Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder vid trycksår

Akademin Hälsa och Samhälle Examensarbete inriktning omvårdnad Grundnivå II, 15 högskolepoäng Ht, 2009 Evidensbaserade omvårdnadsåtgärder vid trycksår En systematisk litteraturstudie Skribenter Maria Molander Wirgin Liselott Tinnerholm Handledare Béatrice Ewalds Kvist Examinator Ethel Ramfelt 30

Department of Health and Social Sciences Essay course Nursing Undergraduate level II, 15 ECTS credits Autumn, 2009 Evidence-Based Nursing Treatment for Pressure Ulcer A systematic literature review Authors Maria Molander Wirgin Liselott Tinnerholm Supervisor Béatrice Ewalds-Kvist Examinar Ethel Ramfelt 2

Högskolan Dalarna 791 88 Falun Tel 023-77 80 00 Rapport 200x:nr ISBN ISSN Sammanfattning I föreliggande systematiska litteraturstudie var syftet att samla information om och belysa sjuksköterskans evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att förebygga och bedöma trycksår. Artiklar söktes via Högskolan Dalarnas bibliotek och sökmotorn Electronic Library Information Navigator (ELIN). Sökorden pressure, ulcer och nurs* användes. De vetenskapliga artiklarna (n= 15) kvalitetsbedömdes enligt granskningsmallar som bestod av 28 kvalitetskriterier. Därefter evidensgraderades artiklarna. Resultatet i föreliggande studie visade att sjuksköterskan använde sig av tre evidensbaserade omvårdnadsåtgärder i omsorgen om patienter med risk för trycksår. Den första omvårdnadsåtgärden omfattade tryckavlastande omvårdnadsåtgärder, vilka insatser befanns vila på stark vetenskaplig grund. Den andra omvårdnadsåtgärden inbegrep användning av riskbedömningsinstrument och den tredje bestod av klinisk bedömning som båda befanns vila på måttlig vetenskapligt underlag. I resultatet framkom att riskbedömningsinstrument hjälpte sjuksköterskan att reducera uppkomsten av trycksår och därmed minskade ett onödigt lidande för patienten. Resultatet diskuterades utifrån Florence Nightingales omvårdnadsteori, där miljön var en av grundstenarna i omsorgen och att sjuksköterskan hade ansvaret för att anpassa miljön efter patientens behov. Medvetenheten om detta tillsammans med de evidensbaserade omvårdnadsåtgärderna som framkom i föreliggande studie kunde minska risken för trycksår hos patienter och i förlängningen reducera sjukvårdskostnaderna. Nyckelord: omvårdnadsåtgärder, prevention och trycksår Keywords: Nursing Measure, Pressure Ulcer and Prevention 3

Innehållsförteckning 1 Introduktion... 5 1.1 Trycksår... 5 1.2 Riskbedömningsinstrument... 6 1.3 Sjuksköterskans ansvar... 6 1.4 Omvårdnadsteoretisk referensram... 7 1.5 Problemformulering... 7 1.6 Syfte... 8 1.6.1 Frågeställningar... 8 2 Metod... 8 2.1 Design... 8 2.2 Datainsamlingsmetod... 8 2.2.1 Inklusionskriterier... 9 2.2.2 Exklusionskriterier... 9 2.3 Dataanalys... 9 2.4 Etiskt övervägande... 10 3 Resultat... 12 3.1 Huvudresultat... 12 3.1.1 Resultat som vilar på starkt vetenskapligt underlag... 13 3.1.2 Resultat som vilar på måttligt vetenskapligt underlag... 13 4 Diskussion... 15 4.1 Sammanfattning av huvudresultat... 15 4.2 Resultatdiskussion... 15 4.2.1 Användning av tryckavlastande omvårdnadsåtgärder... 15 4.2.2 Användning av riskbedömningsinstrument... 16 4.2.3 Klinisk bedömning... 17 4.3 Omvårdnadsteoretisk diskussion... 18 4.4 Metoddiskussion... 18 4.5 Studiens kliniska betydelse... 19 4.6 Förslag till vidare forskning... 19 4.7 Slutsats... 19 5 Referenslista... 21 6 Bilagor... 25 6.1 BILAGA 1... 25 6.2 BILAGA 2... 26 6.3 BILAGA 3... 26 6.4 BILAGA 4... 27 6.5 BILAGA 5... 28 6.6 BILAGA 6... 29 6.7 BILAGA 7...30 4

1 Introduktion 1.1 Trycksår Trycksår benämndes tidigare dekubitus eller liggsår och finns beskrivna redan för 4000 år sedan. Ofta uppkommer trycksår som en komplikation av sjukdom, vård och behandling (Lindholm, 2003). Trycksår är en skada på huden. Det finns flera olika faktorer som både orsakar och ökar risken för att utveckla trycksår. Den första faktorn är ett ihållande tryck. Trycket gör så att blodtillförseln till hudområdet försämras och det leder till syrebrist. Redan inom 60-90 minuter får patienten en bestående skada (Almås, 2006). Den andra faktorn är skjuv. Det innebär att vävnadslagren i huden förskjuts mot varandra så att blodkärlen täpps till och vävnader kan gå sönder. Den tredje faktorn är friktion. När friktion uppstår skrapas det ytligaste hudlagret av och det kan liknas med ett skavsår. Risken för att friktion ska uppstå är större om huden är fuktig (Lindholm, 2003). De områden på kroppen som ofta drabbas av trycksår är vid benutskotten, där underhudsfettet är tunnare. Det kan till exempel vara vid korsbenet, hälarna och höfterna (Almås, 2006). Trycksår är ett vanligt förekommande problem inom hälso- och sjukvården i dag. I USA visade en studie att prevalensen av trycksår var 10, 1 % (Gunningberg, Carlsson & Willman, 2006). Vanderwee, Clark, Dealey, Gunningberg och Defloors (2006) studie visar att prevalensen i Belgien, Sverige och Storbritannien är relativt lika, mellan 21,1 % och 23 %. I Italien var prevalensen lägre med 8,3 % och Portugal hade en prevalens på 12,5 %. De flesta och de allvarligaste (grad 4) trycksåren uppkom vid korsbenet och därefter hälarna, men majoriteten av patienterna utvecklade trycksår grad 1 (Vanderwee et al. 2006). I Sverige skilde sig prevalensen mellan olika vårdinrättningar. På universitetssjukhus var prevalensen av trycksår 23,9 %, på länssjukhus 13,2 % och på kommunalt boende var prevalensen 20, 0 % (Gunningberg et al. 2006). Inom akutsjukvården är incidensen av trycksår hos patienterna mellan 2,7 % och 29 % och enligt Karadag och Gümüskaya (2006) finns det flera studier som visar en hög incidens hos patienter som genomgått operation, där incidensen varierar mellan 3,5 % till 66 %. På sjukhus och äldreboenden varierar incidensen mellan 3 % till 10 % (Karadag & Gümüskaya, 2006). Trycksår utgör en omfattande kostnad för sjukvården (Kottner, Raeder, Halfens & Dassen, 2009). I en studie av Graves, Birrell och Whitby (2005) drar forskarna slutsatsen att trycksår utgör ett allvarligt ekonomiskt problem för den statliga sjukvården. Detta beror på att patienterna med trycksår behöver en längre sjukhusvistelse. Kostnaden för att läka ett trycksår i USA beräknades att ligga mellan US$ 5000 och US$ 50 000, vilket innebär mellan 33 500 335 000 i svenska kronor (Graves et al. 2005). 5

1.2 Riskbedömningsinstrument Det finns ett flertal olika bedömningsinstrument som utvecklats för att kunna bedöma om patienter har risk för att utveckla trycksår. Några av de vanligaste riskbedömningsinstrumenten är Nortonskalan (BILAGA 1), Bradenskalan (BILAGA 2) och Waterlowskalan (BILAGA 3) (Lindholm, 2003). Gemensamt för dessa 3 skalor är att sjuksköterskan noterar och poängsätter olika faktorer, till exempel nutritionsstatus och aktivitet. Dessa faktorer kan vara en risk för att patienten ska utveckla trycksår. Alla poäng adderas till en totalpoäng. Utifrån totalpoängen kan sjuksköterskan göra en bedömning hur stor risk patienten har för att utveckla trycksår. Varje skala har en rekommenderad poänggräns, som talar om vid vilken poäng patienten är i risk (Almås, 2006). Ju lägre poäng som patienten får på Bradenskalan och Nortonskalan desto större risk har patienten att utveckla trycksår. På Waterlowskalan har patienten en större risk för att utveckla trycksår ju högre den sammanlagda poängen blir (Anthony, Parboteeah, Saleh & Papanikolaou, 2008). Idealiska riskbedömningsinstrument ska förutspå ett rätt värde och vara enkla att använda. Instrumentet ska ha en hög sensitivitet, vilket innebär att instrumentet korrekt kan förutsäga vilka patienter som har risk att utveckla trycksår. Specificiteten ska vara hög, då det innebär att instrumentet korrekt kan förutsäga vilka patienter som inte har en risk att utveckla trycksår (Gunningberg, Lindholm, Carlsson & Sjödén, 1999). Trycksår klassificeras mellan grad 1-4 enligt European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP), (Lindholm, 2003). Grad 1. Hudrodnad som inte bleknar vid tryck. Huden är fortfarande hel, men har en kvarstående missfärgning. Grad 2. Ytlig hudskada som påverkat de övre hudlagren. Sprickor, avskavning och blåsor kan uppstå. Grad 3. Grad 4. Fullhudsskada som påverkat hudlagren ned till muskelhinnan. Fullhudsskada med djup sårhåla. Vävnadsnekros, som innebär celldöd i vävnaderna samt skada av muskler, ben eller stödjevävnad (Lindholm, 2003). 1.3 Sjuksköterskans ansvar Sjuksköterskan har enligt Hälso- och sjukvårdslagen ([HSL], SFS 1982:763), ett ansvar att främja hälsa och förebygga ohälsa. Hälso- och sjukvården ska utövas så att den uppfyller 6

kraven på god vård. Sjuksköterskan ska ta hänsyn till patientens behov av kontinuitet och säkerhet i vården. Vården genomförs i möjligaste mån i samråd med patienten (Raadu, 2008). 1.4 Omvårdnadsteoretisk referensram Florence Nightingales (1820-1910) omvårdnadsteoretiska grundsyn bygger på att sjuksköterskan ska uppmärksamma människan och inte sjukdomen i vården. Nightingale framhåller i sin omvårdnadsteori att människan påverkas av sin miljö. De förhållanden som råder runt patienten i sjukhusmiljö påverkar i stor grad utsikten för patientens välbefinnande och läkande (Jahren Kristoffersen, 2002). Den fysiska miljön innefattar bland annat hygien, vädring, ljus och näring. Nightingale menade att sjuksköterskans ansvar var att anpassa miljön efter patientens bästa. Detta för att motverka de faktorer som har negativ inverkan på patienten och hennes tillfrisknande och istället låta patienten använda sin egen naturliga kraft för att läka. (Kirkevold 2003). Den psykologiska miljön, som Nightingale beskriver i sin teori, innebär kommunikation och aktivering mellan patient och sjuksköterska. Detta ger patienten ett mer meningsfullt tillstånd och möjligheten att själv vara med och påverka tillfrisknandet ökar. (Jahren Kristoffersen, 2002). Nightingale betonar kraftfullt hur viktigt det är att regelbundet iaktta patientens situation och tillstånd. Dessa iakttagelser bör sjuksköterskan göra noggrant och sjuksköterskan bör förstå vad som måste göras utifrån situationen, för att patienten ska få en bra omvårdnad (Kirkevold 2003). It may seem a strange principle to enunciate as a first requirement in a hospital that it should do the sick no harm Florence Nightingale, 1863. (Citerat av Gunningberg et al., 2006, s 48). Det kan tyckas självklart att personer som vårdas på sjukhus inte ska skadas, men så ser verkligheten inte alltid ut. Patientsäkerheten är något som angår oss alla inom sjukvården och Florence Nightingale uppmärksammade problemet redan på sin tid (Gunningberg et al., 2006). 1.5 Problemformulering Det finns evidensbaserade riktlinjer för hur trycksår ska förebyggas samt hur de på bästa sätt ska behandlas (Clarke, Bradley, Whytock, Handfield, van der Wal & Gundry, 2005). European Pressure Ulcer Advisory Panel (EPUAP) arbetar med att utforma riktlinjer gällande trycksårsprevention och behandling (Gunningberg et al. 2006). EPUAP s riktlinjer bygger på evidensbaserad forskning inom Europa och riktlinjerna är ständigt under utveckling. Personalen 7

inom hälso- och sjukvården i Sverige har liten kunskap om hur många som drabbas av trycksår. Trots att Socialstyrelsen har föreskrifter som visar hur rutiner ska utformas så att problemen med trycksår kan identifieras, analyseras och förebyggas, så är efterfrågan angående förebyggande åtgärder liten (Gunningberg et al. 2006). Trycksår är ett hälsoproblem för den enskilde patienten, som förorsakar höga kostnader för sjukvården. Därför är det viktigt att undersöka vilka bedömningar av riskfaktorer som sjuksköterskan gör och bör göra vid trycksårsprevention. Det är också viktigt att veta vilka evidensbaserade omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan bör vidta för att minska uppkomsten av trycksår. 1.6 Syfte Syftet med denna litteraturstudie är att belysa sjuksköterskans evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att förebygga och bedöma risken för trycksår. 1.6.1 Frågeställningar Vilka omvårdnadsåtgärder använder sjuksköterskan för att förebygga trycksår? Vilka instrument använder sjuksköterskan för att bedöma risken för trycksår? 2 Metod 2.1 Design Föreliggande arbete genomfördes som en systematisk litteraturstudie. Artiklarna har granskats enligt godkända granskningsmallar med på förhand fastställda kriterier. Granskningsmallarna är modifierade efter kriterier utarbetade efter förlagor av Forsberg och Wengström (2003) och Willman, Stoltz och Bahtsevani (2006). 2.2 Datainsamlingsmetod Sammanlagt 15 vetenskapliga artiklar valdes ut från databasen Electronic Library Information Navigator (ELIN), vid biblioteket Högskolan Dalarna. Sökorden som användes var pressure AND ulcer AND nurs*. De artiklar som valdes ut var både kvalitativa och kvantitativa. Sökstrategin som använts, valda sökord, antal lästa abstrakt, antal lästa artiklar, artiklar som användes i resultatet och kvalitén på de använda artiklarna presenteras i figur 1. Sökorden som användes var pressure AND ulcer AND nurs*. Dessa sökord valdes utifrån studiens syfte. 8

Sökningen den 2 oktober 2009 i databasen ELIN gav 163 träffar, vilka alla artiklars titlar lästes. Sållningen av dessa artiklar skedde genom läsning av 52 abstrakt. Därefter valdes 18 artiklar som verkade vara relevant för studiens syfte. Dessa lästes i sin helhet och av dem valdes sedan 15 artiklar ut som passade in på studiens syfte och frågeställningar. Dessa 15 artiklar kvalitetsgranskades. Kvalitetsgranskningen skedde med hjälp av modifierade mallar efter förlagor av Forsberg och Wengström (2003) och Willman et al. (2006). Efter kvalitetsgranskningen kvarstod 11 artiklar. Därefter evidensgraderades de 11 artiklarna efter Bathsevanis (2008) rekommendationer och då kvarstod 8 artiklar som redovisas i resultat. Båda skribenterna har tillsammans genomfört sökningar och granskningar av artiklarna, mellan vilka det rådde enighet om bedömningsgrunderna för att säkra mellanbedömarreliabiliteten. 2.2.1 Inklusionskriterier Artiklar som berörde ämnet trycksår och omvårdnad har inkluderats. Artiklarna var publicerade mellan 2007-2010 och tillgängliga i fulltext. Endast engelskspråkiga artiklar valdes ut eftersom databasen innehåller huvudsakligen engelskspråkiga artiklar och skribenterna behärskar engelska språket väl. 2.2.2 Exklusionskriterier I ett första urval exkluderades de artiklar som var översiktsartiklar, populärvetenskapliga artiklar, dubbletter samt de artiklar som ej gick att erhålla i fulltext. I ett andra urval exkluderades de artiklar som ej passade till syftet och/eller inte uppfyllde 75 % av de 28 kvalitetskriterierna som ingick i modifierade granskningsmallarna enligt Forsberg och Wengström (2003) och Willman et al. (2006). 2.3 Dataanalys I föreliggande systematiska litteraturstudie gjordes en dataanalys i två steg. Första delen bestod av en kvalitetsgranskning enligt granskningsmallar modifierade efter förlagor av Forsberg och Wengström (2003) och Willman et al. (2006) som omfattade 28 kriterier var som skulle uppfyllas enligt BILAGA 4 och 5. Andra steget i dataanalysen bestod av en evidensgradering av de omvårdnadsåtgärder som förebygger och bedömer risker för trycksår. På basen av artiklarnas kvalitet kategoriserades artiklarna i fyra olika evidensgrader enligt Bahtsevanis (2008) rekommendationer (BILAGA 6). Efter evidensgraderingen kvarstod 8 artiklar som inkluderades i resultatet. 9

2.4 Etiskt övervägande Skribenterna har i föreliggande systematiska litteraturstudie försökt förhålla sig objektiv till vald litteratur och studiens resultat. Personlig tolkningsförmåga och erfarenhet hos skribenterna kan dock haft inverkan på urvalet av litteratur, men trots detta redovisas resultatet så trovärdigt som möjligt. 10

Biblioteket 2007-2010 Sökord pressure AND ulcer AND nurs* Antal träffar 163 Antal lästa abstrakt 52 Antal lästa artiklar 18 Antal valda artiklar som kvalitetsbedöms 15 Låg: 4 artiklar. Exkluderades och evidensgraderades ej. Medel: 7 artiklar Evidensgraderades Hög: 4 artiklar Evidensgraderades 8 artiklar. Inkluderades i resultatet. Figur 1. Sökstrategi för urvalet av 15 artiklar till studiens kvalitetsgranskning och evidensgradering av omvårdnadsåtgärder för trycksår. De artiklar som vid kvalitetsgranskningen av de 28 kvalitetskriterierna erhöll minst 60 % bedömdes som låga, vilket var 4 st. De artiklar som erhöll minst 75 % bedömdes som medel, vilket var 7 st och de artiklar som uppfyllde minst 85 % bedömdes som höga, vilket var 4 st. Efter evidensgradering inkluderades 8 artiklar i resultatet. 30

3 Resultat 3.1 Huvudresultat Syftet med föreliggande systematiska litteraturstudie var att belysa sjuksköterskans omvårdnadsåtgärder vid trycksår. Efter att ha granskat de 15 artiklarna kvarstod 8 artiklar som inkluderades i resultatet. (BILAGA 7; Tabell 2) Det framkom att de omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan använder är olika tryckavlastande åtgärder (I), riskbedömningsinstrument (II) och klinisk bedömning (III). Dessa omvårdnadsåtgärder erhöll evidensgrad 1 och 2 och det innebär att fynden vilade på starkt vetenskapligt underlag samt måttligt vetenskapligt underlag (Tabell 2). Tabell 1. Evidensgraderade omvårdnadsåtgärder för personer med trycksår. Symbol 1 Omvårdnadsåtgärder Författare Kvalitetsgrad Evidens- 2 grad I Användning av tryckavlastande omvårdnadsåtgärder Shahin et al. (2009a) Vanderwee et al. (2007a) Hög Hög 1 II Användning av riskbedömningsinstrument Feuchtinger et al. (2007) Kottner & Dassen (2008) Vanderwee et al. (2007b) Medel Medel Hög 2 III Klinisk bedömning Kottner et al. (2009) Källman & Suserud (2009) Saleh et al. (2009) Hög Medel Medel 2 IV Användning av riktlinjer Hommel et al. (2007) Shahin et al. (2009b) Medel Medel 3 V Hudinspektion Kottner et al. (2009) Hög 3 1 BILAGA 7 2 Artiklar med sjusköterskans omvårdnadsåtgärder med evidensgrad 3 (begränsat vetenskapligt underlag) inkluderades ej i resultatet (Evidensgraderingsskala, BILAGA 6). Samtliga granskade artiklar presenteras i BILAGA 7 ( Tabell 2). 12

3.1.1 Resultat som vilar på starkt vetenskapligt underlag En tryckavlastande omvårdnadsåtgärd (I), som Shahin, Dassen och Halfens (2009a) tar upp i sin studie, är olika typer av tryckavlastande madrasser. Shahin et al. (2009a) beskriver att skummadrass och lufttrycksmadrass är den vanligaste preventiva tryckavlastande utrustningen i deras studie, där 43 % använder skummadrass och 33 % använder lufttrycksmadrass. Resten av deltagarna använder en vanlig standardmadrass. Shahin et al. (2009a) skriver i sin studie att användandet av tryckavlastande madrasser kan reducera uppkomsten av trycksår hos riskpatienter, då det visar att det finns en skillnad mellan en vanlig standardmadrass och de olika typerna av tryckavlastande madrasser. Mellan de olika tryckavlastande madrasserna fanns dock ingen signifikant skillnad (ibid.). En annan tryckavlastande omvårdnadsåtgärd (I), som beskrivs av Vanderwee, Grypdonck, De Bacquer och Defloor (2007a) är lägesändring av patienter på tryckavlastande madrasser. Studien visar att utvecklingen av trycksår inte minskade trots att patienterna vändes oftare än var fjärde timme. Författarna tar dock upp att patienter som ligger på tryckavlastande madrasser bör vändas var fjärde timme för att trycksårspreventionen ska vara effektiv. Patienter som ligger på en vanlig standardmadrass bör vändas varannan timme för att förhindra uppkomsten av trycksår (ibid.). 3.1.2 Resultat som vilar på måttligt vetenskapligt underlag Vanderwee, Grypdonck och Defloor (2007b) har i sin studie använt sig av riskbedömningsintrumentet (II), Bradenskalan. I deras studie användes en poänggräns på 17 poäng på Bradenskalan, som är en evidensbaserad riktlinje, för att bedöma om patienterna har en risk att utveckla trycksår. Denna poänggräns ansåg forskarna vara för låg och att det då fanns en stor risk att förbise ett flertal patienter som har en risk för att utveckla trycksår (Vanderwee et al. 2007b). I resultatet framkom det att om poänggränsen höjs till 18 poäng så skulle 61 % av patienterna identifieras med ett behov av förebyggande åtgärder, dock skulle sju trycksår fortfarande missas. Skulle poänggränsen däremot höjas till 21 poäng skulle 80 % få förebyggande åtgärder och inget trycksår skulle missas (ibid.). Feuchtinger, Halfens och Dassen (2007) visar i sin studie att över 90 % av patienterna på en intensivvårdsavdelning har en risk för att utveckla ett trycksår inom fyra dagar efter en hjärtoperation enligt Bradenskalan. I denna studie jämför författarna hur effektivt Bradenskalan, Nortonskalan och 4 faktormodellen mäter riskerna för att utveckla trycksår. Alla dessa skalor är testade med olika poänggränser och forskarna kommer fram till att ju högre poänggränsen är desto fler riskpatienter uppmärksammas (Feuchtinger et al. 2007). Studien visar att de tre 13

riskbedömningsinstrumenten (II) identifierar ett högt antal patienter med risk för att utveckla trycksår, men att Bradenskalan var den som fångade upp flest riskpatienter (ibid.). Kottner och Dassen (2008) har sin studie undersökt tillförlitligheten på riskbedömningsinstrumentet (II) Bradenskalan, det vill säga om den mäter lika mellan olika bedömare. Studien visade hög tillförlitlighet bland sjuksköterskorna. Kottner och Dassen (2008) menade att det finns ingen skillnad mellan sjuksköterskornas arbetslivserfarenhet och nivån på tillförlitligheten. Det tyder på att sjuksköterskornas erfarenhet inte hade en inverkan på noggrannheten av mätningen. Även de sjuksköterskor som har arbetat kortare tid använde Bradenskalan tillförlitligt (ibid.). Klinisk bedömning (III) är en omvårdnadsåtgärd som Kottner, Dassen och Lahmann (2009) undersöker i sin studie. Där jämför de två olika metoder för att upptäcka trycksår. Den ena metoden innebär att sjuksköterskan använder sig av finger-metoden, där sjuksköterskan trycker på hudrodnaden. Om rodnaden kvarstår är det ett trycksår grad 1 (Kottner, et al. 2009). I den andra metoden användes en transparant platta som appliceras på den rodnade huden för att möjligöra en samtidig hudobservation för att identifiera trycksår. Deras studie visar att användandet av finger-metoden ökar chansen att upptäcka trycksår med 80 % jämfört med om transparanta plattan används (ibid.). Saleh, Anthony och Parboteeah (2009) undersöker i sin studie om riskbedömningsinstrument minskar sjukhusuppkomna trycksår oftare än med klinisk bedömning (III). Resultatet visar ingen signifikant skillnad mellan de två olika bedömningsvarianterna, men trycksårsuppkomsten minskade i båda grupperna (Saleh et al. 2009). Källman och Suseruds (2009) studie tar upp sjuksköterskors och undersköterskors kunskap, attityder och användande av trycksårsprevention. Resultatet visade att det finns en motstridig åsikt om att klinisk bedömning skulle vara bättre än att använda riskbedömningsinstrument, men majoriteten anser dock att deras kliniska bedömning är bättre (ibid.). 14

4 Diskussion 4.1 Sammanfattning av huvudresultat Syftet med föreliggande studie var att belysa de evidensbaserade omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan använder för att förebygga och bedöma trycksår. Studiens frågeställningar sökte svar på frågorna vilka omvårdnadsåtgärder sjuksköterskan använder för att förebygga trycksår samt vilka instrument sjuksköterskan använder för att bedöma risken för trycksår. Resultatet visade att det finns evidens för sjuksköterskornas tryckavlastande omvårdnadsåtgärder och dessa vilar på starkt vetenskapligt underlag. Resultatet visade även att riskbedömningsinstrument samt att klinisk bedömning vid trycksår tillämpas. De två sistnämnda omvårdnadsåtgärderna vilade på måttligt vetenskapligt underlag. 4.2 Resultatdiskussion 4.2.1 Användning av tryckavlastande omvårdnadsåtgärder Det finns flera olika tryckavlastande omvårdnadsåtgärder som kan användas för att avhjälpa trycksår. Enligt Shahin et al. (2009a) studie så är tryckavlastande madrasser den vanligaste preventiva åtgärden. I föreliggande studies resultat framkom det att uppkomsten av trycksår kan minska om patienter med risk för trycksår ligger på en tryckavlastande madrass jämfört med om de ligger på en vanlig standardmadrass (Shahin et al. 2009a). Vanderwee et al. (2007a) studie visar att vändning av patienten på tryckavlastande madrasser var fjärde timme är effektivt. I praktiken är det ofta rekommenderat att patienter på tryckavlastande madrasser ska vändas oftare än var fjärde timme, för att reducera trycksårsuppkomsten. Enligt Vanderwee et al. (2007a) får detta ansenliga konsekvenser, då vändning av patienter kräver tillgång till personal och är följaktligen kostsamt. Vanderwee et al. (2007a) menar att deras studie bevisar att vändning av patienter på tryckavlastande madrasser inte nödvändigtvis leder till färre trycksår och därför inte kan ses som en mer effektivt förebyggande åtgärd (ibid.). Skribenterna anser att sjuksköterskorna i sitt omvårdnadsarbete bör ta hänsyn till patienternas olika behov av tryckavlastande omvårdnadsåtgärder. Hos de patienter som ligger på tryckavlastande madrasser och blir vända mer frekvent, men ändå utvecklar trycksår, är skribenterna eniga med Vanderwee et al.(2007) om att dessa patienter kräver mer intensivt förebyggande åtgärder, som till exempel en mer avancerad och effektiv tryckavlastande madrass. 15

4.2.2 Användning av riskbedömningsinstrument Sjuksköterskan har olika riskbedömningsinstrument till sin hjälp för att identifiera patienter med risk för trycksår. Feuchtinger et al. (2007) skriver i sin studie att riskbedömningsinstrument fångar upp ett högt antal patienter, men vid en population där det finns många högriskpatienter räcker de standardiserade förebyggande åtgärder inte till, utan det är användbart att vårdpersonalen gör en individuellt anpassad riskbedömning för att identifiera patienter med risk för trycksår. I dessa tider med mycket indragningar av resurser är det essentiellt att alla sjuksköterskans uppgifter är av värde för att nå de mål som är av vikt, för att kostnaden skall bli så låg som möjligt (Feuchtinger, et al. 2007). I Källman och Suseruds (2009) studie undersöks kunskaper bland sjukvårdspersonal angående trycksårsprevention. Resultatet visade att riskbedömningsskalor inte användes i en hög utsträckning. Detta kan bero på brist på kunskap och osäkerhet i hur instrumentet ska användas. Vanderwee et al. (2007b) använde Bradenskalan som riskbedömningsinstrument i sin studie. Deras poänggräns var 17 poäng, som är standard enligt riktlinjerna, för identifiering av patienter med risk för trycksår. Forskarna visar i sin studie att en högre poänggräns, till exempel en höjning till 21 poäng på Bradenskalan, innebär att fler patienter får förebyggande åtgärder och ingen som har risk för att utveckla trycksår missas (ibid.). Vanderwee et al. (2007b) anser att om poänggränsen höjs, så förlorar skalan sitt värde genom att specificiteten blir lägre och fler patienter, som inte har en risk att utveckla trycksår ges preventiva åtgärder i onödan. Detta innebär att dessa omvårdnadsåtgärder blir en onödig utgift. Vid en höjning av poänggränsen till 18 poäng på Bradenskalan på en vanlig sjukhusavdelning, skulle det innebära att 60 % av patienterna får preventiva åtgärder, men studier visar att endast 11 % av patienterna är i ett verkligt behov av förebyggande åtgärder (ibid.). Feuchtinger et al. (2007) i enlighet med Kottner et al. (2009) ansåg att Bradenskalan var den riskbedömningsskala som användes mest för att identifiera en möjlig uppkomst av trycksår och att Bradenskalan anses vara den skala som fångar upp flest patienter med risk för att utveckla trycksår. Skribenterna är dock kritiska till användandet av instrumentet, då forskarna använt sig av olika poänggränser på Bradenskalan och inte följt den poänggräns som är standard enligt riktlinjerna (Feuchtinger et al. 2007; Kottner et al. 2009). Skribenterna anser även att den kostnad som uppkommer vid förebyggande åtgärder är att föredra än den kostnad som uppkommer vid behandling av trycksår. Enligt Lindholm (2003) är trycksårsbehandling den tredje största utgiften inom sjukvården i Nederländerna efter hjärt- och kärlsjukdom samt cancer. Spilsbury, Nelson, Cullum, Iglesias, Nixon och Mason (2007) beskriver att trycksår är 16

plågsamt för patienterna samt att deras livskvalitet blir påverkad. Skribenterna tycker att det är viktigt att ta hänsyn till denna aspekt då sjuksköterskan har ett ansvar för att patienten skall få den bästa vården. Det ekonomiska perspektivet bör komma i andra hand, det viktigaste är patienten välbefinnande. 4.2.3 Klinisk bedömning I föreliggande studies resultat framkom det att klinisk bedömning är lika effektivt som om riskbedömningsskalor används för identifiering av risk för trycksår (Saleh et al. 2009). Saleh et al. 2009 utrycker vissa tveksamheter angående användningen av riskbedömningsskalor jämfört med klinisk bedömning, då sjuksköterskor som använde sig av klinisk blick upptäckte trycksår lika bra som de sjuksköterskor som använde riskbedömningsskalor (ibid.). Saleh et al. 2009 ställde sig frågan om nyttan och nödvändigheten av att rutinmässigt använda riskbedömningsskalor på alla patienter, då den enklare metoden klinisk bedömning, visade samma förutsägande värde (ibid.). I Kottners et al.(2009) studie visade resultatet att fingermetoden var mer effektiv för att upptäcka trycksår än transparanta plattan. Skribenterna har dock svårt att värdera detta resultat då forskarna inte har definierat den transparanta plattan och dess funktion. Skribenterna anser också att klinisk bedömning är en enkel och bra metod, men att användning av riskbedömningsskalor är ett bra komplement i praktiken när det gäller att förhindra uppkomsten av trycksår. Feuchtinger et al. (2007) nämner att riskbedömningsinstrument ska stödja den kliniska bedömningen hos sjuksköterskan och inte ersätta det. Saleh et al.(2009) resonerar att riskbedömningsskalor hjälper sjuksköterskan att öva upp den kliniska blicken samt att de finns där som en ständig påminnelse om att observera uppkomst av eventuella trycksår. Avslutningsvis skriver Saleh et al.(2009) i sin studie att istället för att försöka lägga ner tid på att bedöma risker för trycksår noggrant, så borde alla ömtåliga patienter få ligga på tryckavlastande madrasser redan vid inläggning på sjukhus. Det kanske skulle bli billigare än att behandla trycksåren (ibid.). Källman och Suseruds (2009) studie visade att vårdpersonalen ansåg att deras kliniska bedömning var bättre än användningen av riskbedömningsskalor. Detta påvisas genom att riskbedömningsskalorna inte nämns som en ofta användande preventiv åtgärd (ibid.). Skribenterna anser att sjuksköterskans attityd till sin egen förmåga att bedöma risken för trycksår genom klinisk bedömning, kanske inte alltid är den bästa, om inte sjuksköterskan har en god erfarenhet av trycksår. Därför borde användandet av 17

riskbedömningsinstrument tillämpas i större utsträckning i omvårdnaden för att förhindra trycksår. 4.3 Omvårdnadsteoretisk diskussion I föreliggande studie används det omvårdnadsteoretiska underlaget som baseras på Florence Nightingales värderingar (Jahren Kristoffersen, 2002). I studiens resultat framkom det att sjuksköterskan har ett ansvar att förhindra att patienter utvecklar trycksår, genom att utföra omvårdnadsåtgärder som är anpassad efter patientens behov. Nightingales omvårdnadsteori betonar vikten av den fysiska miljön i patientens omgivning (Kirkevold, 2000). Den grundläggande omvårdnaden har enligt Nightingale till syfte att ta bort alla hämmande faktorer, såsom till exempel dålig hygien, obekväm sängmiljö samt försämrat nutritionsintag och är väsentlig för både friska och sjuka patienter. Nightingale menade att patienterna skulle kunna använda sina egna läkande krafter och inte påverkas av de negativa hinder som finns inom sjukvården (ibid.). I Feuchtingers et al. (2007) studie framkom det att riskbedömningsinstrument tillsammans med klinisk bedömning, identifierar patienter med trycksår. Nightingale beskriver redan på sin tid vikten av att kunna observera patienten och utifrån det ta rätt beslut i omvårdnaden av patienten. Nightingale framhåller att utbildning är viktig för att kunna vårda patienterna på ett säkert sätt (Jahren Kristoffersen, 2002). Detta visar även Källman och Suseruds, (2009) studie. Forskarna tar upp att utbildning behövs för att kunna identifiera trycksår med hjälp av riskbedömningsinstrument, då det i studien visar att sjuksköterskorna blir hämmade på grund av att kunskapen om hur instrumenten ska användas är bristfällig (Källman & Suserud, 2009). 4.4 Metoddiskussion Föreliggande studie genomfördes som en systematisk litteraturstudie. Artiklar söktes via Högskolan Dalarnas bibliotek och sökmotorn ELIN. Skribenterna hittade 15 artiklar från åren 2007-2009. Av dessa 15 artiklar var 2 kvalitativa och 13 kvantitativa, samtliga skrivna på engelska av språkliga bevekelsegrunder. Artiklarna kvalitetsbedömdes och granskades enligt modifierade granskningsmallar efter förlagor av Forsberg och Wengström (2003) och Willman et al.(2006). De artiklar som inte uppfyllde 75 % av de 28 kvalitetskriterierna exkluderades ur resultatet, vilket var 4 artiklar. För att denna studies validitet skall vara säker, så evidensgraderades alla kvarvarande 11 artiklar enligt Bahtsevanis (2008) rekommendationer. 18

Efter evidensgraderingen återstod 8 artiklar som inkluderades i resultatet. I föreliggande studie, anser skribenterna att extern validitet föreligger, då granskningsmallar, evidensgradering och riktlinjer användes och studien är således replikerbar. Mellan skribenterna rådde enighet angående kvalitetsbedömning, evidensgradering, studiens syfte och resultatets slutsatser, vilket höjer studiens reliabilitet samt stärker den interna validiteten och mellanbedömarreliabiliteten. Sökorden som användes var pressure AND ulcer AND nurs* som enligt skribenterna passade in på studiens syfte och frågeställningar. Syftet med studien var att ta reda på vilka evidensbaserade omvårdnadsåtgärder som sjuksköterskan använder för att förebygga trycksår samt vilka bedömningsinstrument som används för att bedöma om en patient har risk för att utveckla trycksår. Detta syfte fylldes väl. 4.5 Studiens kliniska betydelse För att förebygga trycksår framkom det i föreliggande studie att användning av riskbedömningsinstrument utgör en evidensbaserad omvårdnadsåtgärd. De riskbedömningsinstrument som inkluderades i denna studie, hjälper sjuksköterskan att reducera uppkomsten av trycksår och därmed minskas onödigt lidande för patienten. Källman och Suseruds (2009) studie visade att sjuksköterskorna inte använder sig av riskbedömningsinstrumenten i den omfattning som är önskvärd. Skribenterna anser att användningen av riskbedömningsinstrumenten måste öka för att patienterna ska få en säker vård och inte drabbas av skada vid inläggning på sjukhus. 4.6 Förslag till vidare forskning Då föreliggande studie har utförts med ett begränsat antal artiklar är även resultatet begränsat. Det krävs därför en större studie för att kartlägga riskbedömningsskalor och dess poänggränser för att få en riktlinje som är standardiserad och användbar i den evidensbaserade omvårdnaden. 4.7 Slutsats Syftet med föreliggande studie var att samla information och belysa sjuksköterskans evidensbaserade omvårdnadsåtgärder för att förebygga och bedöma trycksår. Resultatet visade att sjuksköterskan använder sig av tre evidensbaserade omvårdnadsåtgärder i omvårdnaden av patienter med risk för trycksår. Den första omvårdnadsåtgärden är tryckavlastande 19

omvårdnadsåtgärder, som vilade på stark vetenskaplig grund. Den andra är användning av riskbedömningsinstrument och den tredje är klinisk bedömning som båda vilar på måttlig vetenskaplig grund. Resultatet diskuterades utifrån Florence Nightingales omvårdnadsteori, där miljön utgör en av grundstenarna inom omsorgen och sjuksköterskan ansvarar för att anpassa miljön efter patientens behov. Medvetenheten om detta faktum tillsammans med de evidensbaserade omvårdnadsåtgärderna som framkom i föreliggande studie kunde minska risken för trycksår hos patienter och därmed även minska det lidande som trycksår innebär. Kunskapen om föreliggande fynd minskar i förlängningen även sjukvårdens kostnader. 20

5 Referenslista Almås, H. (Red). (2006). Klinisk omvårdnad 2. 3:e uppl. Stockholm: Liber AB. Anthony, D., Parboteeah, S., Saleh, M. & Papanikolaou, P. (2008). Norton, Waterlow and Braden scores: a review of the literature and a comparison between the scores and clinical judgement. Journal of Clinical Nursing, 17, 646-653. Bahtsevani, C. (2008). In search of evidence-based practices. 1:a uppl. Malmö: Fakulteten Hälsa och Samhälle. Bååth, C., Hall-Lord, M-L., Idvall, E., Wiberg-Hedman, K. & Wilde Larsson, B. (2008). Interrater reliability using Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card, Short Form-Mini Nutritional Assessment by registered and enrolled nurses in clinical practice. Journal of Clinical Nursing, 17, 618-626. Clarke, H., Bradley, C., Whytock, S., Handfield, S., van der Wal, R. & Gundry, S. (2005). Pressure ulcers: implementation of evidence-based nursing practice. Journal of Advanced Nursing, 49(6), 578-590. Ferreira Lima, L., Coca Leventhal, L. & da Piedade do Pilar Fernandes, M. (2008). Identifying patient risks during hospitalization. Einstein, 6(4), 434-438. Feuchtinger, J., Halfens, R. & Dassen, T. (2007). Pressure ulcer risk assessment immediately after cardiac surgery- does it make a difference? A comparison of three pressure ulcer risk assessment instruments within a cardiac surgery population. Nursing in Critical Care,12(1), 42-49. Forsberg, C. & Wengström, Y. (2003). Att göra systematiska litteraturstudier. 1:a uppl. Stockholm: Natur och kultur. Graves, N., Birrell, F. & Whitby, M. (2005). Modeling the economic losses from pressure ulcers among hospitalized patients in Australia. Wound repair and regeneration, 13(5), 462-467. Artiklar i resultatet. 21

Gunningberg, L., Carlsson, S. & Willman, A. (2006). EPUAP- protokollet- en europeisk metod för mätning av trycksårsförekomst. Vård i Norden, 26(2), 48-51. Gunningberg, L., Lindholm, C., Carlsson, M. & Sjöden, P-O. (1999). Implementation of risk assessment and classification of pressure ulcer as quality indicators for patients with hip fractures. Journal of Clinical Nursing, 8, 396-406. Hommel, A., Bjorkelund, K., Thorngren, K-G. & Ulander, K. (2007). A study of a pathway to reduce pressure ulcers for patients with a hip fracture. Journal of Orthopaedic Nursing, 11, 151-159. Jahren Kristoffersen, N. (Red.). (2002). Allmän omvårdnad: Profession och ämnesområde- utveckling, värdegrund och kunskap. 1:a uppl. Stockholm: Liber AB. Karadag, M. & Gümüskaya, N. (2006). The incidence of pressure ulcers in surgical patients: a sample hospital in Turkey. Journal of Clinical Nursing, 15, 413-421. Kirkevold, M. (2000). Omvårdnadsteorier- analys och utvärdering. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur. * Kottner, J. & Dassen, T. (2008). An interrater reliability study of the Braden scale in two nursing homes. International Journal of Nursing Studies, 45, 1501-1511. * Kottner, J., Dassen, T. & Lahmann, N. (2009). Comparison of two skin examination methods for grade 1 pressure ulcers. Journal of Clinical Nursing, 18, 2464-2469. Kottner, J., Raeder, K., Halfens, R. & Dassen, T. (2009). A systematic review of interrater reliability of pressure ulcer classification systems. Journal of Clinical Nursing. 18, 315-336. * Källman, U. & Suserud, B-O. (2009). Knowledge, attitude and practice among nursing staff concerning pressure ulcers prevention and treatment- a survey in a Swedish healthcare setting. Scandinavian Journal of Caring Sciences. 23, 334-341. Lindholm, C. (2003). Sår. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur. * Artiklar i resultatet. 22

Nonnemacher, M., Stausberg, J., Bartoszek, G., Lottko, B., Neuhaeuser, M. & Maier, I. (2008). Predicting pressure ulcer risk: a multifactorial approach to assess risk factors in a large university hospital population. Journal of Clinical Nursing, 18, 99-107. Pancorbo-Hidalgo, P L., Garcia-Fernandez, F P., Lopez-Medina, I M. & Lopez- Ortega, J. (2007). Pressure ulcer care in Spain: nurses knowledge and clinical practice. Journal of Advanced Nursing 58(4), 327-338. Raadu, G. (Red).(2008). Författningshandbok för personal inom hälso- och sjukvården. 39:e uppl. Stockholm: Liber AB. * Saleh, M., Anthony, D. & Parboteeah, S. (2009). The impact of pressure ulcer risk assessment on patient outcomes among hospitalised patients. Journal of Clinical Nursing, 18, 1923-1929. * Shahin, E., Dassen, T. & Halfens, R. (2009a). Incidence, prevention and treatment of pressure ulcers in intensive care patients: A longitudinal study. International Journal of Nursing Studies, 46, 413-421. Shahin, E., Dassen, T. & Halfens, R. (2009b). Pressure ulcer prevention in intensive care patients: guidelines and practice. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 15, 370-374. Spilsbury, K., Nelson, A., Cullum, N., Iglesias, C., Nixon, J. & Mason, S. (2007). Pressure ulcers and their treatment and effect on quality of life: hospital inpatient perspectives. Journal of Advanced Nursing, 57(5), 494-504. Vanderwee, K., Clark, M., Dealey, C., Gunningberg, L. & Defloor, T. (2006). Pressure ulcer prevalence in Europe: a pilot study. Journal of Evaluation in Clinical Practice, 13, 227-235. * Vanderwee, K., Grypdonck, M., De Bacquer, D. & Defloor, T. (2007a). Effectivness of turning with unequal time intervals on the incidence of pressure ulcer lesions. Journal of Advanced Nursing, 57(1), 59-68. * Artiklar i resultatet. 23

* Vanderwee, K., Grypdonck, M. & Defloor, T. (2007b). Non-blanchable erythema as an indicator for the need for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. Journal of Clinical Nursing, 16, 325-335. Willman, A., Stoltz, P. & Bahtsevani, C. (2006). Evidensbaserad omvårdnad: en bro mellan forskning och klinisk verksamhet. 2:a uppl. Lund: Studentlitteratur. Wimpenny, P. & van Zelm, R. (2007). Appraising and comparing pressure ulcer guidelines. Worldviews on Evidence-Based Nursing, 4(1), 40-50. Elektroniska referenser Handbok för hälso- och sjukvård. (2009) Hämtad 2009-11-08, från <http://www.1177.se/handboken/06_article.asp?categoryid=4251&parentid=4242&chapterid =4251&Preview=&From=MENU&sString=trycksår> judy-waterlow.co.uk, Waterlow score, Pressure Ulcer Risk Assessment and Prevention. (2009). Hämtad 2009-11-02, från < http://www.judy-waterlow.co.uk/downloads/waterlow%20score%20card-front.pdf> * Artiklar i resultatet. 24

6 Bilagor 6.1 BILAGA 1 Modifierad Nortonskala A Psykisk status 4. Helt orienterad till tid och rum 3. Stundtals förvirrad 2. Svarar ej adekvat på tilltal 1.Okontaktbar B Fysisk aktivitet 4. Går med eller utan hjälpmedel 3. Går med hjälp av personal (eventuell rullstol för oberoende förflyttning) 2. Rullstolsburen (hela dagen) 1. Sängliggande C Rörelseförmåga 4. Full 3. Något begränsad (assistans vid lägesändring) 2. Mycket begränsad (behöver fullständig hjälp vid lägesändring men kan bidraga) 1. Orörlig (kan ej alls bidraga vid lägesändring) D Födointag 4. Normal portion (eller fullständig parenteralt) 3. 3/4 av normal portion (eller motsvarande parenteralt) 2. Halv portion (eller motsvarande parenteralt) 1. Mindre än halv portion (eller motsvarande parenteralt) E Vätskeintag 4. Mer än 1000 ml/dag 3. 700 1000 ml/dag 2. 500 700 ml/dag 1. Mindre än 500 ml/dag F Inkontinens 4. Nej 3. Tillfällig (vanligen kontinent men ej just nu) 2. Urin- eller tarminkontinent (KAD) 1. Urin- och tarminkontinent G Allmäntillstånd 4. Gott (afebril, normal andning, frekv, rytm, normal puls, blodtr, ej smärtpåverkad, normal hudfärg, utseende motsvarar åldern) 3. Ganska gott (afebril-subfebril, normal andning, puls och blodtryck, ev lätt tachycardi, latent hypo- eller hypertoni, ingen eller lätt smärtpåverkan, patienten vaken, hud ev blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem) 2. Dåligt (ev feber, påverkad andning, tecken på cirk insuff, tachycardi, ödem, hypo- eller hypertoni, smärtpåverkad, somnolent eller vaken men apatisk. Huden ev blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig, eller nedsatt turgor eller ödem) 1. Mycket dåligt (ev feber, påverkad andning, utpräglade tecken på cirk insuff ev chock, starkt smärtpåverkad, somnolent, stuporös, comatös. Huden blek eller cyanotisk, varm och fuktig eller kall och fuktig eller nedsatt turgor eller ödem) Totalpoäng 20 p eller lägre = ökad risk för tryckskada. Mycket aktiv trycksårsprofylax/skärpt totalomvårdnad. Ek AC, Unosson m, Bjurulf P The modified Norton scale and the nutritional intake (1989) Scand J Scand J Caring Sci 3:4;183-187 Källa: Handbok för hälso- och sjukvård http://www.1177.se/handboken/06_article.asp?categoryid=4251&parentid=4242&chapterid=4251&preview=&from=menu&sstring=try cksår 2009-11-08 25

6.2 BILAGA 2 Källa: Gunningberg, L., Carlsson, S., Willman, A.(2006) EPUAP-protokollet- en europeisk metod för mätning av trycksårsförekomst. Vård i Norden. 26(2), 48-51 6.3 BILAGA 3 Källa: judy-waterlow.co.uk http://www.judy-waterlow.co.uk/downloads/waterlow%20score%20card-front.pdf 2009-11-02 26

6.4 BILAGA 4 GRANSKNINGSMALL FÖR KVALITETSBEDÖMNING av KVANTITATIVA STUDIER Fråga Ja Nej 1 Motsvarar titeln studiens innehåll? 2 Återger abstraktet studiens innehåll? 3 Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4 Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5 Är studiens syfte tydligt formulerat? 6 Är frågeställningarna tydligt formulerade? 7 Är designen relevant utifrån syftet? 8 Finns inklusionskriterier beskrivna? 9 Är inklusionskriterierna relevanta? 10 Finns exklusionskriterier beskrivna? 11 Är exklusionskriterier relevanta? 12 Är urvalsmetoden beskriven? 13 Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 14 Finns populationen beskriven? 15 Är populationen representativ för studiens syfte? 16 Anges bortfallets storlek? 17 Kan bortfallet accepteras? 18 Anges var studien genomfördes? 19 Anges när studien genomfördes? 20 Anges hur datainsamlingen genomfördes? 21 Anges vilka mätmetoder som användes? 22 Beskrivs studiens huvudresultat? 23 Presenteras hur data bearbetats statistiskt och analyserats? 24 Besvaras studiens frågeställningar? 25 Är studien etiskt granskad eller diskuteras etiken? 26 Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 27 Diskuterar författarna studiens interna validitet? 28 Diskuterar författarna studiens externa validitet? Summa Max poäng: 28 Erhållen poäng Kvalitet: låg medel hög 27

6.5 BILAGA 5 GRANSKNINGSMALL FÖR KVALITETSBEDÖMNING av KVALITATIVA STUDIER Fråga Ja Nej 1 Motsvarar titeln studiens innehåll? 2 Återger abstraktet studiens innehåll? 3 Ger introduktionen en adekvat beskrivning av vald problematik? 4 Leder introduktionen logiskt fram till studiens syfte? 5 Är studiens syfte tydligt formulerat? 6 Är frågoställningen tydligt formulerad? 7 Är den kvalitativa metoden beksriven? 8 Är designen relevant utifrån syftet? 9 Finns inklusionskriterier beskrivna? 10 Är inklusionskriterierna relevanta? 11 Finns exklusionkriterier beskrivna? 12 Är exklusionskriterierna relevanta? 13 Är urvalsmetoden beskriven? 14 Är urvalsmetoden relevant för studiens syfte? 15 Är undersökningsgruppen beskriven? 16 Är undersökningsgruppen relevant för studiens syfte? 17 Anges var studien genomfördes? 18 Anges när studien genomfördes? 19 Anges vald datainsamlingsmetod? 20 Är data systematiskt insamlade? 21 Presenteras hur data analyserats? 22 Är resultaten trovärdigt beskrivna? 23 Besvaras studiens syfte? 24 Beskriver författarna vilka slutsatser som kan dras av studieresultatet? 25 Diskuterar författarna studiens trovärdighet? 26 Diskuterar författarna studiens etiska aspekter 27 Diskuterar författarna studiens kliniska värde? 28 Är bakgrunds variablerna för undersökningsgruppen beskrivna? Summa Max poäng: 28 Erhållen poäng Kvalitet: låg medel hög 28

6.6 BILAGA 6 Gradering av evidensstyrka vid formulering av slutsatser ur Bahtsevani (2008). Evidensgrad I: Starkt vetenskapligt underlag. Minst två studier med hög kvalité, eller en systematisk review/meta-analys med hög kvalité. Evidensgrad II: Måttligt vetenskapligt underlag. En studie med hög kvalité och minst två studier med måttlig kvalité. Evidensgrad III: Begränsad vetenskapligt underlag. En studie med hög kvalité eller minst två studier med måttlig kvalité. Evidensgrad IV: Otillräckligt vetenskapligt underlag. En studie med måttlig kvalité och/eller studier med låg kvalité. Baserad på Britton (2000) i sin tur modifierat Centre for Evidence Based Medicine (1998) och Scottish Intercollegiate Guidelines Network (2000). 29

6.7 BILAGA 7: Tabell 2. Sammanfattning av samtliga artiklar. Författare Tryckår Land Bååth, C., Hall-Lord, M-L., Idvall, E., Wiberg-Hedman, K., Wilde Larsson, B. 2008 Sverige Syfte Design Datainsamlingsmetod Att undersöka om sjuksköterskor och undersköterskor mäter lika vid användningen av olika följande skalor, Modified Norton Scale, Pressure Ulcer Card och Short Form- Mini Nutritional Assessment, i klinisk användning. Kvantitativ Tvärsnittsstudie. Kvalitetsgrad Observationsprotokoll Deltagare n 111 Sammanfattning Studien visade att användningen av bedömningsskalan Modified Norton Scale var väldigt bra bland sjuksköterskor och bra bland undersköterskor och bra mellan de två grupperna. Resultatet visade att användningen av Short Form- Mini Nutritional Assessment var väldigt bra mellan grupperna, bra bland sjuksköterskorna och måttligt bland undersköterskorna. Användningen av Pressure Ulcer Card var bra mellan och bland sjuksköterskorna och undersköterskorna. Låg 20/28 poäng Symbol Ferreira Lima, L., Coca Leventhal, L., da Piedade do Pilar Fernandes, M. 2008 Brasilien Att identifiera riskerna som rapporteras på ett sjukhus och att se huvudrisker hos patienten från sjuksköterskans synvinkel. Kvantitativ Retrospektiv, beskrivande, undersökande studie. Enkätundersökning 65 Studien visar att de största huvudriskerna som patienter drabbas av är fall, trycksår och feldosering av läkemedel. Detta även ur sjuksköterskans synvinkel. Låg 17/28 poäng 30