LINDRA studien Bröstsmärta och ångest Bröstsmärta Ångest Angela Bång Johan Herlitz Birgitta Wireklint Sundström 15 maj 2008 2 Myokardskada Ökat syrebehov Ökat sympatikuspådrag (Andersson, Hallgren, Kampe & Steneröd, 2005) Lindra bröstsmärta och ångest Bröstsmärta Ångest Reducerad myokardskada Minskat syrebehov Bryta den onda cirkeln! Omvårdnad och läkemedel Minskat sympatikuspådrag Klinisk betydelse En specifik utbildning för ambulanssjuksköterskor och ångestdämpande läkemedel kan minska patientens smärta och ångest kan påverka fysiologiska observationer, komplikationer, kardiella händelser och överlevnad 3 (Andersson, Hallgren, Kampe & Steneröd, 2005) 4 Utbildningsintervention LINDRA-kursen 7,5 hp Vårdvetenskap Kardiologi o Vårdande hållning Patientperspektiv Fokus på hur patienten erfar Löfte om vård Ärlighet Närvaro o Patofysiologi, symtomatologi EKG tolkning Differentialdiagnostik Behandling o Vetenskapligt förhållningssätt 5 Medicinsk intervention MIDAZOLAM Alt 1. Nitroglycering + ASA + Morfin + Midazolam iv (Alt 2. Nitroglycering + ASA 6 + Midazolam peros + Morfin) 1
Farmakologiska aspekter Halveringstid 1,5-2,5 h >60 år = ev. x 4 Effekter: iv inom 2 min, max inom 5-10 min Anxiolytiskt, sederande, hypnotiskt, muskelrelaxerande och antikonvulsivt Försiktighet Äldre med nedsatt hjärt-/lungfunktion Myastenia gravis Nedsatt allmäntillstånd Missbruk Farmakologiska aspekter Kontraindikationer Alkohol eller annan drogpåverkan Biverkningar Illamående, andningsdepression, hypotension, pulsökning, agitation, amnesi 7 8 Dosering Midazolam 1 mg = maxdos Titrera i doser om 0,5 mg med 2 min mellan doserna. Avbryt tillförseln innan maxdos är given så snart tillräcklig effekt uppnås, eller om bieffekter som onödigt uttalad sedering eller andningsdepression uppstår. 70 år och äldre mindre än 70 kg känd kronisk njursvikt känd nedsatt hjärtfunktion känd kronisk andningsinsufficiens känd nedsatt leverfunktion 9 Midazolam 2 mg = maxdos yngre än 70 år 70 kg och mer Inklusionskriterier o Patienter inom ambulanssjukvård med bröstsmärta/obehag som ger misstanke om akut koronart syndrom o Minst 4 på CAS eller medelsvår smärta 12 2
Studiepopulation Obehag (smärta, tyngdkänsla, andnöd eller motsvarande problem) lokaliserad någonstans i: Bröst, nacke, hals, armar, rygg och/eller buk Studiepopulation - kompletterande beskrivning Kallsvett, blekhet, illamående, kräkning och ångest - med eller utan bröstsmärta Cirkulationssvikt med lågt blodtryck, arytmier, lungödem och sänkt medvetande Ju äldre patienten är samt om patienten har diabetes ökar risken för ospecifika symtom Kvinnor har många gånger ospecifika symtom, ibland kombinerade med intensiv trötthet eller illamående 13 14 Exklusionskriterier Systoliskt tryck<100 mmhg Barn <18 år Alkoholberusad Drogpåverkad Patientens eget intag/cave/missbruk av benso. Dementa/desorienterade Kommunikationsproblem Trauma fall Sekundärtransporter - smärtbeh. påbörjad LINDRA Randomiserad, kontrollerad studie med 4-faktor design Interventionsgr. 1 + Anxiolytika Utbildnintervention AMBULANSER Interventionsgr. 2 Medicinsk standardbehandling Bröstsmärta och ångest Interventionsgr. 3 + Anxiolytika Standardutbildning AMBULANSER Kontrollgrupp Medicinsk standardbehandling 15 16 LINDRA frågeställningar Vilka skillnader kan påvisas mellan patientgrupperna Patientens upplevda smärta/obehag (Färgskala CAS) Personalens träffsäkerhet i bedömning och behandling Cirkulatorisk påverkan LINDRA frågeställningar Komplikationer, vårdtid, kardiella händelser, överlevnad Skillnader hos kvinnor jämfört med män, skillnader hos yngre patienter jämfört med äldre Patienternas upplevelser av vården (senare intervjustudie) 17 18 3
Hypotes och power Var och en av interventionerna minskar patientens smärta/obehag med 20% Påvisa detta med 80% styrka med en signifikansnivå på p=0.05 510 patienter (255 Midazolam + 255 kontroll) totalt 2817 patienter (135 utbildning + 2682 kontroll) (var 20:de patient vårdas av en Lindra-ssk) 19 Randomisering i ambulansen Varje ambulans har kuvert som är numrerade (randomisering nr) Sjuksköterskan öppnar ett kuvert där det framgår om patienten ska få Midazolam utöver sedvanlig smärtbehandling med Morfin eller enbart sedvanlig behandling Både Lindra-ssk och övriga ssk tar kuverten i turordning 20 Informerat samtycke från patienten Du har möjlighet att delta i en studie som utvärderar behandlingen av bröstsmärta i ambulanssjukvård. Alla får sedvanlig behandling. Vissa får även avslappnande läkemedel. Väljer du att avstå behöver du inte motivera ditt beslut. Väljer du att delta? Ja/Nej 21 Patientens och amb ssk s namnteckning Efter avslutat uppdrag överlämnar ambulanssjuksköterskan dokumentet, Patientinformation till patienten. På sista sidan; patientens och amb ssk s namnteckning. Därefter läggs denna sida, (övriga sidor behåller patienten), tillsammans med Dataformuläret i lådan för ifyllda Dataformulär. 22 Patientens skattning 23 Ambulanssjusköterskan: Jag vill att du skattar bröstsmärtan/obehaget med hjälp av denna röda skala. Längst ner motsvarar Ingen smärta/obehag. Högst upp motsvarar Värsta tänkbara smärta/obehag. Jag stannar med den svarta linjen där du säger stopp. CAS stickan används stående - lodrätt Den röda framsidan utan linjal visas Demonstrationen görs långsamt Börja nerifrån Ge patienten tid att se på CAS-stickan och att tänka efter Extremt smärtpåverkade patienter: Hur intensivt/starkt kände du smärtan då vi kom? Inför andra och tredje skattningstillfället får patienten veta läget på föregående skattning [Visar på CAS-stickan]: Här skattade du förra gången! Hur är det nu? 24 4
CAS 0-10 även decimalerna 0,25-0,5-0,75 Läs i cm som på en vanlig linjal! Ta närmaste värde Om mittemellan - ta det högsta CAS kunde användas Ja/Nej (Speciellt äldre patienter kan ha svårt att se eller förstå CAS) 25 26 CAS kunde inte användas Patientens uppmanas då att välja mellan fem alternativ; Lätt, måttlig, medelsvår, svår och outhärdlig smärta Vid randomiseringen Efter 15 min och Vid avlämning Patienten gör skattningen vid tre tillfällen Ambulanssjuksköterskans gör vissa bedömningar vid tre tillfällen 27 28 Vårdinsatsen Ambulanssjuksköterskans uppfattning: Att skapa kontakt med patienten Vårdsituationen kändes Hur nöjd är du med din vårdinsats? Vid avlämning Finns misstanke om akut coronart syndrom? Med akut coronart syndrom avses instabil angina pectoris och hjärtinfarkt Ja/Nej/Vet ej 29 30 5
Multicenter studie i ambulanssjukvården Göteborg Halland (öster) Skaraborgs Sjukhus Södra Älvsborgs Sjukhus 31 6