Medicinsk utveckling och utmaning. Sektorsrådet Reumatologi. Boel Mörck

Medicinsk utveckling och utmaning Sektorsrådet Reumatologi Boel Mörck 110915

1. Introduktion, utveckling av reumatologi 2. Prevention 3. Kvalitetsregister (SRQ) 4. Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: RA, AS, PsA Centrala rekommendationer RA Centrala rekommendationer RA-rehab Centrala rekommendationer AS och PsoA 4. Implementering symposie Almedalen 5. Bemannings- kompetensbehov

Reumatologkliniker i VGR Fakta: 1,6M inv. 17% av Sv 300km N-S 250km V-Ö 37specialister = 2,2/100000

Reumatologi och inflammationssjukdomar 800 000 patienter 200 000 patienter

Ankyloserande spondylit (AS) Inflammatorisk ryggsjukdom Prevalens ca 0,25% Ca 3-4 ggr vanligare hos män än kvinnor 70% debuterar mellan 15 och 30 års ålder Ökad dödlighet ffa pga ökad förekomst av hjärtkärlsjukdom Tillhör gruppen spondartriter

Psoriasisartrit, PsA Debut ålder 30-55 år Förekomst i befolkningen 0,25 % Lika vanligt hos män och kvinnor Kan förekomma utan psoriasis Oftast ingen samvariation mellan graden av psoriasis och ledbesvären Upp till 40 % av patienter med psoriasis får även artrit

RA: Kvinna 50år x Nybesök: Svullnad o ömhet flera mindre leder Sjukdomskänsla, morgonstelhet Patologiska labb-parametrar Åtgärd: Kortisoninjektioner Inflammationsdämpande läkemedel Röntgen händer och fötter

Reumatoid artrit (RA) Kronisk inflammatorisk systemsjukdom Polyartrit där småledsengagemanget dominerar Vanlig sjukdom, prevalens ca 1,5% 2/3 är kvinnor Medelålder vid insjuknande drygt 50 år Ökad dödlighet ffa pga av ökad förekomst av hjärt-kärlsjukdom samt infektioner (förkortad livslängd 5-10 år)

Why should we aim to prevent RA? Early treatment can induce long-lasting remission or prevention. Deforming and painful. Shortens life by 6-10 years Significant disability and social isolation. 50% unemployed after 2 years Cost to the NHS 14,000 per year Disease burden similar to many forms of cancer Therefore we should aim for prevention Professor Patrick Venables The Kennedy Institute of Rheumatology, Imperial College London, UK

Reumatoid Artrit

The natural history of RA Presymptomatic autoimmunity Undiff. arthritis Early RA Established RA 0-15years 0-2yrs 0-6m Symptom threshold Time

Effect of current treatment on the natural history of RA Presymptomatic autoimmunity Undiff. arthritis Early RA Established RA treated RA Symptom threshold Time

Något har hänt Reumatiska sjukdomar och de nya läkemedlen 1900-talet: Ett nytt läkemedel varannat decennium - 1920:talet: Guld - 1940:ttalet: Salazopyrin - 1950:talet: Kortison - 1960:talet: Anti-malariamedel - 1980:talet: Metotrexate 2000-talet: Nio nya effektiva läkemedel under första decenniet - infliximab, etanercept, adalimumab, golimumab, certilizumab (=TNFblockerare) - Anakinra (IL-1 blockerare) - CTLA4 Ig (T-cell blockad) - Anti-CD20 (B-cell eliminering) - Anti-IL6 R (Il-6 blockad) Alla är nya biologiska läkemedel mot inflammationssjukdom

Ca 80% av totala läkemedelskostnaden vid Reumatologi SU (till ca 15% av pat) Biologiska läkemedel Består av antikroppar eller andra proteiner specifikt riktade mot pro-inflammatoriska substanser som driver på sjukdomsutvecklingen Introducerades i slutet av 90-talet inom reumatologin Komplicerade att framställa, dyra läkemedel Årskostnad, ca 80000-150000 SEK/patient och år

090129 Antal patienter påp immuno- modulerande läkemedell Antal patienter 5000 4500 4000 3500 3000 2500 2000 1500 1000 500 0 Sammanslagning av Sahlgrenska och Mölndal 1985 1987 1989 1991 1993 1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 Tid (år)

Kostnad för TNF-hämmare vid reumatisk sjukdom 2010 Cirka 1.5 miljarder kr /år i Sverige Cirka 150 miljoner kr /år i VGR (ca 10%, dvs ett gap på >100 M kr) Källa: Concise

Protesoperationer i VGR vid RA Antal ledplastiker hos patienter med huvuddiagnos RA, västragötalänningar 80 70 60 50 40 30 Höft Knä Armbåge Axel 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 prel

Antal slutenvårdsplatser avs reumatologi i Västra Götaland 80 74 70 60 50 40 30 37 32 20 10 0 1999 2009 2011

PATIENT NULÄGET TEAMREHAB SLUTENVÅRD Enhet Antal slutenvårdsplatser/ teamrehab Spenshult SU 20 (varav 4 är 5d)/ 0 SÄS 3-4 /enstaka Ca. 3000 dagar/år (ej bara RA!) NU 1-2 (5d) / enstaka SKAS 6-8 (5d) / enstaka Alingsås 0

Organisationskarta Verksamhetsförändring 2008 090115

Typer av forskning som bör bedrivas vid reumatologi Sahlgrenska (Avd för Reumatologi och Inflammationsforskning, Sahlgrenska Akademin och Reumatologi, Sahlgrenska Universitetssjukhuset) Grundforskning Molekylära och cellulära mekanismer Laboratoriet Preklinisk sjukdoms inriktad forskning Studier av sjukdomsmekanismer med patientmaterial i laboratoriet Kliniska observations studier Klinisk behandlings forskning: farmakologisk eller fysikalisk Kliniska läkemedels prövningar Sjukhuset Utvecklingsoch implementerings forskning Kvalitets och registerforskning Omvårdnads forskning Viktigt att finns personer som kan forska inom flera rutor

Socialstyrelsens nationella riktlinjer för sjukdomsförebyggande metoder Förebygga sjukdom genom att stödja förändring av levnadsvanorna: Tobaksbruk Riskbruk av alkohol Otillräcklig fysisk aktivitet Ohälsosamma matvanor

Rökning och genetisk disposition Relativ risk för insjuknande i seropos RA för rökare med 0-2 kopior av SE jmf med aldrig rökare med 0-2 SE What precedes development of rheumatoid arthritis? L Klareskog, L Alfredsson, S Rantapää-Dahlqvist, E Berglin, P Stolt, L Padyukov, Ann Rheum Dis 2004;63

Rökning - riskfaktor för RA-noduli vid TRA Ann Rheum Dis 2006;65:601 606. B-M Nyhäll-Wåhlin, L T H Jacobsson, I F Petersson, C Turesson, the BARFOT studygroup

Rökning - sämre respons på MTX och/anti-tnf Anti-CCP +/- RF+/- HLADRB1/PTPN22*620 W Prednisolon +/- ARTHRITIS & RHEUMATISM, Vol. 63, No. 1, January 2011, pp 26 36, Saedis Saevarsdottir et al Sämre chans för remission utan DMARD Gäller både rökare och fd rökare

Tendenser i reumatologi Kraftigt ökad kunskap om sjukdomsmekanismer Omfattande forskning Ökad immunomodulatorisk behandling Tidigt i sjukdomsförloppet Ökat behov av läkare och sjuksköterskor Ökat finansieringsbehov för läkemedel Minskad slutenvård Dagvård för behandling och rehab

Guldgruvan i hälso- och sjukvården Översyn av de nationella kvalitetsregistren Förslag till gemensam satsning 2011-2015 Beställd av Socialdepartementet och SKL Utredare Måns Rosén Användbarhet: Räddar liv och förbättrar livskvalitet Användning inom förbättringsarbete och kliniskt arbete Uppföljning av hälso- och sjukvårdens resultat Klinisk forskning Intresse för näringslivet Utmaningar: Informationsöverföring och juridiska aspekter Organisation och stödstruktur Finansiering

Underlag för indikatorer för god vård Svenska Reumatologi Register, SRR SRQ - Svensk Reumatologis Kvalitetsregister ARTIS - Anti Rheumatic Treatment in Sweden: patientsäkerhet och läkemedelsuppföljning (Biologiska läkemedel)

Svensk Reumatologis kvalitetsregister kvalitet, säkerhet, effektivitet och stöd till klinisk forskning Alla reumatologmottagningar i landet deltar 39.000 patienter är med, 51 olika diagnoser 60% av alla patienter med RA 87% av alla patienter med RA som står på TNF-hämmare 25.000 besök/år då det lokala beslutsstödet används 287.000 besök samlade i det nationella registret

Sektorsrådet satsar Kurser till läkare och övriga nyckelpersoner för att öka täckningsgrad och datakvalitet Inkluderar sedan maj 2010 samtliga artrit pat. på DMARD Läkare (10%) med VGR-övergripande ansvar Koordinator (80%) med VGR övergripande ansvar

Antal inkluderade patienter i SRQ/år Alla diagnoser n=6219 data tom 2010 /CD

ABSTRAKT till Riksstämman 2011 Behandling med biologiska läkemedel hos patienter med reumatoid artrit i Västra Götalandsregionen Sammanfattning 14,4% av alla patienter med RA som behandlas inom specialistvården i VGR har pågående biologisk behandling. Patients ålder men ej kön har betydelse för om sådan behandling erhålls. Användningen av biologiska läkemedel varierar mellan sjukhus i VGR Patientens sjukdomsduration har betydelse för om förstahandsalternativet infliximab används.

Vården är ej jämlik och kunskapsbaserad inom och utom VGR Huvudorsaker: 1. Variation i klinisk praxis? 2. Fragmenterad finansiell styrning? 3. För få specialister? Källa: IMS Health

Nuläge i VGR: Det finns ett Gap avseende modern biologisk läkemedelsbehandling -mellan evidens och användning av nationella riktlinjer -mellan resultat och mål i Öppna Jämförelser -mellan VGR och övriga universitetsregioner -mellan behov och tillgång till reumatologspecialister -mellan kravet på dokumentation i register och ITsystem som stödjer arbetet

Biologiska läkemedel: andel pågående behandlingar per 100 000 invånare över 18 år, länsvis 2010-11-10. (Gotland har <100 000 invånare).

Öppna jämförelser av hälso och sjukvården 2008 Sveriges Kommuner och Landsting och Socialstyrelsen, jämförelser av kvalitet och effektivitet inom den svenska hälso och sjukvården.

Stora regionala skillnader i behandling med biologiska läkemedel vid RA i Sverige

Öppna jämförelser 2007-2010 reumatologi i VGR jämfört med riket Biologiska läkemedel vid RA antal/100 000 200 180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 2008 2009 2010 Är VGR Riket Linjär (VGR) Linjär (Riket) Källa: Strategiska läkemedelsrådets årsrapport

Försäljning av biologiska läkemedel per 1000 inv uppdelat i landsting

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar Socialstyrelsen VGR Kunskapseminarium 17dec Klart jan 2012

Centrala rekommendationer RA Diagnostik: - Analys av antikroppar mot CCP och/eller RF Läkemedelsbehandling: - vid tidig RA - vid otillräcklig effekt av metotrexat - vid otillräcklig effekt av metotrexat och TNF-hämmare Rehabilitering: - Struktur för rehab (dagvård, slutenvård, utlandsvård)

NULÄGET Teamrehab utomlands Patienter med flera olika reumatiska diagnoser kan ansöka om att få teamrehab utomlands 22-25% av patienterna har RA (jan-okt-10) Motsvarar ett 50-tal patienter från regionen

Kostnad för rehabilitering 2010 (3 veckor) Slutenvård i Sverige : 55 000 57 000 kr / patient I varmt klimat : 28 000-42 000 kr / patient (Det högsta priset är för patienter med stort behov av insatser) Teamrehab dagvård 3 veckor: 2500x15d=37 500 kr/ patient Uppgifter från remitteringssekretariatet

Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid AS Rekommendation vid ankyloserande spondylit och otillräcklig effekt av NSAIDläkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare (prioritet 3).

Centrala rekommendation: Läkemedelsbehandling vid PsoA Rekommendation vid otillräcklig effekt av NSAID-läkemedel, kortisoninjektioner och sjukdomsmodifierande läkemedel Hälso- och sjukvården bör behandla med TNF-hämmare vid psoriasisartrit med hög inflammatorisk aktivitet (prioritet 3)

Guld till reumatiskt sjuka!? Symposie Almedalen 2011 Gapet mellan dagens vårdresurser och de nya riktlinjernas krav är utmanande. Hur ska Socialstyrelsens nya riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar införas i landsting och regioner - så att vi får en jämlik och god vård för alla reumatiskt sjuka i Sverige? Moderator: Eva Nilsson Bågenholm, Nationell äldresamordnare Paneldeltagare: Lars Klareskog, professor reumatologi Karolinska Institutet Mats Eriksson, regionråd, ordförande sjukvårdsdelegationen SKL Olivia Wigzell, departementsråd Socialdepartementet Anne Carlsson, ordförande Reumatikerförbundet

TNF-hämmare i Socialstyrelsens nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar TNF-hämmare rekommenderas vid tidig RA med ogynnsam prognos (prio 2)*, samt vid ofullständig effekt av konventionell behandling vid RA (prio 2) och ankyloserande spondylit (AS) eller psoriasisartrit (PsoA) (prio 3) 1 Hälsoekonomiska studier visar måttlig (RA) respektive måttlig till hög (AS/PsoA) kostnad per kvalitetsjusterat levnadsår 1 Ökningen av läkemedelskostnaderna pga behandling enligt dessa rekommendationer skattas till 800 miljoner kr per år 2 Även om den kostnadsökande effekten av de nya riktlinjerna förväntas bli omfattande, bedömer Socialstyrelsen att vinsterna för patienter och samhället överväger 2 *Skala 1-10, 1=högst prioritering 1 Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar 2010 stöd för styrning och ledning Preliminär version. Socialstyrelsen 2 Läkemedelsförsäljningen i Sverige analys och prognos. Maj 2011. Socialstyrelsen

Minskning av sjukskrivning efter insättning av TNF-hämmare (RA) Data från MORSE projektet och SSATG registret 365 pat varav 299 kvinnor Sjukdomsduration median 55 mån (23-125) 18-58 år Olofsson et al. Ann Rheum Dis dec 2010

Effekten av TNF-hämmare på sjukskrivning vid AS Data från MORSE projektet och SSATG registret 139, 78% män, 18-58 år Lång sjukdomsduration och högre ålder var kopplat till högre risk för sjukpensionering Start TNF-hämmare Abstract (OP0026), EULAR 2010. Kristensen et al

Behov av reumatologspecialister i Sverige Nuläge Mål 2012- Totalt 241 413 518 SRFs enkät 2011

Ökade kostnader för att uppfylla SoS riktlinjer avseende RA/AS/PsA Läkemedel Reumatologspecialister Special sjuksköterskor 800 milj kr 170-300 milj kr 45 milj kr Diagnostik?

Nationella riktlinjer för rörelseorganens sjukdomar: RA, AS, PsA Implementering i VGR: Lillemor Bergman Anna Lindhé Katarina Almehed Tomas Bremell Helena Forsblad d Elia

Vad krävs för att kunna genomföra SoS riktlinjer i VGR? 1. Kraftig satsning på läkemedel Tidig insättning på TNF-hämmare: 14 milj kr TNF-hämmare (eller annat biologiskt läkemedel) vid svikt på mtx eller svikt på mtx+tnf-hämmare: 56-140 milj kr TNF-hämmare vid AS och PsA: 82 milj kr Totalt: 152-236 Mkr 2. Kraftig satsning på fler läkare (3,6/100000) och specialsjuksköterskor (1/100000) 3. Satsning på modern reuma-rehabilitering 4. Ökad tillgänglighet till MR 5. Utvidgat samarbete med primärvård för tidig diagnostik (kommunikativa konsulter, ökad immunologisk provtagning och MR)

Konsekvenser av genomförandet i VGR- rehabilitering POLIKLINISK REHAB ENSKILD ÖKAR NÅGOT PATIENT MED REHAB BEHOV? TEAMREHAB DAGVÅRD ÖKAR NÅGOT? TEAMREHAB SLUTENVÅRD MINSKAR TEAMREHAB NÅGOT UTOMLANDS, FoU. Ej skalenliga pilar

Kompetensbehov reumatologi 1/40 000 inv för länssjukvård 1/150 000 inv för regionsjukvård Heltider Behov VGR = 50 heltidsspecialister Genomsnittlig tjänstgöring 70% Faktiskt behov = 70 specialister Motsvarar 4.6 spec/100 000 inv. med 70% tj-göring

Reumatologbehov i VGR Specialister** ST-läkare 2010 Behov* SU 23 13 36 41 NU 3 3 6 10 SKAS 4 2 6 9 SÄS 4 2 6 8 A-sås 1 0 1 2 Totalt 35 20 55 70 * beräknat på 70% tjänstgöring ** av nuvarande specialister beräknas 7 pens till 2016 Utbildningsbehov: Ytterligare 22 ST-läkare

Vem ansvarar för vad? Nationellt ansvar - VAD ska göras Evidensbaserade riktlinjer Regionalt ansvar - Införandeplan Tillskapa resurser för jämlik och kunskapsbaserad vård VC ansvar - Genomförande Kostnadseffektiv och säker läkemedelsanvändning Tillgänglighet Förbättra och underlätta registrering i nationella kvalitetsregister Skapa evidens genom kliniska läkemedelsprövningar och prövarinitierade studier (FoU) Utbilda fler reumatologspecialister (U)

1 Nå rikssnittet 2 Nå toppen Utmaningen i VGR: En 3-stegsraket 3 Nya riktlinjer 2012 Dags att satsa!