Individualiserade mål för glykemisk kontroll vid typ 2-diabetes Patientcentrerad vård Mats Eliasson Medicinkliniken, Sunderby Sjukhus, Luleå mats.eliasson@nll.se April 2012
Syftet med behandling av typ 2-diabetiker Bevara livskvalitet Undvika akuta hyperglykemiska tillstånd Undvik hypoglykemi, akut och kronisk Undvika kronisk måttlig hyperglykemi muskelsvaghet, polyuri, inkontinens, nedsatt kognition, demens, depression? Förhindra makroangiopati stroke, MI, perifer kärlsjukdom, CVD-död Förhindra mikroangiopati synnedsättning, njursvikt, diabetesfot
Risken för mikrovaskulära komplikationer ökar med Hba1c hos typ 1 diabetiker
Evidensen vid typ 2-diabetes Ingen säker effekt av intensifierad metabol kontroll på insjuknande och död i infarkt/stroke Blygsam effekt på mikroangiopati Hos nyinsjuknade eller vid kort duration leder intensiv behandling, speciellt med metformin vid fetma, till lägre risk för hjärtkärlsjukdom och något lägre risk för mikroangiopati på lång sikt (UKPDS) Intensivbehandling tredubblar risken för allvarlig hypoglykemi Nationella riktlinjer och LV: målsättning för glukosmetabol kontroll vid typ 2- diabetes bör individualiseras. Individualize treatment targets (EASD/ADA 2012) Hos patienter med längre tids sjukdom eller känd hjärtkärlsjukdom ska blodsockerbehandling drivas mindre intensivt Hos nydebuterad som är friska ska en intensiv behandling övervägas
Svenska erfarenheter En tredjedel av tablett- och insulinbehandlade diabetiker i särskilda boenden hade normala Hba1c och att många har sannolikt oupptäckta allvarliga hypoglykemier (Östergötland) Vid utsättning av diabetesläkemedel hos personer i särskilt boende med Hba1c <6,0 % kunde 75% efter sex månader fortsätta med minskade eller utsatta läkemedel utan någon riskabel ökning av glukosbalansen, Hba1c ökade från 5,2 till 5,8% Allt vanligare med kronisk hypoglykemi på akuten
Mål för metabol kontroll Nära normoglykemi (<43 mmol/mol [<5%]), medelglukos <7-8 mmol/l Intensiv (<52 mmol/mol [<6,0%] ), medelglukos <9-10 mmol/l Ej intensiv (52-62 mmol/mol [6,0-6,9%] ), medelglukos 9-12 mmol/l Begränsad (cirka 63-73 mmol/l [7,1-8,0%] ), medelglukos 11-14 mmol/l Medelglukos 18 16 14 12 10 8 6 4 32 42 52 63 73 83 94 104 HbA1c IFCC (mmol/mol)
Börja här Karaktärisera din patient! Ålder biologisk ålder kontra kronologisk, förväntad överlevnad, äldre eller yngre än 80 år (äldre-äldre)? Duration vid kort duration mest nytta, kortare eller längre än 5-10 år? Känd hjärtkärlsjukdom - behandla lipider och BT mer än glukos Grad av ögon-njur-nervskada: * Tidig mikrovaskuär sjukdom mikroalbuminuri, bakgrundsretinopati * Avancerad mikrovaskulär sjukdom nefropati, makulaödem, känselbortfall Ann Intern Med 2011;154:554 ADA/EASD Management of hyperglycaemia in type 2 patients: a patient-centred approach. Diabeteologia 2012
Fortsätt analysen Ålder Duration DM Komplikationer Målsättning Makroangiopati Mikroangiopati Hba1c (mmol/mol) <65 år Kort Ingen och Ingen Nära normoglykemi (<43) 65-80 år Kort* Ingen och Ingen eller tidiga >80 år eller skröplig oavsett ålder Lång** Ingen och/eller Ingen eller tidiga Intensiv (<52) Mindre intensiv (52-63) Alla durationer Etablerad och/eller Avancerade Begränsad (63-73) Alla durationer Oavsett Oavsett Begränsad (63-73) * Kort duration är mindre än 5(-10) år ** Lång duration är mer än 10-20 år
Väg även in Psykosocialt sammanhang motivation, hemsituation, kognition och tekniska färdigheter Compliance och egen delaktighet Grava hypoglykemier eller risk för sådana val av läkemedel Demens, kognitiv störning, depression motivation, möjlighet att klara behandling och sockerkontroller Komorbiditet - nedsatt överlevnad, multifarmaci, njursvikt, compliance Vårdcentralens tillgänglighet, läkarkontinuitet och möjligheter att erbjuda patientutbildning, stöd och återkoppling Biverkningar ödem, svikt, osteoporos, laktatacidos, viktuppgång, GI-besvär
Målsättning Normoglykemi Intensiv Mindre intensiv Begränsad 43 mmol/mol 52 mmol/mol 63 mmol/mol Faktorer att väga in Psykosociala överväganden Risk för hypoglykemi Låg Måttlig Hög Ålder 55 60 65 70 75 80 Duration (år) 5 10 15 20 Komorbiditet Låg Lite eller lindriga sjdr Multipla eller svåra sjdr Känd kärlsjukdom Makroangiopati: Ingen Känd hjärtkärlsjukdom Mikroangiopati: Ingen Tidig mikrovaskulär sjd Avancerad mikrovaskulär sjd
Patientcentrerad diabetesvård Vad vill din patient? Vad förstår och förmår patienten? Gemensamt beslut på upplyst grund Dokumentera målsättning och följ upp
Medelvärde för HbA1c diabetes typ 2 Med SY
Behandlingstrappa Fysisk aktivitet (>150 min/vecka) (FAR), kostomläggning, viktnedgång (5-10% räcker) Metformin till max-dos, skatta GFR (reducera under 45, sätt under 30 ml/min - NICE UK) Tillägg SU (glimeprid låg dos) eller insulin (ev pioglitazone) Vid svikt på SU+metformin, sätt ut SU och ge NPH till natten tillsammans med metformin Vid fortsatt höga fastevärden, ge 2-dos mix-insulin, inte fyrdos Vid svår viktuppgång eller svårigheter att tåla metformin/glitazon kan GLP-analog prövas Vid dålig metabol kontroll med maximal behandling och ökande insulindoser utan effekt kan GLP-analog prövas DPP-4-hämmare är reservpreparat
Långtidsöverlevnad efter första hjärtinfarkt, Norr och Västerbotten 1989-2006, MONICA
Långtidsöverlevnad efter första stroke, Norr och Västerbotten 1985-2005, MONICA Diabetiker svart kurva Icke-dm grå Eriksson, Eliasson 2012
Kardiovaskulär prevention Viktigaste insatsen i diabetesvården! Kontroll av lipidrubbning och hypertoni Rökstopp, mindre bukfetma och ökad fysisk aktivitet Behandling av hypertoni och dyslipidemi kan lättare leda till uppsatta mål än enbart behandling av hyperglykemin Betydligt större effekt på kardiovaskulär morbiditet och mortalitet än förbättrad glukoskontroll, speciellt hos typ 2 patienter The aggresive management of cardiovascular risk factors is likely to have even greater benefits [..än förbättrad metabol kontroll]. EASD/ADA 2012