STORFORS KOMMUN Bilaga 5 Kommunstyrelsen 2016-03-21 74 Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete inom verksamheter som lyder under Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade (LSS) samt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)
Innehållsförteckning Inledning 3 Syfte...3 Kvalitet.. 3 Ansvarsfördelning och roller.4 Processer 5 Aktiviteter och rutiner...5 Samverkan.5 Riskanalys..6 Egenkontroll..6 Utredning av avvikelser.7 Förbättrande åtgärder.8 Metod.8 Personalens medverkan.9 Dokumentationsskyldighet..10 2
Inledning I Socialstyrelsens föreskrift (SOSFS 2011:9) framgår att Kommunstyrelsen ska inrätta och tillämpa ett Ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Föreskriften (1 kap. 1-2 ) ska tillämpas i arbetet med att systematiskt och förlöpande utveckla och säkra kvaliteten i verksamhet som omfattas av: Socialtjänstlagen (SFS 2001:453) Enligt 3 kap. 3 ska insatser vara av god kvalitet. För utförandet av uppgifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (SFS 1993:387) Enligt 6 ska insatser vara av god kvalitet. För utförandet av uppgifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Hälso- och sjukvårdslagen (SFS 1982:763) Enligt 31 ska insatser vara av god kvalitet. För utförandet av uppgifter ska finnas personal med lämplig utbildning och erfarenhet. Kvaliteten ska systematiskt och fortlöpande utvecklas och säkras. Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) Enligt 3 kap. har vårdgivaren skyldighet att bedriva ett systematiskt patientsäkerhetsarbete. Syfte Syftet med ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete är att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet genom att planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. (SOFS 2011:9) Kvalitet Med kvalitet avses att de krav och mål som gäller för verksamheten enligt de lagar, förordningar och föreskrifter och beslut uppfylls i verksamheten. (SOFS 2011:9) I Socialtjänstlagen (SoL), Lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade (LSS) och Hälso- och sjukvårdslagen (HSL) finns övergripande mål och grundläggande värderingar: Bygger på respekt för människors självbestämmande och integritet Utgår från helhetssyn, är samordnande och präglade av kontinuitet Är kunskapsbaserade och effektivt utförda Är tillgängliga och jämlikt fördelade Är trygga, säkra och präglade av rättsäkerhet i myndighetsutövningen Dessutom ska verksamheten kännetecknas av: Attraktivt boende som kännetecknas av trivsel och trygghet Individens delaktighet och självbestämmande God service, information och tillgänglighet anpassad utifrån kundernas behov Kompetenta medarbetare med ett utvecklingsorienterat förhållningssätt 3
Ansvarsfördelning och roller Kommunstyrelsen ska ange hur uppgifterna som ingår i arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra kvaliteten är fördelade i verksamheten. (SOFS 2011:9) Kommunstyrelsen Har ytterst ansvar för verksamheterna, lagstiftningarna, SoL, LSS samt HSL och ansvarar för att det finns ett ledningssystem för systematiskt kvalitetsarbete. Verksamhetschef Har ett övergripande ansvar för verksamheten och ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten. Rapporterar till Kommunstyrelsen. Enhetschef Har ansvar för sin enhet och ska planera, leda, kontrollera, följa upp, utvärdera och förbättra verksamheten på sin enhet. Ska tillse att gällande riktlinjer och rutiner är kända och följs. Rapporterar till verksamhetschef. Medarbetarna Ansvarar för att utveckla och säkra kvaliteten i det dagliga arbetet samt följa de riktlinjer och rutiner som finns i verksamheten. Vidare rapportera avvikelser som uppstår. Rapporterar till enhetschef. Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Svara för att kunderna får en säker och ändamålsenlig vård och behandling. Upprättar riktlinjer och rutiner och tillser att dessa är kända i verksamheten. Ansvarar för tillsyn och uppföljning av att verksamheten följer lagar och föreskrifter samt samverkar med verksamhetschefen i hälso- och sjukvårdsfrågor. MAS rapporterar direkt till Kommunstyrelsen vård- och omsorgsutskott. 4
Processer Kommunstyrelsen ska identifiera, beskriva och fastställa de processer i verksamheten som behövs för att säkra verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). Det är med utgångspunkt från processerna som förbättringar kan genomföras. Utan en process är det svårt att identifiera förbättringsområden. Nedanstående figur illustrerar huvudprocessen inom de verksamheter som lyder under SoL, LSS och HSL: Huvudprocess Individens behov Bedömning Genomförande Utvärdering Tillgodosett Behov/Insats avslutas Delprocesser Under den övergripande huvudprocessen finns flertalet delprocesser som ska beskrivas och finnas samlade på intranätet: Handläggning SoL, LSS, LVM, LVU, avgifter Verkställighet av insatser SoL, LSS, LVM, LVU Icke-verkställda beslut Hälso- och sjukvård o Förskrivning av tekniska hjälpmedel o Hemrehabilitering o Hemsjukvård Förebyggande arbete (Senior Alert m.m.) Våld i nära relationer Föräldrabalken Kommunens åtgärder för arbetslösa personer över 20 år Kommunalt mottagande och integration av flyktingar och ensamkommande barn Till varje process knyts de riktlinjer/rutiner som är aktuella. Riktlinjerna och rutinerna ska vara fastställda och beslutade på den nivå där mandat att besluta om detta ligger. I processen ovan där momentet bedömning markerats innebär det att förvaltningens riktlinjer och rutiner för utredning och bedömning av behov hålls samman. Kommunens gemensamma intranät fungerar som samlingsplats för de processbeskrivningar som finns upprättade. Samverkan Kommunstyrelsen ska identifiera de processer i verksamheten där samverkan behövs för att säkra verksamhetens kvalitet. Det ska framgå av processer och rutiner hur samverkan ska bedrivas gällande: Informationsöverföring och samverkan inom organisationer angående enskilda brukare/patienter/klienter (exempelvis mellan enheter, yrkeskategorier, arbetslag) Informationsöverföring och samverkan med andra huvudmän/organisationer/myndigheter angående enskilda brukare/patienter/klienter 5
Samverkan mellan olika yrkeskategorier, dvs. teamarbete (SOSFS 2011:9) Riskanalys Kommunstyrelsen ska fortlöpande bedöma om det finns risk för händelser som skulle kunna inträffa som kan medföra brister i verksamhetens kvalitet. För varje sådan händelse ska Kommunstyrelsen uppskatta sannolikheten att det inträffar och bedöma vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden (SOSFS 2011:9). En riskanalys kan vara befogad vid: Frekventa iakttagelser av risker och mindre allvarliga avvikelser inom ett specifikt område Medarbetarnas upplevelse av att ett arbetsmoment känns riskfyllt När ny teknik/metod ska införas i verksamheten Organisationsförändringar Tillbud eller negativa händelser som inträffat hos annan vårdgivare och som även skulle kunna hända i den egna verksamheten Då flera händelseanalyser har gjorts inom ett specifikt område men betydande risker kvarstår Identifiering av risk sker kontinuerligt på arbetsplatsträff och/eller ledningsgrupp, där även risker analyseras och det upprättas en åtgärdsplan. Enhetschef avgör om risken är av så allvarlig karaktär att ett speciellt team behöver analysera risken. Ett team utses utifrån hur omfattande risken är, lokal- eller övergripande nivå. Sammankallande är en utsedd analysledare. Risken analyseras och analysteamet uppskattar sannolikheten att det inträffar och bedömer vilka negativa konsekvenser som skulle kunna bli följden. Bakomliggande orsaker identifieras och åtgärdsförslag och metod för uppföljning utarbetas. Processen dokumenteras och presenteras för enhetschef som beslutar om åtgärder, uppföljning och tidsplan som kommuniceras ut på arbetsplatsträff. Arbetet med riskanalys dokumenteras i patientsäkerhetsberättelsen och redovisas till Kommunstyrelsen. Riskanalysen följer Riskanalys och Händelseanalys - analysmetoder för ökad patientsäkerhet (SKL 2015) Egenkontroll Kommunstyrelsen ska utöva egenkontroller. Egenkontrollen ska göras med den frekvens och i den omfattning som krävs för att kunna säkra verksamhetens kvalitet. (SOSFS 2011:9) Inom varje enhet beslutas om vilka egenkontroller som ska utföras 4 gånger per år. Egenkontrollerna analyseras och brister åtgärdas. Medicinskt ansvarig sjuksköterska/enhetschef sammanställer resultaten från egenkontroller. På arbetsplatsträff rapporteras sammanställningen ut till verksamheten. Rapport till Kommunstyrelsen sker en gång per år. Utredning av avvikelser Klagomål och synpunkter Kommunstyrelsen ska ta emot och utreda klagomål och synpunkter på verksamhetens kvalitet (SOSFS 2011:9). 6
Rapporteringsskyldighet av vårdskador och missförhållande Hälso- och sjukvårdspersonal (legitimerad personal och personal som utför hälso- och sjukvård efter delegering) har skyldighet att rapportera händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra vårdskada. Personal som arbetar inom SoL eller LSS har skyldighet att rapportera missförhållande eller risk för missförhållande. Medicinskt ansvarig sjuksköterska har i samråd med enhetschef ansvar att utan dröjsmål dokumentera, utreda, och avhjälpa eller undanröja vårdskada/kunnat medföra vårdskada och missförhållande/risk för missförhållande. Aktiviteter och rutiner för klagomål/synpunkter, rapporteringsskyldighet av vårdskador/missförhållande och utredning av avvikelse finns på intranätet. Sammanställning och analys Varje vårdskada/risk för vårdskada och missförhållande/risk för missförhållande samt klagomål/synpunkter utreds separat enligt rutin. Medicinskt ansvarig sjuksköterska sammanställer inkomna rapporter och klagomål/synpunkter 4 gånger/år. Sammanställningen rapporteras till ledningsgrupp/enhetschef för analys. Därefter rapporteras sammanställningen till Kommunstyrelsen. På arbetsplatsträff rapporteras sammanställningen ut till verksamheten. Förbättrande åtgärder i verksamheten/förbättring av processer/rutiner Utifrån resultaten av egenkontroller samt sammanställning och analys av klagomål/synpunkter och rapporteringsskyldighet av vårdskador/missförhållande ska de åtgärder vidtas som krävs för att säkra verksamhetens kvalitet. Om resultaten visar att processer och rutiner inte är ändamålsenliga för att säkra verksamhetens kvalitet ska dessa förbättras (SOFS 2011:9) Utifrån resultaten av egenkontroller samt sammanställning och analys av klagomål/synpunkter och rapporteringsskyldighet av vårdskador/missförhållande samt uppkomna synpunkter från arbetsplatsträffar bedömer ledningsgrupp/enhetschef åtgärder som behöver vidtas och/eller processer/rutiner som behöver förbättras för att säkra verksamhetens kvalitet 4 gånger/år. På arbetsplatsträff rapporteras sammanställning av förbättrande åtgärder i verksamheten/förbättring av processer/rutiner ut till verksamheten. Sammanställningen rapporteras till Kommunstyrelsen en gång per år. Metod Förbättringshjulet visar hur kvalitetsarbetet går till. Efter att man har planerat och genomfört verksamheten följer man upp och åtgärdar brister. Kilen illustrerar att det är viktigt att säkra kvaliteten, så att man inte gör samma fel igen. På så sätt skapas ständiga förbättringar. 7
Personalens medverkan i kvalitetsarbetet Kommunstyrelsen ska säkerställa att verksamheternas personal arbetar i enlighet med processer och rutiner som ingår i ledningssystemet. Hälso- och sjukvårdspersonal är skyldig att bida till att hög patientsäkerhet upprätthålls. Personal inom SoL och LSS är skyldig att medverka i verksamhetens kvalitetsarbete (SOFS 2011:9). Kompetensförsörjning/ kompetensutveckling Verksamheterna har som mål en hög kompetens bland anställda. Verksamheterna uppmuntrar de anställda att vidareutbilda sig. Personalen ska regelbundet genomgå kompetensutveckling i form av intern och extern fortbildning. Ledningen, i samverkan med övrig personal, identifierar lämplig fortbildning i början av året och lägger upp en fortbildningsplan. Personal med inriktning mot speciella ansvarsområden erbjuds fortlöpande fortbildning inom sitt ansvarsområden. Uppmuntra till deltagande i kvalitetsarbetet Verksamheterna uppmuntrar medarbetarna till att delta i kvalitetsarbetet genom ett öppet klimat. Systemtänk i stället för syndabockstänk poängteras. Årligen, i samband med redovisning av förra årets resultat, tas det systematiska förbättringsarbetet upp på arbetsplatsträff av medicinskt ansvarig sjuksköterska. Genomgång av rutiner avseende riskanalyser, egenkontroller, rapporteringsskyldigheten och klagomål/synpunkter sker. Varje enskild avvikelse och klagomål/synpunkt tas fortlöpande upp på arbetsplatsträff i syfte att förbättra verksamhetens kvalitet. Personalen ska arbeta enligt processer och rutiner Personalen är skyldig att arbeta utifrån processer och rutiner. Utifrån resultaten av egenkontroller samt sammanställning och analys av klagomål/synpunkter och rapporteringsskyldighet av vårdskador/missförhållande bestäms vilka förbättringar/utbildningsbehov som behövs för att säkerställa verksamhetens behov. Vid framtagande eller förbättring av processer och rutiner diskuterar enhetschef med medarbetarna i syfte att få rutiner enkla och förståeliga samt förankrade. Rutiner läggs upp på kommunens intranät och kommuniceras ut på arbetsplatsträffar som hålls minst 8 gånger per år. 8
Dokumentationsskyldighet Arbetet med att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet ska dokumenteras (SOFS 2011:9). En kvalitetsberättelse inom verksamheterna SoL och LSS upprättas varje år. Berättelsen ska innehålla: Hur arbetet bedrivits underföregående år Vilka åtgärder som vidtagits för att säkra verksamhetens kvalitet Vilka resultat som uppnåtts Varje enhetschef ansvarar för sin verksamhets kvalitetsberättelse. En patientsäkerhetsberättelse enligt patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659) upprättas varje år. Berättelsen följer en mall enl. SKL rekommendationer och ska innehålla: Hur ansvaret för patientsäkerhetsarbetet är fördelat Hur patientsäkerheten genom egenkontroll har följts upp och utvärderats Hur samverkan har möjliggjorts för att förebygga vårdskada Hur risker för vårdskador har hanterats Hur rapporter och klagomål/synpunkter hanterats Redovisning av antalet händelser som utretts och hur många vårdskador som bedömts som allvarliga Medicinskt ansvarig sjuksköterska ansvarar för patientsäkerhetsberättelsen. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna ska ha en sådan detaljeringsgrad att det går att bedöma hur kvalitetsarbetet har bedrivits och att informationsbehovet hos externa intressenter tillgodoses. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna ska vara upprättade senast 1 mars, presenteras och godkännas av Kommunstyrelsen. Kvalitets- och patientsäkerhetsberättelserna presenteras för verksamheterna och publiceras på Storfors kommuns intranät och hemsida. 9