50 SJUKHUSLISTAN 2009 MAGE TARM www.vgregion.se/vardgivarstod rekommenderade RECEPTläkemedel och förstahandsval vid ordination. Diarré R loperamid Tillfällig förstoppning R sorbitol Resulax Opioidinducerad förstoppning R natriumpikosulfat Långvarig förstoppning R laktulos terapiråd REGional Terapigrupp FYSISK AKTIVITET v.g. se kapitel 6 IBS (colon irritable) 30-45 minuter lätt till måttlig aerob aktivitet. Har effekt framför allt vid förstoppning men även vid andra symtom. Källa FYSS 2008 Förstoppning Som förberedelse inför mindre skopiundersökning (ex rektoskopi) används ofta natriumdokusat + sorbitol (Klyx). Vid behandling av förstoppning som huvudsymtom vid IBS kan sterkuliagummia (Inolaxol) prövas i försiktig dosering (ger möjligen mindre gasbesvär än laktulos). Vid behandling av svår förstoppning som kräver flera läkemedel eller höga doser av förstahandsmedlen kan makrogol (Forlax) prövas, vilket är ett dyrare alternativ. Opioidinducerad förstoppning 1. I första hand ges natriumpikosulfat som obstipationsprofylax. 2. Som tillägg kan makrogol (Forlax) användas. 3. Vid mycket svår opioidframkallad förstoppning hos patienter med avancerad sjukdom kan korttidsbehandling med metylnaltrexon (Relistor) prövas. Behandling ges endast till patienter som erhåller palliativ behandling med opioider och där effekten av vanliga laxermedel varit otillräcklig. En subkutan dos ges varannan till var 3:e dag som tillägg till annan laxantia. Utvärdering av effekt görs efter 3 givna doser. (Rekommendationen gäller under förutsättning att TLV beviljar subvention.) Ulcus Alla duodenalsår betraktas som Hp-positiva (ingen testning). Helicobacter pylori-eradikering Behandling av Hp-infektion skall ske endast av patienter som har eller har haft magsår och tidigare ej erhållit behandling. Antigentest eller utandningstest rekommenderas fyra veckor efter genomförd eradikeringsbehandling. Påvisande av faecesantigen är tillförlitligare än serologi för att diagnosticera aktuell infektion. En orsak till utebliven terapieffekt kan vara bristande compliance. Behandlingsregim 1:a handsval: Omeprazol 20 mg 1x2 Amoxicillin 500 mg 2x2 Klaritromycin 500 mg 1x2
R SUBSTANS SJUKHUSLISTAN 2009 51 UTBYTBART LÄKEMEDEL Hemorrojder R lidokain hydrokortison Xyloproct under 7 dagar. I vissa fall, t ex vid komplicerade eller stora ulcerationer, fortsatt behandling med PPI till läkning uppnåtts efter endoskopikontroll. NSAID-inducerade ventrikelsår och icke-h.pyloriassocierade ventrikelsår Omeprazol 20 mg 1-2 x1 i 6-8 veckor fram till planerad gastroskopikontroll. Profylax vid pågående NSAID-terapi Behandling med NSAID skall om möjligt undvikas till patienter med riskfaktorer. Profylax mot g-i blödning ges till alla patienter som har en eller flera riskfaktorer. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval. Riskfaktorerna är: hög ålder tidigare ulcus eller g-i blödning samtidigt behandling med acetylsalicylsyra, antikoagulantia eller glukokortikoider. profylax vid lågdos-asa-terapi ges till patienter som tidigare haft ulcus eller g-i blödning. Omeprazol 20 mg 1x1 är förstahandsval. Syrarelaterade sjukdomar R omeprazol PPI Observera att omeprazol alltid ska användas som peroral behandling. Inom slutenvården rekvireras Omeprazol Merck NM och på recept är alla generiska omeprazolpreparat utbytbara. Vid parenteral behandling skall Pantoloc injektion användas. Gastroesofageal refluxsjukdom med esofagit (endoskopiverifierad) Individuell behandling. För läkning av refluxesofagit är omeprazol 20 mg 1x1 i 4 veckor tillräckligt i de flesta fall. Vid svår esofagit eller vid sår i matstrupen kan högre dos omeprazol bli aktuell: 20 mg 2x1 under 3-4 veckor. Symtomatisk behandling av gastroesofageal refluxsjukdom utan esofagit Behandling vid behov fungerar ofta bra. Bland PPI är omeprazol förstahandsval. Vid sväljningssvårigheter kan omeprazol enterokapslar öppnas och innehållet (som består av små korn) intas med lite vatten. Kornen får inte krossas eller tuggas. (Omeprazol enterotablett måste dock sväljas hel.) Dyspepsi Observera att PPI ej är indicerat vid diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidiga refluxbesvär. Det föreligger stor risk att fastna i långtidsbehandling då placeboeffekten är hög. För råd om utredning av dyspepsi se dokument på Svensk Gastroenterologisk förenings hemsida; www.svenskgastroenterologi.se 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
52 SJUKHUSLISTAN 2009 MAGE TARM www.vgregion.se/vardgivarstod rekommenderade RECEPTläkemedel och förstahandsval vid ordination. Illamående vid rörelsesjuka och graviditet R meklozin Postafen Läs även Medicinska Riktlinjer om PPI www.vgregion.se/ vardgivarstod/mage Illamående i samband med migrän och illamående av annan genes R metoklopramid Primperan (Antiemetika vid cytostatikabehandling se kapitel 14 Onkologi) terapiråd 14,00 kr Utsättning av PPI Långtidsbehandling (>1 månad) med PPI ska alltid utvärderas genom utsättningsförsök hos patienter med oklar behandlingsindikation som saknar refluxsymtom. Utsättning av PPI kan försvåras hos enstaka patienter redan efter kort tids behandling genom uppkomst av hypersekretion av saltsyra (reboundfenomen). Patienten bör informeras om detta. Stegvis utsättning bör övervägas vid behandling längre än en månad. Se även kapitel 23 Äldre och läkemedel. PPI OCH INFEKTIONER En nyligen publicerad litteraturgenomgång styrker producentuppgifter i FASS att kontinuerlig behandling med protonpumpshämmare ökar risken för insjuknande i magtarminfektioner och sannolikt även i pneumoni. pris per tablett, ppi november 2008 Pris/st baseras på tillgänglig förpackning med lägsta pris per enhet.,00 kr 10,00 kr omeprazol 10 mg Kr (AUP) per st 8,00 kr 6,00 kr 4,00 kr 2,00 kr 0,00 kr omeprazol 20 mg (lansoprazol ent.kaps och Lanzo munsönderfallande tabl är ej utbytbara) omeprazol 40 mg lansoprazol 15 mg lansoprazol 30 mg Lanso 15 mg Lanso 30 mg Pantoloc 20 mg Pantoloc 40 mg Nexium 20 mg Nexium 40 mg Nexium 10 mg gran
R SUBSTANS SJUKHUSLISTAN 2009 53 UTBYTBART LÄKEMEDEL Preparat MARKERADE MED ÄR UPPHANDLADE LÄKEMEDEL. läkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! ÖVRIGA läkemedel Syrarelaterade sjukdomar Omeprazol Merck NM kapslar Pantoloc inj Barn Nexium enterogranulat till oral suspension HP-eradikering amoxicillin klaritromycin Omeprazol Merck NM kapslar 0 18 BARN Förstoppning Vid förstoppning hos barn rekommenderas laktulos, ev. föregånget av tömning av rektum med klysma eller lavemang. Vid terapisvikt hos barn över 2 år kan makrogol (Movicol Junior för barn 2-8 år; annars Forlax) prövas. Symtomatisk behandling av GERD utan esofagit Fysiologisk reflux är ett vanligt symtom hos spädbarn upp till ca 10 månaders ålder och behandlas icke-farmakologiskt hos i övrigt välmående barn. Dyspepsi (diffusa smärtor i övre delen av buken, utan samtidiga refluxbesvär) ses i ökad frekvens från förskoleåldern och uppåt. Illamående Vid graviditetsillamående rekommenderas Postafen. Vid opioidinsättning kan Postafen ges i 1 2 veckor alt. Förstoppning Forlax Inolaxol Klyx Förberedelse inför röntgen- och endoskopiska undersökningar Laxabon Phosphoral Samtidig infektion med Helicobacter pylori ses ibland, särskilt hos barn och ungdomar med ursprung från länder med högre prevalens. Ev. behandling bör föregås av testning av H pylori (faecesantigen). Vid positivt test utfärdas remiss till endoskopi. I övrigt friska tonåringar med typiska dyspepsibesvär handläggs som vuxna GERD med esofagit (verifierad med endoskopi; alternativt hos små barn med ph registrering) Barn som klarar att svälja tablett (vanligen från 3-4 årsåldern) omeprazol Barn > 1 år som ej kan svälja tablett esomeprazol (Nexium) enterogranulat till oral suspension Primperan i 1 2 veckor för att förebygga illamående. Vid illamående av annan genes ges Postafen vid lätta till medelsvåra besvär och Primperan eller 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
54 SJUKHUSLISTAN 2009 MAGE TARM www.vgregion.se/vardgivarstod inflammatorisk tarmsjukdom Vid nyinsättning av 5-asa-preparat, vid säkerställd inflammatorisk tarmsjukdom, rekommenderas Asacol tabletter. Sulfasalazin enterotabletter används vid långtidsbehandling av patienter som redan står på detta läkemedel. Sulfasalazin är förstahandsval vid tarmassocierad artropati. Vid lokal behandling med 5-asa rekommenderas Pentasa rektalsuspension eller Asacol supp. Pred-Clysma skall ses som ett andrahandsalternativ, liksom Prednisolon supp. Beakta ev. behov av järn, vitaläkemedel listade i ALFABETISK ORDNING! ÖVRIGA läkemedel (Fortsättning) Antiemetika Stemetil Antikolinergika, för användning i samband med endoskopi Atropin inj Buscopan inj Digestionsenzymer Creon forte Pankreatin Recip Gallsyror Ursofalk terapiråd Stemetil vid medelsvåra till svåra besvär. Stemetil kan vara en fördel om en sedativ komponent eftersträvas. (Antiemetika vid cytostatikabehandling - se kapitel 14 Onkologi) TARMRENGÖRING INFÖR KOLOSKOPI Laxabon är förstahandsmedel vid tarmrengöring före koloskopi och röntgenundersökning av grovtarmen. Phosphoral, som kan ha fördelar pga mindre vätskevolym att dricka, kan användas till unga, friska patienter utan tecken på hjärt- eller njursjukdom. Kontraindikationer för behandling med Phosphoral är: barn <15 år; patienter med hjärtsvikt; kliniskt betydelsefull njurfunktionsnedsättning; känd eller misstänkt gastrointestinal obstruktion; ileus och aktiv inflammatorisk tarmsjukdom. Dessutom varning för användande av Phosphoral till patienter med hjärtsjukdom, hypertonipatienter som använder läkemedel som kan ge upphov till dehydrering, t ex diuretika, ACE-hämmare, ARB, patienter med nedsatt allmäntillstånd och äldre personer.
R SUBSTANS SJUKHUSLISTAN 2009 55 UTBYTBART LÄKEMEDEL Inflammatorisk tarmsjukdom 5-asa Asacol tablett, supp Pentasa rektalsuspension sulfasalazin enterotablett kortikosteroider Prednisolon tablett Prednisolon APL supp Pred-Clysma Entocort depotkaps Betapred inj min B och folsyra vid sjukdomar i mag-tarmkanalen. Osteoporos är också vanligt förekommande, se rekommendationer i kapitel 15 Osteoporos. Vid användning av azatioprin kan optimering av terapin göras genom bestämning av koncentrationen i serum av den aktiva metaboliten tioguanin. Terapeutisk koncentration är 250 400 pmol/8x10 8 erytrocyter. Tills vidare sänds provet till Klin. farm., Linköpings universitetssjukhus. (Ansvarig: prof. Curt Peterson.) Under våren 2009 kommer Klin. kemi, SU att kunna tillhandahålla analysen. Vid dålig eller utebliven effekt av azatioprin är bedömning av compliance samt koncentrationsbestämning av 6-TGN naturliga åtgärder. Immunosuppressiva azatioprin metotrexat tablett TNF-hämmare Remicade Humira Behandling av akut skov av inflammatorisk tarmsjukdom med TNF-hämmare Följande kriterier ska vara uppfyllda innan behandling sätts in: Patienten har ett svårt skov (enligt definition) och har inte svarat på konventionell behandling. Behandling med högdos steroid; Betapred iv upp till 8 mg x2, skall ha pågått i 3 dagar. CRP påtagligt förhöjd dag 3 (> 45) Aktuell coloskopi skall finnas. (så att diagnosen är säkerställd) Vid inflammatorisk tarmsjukdom kan Remicade eller Humira användas. Humira har dock endast Crohns sjukdom som godkänd indikation. Se även Nationella riktlinjer för handläggning av akut svårt skov av ulcerös kolit på www.svenskgastroenterologi.se. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30