Dnr 00-2890/2007 Dnr 004363-2010 Uppföljning och kvalitetsutveckling av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsen och Försäkringskassans gemensamma lägesrapport om utvecklingen under 2009
Citera gärna Socialstyrelsens rapporter, men glöm inte att uppge källan. Bilder, fotografier och illustrationer är skyddade av upphovsrätten. Det innebär att du måste ha upphovsmannens tillstånd för att använda dem. ISBN 978-91-86301-91-0 Artikelnr 2010-2-5 Publicerad www.socialstyrelsen.se, februari 2010 2
3
Innehåll Innehåll 4 Sammanfattning 5 Inledning 7 Användandet av försäkringsmedicinskt beslutsstöd 8 Användning av försäkringsmedicinskt beslutsstöd i hälso- och sjukvården 8 Användning av försäkringsmedicinskt beslutsstöd inom Försäkringskassan 8 Motiv till avsteg från rekommendationer 9 Kommunikation mellan sjukskrivande läkare i hälso- och sjukvården och Försäkringskassan 10 Effekter av försäkringsmedicinskt beslutsstöd 11 Effekter för sjukskrivningsmönster 11 Sjukfall, sjukskrivningslängder och enhetlighet 11 Effekter för läkares sjukskrivningsarbete 12 Medicinska underlag 12 Ledning och styrning 13 Effekter för patienterna 13 Internationella jämförelser 13 Vidareutveckling av örsäkringsmedicinskt beslutsstöd 14 Nya rekommendationer 14 Revideringar 14 Rekommenderade sjukskrivningstider 14 Diskussion 15 Referenser 17 Bilagor 19 4
Sammanfattning Socialstyrelsen och Försäkringskassan redogör i rapporten dels för de aktiviteter som de båda myndigheterna bedrivit i syfte att utveckla och implementera det försäkringsmedicinska beslutsstödet, dels för data rörande beslutsstödets användande och effekter för sjukskrivningsprocessen fångade efter den förra lägesrapporten (1) i januari 2009. Både i hälso- och sjukvården och i Försäkringskassan kan en positiv utveckling vad gäller användande och upplevd nytta av beslutsstödet avläsas. Några av erfarenheterna 2009 som kan framhållas är: Kortare sjukskrivningstider och minskad spridning kring genomsnittsvärden. Sjukskrivningsbedömningarna har blivit enhetligare sedan beslutstödet införts. Många sjukskrivande läkare ser en nytta med stödet. 80 procent (av 14 000 svarande) anser att beslutsstödet har ett värde för kvaliteten i sjukskrivningsarbetet. 58 procent av de läkare som använt beslutsstödet anser att det är ett stöd i kontakten med patienterna. Andelen bland Försäkringskassans handläggare (2 800 svarande) som säger sig ha nytta av beslutsstödet har på ett år ökat från 45 till 76 procent. Andelen handläggare vid Försäkringskassan som varje gång begär komplettering då motivering till överskridande av rekommenderad sjukskrivningstid saknas har ökat från 17 till 27 procent. Både användningen av, och kvaliteten i, det försäkringsmedicinska beslutsstödet behöver fortfarande stärkas. Det finns bl.a. behov av kompetensutveckling, både i läkarkåren och bland Försäkringskassans handläggare. 5
6
Inledning Försäkringsmedicinskt beslutsstöd publicerades hösten 2007 och kompletterades 2008 och 2009. Under 2009 har de första resultaten i form av mottagande och användande av beslutsstödet i hälso- och sjukvården och i Försäkringskassan börjat kunna avläsas. Tidiga erfarenheter redovisade Socialstyrelsen och Försäkringskassan i en gemensam lägesrapport januari 2009 (1). I rapporten konstaterades att beslutsstödet var väl känt och att de flesta läkare hade använt beslutsstödet. En majoritet av Försäkringskassans handläggare rapporterades ha fått utbildning om beslutsstödet och de flesta hade vid ett flertal tillfällen sökt efter rekommendationer på nätet. De flesta handläggare uppgav dock att de inte alltid begärde kompletteringar när sjukskrivningstiden överskreds och motivering saknades. De främsta skälen uppgavs vara brist på tid. Socialstyrelsen och Försäkringskassan sammanfattade rapporten med att introduktionen av beslutsstödet gett en tillfredställande bas att utgå ifrån i myndigheternas fortsatta engagemang, men att mycket arbete för att förbättra beslutsstödets användande återstod. I föreliggande rapport redogör Socialstyrelsen och Försäkringskassan för de insatser som gjorts för att öka kvaliteten i, och användandet av, beslutsstödet under 2009. De båda myndigheterna utgår ifrån den plan för hur myndigheterna ska utvärdera och kvalitetssäkra beslutsstödet som regeringen tidigare fattat beslut om (2). Socialstyrelsen och Försäkringskassan refererar och sammanfattar också relevant information rörande konsekvenser och effekter av beslutstödet som myndigheterna själva eller annan aktör tagit fram. Rapporten bygger på följande underlag: En enkät till alla läkare i Sverige 2008 genomförd av Karolinska Institutet och redovisad våren 2009 (3). Två olika studier av sjukskrivningar uppmätta före och efter beslutsstödets införande. Studierna genomfördes av Försäkringskassan i maj 2009 och i oktober 2009 (4, 5). En aktstudie rörande bl.a. motiv till avsteg från det försäkringsmedicinska beslutsstödets rekommenderade tider genomförd av Försäkringskassan i februari 2009 (6,7). En webbenkät till handläggare vid Försäkringskassan rörande användning av beslutsstödet genomförd i november 2009 samt i november 2008 (8). Undersökningar från Skåne, Gävleborg, Kronoberg, Stockholm, Linköping (9,10,11,12,13,14,15). 7
Användandet av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Användning av försäkringsmedicinskt beslutsstöd i hälso- och sjukvården Karolinska Institutet genomförde hösten 2008 en enkät (3) till landets samtliga yrkesverksamma läkare (37 000 läkare, svarsfrekvens 61 procent) med frågor om läkares arbete med sjukskrivning. Ett antal av de frågor som ställdes handlade om erfarenheter av, och synpunkter på, försäkringsmedicinskt beslutsstöd. I den rapport som Socialstyrelsen och Försäkringskassan lämnade i januari 2009 redovisades några preliminära svar. Karolinska Institutets slutrapport som kom några månader senare gav en fyllig bild av hur beslutsstödet tagits emot och använts av läkarna. Drygt 40 procent av läkarna använder beslutsstödet någon gång i månaden eller några gånger per år. En dryg tredjedel, 36 procent av företagsläkarna och 22 procent av allmänläkarna uppger att de använder beslutsstödet minst en gång i veckan. Cirka 17 procent av läkarna ansåg att beslutsstödet utvecklat kompetensen i sjukskrivningsärenden mycket eller ganska mycket. Ytterligare 35 procent ansåg att beslutsstödet utvecklat kompetensen lite. En dryg fjärdedel, 27 procent ansåg att stödet hade stort och 53 procent att det hade måttligt värde för kvaliteten i sjukskrivningsarbetet. 58 procent av de läkare som använt stödet ansåg att det är ett stöd i kontakten med patienten. Som en sammanfattande iakttagelse skriver Karolinska Institutet att "Socialstyrelsens försäkringsmedicinska beslutsstöd har fått ett stort genomslag men konstaterar samtidigt att det finns ett tydligt behov av fortsatta implementeringsinsatser. Av rapporten framgår exempelvis att var femte av de svarande ansåg att det var svårt att följa beslutsstödets principer och rekommendationer. Drygt 40 procent ansåg att de upplevde stort/ganska stort behov av kompetensutveckling gällande beslutsstödet. En studie från Kronoberg visar att stödets rekommenderade tider ofta överskrids (11) och i en s.k. sjukskrivningsaudit omfattande 1400 sjukskrivningar i Stockholm uppgavs att 30 procent av fallen inte passade in i beslutsstödets normalfall. De flesta på grund av sjukdomstillståndet (43 %) och en dryg femtedel (22 %) på grund av arbetssituationen (13). Beslutsstödet anses svårt att använda när sjukfall blir långa, komplicerade och innefattar samsjuklighet (10). Användning av försäkringsmedicinskt beslutsstöd inom Försäkringskassan För att undersöka användandet av beslutsstödet genomförde Försäkringskassan i november 2008 en webbenkät till samtliga handläggare av sjukförsäk- 8
ringsärenden. I november 2009 upprepades enkäten (2 800 handläggare, svarsfrekvens 70%) i syfte att följa utvecklingen. Resultaten 2009 visar på en positiv utveckling av användandet. Andelen handläggare som svarat att de varje gång begär in en komplettering av läkarintyget när motivering till avsteg från beslutstödets rekommendationer saknas har ökat från 17 till 27 procent. Likaså uppger betydligt fler handläggare 2009 att de har haft nytta av det försäkringsmedicinska beslutstödet. Nästan 80 procent av handläggarna uppger att de i ganska eller mycket stor utsträckning har haft nytta av beslutsstödet. Året innan uppgav endast 40 procent att de haft nytta av beslutsstödet. Vidare uppger drygt 90 procent av handläggarna att de i stor eller ganska stor utsträckning anser att det är tydligt på vilket sätt det försäkringsmedicinska beslutsstödet kan vara ett stöd i handläggningen. 2008 var andelen 72 procent. Även kunskapsnivån om hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet ska tillämpas har ökat. Trots detta visar svaren att det finns en osäkerhet bland handläggarna kring hur beslutsstödet ska tillämpas bland annat i situationer när den försäkrade har fler diagnoser samt i samband med från och med vilken tidpunkt den rekommenderade sjukskrivningstiden ska räknas. En möjlig orsak till detta skulle kunna vara att tre av tio handläggare uppger att de inte fått någon utbildning i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Motiv till avsteg från rekommendationer Försäkringsmedicinskt beslutsstöd anger utgångspunkter för bedömning och kommunikation kring sjukskrivning i ett tänkt normalfall. Beslutsstödet ska användas som en referens för en individuell bedömning. Det betyder att läkaren är fri att göra avsteg från beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstider. Motivering till avsteg ska anges i det medicinska underlaget. En tidigare aktstudie genomförd av Försäkringskassan visar att i 56 procent av de intyg där avsteg gjorts, saknades en motivering (6). I syfte att bedöma kvaliteten på läkares motiveringar till att överskrida rekommenderade sjukskrivningstider samlade Försäkringskassan under februari 2009 in motiveringar (fält 9 på läkarintyget) från 1500 slumpmässigt utvalda ärenden (7). Ärendena rörde diagnoser med tydliga rekommendationer i beslutsstödet (lumbago-ischias, akut lumbago, akut stressreaktion, anpassningsstörning eller stressreaktion/krisreaktion). Sjukfallen överskred i samtliga fall 28 dagar. I studien ingick både intyg som lett till beslut om att utge sjukpenning och intyg som lett till avslag eller krav på kompletterande information. Några exempel som rör stressrelaterade tillstånd kan tjäna som illustration till hur de studerade motiveringarna är uttryckta. Skrivningar av typen: akut reaktion på långvarig psykisk och fysisk överbelastning. Energiförrådet tomt eller Tillståndet har nu försämrats och kräver medicinsk behandling är vanliga. Av skrivningarna kan man dra slutsatsen att det handlar om att besvärens omfattning och längd gör att man bedömer att sjukskrivning utöver tidsgränserna i beslutsstödet är adekvat, men detta uttalas sällan explicit. Beskrivningar av patientens tillstånd förstärks ofta av be- 9
skrivningar av den yttre händelse som utlöst tillståndet. I många fall beskrivs endast den yttre händelse det handlar om. I flera fall beskrivs samsjuklighet och i vissa motiveringar beskrivs en helt annan diagnos än den intyget handlar om. I vissa fall beskrivs en mer generell allmän social problematik. Ett exempel: Separerat för fyra veckor sedan, bor i husvagn i väntan på lägenhet. Fått alltmer ångest, depressiva känslor, gråter, svårt att sova. Behöver krisbearbetning I flera av motiveringarna beskrivs den planering som patient och läkare kommit överens om. Några exempel: Vi har tillsammans lagt en planering så att patienten börjar söka jobb på femtio procent och därefter ska vi ha telefonkontakt efter två veckor för att se hur hon klarar det. Flera motiveringar innehåller beskrivningar av att patienten provat att arbeta, som: Patienten har försökt arbeta sjuttiofem procent, men klarar inte av detta just nu. Mera värk och trötthet. Hennes arbete är väl anpassat till hennes besvär med det fungerar inte ändå. Det är svårt att dra fullständiga slutsatser från materialet. 1 Genomgående beskriver motiveringarna patientens tillstånd i allmänna termer. Patienternas symtom intar en central plats, men beskrivningarna mynnar inte ut i slutsatser om funktionsnedsättning, aktivitetsbegränsning eller i slutsatser som klargör hur beskrivna besvär avviker ifrån normalfallen i det försäkringsmedicinska beslutsstödet. Genomgående saknas information om att och hur angivna symptom avviker från rekommendationernas normalsituation. Genomgående saknas också en klar koppling mellan patientens sjukdomsbild och aktuell funktions- och aktivitetsbegränsning. Kommunikation mellan sjukskrivande läkare i hälso- och sjukvården och Försäkringskassan En av de viktigare målsättningarna med att ta fram försäkringsmedicinskt beslutsstöd var att det skulle underlätta kontakt och dialog mellan sjukskrivande läkare och Försäkringskassan. En utveckling åt det hållet förefaller vara på gång. I Karolinska Institutets studie (3) uppgav 40 procent av läkarna att beslutsstödet underlättade kontakten med Försäkringskassan. Endast 4 procent rapporterar problem med att Försäkringskassan tolkar beslutsstödet annorlunda än man själv gjort. I Försäkringskassans uppföljning av användandet bland sina handläggare uppgav 60 procent att det försäkringsmedicinska beslutsstödet varit användbart som underlag i kontakterna med behandlande läkare. Samtidigt uppger fler läkare 2008 än 2004 (i KI-studien) att en svårighet i samverkan med Försäkringskassan är att läkarens bedömning ifrågasätts. I Försäkringskassans uppföljning uppger 59 procent mot tidigare 43 procent av handläggarna inom sjukförsäkringen att de begärt en motivering av sjukskrivande läkare utan att få det. Vidare uppger handläggarna i 89 procent mot tidigare 73 procent att de fått en motivering av dålig kvalitet i retur, men att fler också oftare fått en motivering av god kvalitet (89% mot tidigare 74 %). 1 Uppgifter i fält 4 och 5 kan kompensera/komplettera en ofullständig motivering i fält 9. 10
Effekter av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Effekter för sjukskrivningsmönster Med begreppet sjukskrivningsmönster avses genomsnittlig sjukskrivningslängd och spridning kring genomsnittstiderna för olika diagnoser. Försäkringskassan tar i samråd med Socialstyrelsen fram sjukskrivningsdata för tidpunkter före beslutsstödets införande och för tidpunkter efter beslutsstödets införande. Två sådana eftermätningar har gjorts för sjukskrivningar påbörjade under våren och hösten 2008. Att dessa mätningar ligger så långt tillbaka i tiden som de gör beror på att sjukfallen ska kunna följas i minst ett halvår för att det ska kunna gå att se hur långa de blivit. Sjukfall, sjukskrivningslängder och enhetlighet I en rapport som Försäkringskassan publicerade våren 2009 (4) konstaterades att sjukfallens längd och spridningen i sjukskrivningslängderna minskat efter införandet av beslutsstödet. Minskningarna gäller i första hand för tillstånd som täcks av beslutsstödet (sjukdomar i rörelseorganen, psykiska sjukdomar, samt diagnosgruppen symtom), diagnoser som står för en stor del av de långa sjukskrivningarna och där sjukskrivningspraxis delvis varit ifrågasatts. För andra diagnosgrupper bl.a. cancersjukdom, skador och förgiftningar, infektionssjukdomar och graviditetskomplikationer - är förändringarna mindre. Tabell 1. Genomsnittliga sjukskrivningstider och spridning kring dessa för sjukskrivningar påbörjade före och efter införande av försäkringsmedicinskt beslutsstöd Medianlängd kvartilavstånd Antal sjukfall Sjukskrivningar påbörjade mars juni 2007 46 dgr 89 dgr 141 616 Sjukskrivningar påbörjade mars juni 2008 43 dgr 73 dgr 125 117 Differens - 3 dgr - 18 % - 16 499 De genomsnittliga sjukskrivningslängderna har sjunkit från 46 till 43 dagar mellan mars-juni 2007 och mars-juni 2008. Spridningen mätt i kvartilavstånd 2 minskade från 89 till 73 dagar. Även skillnaderna mellan landstingen 2 Skillnaden mellan obsevationsvärdet vid den första kvartilen (25 % av observationerna till vänster) och den fjärde kvartilen (75 % av observationerna till vänster) 11
har minskat. Före beslutstödet var skillnaden mellan det högsta och lägsta medianvärdet 11 dagar, efter beslutsstödet 6 dagar. I november 2009 gjordes en ny mätning av skillnader mellan sjukskrivningar påbörjade augusti-december 2007 och sjukskrivningar påbörjade augusti-december 2008. Den genomsnittliga sjukskrivningstiden (median) minskade från 45 till 44 dagar samtidigt som spridningen uttryckt som kvartilavstånd minskade från 96 till 81 dagar. Även antalet påbörjade sjukskrivningar minskade mellan de två mättillfällena från 172 000 till 163 000. Det är svårt att särskilja beslutsstödets betydelse för de förändringar som skett. Flera faktorer som striktare sjukförsäkringstillämpning, förändringar i regelverket och attityder till sjukskrivning i samhället är samverkande delar som kan ha påverkat sjukskrivningsmönstret. Effekter för läkares sjukskrivningsarbete Karolinska Institutet jämför i sin studie av läkares arbete med sjukskrivningar (3) resultat från 2004 med resultat från 2008. Detta betyder att jämförelser mellan hur läkare ser på sitt arbete med sjukskrivningar kan göras för hur det var före, respektive efter, införandet av försäkringsmedicinskt beslutsstöd. En betydligt större andel av läkarna 2008 (19 %) jämfört med 2004 (8 %) ansåg att det inte var några som helst problem att hantera situationer där läkare och patient hade olika åsikter om behovet av sjukskrivning. Det samma gäller andelen av de svarande som uppgav att det inte var några problem alls att tillsammans med patienten överväga för- och nackdelar med sjukskrivning: 31 procent 2008 mot 19 procent 2004. Trots detta antyder resultatet att sjukskrivningsarbetet fortfarande upplevs som svårt. Andelen läkare som aldrig eller i stort sett aldrig har några problem med sjukskrivningsärenden minskar från 16 procent 2004 till 12 procent 2008. En betydligt högre andel läkare 2008 (14 %) jämfört med 2004 (6 %) uppgav att det var mycket svårt att bedöma patienters funktionsnedsättning. En större andel läkare 2008 (15 %) ansåg att det var mycket problematiskt att bedöma optimal tid och omfattning av sjukskrivning jämfört med 2004 (11 %), samtidigt som fler uppgav att man inte alls ansåg att det var problematiskt: 14 procent 2008 mot 10 procent 2004. Medicinska underlag I överenskommelse (16) mellan regeringen och Sveriges Kommuner och Landsting anges mål för korrekt ifyllda medicinska underlag som måste uppnås för att full ersättning ska utgå. Under 2009 har två olika studier (6,17) visat att så många som 75 procent av alla medicinska underlag saknar obligatoriska uppgifter. Ett delvis annat budskap ges i en aktuell studie från Östergötland. Resultaten visar att ca 20 procent av intygen saknar information om hur angiven sjukdom begränsar den sjukskrivnes förutsättningar till aktivitet (14). I de flesta fall sammanfaller detta med att det medicinska tillståndet är oklart angivet. Motsvarande studie som ligger bara några år tillbaka i tiden (15) visar att så stor andel 12
som hälften av intygen då inte på något tillfredsställande sätt beskrev den sjukskrivnes funktionstillstånd. Ledning och styrning Som ett krav i samband med överenskommelsen mellan Socialdepartementet och Sveriges Kommuner och Landsting (16) anges att ledningssystem för hantering av sjukskrivningsfrågor ska etableras, först på vårdgivarnivå och därefter på vårdenhetsnivå. Socialstyrelsen ska bistå Försäkringskassan i uppföljningen av att villkoret efterlevs med rätt kvalitet. Frågor om ledning och styrning är inte direkt kopplade till beslutsstödet. De är däremot mycket viktiga för beslutsstödets användande. Av nämnda studie av Karolinska Institutet (3) framgår att endast var tredje läkare arbetade på en enhet som hade en gemensam policy för handläggning av sjukskrivningsärenden, och endast var femte av dessa ansåg att policyn var väl förankrad. Två tredjedelar av läkarna ansåg att landstingens satsning på förbättrad kvalitet i sjukskrivningsprocessen var tillräcklig. Många läkare efterfrågar mer kompetens i försäkringsmedicin och det försäkringsmedicinska beslutsstödet. 79 procent av de tillfrågade läkarna hade aldrig, eller i stort sett aldrig, tid för handledning eller reflektion i sjukskrivningsärenden. Effekter för patienterna I den plan för utvärdering och kvalitetssäkring som Socialstyrelsen och Försäkringskassan överlämnade till regeringen i december 2008 angavs att en undersökning av hur beslutsstödet berört patienter skulle initieras under 2009. Socialstyrelsen har inte genomfört någon sådan studie, men har inlett diskussioner med Karolinska Institutet i syfte att klargöra vilka förutsättningar som finns för en studie riktad till patienter. Internationella jämförelser Någon internationell jämförelse har inte gjorts på grund av avsaknad av jämförbara data 3. I den dokumentation som följer med det internationella sjukskrivningsmaterial, som Försäkringskassan har tillgång till, amerikanska Medical Disability Advisor (MDA) (17), anges inte information om datas härkomst och egenskaper, t.ex. hur fallen är selekterade eller från vilka sjukförsäkringssystem fallen samlats in. Data bygger på fall från företag, organisationer och sjukförsäkringssystem där huvuddelen av fallen kommer från USA, men även från andra sjukförsäkringssystem. I den utvärdering som genomförs av Försäkringskassan ingår påbörjade sjukskrivningar som sedan följs över tid (4). MDA-data innefattar endast avslutade sjukskrivningar vilket kan snedvrida resultaten. 3 Ett grundläggande problem är de svårigheter som finns med att jämföra sjukskrivningslängder mellan länder med olika sjukvårds- och sjukförsäkringssystem. Ett annat problem är att få fram jämförbara sjukskrivningsdata i sig. Mätmetoder och statistikens täckning är två exempel. 13
Vidareutveckling av örsäkringsmedicinskt beslutsstöd Att utveckla kvaliteten i det försäkringsmedicinska beslutsstödet är ett centralt inslag i Socialstyrelsens arbete med beslutsstödet. De specifika rekommendationerna baseras i stor utsträckning på beprövad erfarenhet och rekommendationerna kan behöva utvecklas. Nya rekommendationer Socialstyrelsen publicerade i juni 2009 nio stycken nya rekommendationer: ADHD, bipolär sjukdom, inflammation i regnbågshinna, åderhinna och näthinna, katarakt, körtelfeber, obesitaskirurgi, psykotiska syndrom, skadligt bruk av alkohol/alkoholberoende och gastroesofagal reflux. Under 2009 har arbete inletts med att ta fram ytterligare rekommendationer. Socialstyrelsens ambition med det försäkringsmedicinska beslutsstödet är att det ska omfatta ca 75 procent av alla sjukskrivningsbedömningar (8). Med de kompletteringar som gjorts 2009, och de som planeras för 2010, kommer beslutsstödet att hamna över målnivån (4). Var den optimala nivån ligger är mycket svårt att avgöra. Det finns två skäl att fortsätta komplettera stödet: ett är att rekommendationer som saknas i stödet efterfrågas, ett annat är att nya rekommendationer bidrar till ökat intresse och ökad användning. Revideringar Socialstyrelsen beslutade våren 2009 om ett antal revideringar i befintliga rekommendationer. De flesta av dessa revideringar var små och handlade inte sällan om språkliga förändringar för ökad tydlighet. Ett fåtal revideringar handlade om de rekommenderade sjukskrivningstiderna. Några tidsintervall blev vidare och andra något snävare. Rekommendationer rörande rörelseorganens sjukdomar var det område där flest förändringar gjordes. Rekommenderade sjukskrivningstider De diagnosspecifika rekommendationernas tidsintervall ska vara rimliga, men ha en väl avvägd normerande funktion. Hur väl den ambitionen är uppfylld är svår att bedöma. Tidsintervallen kan av två skäl inte direkt jämföras mot existerande sjukskrivningspraxis. Ett av dem är att endast sjukskrivningar längre än 14 dagar (sjuklöneperioden) finns med i Försäkringskassans register. Med tanke på att en stor del (mellan 50 och 90 procent beroende på diagnos) av alla besök i sjukvården inte leder till sjukskrivningar längre än 14 dagar (9) är uppgifter hämtade från Försäkringskassans register svåra att använda. Ett annat skäl är naturligtvis att praxis inte kan förutsättas motsvara den optimala (20). Syftet med beslutsstödet är ju att påverka sjukskrivningspraxis i riktning mot mer ändamålsenliga sjukskrivningar. 14
Data som redovisas i Försäkringskassans rapport (4) från våren 2009 visar att endast få av de uppmätta mediantiderna ligger långt ifrån rekommenderade tidsintervall. Med mer rättvisande data (data som inkluderar sjukskrivningstider kortare än 15 dagar) skulle en ännu större andel av de genomsnittliga sjukskrivningstiderna hamna inom intervallen. Detta talar för att beslutsstödets rekommendationer ligger på en rimlig nivå, men väcker också frågor om tidsintervallerna är för breda och om stödets normerande betydelse eventuellt skulle kunna stärkas. Socialstyrelsen har under 2009 inlett förberedande studier i syfte att hitta metoder för att ta fram mer användbara data gällande sjukskrivningstider för olika diagnoser. I Skåne och i Stockholm har grupper av vårdcentraler börjat bygga upp databaser integrerade i journalsystemen som kan möjliggöra uttag av bättre sjukskrivningsdata. Förhoppningen är att medeltal, eller medianvärden, som inbegriper patienter som inte blir sjukskrivna alls, och som blir det en mycket kort tid, ska kunna tas fram. Ambitionen är att ett revideringsarbete baserat på bra sjukskrivningsdata ska kunna inledas under 2010. Diskussion I rapporten redovisas läkares användning av försäkringsmedicinskt beslutsstöd. Resultaten är svåra att värdera. Begreppet använda är i det här sammanhanget problematiskt. Det är rimligt att föreställa sig att frågan tolkats som hur ofta man aktivt letar i beslutsstödet. Den läkare som vet vad stödets rekommendationer säger om hans eller hennes vanligaste patientkategorier har rimligen ingen anledning att titta efter en gång till. Det finns därför mycket som talar för att användningen av beslutsstödet underskattas. Sjukskrivningsarbetet upplevs fortfarande som svårt. Försäkringskassan har höjt kravnivån gentemot sjukskrivande läkare under 2009 och ett resultat av detta tycks vara att brister i läkares sjukskrivningsarbete synliggörs. Detta trots att läkarna ansträngt sig för att höja kvaliteten på arbetet. En av de bärande idéerna med beslutsstödet, att de två systemen ska driva på varandra i en successivt utvecklad användning av stödet, kan därmed visa sig stämma. Redovisade förändringar i form av kortare och mer enhetliga sjukskrivningar talar för detta. Det försäkringsmedicinska beslutsstödets relativa betydelse för konstaterade förändringar i sjukskrivningsmönstret är dock svårvärderad. Flera samtidiga och samverkande faktorer kan ha inverkat. Det går inte att särskilja effekten av enskilda inslag i de förändringar i sjukskrivningsprocessen som skett under senare år. Redovisade eftermätningar ligger dessutom relativt långt tillbaka i tiden. Att de gör det beror på att sjukfallen ska kunna följas i minst ett halvår för att det ska kunna gå att se hur långa de blir. Detta betyder i sin tur att beslutsstödet inte hunnit vara i bruk särskilt länge när de uppföljande mätningarna gjorts. Den skärpning vad gäller tillämpning av stödet som skett under 2009 gör kommande mätningar intressanta. Dock återstår ansträngning från berörda aktörer vad gäller utveckling av beslutsstödet och dess användande. Fortfarande finns många enskilda sjukskrivningar som ligger långt ifrån tidsintervallens nivåer. Trots en ökad enhetlighet är skillnaderna på hur människors sjukskrivningsbehov bedöms mycket hög. Ett exempel är ischemisk kranskärlssjukdom. Genomsnittlig 15
sjukskrivningstid (median) låg innan beslutsstödets införande en bit över, och efter stödets införande, mycket nära, beslutsstödets rekommenderade tidsintervall. Spridningen kring medianvärdet har minskat, men kan sannolikt minska ytterligare. Enligt Socialstyrelsens uppföljning av hjärtsjukvården i Sverige har andelen heltidssjukskrivna 6-10 veckor efter hjärtinfarkt minskat från 47 procent till 43 procent mellan 2006 och 2007. I analysen sägs att andelen borde kunna minskas ytterligare till ca 25 30 procent och att skillnaderna mellan landsting är för stor (19). I lägesrapporten som Försäkringskassan och Socialstyrelsen lämnade i januari 2009 uttrycktes att implementeringen av beslutsstödet gett en bra plattform att fortsätta arbetet utifrån. De båda myndigheternas uppfattning är att det arbetet varit framgångsrikt men att mycket återstår att göra. Beslutsstödets vägledande kvaliteter kan utvecklas vidare och båda myndigheterna kan göra insatser för att säkra att stödet används på avsett sätt både av läkare och av Försäkringskassans tjänstemän. 16
Referenser (1) Socialstyrelsen och Försäkringskassan, 2009, Uppföljning och kvalitetsutveckling av Försäkringsmedicinskt beslutsstöd Socialstyrelsens och Försäkringskassans lägesrapport om utvecklingen 2008. (2) Socialstyrelsen och Försäkringskassan, 2009, Uppföljning av en ny sjukskrivningsprocess Socialstyrelsens och Försäkringskassans plan för hur det försäkringsmedicinska beslutsstödet och ett nytt arbete med sjukskrivning kan utvärderas och kvalitetssälkras. (3) Alexandersson K, m.fl., 2009, Läkares arbete med sjukskrivning. Rapport 2009, Karolinska Institutet. (4) Försäkringskassan, 2009, Beslutsstödet Sjukskrivningsmönster före och efter införandet av försäkringsmedicinska rekommendationer för fysiska sjukdomar, Socialförsäkringsrapport 2009:5 (5) Försäkringskassan, 2009, Opublicerad registerstudie. (6) Försäkringskassan, 2009, Försäkringsmedicinskt beslutstöd en aktstudie av användandet. Rapport regleringsbrevsuppdrag (7) Försäkringskassan 2009,svar på regleringsbrevsuppdrag, Det Försäkringsmedicinska beslutsstödet en aktstudie av användandet dnr 57499-2009. (8) Försäkringskassan, 2008 och 2009, webbenkät dnr 073186-2008. (9) Region Skåne, 2009, Riktlinjer för sjukskrivning vid sjukdomar i rörelseorganen ett kunskapsunderlag. MORSE (10) Goyeryd L & Liljedahl M, 2009, Familjeläkares syn på försäkringsmedicinskt beslutsstöd och på dess implementering inom primärvården Gävleborg, Uppsats KI. (11) Försäkringskassan, Landstinget Kronoberg, 2009, Redovisning 2009. (12) Bremander AB, mfl, 2009, Ökat genomslag för gemensam sjukskrivningspolicy i Skåne. Region Skåne. (13) Stockholms Läns Landsting, Sjukskrivningsaudit 2008, Rapport våren 2009 (14) Söderberg E, 2008, Quality in sickness certificates: a comparative study. Linköpings Universitet. Submitted. (15) Söderberg E, 2005, Sickness Benefits and measures Promoting Return to Work perspectives of Different Actors, Linköpings Universitet. (16) Socialdepartementet, Sveriges Kommuner och Landsting, 2009, Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting om insatser för att minska sjukfrånvaron åren 2010-2011. (17) Reed P, The Medical Disability Advisor, Reed Group, Westminister, USA. Socialstyrelsen, 2006, Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer en del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättssäker sjukskrivningsprocess. 17
(18) Riksrevisionsverket, Beslut om sjukpenning har Försäkringskassan tillräckligt underlag, RiR 2009:07. (19) Socialstyrelsen, 2009, Hjärtsjukvård, Öppna jämförelser och utvärdering 2009. (20) Socialstyrelsen, 2006, Beslutsstöd i form av försäkringsmedicinska riktlinjer en del av en mer kvalitetssäkrad, enhetlig och rättsäker sjukskrivningsprocess. 18
Bilagor Tabell 2. Beslutsstödets rekommenderade sjukskrivningstider samt uppmätta medianvärden och kvartilsavstånd 4 i Försäkringskassans Socialförsäkringsrapport 2009:5. Redovisningen omfattar diagnoser med fler än 1000 sjukfall aktuell mätperiod Diagnos Beslutsstödet Medianvärde före och efter Differans kvartilsavstånd Antal före och efter I20-25, Ischemisk 28 56 dgr 69 dgr 62 dgr -31,0 % 1787 1512 kranskärlssjuk. M51/54, Lumbago 14 42 dgr 41 dgr 37 dgr -28,4 % 11731 9885 M75, Axelbesvär 14 49 dgr 57 dgr 57 dgr -18,2 % 2450 2309 M16/17, Höft- och 21 120 dgr 98 dgr 85 dgr 0 % 2609 2403 knäledsartros M77, Epykondialgi 14 30 dgr 39 dgr 35 dgr -18,2 % 2404 1963 S40-63, Skador övre extremiteten S30-93, Skador nedre extremiteten G56, Karpaltunnelsyndrom J06, Övre luftvägsinf. 21 120 dgr 45 dgr 44 dgr -4,5 % 5177 5495 21 120 dgr 53 dgr 55 dgr -8,5 % 5289 5188 14 60 dgr 39 dgr 36 dgr -16,7 % 2416 2407 0-10 dgr 20 dgr 19 dgr -12,5 % 1587 1407 J18, Pneumoni 14 28 dgr 22 dgr 21 dgr -16,7 % 1516 1405 J20-22 Akut bronkit 0 14 dgr 20 dgr 20 dgr -11,1 % 1162 1054 K40-42 Bukväggsbrock 7 28 dgr 27 dgr 26 dgr 0 % 1220 1096 F32, Depressiv episod F 33, Recidiverande depresssion F41, Generaliserad ågest/paniksyndr. F43, Anpassningsstörn. och reaktioner på svår stress 5 0 180 dgr 94 dgr 78 dgr +2,9 % 9515 7948 0 180 dgr 126 dgr 96 dgr +3,0 % 1000 1031 0 28 dgr 81 dgr 64 dgr +2,1 % 3184 2951 0 42 dgr 55 dgr 48 dgr -25,4 % 13010 9981 R00, Symtom 0 14 dgr 37 dgr 34 dgr -30,3 % 5646 4330 4 Skillnaden mellan obsevationsvärdet vid den första kvartilen (25 % av observationerna till vänster) och den fjärde kvartilen (75 % av observationerna till vänster) 5 I intervallet ingår inte F 43. 8 utmattningsssyndrom 19