Powerpointpresentation som kan användas vid fortbildning av vårdcentralens personal. Anteckningarna under bilderna är ett stöd för den som håller i presentationen, exempelvis Stramas kontaktläkare. Denna presentation handlar om handläggning av akut bronkit på vårdcentralen. Akut bronkit är en av de vanligaste infektionsdiagnoserna i svensk primärvård. 1
Jenny 41 år ringer till vårdcentralen för att hon har feber och hosta. De tre första punkterna i anamnesen kommer på första klicket. Låt sedan deltagarna föreslå komplettering av anamnesen. Vilka anamnestiska uppgifter är de viktigaste? Allmäntillstånd och förekomst av andningsbesvär liksom övriga sjukdomar och eventuell rökning behöver man förstås veta för att kunna göra en preliminär bedömning. Har färgen på upphostningarna någon betydelse? Nej, hon är frisk för övrigt. Vid KOL däremot har missfärgade upphostningar betydelse. Får den här patienten en läkartid? Här kan man diskutera. Vad har vi för policy på vår vårdcentral? Pat är trots allt opåverkad, har inte några andningsbesvär och förloppet går åt rätt håll. Har hon någon feber idag? Vad tänker hon själv om besvären? Föreställningar? Förväntningar? Farhågor? Hur kan man lindra symtomen? Bör man följa upp per telefon? 2
Jenny var orolig för sina besvär och hade starka önskemål om en läkartid varför hon nu kommer till vårdcentralen. Vilka undersökningar inklusive status bör göras? Bedöm allmäntillståndet: Hur sjuk är patienten? Auskultera lungorna: Vid akut bronkit är det vanligt med spridda biljud bilateralt. Lätt obstruktivitet är inte ovanligt. PEF är då förstås värdefullt. Räkna andningsfrekvensen: Vid luftvägsinfektion, i synnerhet vid allmänpåverkan, är det viktigt att räkna andningsfrekvensen. Avled gärna uppmärksamheten genom att låtsas räkna pulsen eller auskultera hjärtat. Vid akut bronkit ska andningsfrekvensen vara normal (<20 andetag/minut för vuxna). Mät temperaturen: Viktigt vid all infektionsbedömning. Hjärtauskultation: Takykardi? Vid tecken på allmänpåverkan: Blodtrycksmätning + pulsoximetri. 3
Klicka fram status-text i svart. Vid undersökning finner man att hon är opåverkad, har andningsfrekvens 16, hjärtfrekvens 76 och nu på vårdcentralen har hon temp 37,7 utan att ha tagit någon febernedsättande medicin. Vid lungauskultation finner man liksidiga, spridda sekretbiljud vilket är vanligt vid akut bronkit. Behövs någon ytterligare undersökning?
Jenny är opåverkad, har en andningsfrekvens under 20, en hjärtfrekvens under 100 och temp 37,8 varför villkoren i trygga triaden är uppfyllda, dvs sannolikheten för att hon har en pneumoni är försumbar. CRP behövs inte för att ställa diagnosen akut bronkit i Jennys fall.
Alla agens uppräknade ovan kan orsaka såväl pneumoni som akut bronkit. Vid en pneumoni ska patienten givetvis erhålla antibiotikabehandling men vid en akut bronkit har antibiotika ingen effekt oavsett genes (bakterier, virus eller mycoplasma) bronkitparadoxen. Undantag: KOL. Vår uppgift är alltså att skilja pneumoni från akut bronkit: Hos vuxna: Akut bronkit: Opåverkad patient med hosta utan känd KOL, kronisk bronkit eller astma*. Vanliga symtom och fynd: Spridda liksidiga biljud, färgade upphostningar och lätt obstruktivitet. Hostan är ofta besvärlig och pågår i genomsnitt i tre veckor. Pneumoni: Påverkad patient som ofta har takypné >20/min eller takykardi > 120/min. Vanliga symtom: Feber, hosta, dyspné, nytillkommen uttalad trötthet och andningskorrelerad bröstsmärta. Vanliga statusfynd: Fokalt nedsatta andningsljud, fokala biljud (rassel/ronki) eller dämpning vid perkussion. *En välreglerad astma är heller inte skäl att ge antibiotika mot akut bronkit. 6
Oklar nedre luftvägsinfektion: Vid mindre tydlig klinisk bild med till exempel hosta, feber, subjektiva andningsbesvär och viss allmänpåverkan kan CRP ge vägledning, men måste bedömas i relation till sjukdomsduration. Det kan ta ett dygn innan CRP stiger. CRP <20 mg/l efter minst 24 timmars sjukdomsduration utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika. Överväg antibiotika om CRP är >100 och patienten samtidigt har en klinisk bild som talar för pneumoni. Symtom enligt ovan >1 vecka och samtidigt CRP >50 talar för pneumoni, överväg antibiotika. Vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans (lungröntgen kan övervägas). Man kan följa upp med telefonkontakt eller återbesök, eventuellt med ett nytt CRP för att följa förloppet.
Kom ihåg att patienten har rätt till ett gratis återbesök inom en vecka om hen har sökt för en luftvägsinfektion och inte erhållit antibiotika. Detta kan underlätta aktiv exspektans och uppföljning.
Kom ihåg att informera patienten om att hostan vid en akut bronkit varar i genomsnitt tre veckor. Det kan vara mycket tålamodsprövande att ha en akut bronkit. Färgen på upphostningarna saknar betydelse. Undantag: Vid akut exacerbation av kronisk bronkit/kol kan patienten ha nytta av ett antibiotikum om man har minst två av följande symtom: purulent sputum, ökad sputumproduktion eller ökad dyspné. De flesta som smittas av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae (tidigare Chlamydia pneumoniae, TWAR) får förkylningssymtom och/eller en akut bronkit (det är bara en liten andel som får pneumoni). Luftvägsinfektioner orsakade av Mycoplasma pneumoniae eller Chlamydophila pneumoniae utan pneumoni läker spontant och ska inte behandlas med antibiotika. Därför finns det inte någon anledning att ta prov för mycoplasma eller Chlamydophila pneumoniae vid akut bronkit. 9
Antibiotika är en värdelös hostmedicin! 807 patienter, 39 år (3-70), hostat i genomsnitt 10 dagar, 65 % hade haft feber, 40 % hade haft färgade sputa. Misstänkt pneumoni och astma exkluderades Randomisering: Amoxicillin i 10 dagar (erytromycin vid Pc-allergi) eller inget antibiotikum. 10
Patientinformation Dela gärna ut Folkhälsomyndighetens patientinformation om luftrörskatarr. En välinformerad patient är en nöjd patient. Denna information finns översatt till arabiska, engelska, finska, somaliska, sorani och spanska. Länk: http://www.folkhalsomyndigheten.se/publicerat-material/publikationer/radoch-fakta-om-antibiotikaanvandning---antibiotika-och-luftrorskatarr/ 11
Många patienter upplever hostan besvärlig men den är faktiskt kroppens sätt att skydda lungorna. Eftersom hosta är en del i kroppens försvar är det sannolikt att det är just det besväret som varar längst. 12
Vad tänker deltagarna om Elliot? Vad är det som är huvudbekymret för honom? Elliot är helt opåverkad, både när det gäller allmäntillstånd och andning. Febern är på väg åt rätt håll. Han leker hemma men hostar mycket. Föräldrarna behöver i första hand egenvårdsråd. 13
Nästoalett är bästa hostmedicinen. Högläge och dryck hjälper också. Nästäppa: Avsvällande näsdroppar är inte längre godkända för barn under 2 år. Nästoalett med koksaltdusch: Ta en liten spruta med koksalt, 1-2 ml till varje näsborre, skjutsas rakt in i näsan, vilket gör att barnet fräser. Över 2 års ålder: Avsvällande näsdroppar finns, men om barnet inte klarar av att snyta måste man göra nästoalett. 14
Akut bronkit: Opåverkat barn utan takypné med besvärlig hosta och ibland feber. CRP behövs inte för diagnos. Vanliga fynd: Liksidiga biljud. Pneumoni: Påverkat barn med feber, takypné och ibland hosta. CRP är inte nödvändigt vid kliniskt klar pneumoni, men kan vara av värde för att följa förloppet. Vanliga symtom och fynd: Takypné och påverkat allmäntillstånd. Hosta och andra luftvägssymtom kan saknas. Hos barn med viss allmänpåverkan och feber, som är trötta men inte slöa, och som har lätt förhöjd andnings frekvens men inte takypné kan CRP ge vägledning. Värdet måste dock bedömas i relation till sjukdomsdurationen. CRP > 80 + klinik talar för pneumoni, överväg antibiotika CRP < 10 efter > 24 tim utesluter med hög sannolikhet pneumoni, avstå från antibiotika Behandling vid kvarstående osäkerhet: I första hand aktiv exspektans. Håll kontakt (telefon eller återbesök).
Att takypné hos vuxna innebär en andningsfrekvens på >20 är inte så svårt att hålla i minnet. När det gäller barn och gränser för takypné kan man snabbt slå upp sid 17 i Regnbågshäftet om man är osäker. 16
Mer patientinformation finns på 1177.se och på www.antibiotikaellerinte.se som också finns som en app vilket exempelvis barnfamiljer med många infektioner kan ha glädje av att ladda ner.
Lästips: REKlistan 2015 Västra Götalandsregionen Länk: http://epi.vgregion.se/sv/lakemedel-i-vastra-gotalandsregionen/vardgivarstod/ Regionala Stramas hemsida: www.vgregion.se/strama Farmakologisk behandling av nedre luftvägsinfektioner i öppen vård Läkemedelsverket: tryckt version: 2008:(19)3 Länk: Behandlingsrekommendationer för vanliga infektioner i öppenvård. Folkhälsomyndigheten, Läkemedelsverket och Strama. Länk: www.folkhalsomyndigheten.se/publiceratmaterial/publikationer/behandlingsrekommendationer-for-vanliga-infektioner-ioppenvard/ https://lakemedelsverket.se/upload/halso-ochsjukvard/behandlingsrekommendationer/rev_nli-rek_091202_bokm.pdf 18