Svar på regeringsuppdrag

Transkript

1 REGERINGSUPPDRAG 1 (62) Svar på regeringsuppdrag Skillnader mellan län, kommuner och vårdenheter : Uppdrag för ökad kunskap om sjukskrivningspraxis Version

2 REGERINGSUPPDRAG 2 (62) Innehåll Sammanfattning 3 Inledning 5 Datakällor 11 Resultat 12 Diskussion 36 Referenser 38 Bilaga 1 40 Bilaga 2 41 Bilaga 3 44 Bilaga 4 56 Bilaga

3 REGERINGSUPPDRAG 3 (62) Sammanfattning Denna rapport är svaret på ett regeringsuppdrag med fokus på att identifiera skillnader i mönster i sjukförsäkringens utfall mellan län, kommuner och vårdenheter. Det finns regionala skillnader i sjukförsäkringens utfall, både vad gäller längden på sjukfall och förekomsten av deltidssjukskrivning. När det gäller skillnader mellan olika vårdenheter finns utrymme för ökad likformighet bland annat vad gäller de psykiatriska diagnoserna. Stort utrymme för ökad likformighet vid psykisk ohälsa Den största delen av variationen i sjukfallslängd kan förklaras av skillnader mellan sjukskrivna individer inklusive den vård som föreskrivs av behandlande läkare. För några av de diagnoser som studerats kan dock en del av variationen förklaras av skillnader mellan vårdenheter. Skillnaderna mellan vårdenheter är till exempel större inom diagnoser där evidensbaserad vård och behandling saknas. Detta indikerar att det finns skillnader i sjukskrivningspraxis mellan olika vårdenheter. För den största diagnosen i nya sjukfall, anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, kan knappt en fjärdedel av variationen i sjukfallslängd hänföras till skillnader mellan vårdgivare. Inom alla diagnoser finner vi fortfarande en 10 procentig variation på vårdgivarnivå. Således finns utrymme för ökad likformighet i sjukskrivningspraxis bland annat när det gäller de psykiatriska diagnoser som lett till en stor ökning i antalet sjukfall under senare år. De olika typer av psykiatriska underdiagnoser som ingår i anpassningsstörningar och reaktion på svår stress skiljer sig väsentligt åt vad gäller rekommenderad sjukskrivningstid. Studien indikerar att det finns avsevärda regionala skillnader med avseende på vilka underdiagnoser som används, vilket delvis förklarar uppmätta skillnader i sjukskrivningsmönster. Stabila mönster tyder på väletablerad sjukskrivningspraxis Analyser på läns- och kommunnivå visar att skillnader i både sjukfallslängd och förekomst av deltidssjukskrivning kvarstår även efter att hänsyn tagits till individspecifika faktorer. Vissa län avviker genomgående när det gäller sjukfallslängd och deltidssjukskrivning. Exempelvis har Västernorrland både längre sjukfall och mindre ofta deltidssjukskrivning än övriga län. Jämtland har längre sjukfall men oftare deltidssjukskrivningar och Norrbotten har kortare sjukfall men mindre ofta deltidssjukskrivningar. 3

4 REGERINGSUPPDRAG 4 (62) Analysen på kommunnivå visar på skillnader mellan kommuner inom samma län. Dessa skillnader indikerar att det kan finnas skillnader mellan vårdenheter vilket överensstämmer med rapportens övriga resultat. Det regionala mönstret för sjukfallslängd är relativt oberoende av diagnos samt när det gäller deltidssjukskrivning också stabilt över tid. Detta är ytterligare en indikation på att mönstret kan bero på väletablerade skillnader i sjukskrivningspraxis i olika delar av landet. Det fortsatta arbetet Denna rapport är svaret på den första delen av regeringsuppdraget som givits Försäkringskassan och Socialstyrelsen. Inom ramen för de följande delarna av uppdraget kommer de sjukskrivningsmönster som identifierats att studeras med utgångspunkt i vårdens sätt att arbeta med sjukskrivningsfrågor. I uppdraget ingår även att lämna förslag på hur transparenta jämförelser och löpande uppföljningar av sjukskrivningsmönster kan utvecklas. 4

5 REGERINGSUPPDRAG 5 (62) Inledning Försäkringskassan har tillsammans med Socialstyrelsen fått i uppdrag att utreda och analysera frågor kopplade till sjukskrivningsmönster och praxis. I uppdraget från regeringen anges att: Uppdraget är ett led i att stimulera ett långsiktigt samarbete mellan Försäkringskassan och Socialstyrelsen rörande sjukskrivningspraxis, att skapa transparenta jämförelser och uppföljningar samt att öka kunskapen när det gäller sjukskrivningsmönster. (Socialdepartementet 2016). Uppdraget består av fyra delar, se nedan. Denna rapport behandlar den första delen av uppdraget. 1. Analysera förekomsten av eventuella skillnader i sjukskrivningsmönster och praxis t ex skillnader i sjukskrivningstid i samma diagnos mellan län, kommuner, vårdenheter. 2. Baserat på resultaten i punkten 1. Jämföra och analysera om det finns skillnader i sjukskrivningspraxis som kan bero på hur vården arbetar med sjukskrivningsfrågan. 3. Baserat på erfarenheter och kunskaper utifrån punkterna 1. och 2. ovan ska myndigheterna gemensamt lämna förslag på hur transparenta jämförelser och löpande uppföljningar av sjukskrivningsmönster kan utvecklas 4. Inventera studier av sjukskrivningstider för specifika diagnoser i olika länder samt sammanfatta studiernas resultat. Dessutom omfattar uppdraget att Försäkringskassan ska följa upp och belysa läkares attityd till och syn på sjukskrivning. Den första delen av uppdraget kommer att avrapporteras den 31 januari Del två och tre av uppdraget kommer att avrapporteras i september 2017 i en myndighetsgemensam rapport från Socialstyrelsen och Försäkringskassan. Den fjärde delen kommer att avrapporteras i december 2017 i en rapport som Socialstyrelsen har huvudansvaret för. Frågan om läkares attityd till och syn på arbetet med sjukskrivning kommer att belysas genom en enkät som Karolinska Institutet under 2017 kommer att utföra på uppdrag av Försäkringskassan. Resultaten kommer att presenteras i rapporter från både Karolinska institutet och Försäkringskassan under december 2017 och februari Utifrån regeringsuppdraget är syftet med föreliggande rapport att besvara frågan: Finns regionala skillnader och/eller skillnader mellan vårdenheter vad gäller sjukskrivningsmönster? Utifrån det syfte som formulerats redovisas i resultatkapitlet svaren på frågorna: Hur varierar sjukfrånvaron (sjukpenningtalet) mellan länen? Hur vanligt förekommande är olika diagnoser i de sjukfall som startas? 5

6 REGERINGSUPPDRAG 6 (62) Hur stor del av variationen i sjukfallslängd mellan individer kan förklaras genom att ta hänsyn till skillnader mellan vårdenhet och län? Hur ser variationen mellan län och kommuner ut efter att hänsyn tagits till en rad individuella faktorer? Dessa frågor besvaras dels för sjukfall generellt och dels för de speciellt utvalda diagnoserna. Fokus är sjukfallslängd samt förekomst av deltidssjukskrivning. Hur ser sjukfrånvaron ut inom den största diagnosgruppen, anpassningsstörningar och reaktion på svår stress? Rapporten avslutas med ett diskussionsavsnitt. I rapportens bilagor återfinns metodbeskrivningar och resultattabeller (Bilaga 1 3 och 5) samt en beskrivning av den primärvårdsdiagnos som används i samband med sjukskrivning (Bilaga 4). Regionala skillnader och sjukskrivningsmönster Ett tydligt uttalat mål för sjukförsäkringen i Sverige är att sjukfrånvaron ska ligga på en låg och stabil nivå. Exakt vad låg eller stabil står för är inte explicit uttalat, men regeringens nuvarande målsättning om ett sjukpenningtal på 9,0 dagar år 2020, ger en fingervisning. Målet innebär att sjukfrånvaron generellt måste minska, och att den utifrån hur Försäkringskassan skrivit fram en tänkt utvecklingsbana, i vissa län förväntas minska proportionerligt mer än i andra. Båda faktorerna är kopplade till sjukskrivningsmönster och sjukskrivningspraxis. Givet att det finns skillnader mellan vårdenheter eller län vad gäller sjukskrivningsmönster kan en analys av dessa bidra till ökad förståelse för hur de uppstått och för vad som skulle kunna göras för att påverka dem i önskad riktning. Frågan om lokala och regionala sjukskrivningsmönster har varit aktuell vid ett flertal tillfällen tidigare och historiskt sett har sjukförsäkringen nyttjats olika i olika delar av landet (se till exempel ISF 2010). Orsakerna till dessa skillnader är flera och återfinns både på individ- och samhällsnivå. Riksdag och regering har vid flertalet tillfällen uttalat en ambition att skillnaderna ska minska. Skillnaderna mellan olika delar av landet har bland annat setts som tecken på bristande likformighet i tillämpningen av försäkringen från Försäkringskassans sida och därmed en risk för minskad rättssäkerhet för de individer som omfattas av försäkringen. De regionala variationerna i försäkringens tillämpning var ett av skälen till att dåvarande Riksförsäkringsverket och de 21 fristående försäkringskassorna 2005 slogs samman till en gemensam myndighet. Förklaringen till de regionala skillnaderna finns dock inte enbart i Försäkringskassans tillämpning av försäkringen. Hälso- och sjukvårdens arbetssätt, faktorer på arbetsmarknaden, befolkningens sammansättning och attityder är faktorer som har betydelse för sjukförsäkringens utfall. Redan år 2003 studerades regionala skillnader i sjukskrivningstid mellan patienter med bröstcancer och hjärtinfarkt (RFV 2003). Slutsatsen var att de 6

7 REGERINGSUPPDRAG 7 (62) län där sjukskrivningstalen i hjärtinfarkt och bröstcancer var låga uppvisade samma mönster för samtliga sjukskrivningsorsaker. Resultaten pekade enligt författarna på regionala skillnader i sjukskrivningspraxis som inte kunde förklaras av sjukdomens allvarlighet eller individens ekonomiska och sociala förhållanden. I den så kallade SKA-undersökningen (Försäkringskassan 2006) studerades sjukförsäkringen, kulturer och attityder. Genom enkäter riktade till allmänheten, läkare, handläggare på Försäkringskassan samt arbetsgivare studerades regionala variationer i sjukförsäkringens utfall. En av de slutsatser som drogs av arbetet var att faktorer på den lokala arbetsmarknaden, tillsammans med befolkningens ålderssammansättning förklarar en del av de regionala skillnaderna. Ytterligare en faktor som bidrog till att förklara skillnaderna var attityder till sjukförsäkringen. År 2010 skrev Inspektionen för socialförsäkringen (ISF) en rapport som fokuserade på regionala skillnader i sjukförsäkringens utfall (ISF 2010). Slutsatsen var att under perioden 2003 till 2010 nyttjades sjukpenningen allt mindre och allt mer lika i landet. Sedan 2008 var även de oförklarade regionala skillnaderna mindre än sedan åtminstone mitten av 1990-talet, både i absoluta och relativa termer. I en analys från 2014 studerades risken att påbörja ett sjukfall både generellt och specifikt i psykiatriska diagnoser. Resultaten visar på stora regionala variationer i sjukskrivningsrisken även efter att hänsyn tagits till en rad individkarakteristika (Försäkringskassan 2014). Ytterligare en studie av regionala skillnader i sjukförsäkringens utfall är Försäkringskassans rapport från 2015 (Försäkringskassan 2015). Där standardiserades sjukpenningtalet på kommunnivå med befolkningssammansättningen och yrkesstrukturen för att på så sätt få en bild av vilken variation som kvarstår när hänsyn tagits till dessa faktorer. Slutsatsen var att de regionala skillnaderna minskade men att en del av variationen kvarstod även efter standardiseringen. Resultaten av ovanstående (och andra studier) visar att beroende på vilket mått på sjukförsäkringens utfall (sjukskrivningsmönster) som väljs så erhålls delvis olika resultat. 1 Klart är dock att regionala skillnader i sjukskrivningsmönster finns och att många olika faktorer kan bidra till att förklara dessa skillnader. Både i den rapport som ISF tog fram 2010 och i Försäkringskassans rapport från 2015 konstaterades att den regionala spridningen i sjukförsäkringens utfall varierar med nivån på den totala sjukfrånvaron. Då den totala sjukfrånvaron minskar så minskar även de regionala skillnaderna. Under den tidsperiod som här studeras så ökade sjukfrånvaron i landet. 1 I de rapporter som refereras ovan har sjukfallslängd, ohälsotalet, sjukpenningtalet samt risken att påbörja ett sjukfall använts för att studera regionala skillnader. 7

8 REGERINGSUPPDRAG 8 (62) Ökningen var generell och skedde för både kvinnor och män, i samtliga åldersgrupper, i de flesta diagnoser och i samtliga län. Inom ramen för denna rapport kommer inte skillnader över tid i sjukskrivningsmönster att studeras. Det kan dock vara bra att hålla i minnet att de skillnader som identifieras i föreliggande rapport uppstått under period då sjukfrånvaron ökade i samhället. Definitioner Sjukskrivningsmönster har inom ramen för arbetet med regeringsuppdraget tolkats som utfallet av sjukförsäkringsprocessen. Detta innebär att sjukskrivningsmönstret påverkas av bland annat vården i form av utfärdare av läkarintyg och rekommenderad sjukskrivning och Försäkringskassan i form av den myndighet som beviljar ersättning från sjukförsäkringen. Som mått på sjukskrivningsmönster har längden på sjukfallen och förekomst av deltidssjukskrivning använts. Som framgick ovan kan regionala skillnader i sjukförsäkringens utfall (sjukskrivningsmönster) studeras med utgångspunkt i flera olika mått. De mått som valts här är nära kopplade till läkares sjukskrivningspraxis och utgör därmed en bra utgångspunkt för de kommande delarna av uppdraget. Sjukskrivningspraxis tolkas inom ramen för uppdraget som det sätt på vilket vården och andra aktörer arbetar med frågor som rör sjukskrivning. Detta innebär bland annat läkares rekommenderade sjukskrivning. I de kommande arbetet med regeringsuppdraget kommer frågan om hur vårdens arbetssätt påverkar sjukskrivningsmönstret att studeras särskilt. För att beskriva skillnader mellan vårdenheter används den arbetsplatskod (exempelvis vårdcentral, sjukhusklinik etcetera) som angetts i läkarintygen. När skillnader mellan län och kommuner studeras avses den kommun och det län som den försäkrade är bosatt i. Det beror på att i de register som används saknas i många fall information om vårdgivarens län. Där det finns information om län för både vårdgivare och den försäkrade sammanfaller dessa i 96 procent av fallen. På flera ställen i rapporten refereras till det försäkringsmedicinska beslutsstödet, Socialstyrelsens rekommendationer vid sjukskrivning som introducerades succesivt under år Från och med januari 2017 gäller en uppdaterad version av rekommendationerna för psykiatriska diagnoser. När vi hänvisar till beslutsstödet i rapporten är det dock den tidigare versionen som avses eftersom det var den som gällde vid tillfället för de sjukskrivningar vi studerar. Strategiska val För att kunna urskilja och redovisa sjukskrivningsmönster har vissa strategiska val gjorts. 8

9 REGERINGSUPPDRAG 9 (62) Då syftet med denna rapport är att analysera förekomst av regionala sjukskrivningsmönster kommer inte orsakerna till de skillnader som identifieras att analyseras. Under uppdragets kommande delar kommer dock bland annat vårdens sätt att arbeta att analyseras i relation till de skillnader i sjukskrivningsmönster som framkommit. De regionala skillnaderna som redovisas här gällde sammantaget för perioden Ingen analys av hur utvecklingen över tid sett ut har genomförts. Ett skäl är att det finns kunskap sedan tidigare om hur regionala skillnader varierat över tid. Inom ramen för del två och tre i uppdraget kommer också förslag att lämnas på hur jämförelser över tid och mellan regioner avseende sjukskrivningsmönster ska kunna göras. Utöver en redovisning för alla sjukfall oavsett diagnos har redovisningen begränsats till de största diagnoserna inom de psykiatriska diagnoserna och rörelseorganens sjukdomar. Vi kommer genomgående att använda de koder som specificeras i ICD-10 för att beskriva diagnoserna. De diagnoser som valts ut är anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43), depressiv episod (F32) samt ryggvärk (M54). De utvalda diagnoserna står för en knapp fjärdedel av de totala sjukskrivningarna. De representerar dessutom diagnoser där förekomsten varierat kraftigt i tider då den totala sjukfrånvaron varierat medan andra diagnoser varit mer stabila. Det är således troligt att sjukskrivningar i dessa diagnoser inte enbart speglar den faktiska prevalensen utan också påverkas av faktorer som kan variera över tid, så som vårdens praxis, Försäkringskassans tillämpning, förhållanden på arbetsmarknaden med mera. För att belysa frågor om sjukskrivningsmönster och praxis är de därmed en lämplig utgångspunkt. En fjärde diagnos, knäartros (M17), är vald utifrån andra kriterier. Knäartros är tänkt att representera en diagnos där diagnosticering, vård och behandling inte bör skilja sig åt mellan landsting och vårdgivare och som inte heller torde vara lika känslig för variationer i sjukfrånvarons generella utveckling. Det är även en av de diagnoser som finns i Socialstyrelsens patientregister och den är en del av Socialstyrelsens nationella riktlinjer med tydliga riktlinjer för vård och behandling. Den är därmed en lämplig utgångspunkt för analyserna som följer i steg 2 och 3 av uppdraget där vårdens arbetssätt problematiseras. Begreppet vårdenhet kan tolkas på många olika sätt. ISF konstaterade i en rapport från 2014 att det fanns betydande brister i uppgifterna om arbetsplatskod och vårdenhet i läkarintygen (ISF 2014). ISF konstaterade även att många landsting har egna system för återrapportering vilket gör jämförelser mellan vårdenheter och landsting svåra att genomföra. I föreliggande rapport begränsas därför analyserna av skillnader mellan vårdenheter till den variationsanalys som beskrivs i resultatkapitlet samt i Bilaga 2. Inom ramen för Försäkringskassans uppdrag gällande utvecklad samverkan med hälsooch sjukvården kommer underlag för dialog och återkoppling kring sjukskrivningsmönster och kvalitet i läkarintygen att tas fram för regional nivå (Försäkringskassan 2016). Arbetet inom ramen för det uppdraget kan därmed ses som ett komplement till denna rapport. 9

10 REGERINGSUPPDRAG 10 (62) I den fördjupade kartläggningen begränsas analyserna av sjukfrånvaro i den största diagnosen anpassningsstörningar och reaktion på svår stress till sex län. Orsaken till avgränsningen är främst tillgången till data av god kvalitet. De län som valts ut uppfyller de krav som ställts på bland annat täckningsgrad, se vidare Bilaga 5. Länen representerar både storstad och landsbygd samt har en god geografisk spridning över landet. De län som analyseras är Skåne, Västra Götaland, Gävleborg, Jämtland, Västernorrland samt Västerbotten. Inom ramen för regeringsuppdraget inkluderas sjukfrånvaro på grund av tillfälligt nedsatt arbetsförmåga i analyserna (sjukpenning). Sjukfrånvaro på grund av stadigvarande nedsatt arbetsförmåga (sjuk- eller aktivitetsersättning) har inte studerats. Rapportens disposition är uppbyggd utifrån den centrala frågeställningen i uppdraget. Finns regionala skillnader och/eller skillnader mellan vårdenheter vad gäller sjukskrivningsmönster? Analysen tar avstamp i en redovisning av de regionala skillnader som finns vad gäller nivå på sjukfrånvaro och förändringar av den över tid samt skillnader i förekomst av olika diagnoser. Därefter följer ett avsnitt som fokuserar på att analysera skillnader i sjukfallslängd för individer bosatta i samma län och vars läkarintyg utfärdats av samma vårdenhet. Resultatet ger en uppskattning av hur stor del av variationen som kan förklaras av skillnader mellan vårdenheter. Sjukskrivningsmönster på vårdenhetsnivå är dock svåra att identifiera, bland annat på grund av kvaliteten i data. Då landstingen (här används län) är huvudmän för hälso- och sjukvården går analysen därför vidare med skillnader i sjukskrivningspraxis mellan län. För att göra jämförelsen så oberoende av befolkningens sammansättning som möjligt tar analysen hänsyn till denna. Sjukskrivningsmönster och praxis studeras tydligast i enskilda diagnoser, den avslutande delen av resultatredovisningen fokuserar därför i detalj på sjukskrivning i den största diagnosen i nya sjukfall anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, (F43). 10

11 REGERINGSUPPDRAG 11 (62) Datakällor I analyserna har två primära datakällor använts. Försäkringskassans databas för analys av sjukfrånvaro, MiDAS och läkarintygsregistret. 2 För regionala skillnader i sjukpenningtal och diagnosförekomst samt sjukskrivningslängd och deltidssjukskrivning har MiDAS varit den huvudsakliga datakällan. För variationsanalysen och den fördjupade kartläggningen av sjukskrivning inom F43 har uppgifter från MiDAS kombinerats med uppgifter från läkarintygsregistret. En närmare beskrivning av de data som använts och de metoder som tillämpats finns i bilagorna 2, 3 samt 5. Genomgående i analyserna används data för utfallet i sjukskrivningsprocessen. Med sjukfallslängd avses därmed längden på det faktiska sjukfallet hämtad från Försäkringskassans register, inte den sjukskrivningstid som står angiven i läkarintyget. 2 Detta register bygger på innehållet i de läkarintyg som inkommer till Försäkringskassan, både intyg i pappersform och elektroniska intyg. I det fall intyg i pappersform kommit in har dessa skannats och tolkats av Försäkringskassan. 11

12 REGERINGSUPPDRAG 12 (62) Resultat Övergripande regionala skillnader i sjukfrånvaro För att ge en första initial bild av de regionala skillnaderna redovisas sjukpenningtalet och förekomsten av olika diagnoser i länen. Det finns stora regionala skillnader både i sjukpenningtalets nivå och den ökning som skett under senare år. Vad gäller diagnosförekomst är skillnaderna mindre men dessa skillnader har betydelse för sjukpenningtalets storlek då olika diagnoser leder till olika långa sjukfall. Stora regionala skillnader i sjukpenningtalet För att få en första överblick över hur sjukfrånvaron varierar i olika delar av landet presenteras sjukpenningtalet uppdelat på samtliga län i Diagram 1. I december 2015 varierade sjukpenningtalet mellan 8,6 dagar i Östergötland och 13,8 dagar i Jämtland. Samtliga län har uppvisat ett ökat sjukpenningtal sedan 2010, men ökningens storlek skiljer sig åt. Störst ökning har skett i Värmland vars sjukpenningtal mer än fördubblades under perioden 2010 till Diagram 1 16,0 14,0 12,0 10,0 8,0 6,0 4,0 2,0 0,0 Sjukpenningtalet dec 2015 (staplar, vänster axel) och den procentuella förändringen från dec 2010 (linje, höger axel) för samtliga län och riket 120% 100% 80% 60% 40% 20% 0% Sjukpenningtalets storlek beror både på hur många sjukfall som startas och hur långa dessa blir. Den ökning som observerats de senaste fem åren har berott både på ett ökat inflöde av nya sjukfall och ökad sjukfallslängd. Inflödet är en viktig faktor Det är till stor del samma aktörer som har inflytande över inflödet av nya sjukfall och längden på de sjukfall som startas och därmed är avgörande för de sjukskrivningsmönster som observeras. 12

13 REGERINGSUPPDRAG 13 (62) Befolkningens sammansättning påverkar både inflödet av nya sjukfall och sjukfallslängd. En tidigare analys (Försäkringskassan 2014) visade att det finns regionala skillnader i risken att påbörja ett sjukfall. En del av dessa skillnader kan förklaras av befolkningens sammansättning men även andra faktorer är av betydelse. Vårdens sätt att arbeta med sjukskrivningar är en faktor som är av stor betydelse både för inflödet av nya sjukfall och sjukfallens längd. Regionala variationer vad gäller till exempel hur vården ser på hur olika sjukdomar påverkar arbetsförmågan eller hur långa sjukfall som är att rekommendera vid olika nedsättningar av arbetsförmågan skulle kunna vara faktorer som påverkar de sjukskrivningsmönster som observeras. Om det, exempelvis, i vissa län är vanligare att individer med lättare besvär blir sjukskrivna än vad det är för individer med samma diagnos och samma nivå på besvär i andra län, kommer man i det första fallet, allt annat lika, att i genomsnitt vara sjukskrivna kortare tid. Även Försäkringskassan är en viktig aktör i dessa sammanhang. Regionala variationer i till exempel den initiala bedömningen av arbetsförmåga påverkar inflödet medan de prövningar som görs av rätten till ersättning under sjukfallets gång kan påverka längden på de sjukfall som påbörjas. I föreliggande rapport kommer vi inte att vidare studera inflödet till sjukförsäkringen. I Bilaga 1 finns resultat som visar att inflödet av nya sjukfall har regionala variationer och det är viktigt att ha i minnet i de fortsatta analyserna av sjukskrivningsmönster. Fokus här riktas i stället mot sjukskrivningsmönster i termer av sjukfallslängd och förekomst av deltidssjukskrivning. Psykiatriska diagnoser har stor betydelse för sjukpenningtalet Olika diagnoser har i genomsnitt olika sjukfallslängd där det tydligaste exemplet är psykiatriska diagnoser som generellt leder till långa sjukfall. Till viss del kan därmed skillnader i diagnosförekomst leda till skillnader i sjukfrånvaro mellan regioner. I Tabell 1 presenteras de fem vanligaste diagnoskapitlen bland startade sjukfall uppdelat på kön och län. 13

14 REGERINGSUPPDRAG 14 (62) Tabell 1 Diagnosfördelning (procent) för de fem största diagnoskapitlen för respektive kön uppdelat på län, startade sjukfall längre än 14 dagar. Kolumnerna är sorterade i storleksordning 1 Kvinnor Psyk Rörelse Skador Graviditet/ Förlossning Andningsorganen 01 Stockholms län 27,5 19,9 7,6 12,8 5,3 26,8 03 Uppsala län 26,6 24,8 8,8 7,2 5,4 27,2 04 Södermanlands län 26,1 24,1 9,1 7,4 6,4 26,9 05 Östergötlands län 23,6 24,4 9,4 6,5 6,4 29,7 06 Jönköpings län 26,3 24,1 10,0 7,0 5,4 27,2 07 Kronobergs län 26,4 25,3 9,1 6,8 5,4 27,0 08 Kalmar län 26,7 24,9 9,2 5,7 5,8 27,7 09 Gotlands län 26,3 24,1 8,8 5,8 6,4 28,6 10 Blekinge län 26,5 24,0 8,3 6,8 5,5 28,9 12 Skåne län 28,2 23,4 8,3 7,5 4,6 28,0 13 Hallands län 26,9 25,0 9,2 6,2 4,9 27,9 14 Västra Götalands län 29,2 23,4 8,9 6,2 5,3 27,1 17 Värmlands län 25,4 23,4 9,2 6,6 5,4 29,9 18 Örebro län 26,0 23,7 8,7 7,4 6,2 27,9 19 Västmanlands län 25,6 26,5 9,3 4,5 5,8 28,4 20 Dalarnas län 26,1 24,0 9,2 4,9 6,3 29,5 21 Gävleborgs län 25,6 24,4 9,0 4,4 6,2 30,4 22 Västernorrlands län 27,0 26,0 9,4 4,7 6,2 26,7 23 Jämtlands län 27,5 26,3 10,0 5,8 4,8 25,6 24 Västerbottens län 25,6 23,7 10,2 6,3 5,6 28,6 25 Norrbottens län 23,6 28,1 10,1 4,6 5,7 27,7 Totalt 27,1 23,3 8,7 7,8 5,5 27,7 Övriga 14

15 REGERINGSUPPDRAG 15 (62) Män Rörelse Psyk Skador Cirkulationsorganen Matsmältningsorganen 01 Stockholms län 27,6 20,7 16,6 5,3 4,6 25,1 03 Uppsala län 29,7 18,4 18,5 5,3 4,3 23,8 04 Södermanlands län 27,9 18,1 18,2 6,0 5,7 24,2 05 Östergötlands län 27,6 16,7 19,1 6,0 4,8 25,9 06 Jönköpings län 27,6 17,6 21,5 5,5 5,0 22,8 07 Kronobergs län 29,5 18,1 18,5 5,3 5,1 23,6 08 Kalmar län 28,2 17,6 19,1 5,7 4,2 25,1 09 Gotlands län 27,7 17,4 18,9 6,1 5,9 24,0 10 Blekinge län 27,3 18,6 17,5 6,1 6,0 24,5 12 Skåne län 28,1 19,8 17,4 5,8 4,9 24,0 13 Hallands län 30,5 17,7 18,8 5,8 5,1 22,1 14 Västra Götalands län 28,0 20,9 18,4 5,3 4,6 22,7 17 Värmlands län 27,6 17,9 18,2 5,9 5,1 25,2 18 Örebro län 28,5 17,9 18,4 5,3 4,9 25,0 19 Västmanlands län 31,3 16,5 18,2 5,2 4,2 24,7 20 Dalarnas län 28,4 16,8 18,6 6,2 4,6 25,4 21 Gävleborgs län 27,6 17,3 18,9 6,2 4,7 25,2 22 Västernorrlands län 28,5 17,2 18,8 6,8 4,9 23,8 23 Jämtlands län 29,2 17,2 21,2 5,6 4,7 22,1 24 Västerbottens län 27,7 16,5 19,7 6,2 5,1 24,8 25 Norrbottens län 29,1 15,2 22,2 6,9 4,1 22,4 Totalt 28,2 18,9 18,3 5,7 4,8 24,1 1 För respektive diagnoskapitel är länet med den högsta andelen rödmarkerat medan länet med den lägsta andelen är grönmarkerat. Gemensamt för både kvinnor och män är att psykiatriska diagnoser, rörelseorganens sjukdomar och skador är vanligast. Skillnaden är att kvinnor startar flest sjukfall inom en psykiatrisk diagnos medan män startar flest sjukfall inom rörelseorganens sjukdomar. Över lag så är diagnosfördelningen likartad i alla län. Bland kvinnor är andelen psykiatriska diagnoser högst i Västra Götaland (29 procent) och lägst i Östergötland (24 procent). Motsvarande för män är Västra Götaland (21 procent) och Norrbotten (15 procent). För kvinnor förekommer en relativt stor skillnad mellan länen med högst respektive lägst andel sjukdomar i rörelseorganen det skiljer åtta procentenheter mellan Norrbotten och Stockholm. Stockholms län sticker även ut då det har en högre andel sjukfall inom graviditet och förlossning än övriga landet 13 procent av startade sjukfall jämfört med 5 8 procent i övriga län. Norrbotten är ett exempel där den förhållandevis låga andelen psykiatriska diagnoser får genomslag på sjukpenningtalet. I Norrbotten ligger sjukpenningtalet i nivå med rikssnittet, vilket särskiljer dem från övriga län i Norrland. En dekomponering av sjukpenningtalet visar också att de uppvisar kortare sjukfall än genomsnittet, vilket skulle kunna bero på den lägre andelen psykiatriska diagnoser. Övriga 15

16 REGERINGSUPPDRAG 16 (62) I den här rapporten studeras fyra specifika diagnoser närmare: anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43), depressiv episod (F32), ryggvärk (M54) och knäartros (M17). I Tabell 2 redovisas dessa diagnosers andelar av det totala antalet startade sjukfall uppdelat på län. Tabell 2 Diagnosandelar 1 för startade sjukfall längre än 14 dagar för utvalda diagnoser uppdelat på län (procent) 2 F43 F32 M54 M17 Summa 01 Stockholms län 10,79 6,05 5,84 0,92 23,61 03 Uppsala län 9,52 6,76 6,22 1,31 23,82 04 Södermanlands län 9,40 5,94 6,49 1,25 23,09 05 Östergötlands län 7,94 5,93 6,96 1,29 22,11 06 Jönköpings län 9,40 6,57 6,86 1,39 24,22 07 Kronobergs län 11,05 6,26 7,30 1,39 26,00 08 Kalmar län 10,20 5,80 6,58 1,43 24,00 09 Gotlands län 10,38 5,47 5,69 1,67 23,21 10 Blekinge län 10,81 5,61 6,46 1,48 24,36 12 Skåne län 10,87 7,01 6,40 1,23 25,52 13 Hallands län 10,55 6,19 6,59 1,40 24,72 14 Västra Götalands län 11,53 6,63 6,48 1,15 25,79 17 Värmlands län 10,05 5,86 7,39 1,18 24,48 18 Örebro län 10,30 5,45 7,32 1,20 24,28 19 Västmanlands län 9,33 6,52 7,53 1,10 24,48 20 Dalarnas län 8,84 6,21 6,01 1,52 22,57 21 Gävleborgs län 9,25 6,54 6,39 1,46 23,65 22 Västernorrlands län 10,32 6,11 7,87 1,37 25,67 23 Jämtlands län 11,03 6,70 7,10 1,17 26,00 24 Västerbottens län 9,75 4,70 6,84 1,18 22,47 25 Norrbottens län 7,92 6,08 7,98 1,36 23,34 Totalt 10,35 6,28 6,54 1,20 24,37 1 Andelen av totala antalet startade sjukfall längre än 14 dagar 2 För respektive diagnos är länet med den högsta andelen rödmarkerat medan länet med den lägsta andelen är grönmarkerat. F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress, F32 Depressiv episod, M54 Ryggvärk, M17 Knäartros De fyra utvalda diagnoserna utgör ungefär en fjärdedel av de startade sjukfallen. Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) är störst och utgör runt 10 procent, följt av ryggvärk (M54) och depressiv episod (F32). Dessa tre är delvis utvalda på grund av att de är de enskilt vanligaste diagnoserna vid sjukskrivning. Andelarna ligger på ungefär samma nivå i samtliga län. Även här hänger resultaten samman med utfallet i sjukpenningtalet i Östergötland utgör de fyra diagnoserna sammanlagt lägst andel i landet och omvänt för Jämtland. Sammanfattande kommentarer Sjukpenningtalet uppvisar stora regionala variationer. I en rapport från Försäkringskassan drogs slutsatsen att sjukpenningtalets regionala variationer inte helt kan förklaras av skillnader i köns- och åldersfördelning eller yrkesstruktur (Försäkringskassan 2015). Även diagnosförekomsten 16

17 REGERINGSUPPDRAG 17 (62) uppvisar regionala skillnader. Tidigare studier har visat att dessa skillnader inte kan förklaras utifrån regionala skillnader i folkhälsa (Socialstyrelsen med flera 2014). Skillnader i diagnospanoramat för sjukskrivning har konstaterats sedan långt tidigare, vilket pekar mot att det finns skillnader i sjukskrivningspraxis (RFV 2002). I de kommande delarna i regeringsuppdraget om sjukskrivningspraxis och mönster så kommer särskilt fokus att läggas på vårdens arbetssätt och vilken betydelse det har för de sjukskrivningsmönster som framkommer i denna rapport. Variation i sjukfallslängd mellan län, vårdenheter och individer Den fortsatta analysen fokuserar dels på sjukfallslängd, dels på förekomst av deltidssjukskrivning. Vi vet sedan tidigare att skillnader i sjukfrånvaro (här: längd på sjukfallen) delvis kan förklaras av individuella faktorer, så som kön, ålder och diagnos. Ytterligare en tänkbar orsak till skillnaderna är att den rekommenderade sjukskrivningstiden skiljer sig åt beroende på sjukskrivande vårdenhet eller läkare. Analyser har därför gjorts av skillnader i sjukfallslängd mellan individer som är bosatta i samma län och besöker samma vårdgivare (vårdenhet). Beroende på diagnos kan cirka tio procent av variationen i sjukfallslängd förklaras av skillnader mellan vårdgivare. Detta indikerar att skillnader i sjukskrivningspraxis skulle kunna vara en faktor bakom skillnaderna i sjukskrivningslängd. Det betyder inte att det inte finns någon variation mellan län men denna i första hand förklaras av faktorer på individnivå och i andra hand av faktorer på vårdenhetsnivå. Den generella bilden i tidigare avsnitt visar att det finns regionala skillnader både vad gäller sjukpenningtal och diagnosförekomst. Här används en modell i flera nivåer. Varje sjukskriven individ kan kopplas till ett boendelän samt till den vårdenhet som utfärdat det läkarintyg som ligger till grund för sjukfallet. Variationen i sjukskrivningslängd kan därför delas upp i en individdel, en vårdenhetsdel och en länsdel (se Figur 1). Modellen beräknar hur mycket av skillnaderna i sjukskrivningslängd som kan förklaras av de olika nivåerna. En fördjupad redogörelse för hur analysen genomförts redovisas i Bilaga 2. Figur 1 Illustration över flernivåmodell med tre nivåer 17

18 REGERINGSUPPDRAG 18 (62) Skillnader mellan individer är centrala för att förstå sjukfrånvaron Först undersöks hur mycket av variationen i sjukfallslängd som kan förklaras genom att ta hänsyn till variationen mellan vårdenheter och mellan län. Resultaten första raden i Tabell 3 visar att variationen mellan länen är liten relativt variationen mellan individer. Vårdenheter förklarar nästan 19 procent av variationen i sjukfallslängd, medan den största variationen, 81 procent, förklaras följaktligen av skillnader mellan sjukskrivna individer. Tabell 3 Intraklasskorrelationer för sjukskrivningslängd för de tre nivåerna individ, vårdenhet och landsting för sjukfall påbörjade år Sjukskrivningsdiagnos Benämning Individ Vårdenhet Län Observationer Samtliga Alla diagnoser 81 % 19 % 0 % F00-F99 Psykiatriska diagnoser 89 % 11 % 0 % M00-M99 Rörelseorganens sjukdomar 94 % 6 % 0 % F43 Anpassningsstörningar och reaktion på svår stress 78 % 22 % 0 % F43.0 Akut stressreaktion 91 % 9 % 0 % F43.8 Andra specificerade reaktioner på svår stress, inkl. utmattningssyndrom 86 % 14 % 0 % F32 Depressiv episod 90 % 10 % 0 % M54 Ryggvärk 92 % 8 % 0 % M17 Knäartros 97 % 3 % 0 % Anm. I alla kategorier av sjukskrivningsdiagnoser exkluderas vårdenheter som har färre än fem individer, vilket innebär att mer specifika diagnoser får färre observationer än totalen. I denna analys har vi inte kunnat studera variationen på läkarnivå. Om alla läkare på en vårdenhet konsistent skriver långa alternativt korta sjukintyg hamnar variationen på vårdenhetsnivå eftersom det innebär en systematisk vårdenhetspraxis. Det är dock sannolikt att sjukskrivningspraxis skiljer sig åt mellan läkare på samma vårdenhet. Således skulle delar av den variation i sjukfallslängd som vi ser på individnivå kunna bero på skillnader mellan enskilda läkare. Även skillnader mellan vårdenheter är väsentlig En möjlig orsak till skillnader mellan vårdenheter är att de kan ha olika inriktningar och därmed möta olika patientgrupper, vilket kan ge olika långa sjukfall. Därför avgränsas analysen också till olika diagnoskapitel. När analysen avgränsas till psykiatriska diagnoser respektive rörelseorganens sjukdomar minskar den del av variationen som kan förklaras av variation mellan vårdenheter. 11 procent av variationen i sjukfallslängder mellan sjukfall med psykiatriska diagnoser ligger på vårdenhetsnivån, motsvarande andel för rörelseorganens sjukdomar är 6 procent. I nästa steg avgränsas analysen ytterligare, till de största diagnoserna inom de psykiatriska diagnoserna och rörelseorganens sjukdomar. Här sker dock inte samma förändring i riktning mot individnivån som skedde när vi avgränsade analyserna till diagnoskapitel. För depressiv episod (F32) är mönstret närmast identiskt med resultatet för samtliga psykiatriska 18

19 REGERINGSUPPDRAG 19 (62) diagnoser. För ryggvärk (M54) ligger vårdenhetsnivåns andel på 8 procent, högre än för rörelseorganens sjukdomar i stort, även om det fortfarande är en låg andel relativt variationen på individnivå. För knäartros (M17), som i större utsträckning bygger på objektiva kliniska fynd och där det försäkringsmedicinska beslutsstödet är tydligt avseende rekommenderad sjukskrivningstid samt har nationella riktlinjer för vård och behandling ( mar), är som förväntat nästan all variation i sjukfallslängd (97 procent) på individnivå. För anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) är vårdenhetsnivåns andel av variationen större, 22 procent. Detta beror bland annat på att denna diagnos bland annat innefattar två olika psykiatriska tillstånd där riktlinjerna för sjukskrivningstid skiljer sig åt, med betydligt längre förmodad sjukskrivning för utmattningssyndrom (F43.8) än för akut stressreaktion (F43.0). I dessa psykiatriska diagnoser förklaras 14 respektive 9 procent av variationen på vårdenhetsnivån. En orsak till variationen mellan vårdenheterna skulle kunna vara skillnad i vårdtyngd, det vill säga i patientunderlaget. Det finns även andra möjliga förklaringar, skillnaden mellan vårdenhetens variation för utmattningssyndrom (F43.8A) och knäartros (M17) skulle delvis kunna förklaras av att det finns större utrymme för lokala skillnader avseende vård och behandling för utmattningssyndrom (F43.8A). En orsak till variationerna mellan vårdenheter kan därmed vara det faktum att det saknas evidensbaserade behandlingsmetoder mot utmattningssyndrom, vilket kan bidra till variationerna mellan vårdenheter (SOU 2011:15, SBU 2015). Genomgående i Tabell 3 ser vi att länsnivån inte tillför något förklaringsvärde i modellen. Det betyder dock inte att det inte finns någon variation mellan län men den förklaras av i första hand faktorer på individnivå och i andra hand faktorer på vårdenhetsnivå. Sammanfattande kommentarer Resultaten tyder på att orsaker bakom skillnader i sjukfallslängd i huvudsak finns på individnivå. Resultaten visar också att det inte finns så stora skillnader mellan län, utan att variationen är lika stor inom länen. Vi ser dock att variationen på vårdenhetsnivån ligger på omkring en femtedel av den totala variationen. Men skillnaderna mellan olika diagnoser är stora. Variationen mellan vårdenheter förklarar 11 procent av variationen i sjukfallslängd inom de psykiatriska diagnoserna och 22 procent inom anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43), som är den snabbast växande sjukskrivningsdiagnosen. Ett tydligt mönster från denna del av analysen är att för de diagnoser som har entydiga försäkringsmedicinska riktlinjer samt evidensbaserade nationella riktlinjer för vård och behandling, ligger en större del av variationen i sjukskrivningslängd på individnivån, till exempel patientens bakomliggande hälsotillstånd och sjukdomens progress, och en mindre del av variationen på vårdenheten som ställer diagnos och ger vård och behandling. En utveckling 19

20 REGERINGSUPPDRAG 20 (62) mot en mer evidensbaserad vård och behandling för anpassningsstörningar och reaktion på svår stress (F43) skulle sannolikt leda till att sjukskrivningslängden inom respektive underdiagnos blir mer likformig både över landet och inom länen. Det bör i förlängningen också leda till en större likformighet i sjukskrivningspraxis för sjukskrivningslängder, och att förklaringen till skillnaderna i dessa med tiden förskjuts från vårdenhetsnivån till individnivån. Den huvudsakliga slutsatsen från detta avsnitt är att skillnader mellan individer är centrala för att förstå sjukfrånvaron. I följande avsnitt, då vi studerar skillnader i sjukskrivningsmönster mellan län och kommuner, försöker vi därför att i möjligaste mån göra länen jämförbara vad gäller den demografiska sammansättningen. Sjukfallslängd och deltidssjukskrivning län och kommun Då många av de strategiska besluten inom hälso- och sjukvården fattas på landstings (läns) nivå är det intressant att fortsätta analyserna av skillnader mellan län (landsting). I de fortsatta analyserna har vi kontrollerat för en mängd individkarakteristika så som kön, ålder och yrke för att se vilka skillnader som kvarstår och som skulle kunna hänföras till bland annat skillnader i vårdens arbetssätt mellan länen. Det finns skillnader mellan län och mellan kommuner både vad gäller sjukfallslängd och deltidssjukskrivning. Det finns också skillnader mellan kommuner inom ett och samma län både i sjukfallslängd och deltidssjukskrivning. Även om det finns vissa variationer mellan olika specifika diagnoser är det regionala mönstret tämligen oberoende av diagnos. Analyserna ovan visar att en stor del av variationen i sjukfallslängd kan förklaras av faktorer på individnivå. Här analyseras därför skillnader mellan län och kommuner vad gäller sjukfallslängd och förekomst av deltidssjukskrivning i en modell där hänsyn tagits till individfaktorer så som exempelvis kön, ålder och yrke. För en närmare beskrivning av metod och data, se Bilaga 3. Resultaten finns redovisade i detaljerade tabeller för län i Bilaga 3 i samt för alla Sveriges kommuner i en särskild tabellbilaga. Nedan redovisas de viktigaste resultaten i några sammanfattande tabeller och i Sverigekartor för att ge en överskådlig bild över variationen i sjukfallslängd och deltidssjukskrivning mellan olika delar av landet. I kartorna redovisas vilka geografiska områden som ligger över eller under genomsnittet för alla län eller kommuner, för exakta värden hänvisas till tabellbilagorna. 3 3 Gränsvärden för avvikelsen gentemot genomsnittet varierar mellan kartbilder i synnerhet mellan länskartor och kommunkartor, vilket bland annat beror på skillnader i antalet observationer. Kartorna har främst syftet att illustrera variationen och för exakta värden hänvisas därför till resultattabeller i Bilaga 3. De skillnader som lyfts fram i texten är dock genomgående statistiskt säkerställda avvikelser från genom-snittet. 20

21 REGERINGSUPPDRAG 21 (62) Samtliga resultat finns uppdelade per kön men i resultatredovisningen ligger fokus främst på den regionala variationen och då särskilt skillnader mellan länen. Resultaten presenteras generellt för alla sjukfall oavsett diagnos samt uppdelat på de särskilda diagnoserna: anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F43); depressiv episod (F32); ryggvärk (M54) samt knäartros (M17). Längst sjukfall i Jämtland, kortast i Blekinge och Västmanland Sett över alla diagnoser blev sjukfall påbörjade åren 2010 till 2015 generellt 48 dagar långa (median). 4 Genomsnittet var något längre för män (49 dagar) än för kvinnor (48 dagar). Längst sjukskrivningar fanns under perioden i Jämtland, 56 dagar och kortast i Blekinge och Västmanland, 45 dagar. Mönstret ser likadant ut för kvinnor och män. När hänsyn tagits till faktorer på individnivå 5 visar analysen att sjukfallen var längre än genomsnittet i Jämtland, Västerbotten, Västernorrland, Uppsala och Jönköping. I Norrbotten, Gävleborg, Örebro, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Halland, Blekinge och Skåne var sjukfallen kortare än genomsnittet, se Bilaga 3. För att ge en överskådlig bild visualiseras skillnader i sjukfallslängd i Figur 2. De använda riskintervallen visas i Tabell 4. 4 Sjukfallslängder är extremt snedfördelade åt vänster (många korta, få långa) vilket gör att median är ett bättre centralmått än aritmetiskt medelvärde som starkt påverkas av ett fåtal extremvärden. 5 I analysen sker kontroll för ett antal relevanta faktorer på individnivå som har betydelse för sjukdom och arbetsförmåga: kön, ålder, barn i familjen och deras ålder, födelselandsregion (MIS-Mena), försäkradtyp (anställd, arbetslös etc.), yrke (SSYK96 3-siffernivå), utbildningsnivå samt året då sjukfallet påbörjas. I analysen av alla sjukfall oavsett diagnos kontrolleras också för första huvuddiagnosen. 21

22 REGERINGSUPPDRAG 22 (62) Figur 2 Sjukfallslängd i sjukfall längre än 14 dagar per län, samtliga diagnoser Tabell 4 Riskintervall för sjukskrivningslängd (återgång i arbete) per län, samtliga diagnoser Kategori Riskintervall Medianlängd Min Max Över genomsnittet 1 0,91 0, På genomsnittet 2 0,99 1, Under genomsnittet 3 1,02 1, Innefattar följande län: Jämtland, Västerbotten, Västernorrland, Jönköping och Uppsala. 2 Innefattar följande län: Kronoberg, Västra Götaland, Värmland, Kalmar, Dalarna och Stockholm. 3 Innefattar följande län: Norrbotten, Gävleborg, Örebro, Västmanland, Södermanland, Östergötland, Gotland, Halland, Blekinge och Skåne. Anm: Ett riskestimat över 1,0 betyder att risken för återgång till arbete är högre i dessa län, det vill säga sjukskrivningarna är kortare. Riskerna är Hazard-rates från Cox proportional hazard regressioner. Tidigare studier har även visat på stora regionala variationer i risken att påbörja ett sjukfall (Försäkringskassan 2014). Det finns dock ingen tydlig samvariation mellan län som uppvisar en högre risk att påbörja ett sjukfall och län som har sjukfallslängder över genomsnittet. Dock är analysperioderna inte helt överlappande vilket gör att resultaten inte är helt jämförbara. Jämförelsen mellan kommunerna gör bilden mer mångfacetterad och inom varje län kan det finnas kommuner med längre eller kortare sjukskrivningslängder, se Figur 3. När analysen görs på kommunnivå blir antalet sjukfall per kommun, särskilt i befolkningsmässigt små kommuner, ofta för litet för att ge statistiskt säkerställda skillnader (se tabellbilaga). 22

23 REGERINGSUPPDRAG 23 (62) Den genomsnittliga sjukfallslängden varierar för kvinnor och män för olika kommuner. Däremot är det sällan kvinnor och män uppvisar statistiskt säkerställda skillnader som går i olika riktning, men det förekommer. Figur 3 Sjukfallslängd i sjukfall längre än 14 dagar per kommun, samtliga diagnoser Stabilt mönster oavsett diagnos I Figur 4 visas skillnader i sjukfallslängd i de diagnoser som valts ut depressiv episod (F32) överst till vänster, anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F43) till höger samt underst rörelseorganens sjukdomar med ryggvärk (M54) till vänster och knäartros (M17) till höger. Även om det finns vissa skillnader mellan olika diagnoser framträder ett relativt likartat mönster med vissa län som genomgående har längre sjukfall; Västerbotten, Jämtland, Västernorrland samt Kronoberg 6 och vissa som har kortare sjukfall; Norrbotten, Blekinge, Gotland samt Östergötland och Halland 7 oavsett diagnos. I de psykiatriska diagnoserna är sjukfallen också längre i Dalarna, Värmland, Västra Götaland, Jönköping och Kalmar. I Västra Götaland har tidigare analys också visat på en hög risk för sjukskrivning i psykiatrisk diagnos (Försäkringskassan 2014). För knäartros (M17) är antalet påbörjade sjukfall färre än i övriga diagnoser vilket gör att den statistiska osäkerheten är större och delvis förklarar att färre län avviker från genomsnittet. 6 För Kronoberg gäller detta inte för diagnosen knäartros (M17). 7 För Östergötland och Halland gäller detta inte för diagnosen knäartros (M17). 23

24 REGERINGSUPPDRAG 24 (62) Figur 4 Sjukfallslängd i sjukfall längre än 14 dagar per län och diagnos Deltidssjukskrivning vanligast i Kronoberg, minst vanligt i Norrbotten Sett över alla diagnoser förekommer deltidssjukskrivning i 35 procent av sjukfallen påbörjade åren 2010 till Det finns stora skillnader mellan kvinnor och män när det gäller deltidssjukskrivning. Bland kvinnor förekommer det i 39 procent av sjukfallen jämfört med 28 procent bland männen, vilket är väl känt sedan tidigare (Försäkringskassan 2008). Deltidssjukskrivning är vanligast i Kronoberg där det förekommer i 39 procent av sjukfallen. Ytterligare län med högre andel deltidssjukskrivning än genomsnittet är Västerbotten, Jämtland, Västra Götaland, Östergötland, Gotland, Kalmar, Jönköping och Halland, se Figur 5. Riskintervallen redovisas i Tabell 5. 8 Med deltidssjukskrivning menas att minst en dag i sjukskrivningsperioden varit ersatt till 25, 50 eller 75 procent. 24

25 REGERINGSUPPDRAG 25 (62) Figur 5 Deltidssjukskrivning i sjukfall längre än 14 dagar per län, samtliga diagnoser Tabell 5 Riskintervall för deltidssjukskrivning, samtliga diagnoser Kategori Riskintervall Andel sjukfall med förekomst av deltidssjukskrivning (%) Min Max Över genomsnittet 1 1,07 1, På genomsnittet 2 0,95 1, Under genomsnittet 3 0,81 0, Innefattar Kronobergs län, Västerbottens län, Jämtlands län, Västra Götalands län, Östergötlands län, Gotlands län, Kalmars län, Jönköpings län och Hallands län. 2 Innefattar Dalarnas län, Skåne län, Örebro län, Uppsala län och Blekinge län. 3 Innefattar Norrbottens län, Västernorrlands län, Gävleborgs län, Värmlands län, Västmanlands län, Södermanlands län och Stockholms län. Anm: Ett riskestimat över 1,0 betyder att förekomsten av deltidssjukskrivning är högre i dessa län. Exempelvis en risk på 1,24 innebär att gruppen med deltidssjukskrivning i länet är 24 procent större än genomsnittsstorleken på gruppen med deltidssjukskrivning i alla län. Riskerna är odds-kvoter från logistiska regressioner. I Norrbotten förekommer däremot deltidssjukskrivning i endast 30 procent av sjukfallen. Ytterligare län med deltidssjukskrivning under genomsnittet är Västernorrland, Gävleborg, Värmland, Västmanland, Södermanland och Stockholm. Med några undantag är mönstret över länen detsamma för kvinnor och män vad gäller förekomst av deltidssjukskrivning. Trots att deltidssjukskrivning förekommer oftare bland kvinnor så varierar dock sannolikheten att få del- 25

26 REGERINGSUPPDRAG 26 (62) tidssjukskrivning mer för män över länen. I Kronobergs län där deltidssjukskrivning är vanligast är sannolikheten (oddset) att bli sjukskriven på deltid 38 procent högre för män (jämfört med män i övriga län) medan motsvarande siffra för kvinnor är 18 procent. I likhet är det betydligt lägre andel av männen i Norrbottens län som är sjukskrivna på deltid (26 procent) än för kvinnor (15 procent). Det innebär att kvinnor är sjukskrivna på deltid mer generellt medan det för män varierar mer mellan län. En tidigare studie har visat att bransch är en viktig faktor för att förklara deltidssjukskrivning och att det är mindre vanligt inom vård, omsorg och sociala tjänster, byggbranschen samt transportbranschen. Vanligare med deltidssjukskrivning är det inom andra tjänstenäringar, utbildningssektorn, handeln samt även inom tillverkningsindustrin (Försäkringskassan 2008). Inom en bransch kan det dock finnas flera olika typer av yrken med olika förutsättningar för att arbeta på deltid och vara sjukskriven på deltid. I den analys som här genomförts har hänsyn tagits till 113 olika yrken som de sjukskrivna är sysselsatta inom. Analysen visar också att yrke är en mycket viktig förklaringsfaktor för deltidssjukskrivning och variationerna mellan yrken är betydligt större än de som finns mellan olika län. I likhet med resultaten på samtliga sjukfall är bilden på kommunnivå mer komplex, men det är ändå tydligt att i många kommuner i mellersta Götaland samt i flera till ytan stora kommuner i mellersta Norrland är deltidssjukskrivning vanligare än i övriga landet. Stabilt mönster över tid för deltidssjukskrivning I Figur 6 visas skillnader i förekomst av deltidssjukskrivning i specifika diagnoser. Överst visas psykiatriska diagnoser med depressiv episod (F32) till vänster och anpassningsstörning och reaktion på svår stress (F43) till höger samt underst rörelseorganens sjukdomar med ryggvärk (M54) till vänster och knäartros (M17) till höger. Som redan nämnts är antalet påbörjade sjukfall i diagnosen knäartros (M17) mindre än i övriga diagnoser vilket gör att den statistiska osäkerheten är större, vilket delvis förklarar att färre län avviker från genomsnittet. Även om det finns vissa skillnader mellan olika diagnoser framträder ett relativt likartat mönster med vissa län som genomgående har större inslag av deltidssjukskrivning, oavsett diagnos. Dessa regionala skillnader i deltidssjukskrivning förefaller också vara tämligen stabila över tid och konstaterades redan i en tidigare studie av sjukfall påbörjade år 2005 (Försäkringskassan 2008). Deltidssjukskrivning är genomgående vanligare i Kronoberg. Med undantag för knäartros (M17) är deltidssjukskrivning också vanligare i Västerbotten, Jämtland, Östergötland och Jönköping. I de psykiatriska diagnoserna är det vanligare med deltidssjukskrivning också i Uppsala och i Gotland. 26

27 REGERINGSUPPDRAG 27 (62) Deltidssjukskrivning är genomgående mindre vanligt i Norrbotten och Gävleborg och i psykiatriska diagnoser också i Västernorrland, Örebro och Blekinge. Figur 6 diagnos Deltidssjukskrivning i sjukfall längre än 14 dagar per län och Sammanfattande kommentarer Sjukfallslängd och deltidssjukskrivning Vissa län avviker genomgående när det gäller sjukfallslängd och deltidssjukskrivning. Exempelvis har Västernorrland både längre sjukfall och mindre ofta deltidssjukskrivning än övriga län. Jämtland har längre sjukfall men oftare deltidssjukskrivning och Norrbotten har kortare sjukfall men mindre ofta deltidssjukskrivning. I län som domineras av ett fåtal stora arbetsgivare (till exempel kommuner och landsting) som också står för en stor del av sjukfrånvaron kan det vara lättare att få till en mer likformig praxis, vilket skulle kunna vara en förklaring till att Norrlandslänen avviker när vi tittar på deltidssjukskrivning. Dock förefaller det inte finnas något tydligt mönster mellan förekomst av deltidssjukskrivning och sjukskrivningslängd. Samvariationen mellan sannolikheten att ett sjukfall avslutas och förekomst av deltidssjukskrivning är svag, se Diagram 2. Detta gäller för alla diagnoser och även på kommunnivå. 27