALGORITM! Vilka läkemedelsgrupper vill du behärska i verktygslådan? Välj e1 preparat från varje grupp och läs in dig på det. Kriterier för val av de olika läkemedlen? När SU? När GLP- 1 etc... Hur går Ni praktskt Tllväga vid insä1ning? InformaTon Tll patenten. (sprutor? Insulin dosttrering mm) Uppföljning av behandlingseffekt. När var hur vem?

Erling 67 år Diabetes 12 år. Hyperlipidemi, hypertoni, Me<ormin 2 g. BMI 29. Gillar god mat och vin. Kör hårt på sin träningscykel periodvis med god effekt på sockret när han tränar. Ligger fastande runt 10. E:er frukost 15-16. Sedan kvar på den nivån under dagen. HbA1c 71. Behandling? HbA1c och blodsockermål?

Erling 67 år Börjar med Victoza 0,6 mg i en vecka däre:er 1,2 mg. TEL 2 månader Gå1 bra utan illamående. Fastevärden runt 7-9. Vikt oförändrad. Undrar om han ska öka Tll 1,8 mg.

Erling 67 år TEL 6 månader Hba1c minskat Tll 50 mmol/mol. Vikt 99 kg (- 4 kg). Han berä1ar a1 han på egen hand har ökat Tll 1,8 mg. Mycket nöjd och senaste månaden också kommit igång mer med sin träningscykel.

Erling 68 år ÅB 1,5 år HbA1c 42 (- 19 mmol/mol), Vikt 95 kg (- 9). Är det värt det (50.- kr per dag = 18 250.- kr/år)? Vad har vi få1 för pengarna mer än bä1re värden? Hur mycket är effekt av Victoza och hur mycket av ändrade vanor?

Erling 70 år ÅB 3 år Hba1c 48, Vikt 97 kg Utredd högt och lågt för slemhosta och nasofaryngit i e1 år utan förklaring. Glömde sin Victoza när han var på semester på Island i en vecka och mådde då utmärkt. Nu inte använt det på 3 dagar och mår fint.

Victoza utsay 4 månader Erling 70 år Hba1c 62, Vikt 97 kg (oförändrat) Testar DPP4 med dålig effekt Insä1er Glimepiride 2 mg HbA1c 54 När insulin? HbA1c- mål???

Jörgen 53 år Diabetes sedan 18 år (45 år vid debut). Grovarbete. Höga blodsocker men ingen acidos vid debut. BMI 40 (men också mycket muskulös). Neg GAD, C- peptd 0,75 vid debut. Insa1es på insulin i flerdos som inte kunnat sä1as ut. HbA1c genom åren 70-80 mmol/mol. Ej tålt Me<ormin. Upplevde ingen effekt av Avandia. Illamående av Victoza. Ingen effekt av Januvia. Fysiskt aktv i arbetet. Anger må1ligt med alkohol. Lämnar en rimlig kostanamnes. Snabbinsulin 40+40+40 och NPH 120+0+0+80 E (320 E/dygn). PreproliferaTv retnopat, bilaterala maculaödem. HbA1c 78 (p- Glukos: ca 13 mmol/mol i sni1). Har inte mä1 inför besöket. Vad göra?

Freestyle LIBRE Mäter sockerhalten i underhudsfettet Fördröjning på 5-10 min Inte exakt Ger en TREND Inga larm Behöver ej kalibreras

CGM typ 2??? Insulinbehandlade med känningar och höga värden Synliggöra effekter av livsstilsintervention Hur mycket påverkar det patientens val av kost och livsstil?

Jörgen 53 år Forxiga 10 mg 1x1 6 månader Ingen viktnedgång HbA1c 62

Ove 62 år Egen företagare i byggbranschen. BMI 29. HbA1c 130 (sni1socker: ca 20 mmol/l) vid debut men påtagligt lite symtom. Tål me<ormin i fulldos Insulin som trappas upp Tll 18 E Tl na1en och 8 E Tll måltd. C- peptd 0,90, GAD neg E:er 3 månader HbA1c 63. Fastevärden runt 8 och dagtd runt 10 Vill bara jobba inte ändra på mat eller börja motonera

Ove 62 år Lägger Tll Pioglitazone 30 mg och Januvia 100 mg. Insulin trappas ut och e:er 6 månader HbA1c 46.

Ann 43 år 1998 Diabetes 3 år. T Glibenklamid 3,5 mg 1+1+0. Faste- P- Glukos 14, HbA1c 92 (sni1 p- glukos 14,5). Inga symtom. Ingen viktnedgång, BMI 29 Kostråd mm och byter Tll Me<ormin.

Ann 43 år 1 månad. Me<ormin 500 mg 2x2 men har fortsa1 fastevärden runt 12. Vikt oförändrad. Endast tagit enstaka värden dagtd. Mår bra. Börjar nu med NPH- insulin 8 E Tll na1en. Dosökning med 2-4 E var tredje dag med mål fastevärde under 8. Betonar åter betydelsen av viktnedgång.

Ann 43 år Återbesök diabetessköterska 3 mån Kommit upp Tll 22 E NPH- insulin Tll na1en och har fastevärden 7-9 mmol/l. Vikt oförändrad. HbA1c stgit Tll 100! Mä1 fler blodsocker och stger långsamt över dagen plus toppar 5-6 mmol e:er måltd. Hypoteser om hennes dåliga blodsockerkontroll?

Annan diagnos??? Inga andra läkemedel TSH 3,8 C- peptd 0,87, GAD neg tu- KorTsol (svårbehandlad hypertoni) (Gravtest?)

Kost-anamnes Energimängd Kolhydratinnehåll Måltidsordning Mellanmål/extramål Dryck Alkohol

Fysisk akivitet? STllasi1ande arbete. Har hund Promenad 15 min före jobbet 30 min varje kväll.

Typ 2 är inte bara insulinresistens!!! Polonsky K.S. et al. N Eng J Med1988;19:1231-9.

Diabetes < 10 år Mål HbA1c < 50 och E:er måltd < 8 Läkemedel mot stegrat blodsocker euer målid 1. Apidra, Humalog, Novorapid 2. (Glimepiride) eller Repaglinide 3. (GLP- 1- analog?)

B. MålIdsinsulin i Illägg Ill basinsulin Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Apidra, Humalog eller Novorapid 2-4 E Tll måltderna Stegring e:er måltd med högst 0-3 mmol Öka 1-4 E varannan dag vid stegring e:er måltd Mät blodsocker före och e:er varje måltd samt Tll na1en. MålTdsdosen styrs av kolhydratnnehållet i måltden. Utvärderas med värdet e:er måltden

Ann 43 år Börjar med måltdsinsulin och Ttrerar långsamt upp doserna Tll ungefär 6-8 E Tll måltderna. NPH fortsa1 22 E Tll na1en. O:ast nu under 6 före en måltd och under 10 e:er en måltd Lite hög på sena kvällar runt 12 och vill helst ligga där för a1 inte få känningar på na1en. Om hon somnar under 10 får hon na1lig känning.

Tänkbara lösningar Sänka NPH- dosen och öka måltdsdoserna. Behöver eventuellt äta o:are. Dela NPH- dosen (0+10+0+12) Gå över Tll Abasaglar Lägga injektonen på morgon eller middag.

Ella 84 år Nyinfly1ad på särskilt boende. Diabetes oklart hur länge. Hjärtsvikt, ha: hjärtnfarkt och stroke. Ha: sår på fö1erna som är läkta nu. Me<ormin 1,5 g, Glimepiride 4 mg (+ 12 andra läkemedel för svikt, blodtunnande, depression mm). Vikt 78kg HbA1c 82 (sni1: 12,8) Krea 154 egfr (CG) 30 Du sä1er ut Me<ormin och Glimepirid Ber om en blodsockerprofil och kostanamnes

Ella 84 år Frukost MM Lunch MM Middag Kväll NaY Kaffe Gröt (halv) Halv smörgås? Lagad mat Wichyvatten Ibland inte hungrig Kaffebröd ibland Lagad mat (halv port) Lättöl 11 14-16 19-25 25-28 23 Ska vi behandla hennes blodsocker? Behandlingsmål? AnTdiabeTka?

Nya läkemedel som inte ger känningar??? Byetta, Victoza Bydureon, Lyxumia, Trulicity Januvia, Galvus, Onglyza, Trajenta Forxiga, Invokana Pioglitazon

Utvecklingen av typ 2-diabetes

C. NPH/Mix i 1-2dos Abasaglar, Lantus, Toujeo, Tresiba i endos? Preparat och dos Mål (individuellt) Dosändring (max) Humalog mix 25 Novomix 30 eller NPH 6-12 E före frukost Om höga värden på morgnar eller sena kvällar Lägg Tll en dos Tll middagen Em (före middag) under 10 Kvällsvärden under 10 Morgonvärden under 8 Öka 2-4 E var tredje dag Öka 2 E varannan dag

Ella 84 år ORDINATION 1. Blodsockermål Inga värden under 5. Flest värden mellan 8-15. 2. Grunddosering 20 E Insuman basal på morgonen oavse1 om hon äter eller ej 3. När mäta P- Glu före frukost, före middag och Tll na1en i 3 dagar nästa vecka 4. Åtgärd Om P- glukos under 5 Tll na1en ska hon ha a1 äta Om över 20 ingen åtgärd om hon mår bra. 5. Extra kontroller Endast vid förvirring, agitaton etc.

Nattliga hypoglykemier Carl Johan Östberg et al 2009 98 patenter i särskilt boende med insulin och HbA1c < 6% Blodsockerkurvor under 3 dygn 69% någon hypoglykemier 50% av dessa na1etd Peroral behandling sa1es ut och insulindoserna halverades Fungerade för 75 % e:er 3 månader