Missbruk beroende och psykiatrisk samsjuklighet

Missbruk beroende och psykiatrisk samsjuklighet Sven-Eric Alborn Leg.Psykolog, leg Psykoterapeut Utvecklingsledare Beroende Psykiatriförvaltningen Region Halland Email:sven-eric.alborn@regionhalland.se Mobil: 0707516166

Nationella riktlinjer Upptäckt och förebyggande arbete Bedömningsinstrument och dokumentation Behandling av alkohol och narkotika Samsjuklighet Gravida kvinnor (Nya riktlinjer 2015)

Ansvar för missbruks- och beroendevård i dag: Socialtjänsten övergripande ansvar Primärvården - delat ansvar för tidig upptäckt högkonsumtion och riskbruk/missbruk Psykiatrin delat ansvar missbruk/beroende och psykiatrisk samsjuklighet (Kriminalvården ansvar för rehabilitering från kriminalitet. Tar därför ansvar för viss missbruksvård)

Samverkan Större behov av samverkan vid: komplexa problem Flera vårdgivare Resurssvaga brukare

Samverkan Ökad subspecialisering kräver ökad samverkan.

Psykiatriska problem Komplexa vårdbehov I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög ++ +++ + ++ Låg Missbruk + = Svårighetsgrad Hög

Psykiatriska problem Olika organisationers vårdansvar vid samsjuklighet I relation till omfattning av missbruk och psykiatrisk problematik Hög ++ Psykiatri Psykiatrisk beroendevård Soc.tjänst Rehab/hab +++ Psykiatrisk beroendevård Psykiatri Soc.tjänst: Rehab / Hab. + Primärvård Soc.tjänst Behandling Psykitrisk beroendevård - akut Och konsultativt ++ Soc.tjänst: Behandling Rehab Hab. Psykiatrisk Beroendevård Akut långsiktig behandling Primärvård - uppföljning Låg Hög Missbruk + = Behov av koordinerade insatser

Alkohol RISKBETEENDE ~ 900000 svenskar Drogutvecklingen i Sverige 2012, CAN varav RISKBRUK/ MISSBRUK ~ 450 000 och BEROENDE ~ 330 000 varav ~ 100 000 Komplex problematik Ett folkhälsoproblem! Var 10:e person har problem med alkohol - ett folkhälsoproblem

Narkotika Missbruk/Beroende:55000 mätt under en 12- månadersperiod. varav Beroende: 45000. STAD 2014, Rapportnr:55

Narkotika 150000 personer har använt cannabis, någon gång det senaste året. 70000 den senaste månaden. Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012),

Narkotika Kvinnor 30%, av de med alkoholproblem 25% av de som har narkotikaproblem Drogutvecklingen i Sverige 2011, CAN (2012),

Liten grupp med svåra problem, ca 50% nås av vården Stor grupp med begränsade problem, ca 10% nås av vården Den stora gruppen kostar samhället mest De är många Har ofta arbete och barn. Drabbas av somatisk och psykisk ohälsa SOU 2011:35

krävs för att kunna se bilden. Orsaker till missbruk och beroende Multifaktoriell bakgrund Sociala, psykosociala & psykologiska faktorer Sårbarhet Neurobiologiska, neurokemiska & genetiska faktorer QuickTime och en TIFF (okomprimerat)-dekomprimerare Symptom Tankar Känslor Varseblivning Minne Dagliga funktioner Relationer Arbete

HJÄRNANS BELÖNINGSSYSTEM - DOPAMIN Belöningssystemet är evolutionärt stabilt system och har t.o.m. hittats hos flugor, plattmaskar och guldfiskar Dess naturliga funktion är att stimulera till inlärning av beteenden som i förlängningen ökar överlevnaden och befrämjar släktets fortbestånd motivation - fortplantning, sexuellt beteende - söka föda - markera och försvara revir

Centrala nervsystemet Elektrisk impuls Kemisk impuls Elektrisk impuls Neuron kommunicerar via kemiska ämnen (signalsubstanser) som frisätts från en nervcell och överförs via en receptor på en närliggande nervcell

Några signalsubstanser relaterade till belöningssystemet KROPPSEGNA OPIATER (ENDORFINER) Inverkar på känslor som välbehag, avslappning och rofylldhet och är smärtstillande DOPAMIN Involverat i upplevelsen av positiva känslor (lust, välbehag, belöning) och viktig för kroppsrörelser SEROTONIN Inverkar på sinnesstämning, reglerar vissa beteenden och sömn. Viktig för den kognitiva funktionen NORADRENALIN Reglerar sömn, vakenhet och påverkar sinnesstämning. Involverat i fight and flight, bl. a. aktivt vid stress GABA Förmedlar lugnande och avslappnande effekter

Personlighetens inverkan Det finns ingen specifik alkoholistpersonlighet! Personlighetsdimensioner som är associerade med alkoholism: - Impulsiva personer, Sensation-seekers - Socialt utåtriktade personer - Personer med orolig läggning

Psykisk ohälsa/missbruk Missbruk kan leda till psykiatriska problem Psykiatriska problem kan leda till missbruk Samtidig livstidsförekomst av psykiatrisk problematik: - Alkoholmissbrukare ca 40% - Narkotikamissbrukare ca 60 % - Befolkningen i stort ca 20 % (ECA) 25-50 % - av psykiatrins patienter utvecklar någon form av missbruksproblem- livstidsprevalens. 20-30 % - Av psykiatrins aktuella patienter har någon form av missbruksproblem (ECA, Nationella riktlinjer) De psykiatriska problemen har ofta föregått missbruket. Ångest Depression Personlighets störningar Neuropsykiatriska störningar PTSD Självmord

Psykisk ohälsa/missbruk Var tredje person med missbruksproblem har någon gång försökt ta sitt liv (Russow,1994, Landheim 2007 ).

Psykisk ohälsa/missbruk Förekomsten av ångest och depression är dubbelt så hög bland personer med missbruksproblem, jämfört med befolkningen som helhet. (12månadersprevalens, NESARC-studien)

Psykisk ohälsa /Missbruk Ju allvarligare psykiatrisk problematik, desto större risk för att utveckla missbruk/beroende. (Schizofreni samt bipolär sjukdom ca 50%, livstidsprevalens) Ju mer omfattande missbruk/beroende desto högre förekomst av psykiatrisk problematik. Personer som missbrukar narkotika har i högre grad psykiatrisk problematik än de som missbrukar alkohol. Personer i behandling har högre förekomst av psykiatrisk problematik än de som inte söker behandling. De vanligaste psykiatriska tillstånden hos personer som missbrukar, depression, ångest och personlighetsstörning.

Psykisk ohälsa/missbruk Orsaker : Gemensamma bakomliggande faktorer orsakar såväl missbruk som psykiatriska problem. Sekundärt missbruk, orsakad av den psykiatriska problematiken. Sekundär psykopatologi, orsakad av missbruket/beroendet. Multipla interagerande faktorer påverkar såväl missbruk som psykiatrisk problematik. (Mueser et al)

LVM- Vård / psykiatriska problem Livstidsp revalens: 59-82 procent psykisk sjukdom 38-76 % personligh etsstörningar (Arne Gerdner, Utfall av LVM-vård. Översikt och syntes av hittillsvarande studier, LVM-utredningen, SOU 2004:

Nationella riktlinjer Rehabilitering från missbruk Tillfrisknande är en långsiktig process som kräver anpassning av insatsernas intensitet, omfattning och karaktär till individens förutsättningar, livssituation, utvecklingsfas och motivation.

Nationella riktlinjer Rehabilitering från missbruk Professionell hjälp behöver nödvändigtvis inte alltid syfta till att bota. För vissa kan den vara en pådrivande faktor för att väcka, bana väg för, stärka och behålla individens egna ansträngningar att åstadkomma en förändring.

Självläkning Ca 3/4 delar eller fler- av alla människor som funnit en lösning på olika former av alkoholproblem har gjort det utan hjälp av vård eller behandling. En majoritet av alla som någon gång prövat olika narkotiska preparat inklusive opiater och upphört med detta, har gjort detta utan professionell hjälp. (Nat. Riktlinjer för missbruks och beroendevård)

Studier om självläkning visar att processen tycks gynnas av goda psykiska resurser (självbild och kognitiva förmågor) social stabilitet och nätverk sen debut (äldre personer) lindrigare beroende deltagande i AA/NA

Självläkning De som själva slutat: Mindre utsatt uppväxt Under missbruket varit mindre marginaliserade De som har de svagaste sociala resurserna: Är de som har svårast att upphöra med missbruket, trots upprepad behandling (Jan Blomqvist, Stockholms FoU-enhet)

HABILITERING / REHABILITERING (latin: Ha bilis) Habil Tjänlig, skicklig Habilitering Utveckling av ny förmåga Rehabilitering Återvinnande av förlorad förmåga

Att sluta missbruka Kämpa mot det fysiska beroendet Göra slut med sin stora passion Klara situationer ensam Bryta med den gamla bekantskapskretsen Skaffa nytt umgänge Ny identitet Lära sig nya färdigheter Nytt arbete Byta social klass Ofta en lång och smärtsam process

Utredning: Aktivt missbruk, akut och postakut abstinens I stort sätt alla droger ger försämrad kognitiv förmåga Kan ge psykiatriska symptom Gör det svårt att bedöma den egentliga funktionsnivån Tillförlitliga psykologutredningar kräver längre tids drogfrihet olika för olika droger Går ändå att se mönster över tid - om man ställer samman information från vårdgivarna Utnyttja eventuella LVM-vistelser för neuropsykologiska utredningar

Inledningsvis, osäkra färskvara Psykiatriska diagnoser: Baserade på symptombeskrivningar (kan ha olika orsaker men se likadana ut). Överlappande sällan bara en avgränsad sjukdom. Inom samma diagnosgrupp kan funktionsnivån variera.

Subspecialisering efter diagnosgrupper Specialiserad Beroendevård spänner över alla diagnosgrupper och personer utan psykiatrisk samsjuklighet.

Psykiskt funktionshinder: Väsentliga svårigheter med att utföra aktiviteter på viktiga livsområden Begränsningarna har funnits eller kan antas komma att bestå under en längre tid. Svårigheterna ska vara en konsekvens av psykisk störning.

Förutsättningar för rehabilitering / Habilitering (Socialstyrelsen -99) Bedömning av funktionsnivå redan under utredningsfasen Individuell Planering Tät samverkan mellan Psykiatri, Socialtjänst, FK, AF och andra myndigheter Rehabilitering parallellt med behandling även innan personen är drogfri Arbetsträning under lång tid Under arbetsträningen planering för eventuell praktikplats Den som inte kan arbeta skall erbjudas meningsfull sysselsättning av socialtjänsten Dömda personer skall, inför utskrivning erbjudas rehabilitering i samhället

Vilka behandlingar har effekt Pykosocial behandling Läkemedesbehandling Samordning av insatser vid psykiatrisk och somatisk samsjuklighet Mer omfattande psykoterapeutiska insatser ger bättre kvarhållande I behandling

Gynnsamma faktorer vid behandling Tre faktorer visar positiva effekter både för alkoholoch narkotikabehandling: a) Tydlig struktur i behandlingen b) Fokus på missbruket eller beroendet c) Tillräckligt lång behandling för att ge effekt

Behandling/Stöd Stöd och omvårdnad kan också vara förändrade Det som ser ut som behandlingsbehov kan vara behov av omvårdnad och stöd i vardagen. Stöd kan ge förutsättningar för behandling och förändring Stöd kan också behövas livslångt

Gemensamma principer och förhållningssätt Som kan förstärka effekten av effektiva metoder. Betrakta den enskilde som medaktör i förändringsprocessen Upprätta en fungerande terapeutisk relation Anpassa olika insatser till den enskildes personliga och sociala förutsättningar och fas i förändringsprocessen Samverka med olika läkande krafter i hans eller hennes levnadsmiljö. (Nationella riktlinjerna)

Behandling vid psykiatrisk samsjuklighet Nationella riktlinjer för missbruks och beroendevård Hälso- och sjukvården och socialtjänsten - gemensamt ansvar för personer med missbruk och beroende och samtidig psykiatrisk sjukdom Behandlingen för problemen skall ske samtidigt och i samordnade former Finns ingen evidensbaserad specifik behandling för samsjuklighet Använda metoder som visat effekt vid behandling av missbruk och beroende respektive psykiatrisk störning och sjukdom Tillräckligt långvarig behandling

Förhållningssätt till personer med psykiatrisk problematik Kontinuitet i såväl personkontakter som vårdinsatser och organisation Förutsägbarhet lova bara det man kan hålla och hålla det man lovat. Härbärgerande kunna ta emot och värdera utan att själv agera ut. Hållande, icke konfrontativt förhållningssätt Långa tidsperspektiv Rimliga förväntningar på förändring Tålamod - inte ge upp - orka vänta ut klienten Verbalisering - sätta ord på beteenden och känslor Pedagogiskt förklarande visa på sammanhang Hjälpa till att hitta alternativ strategier och lösningar

PRINCIPER FÖR INSATSER KRING SAMSJUKLIGA SUBSPECIALISERING AV KUNSKAP - INTE AV BRUKARE SAMVERKAN I VÅRDKEDJOR ÖPPEN- SLUTEN VÅRD BOENDE. Socialtjänst-Psykiatri-Närsjukvård FLYTTA VÅRDEN TILL BRUKARNA - INTE BRUKARNA TILL VÅRDEN ARBETA I OPERATIVA TEAM: SIP, Vård och stödsamordning, Casemanagement, ACT SAMVERKAN VUXENHANDLÄGGNING FUNKTIONSHINDER-PSYKIATRI- BEROENDEVÅRD- PRIMÄRVÅRD ÖMSESIDIG KONSULTATION - KONSULTATIONSTEAM

Lamberts metaanalys av faktorer som förklarar utfall i psykoterapi Klientens förväntan på terapins effekt (vetskap om terapins anseende); 15 % Den terapeutiska relationen (empati, respekt, värme m.m.), dvs. gemensamma faktorer; 30 % Metoder & tekniker 15 % METOD eller RELATION? Utomterapeutiska faktorer (kognitiva funktioner, miljöstöd m.m.); 40 % (Lambert m.fl. 1992)

Anpassa åtgärder efter brukares funktionsnivå I förändringsprocessen Låg funktionsnivå = Yttre stöd. Hög funktionsnivå = Inre förändring Förändring av yttre situation Terapeutiskt kontinuum Inre utveckling och förändring Exempel på möjliga åtgärder i olika skeden av förändringsprocesser och vid olika kognitiv förmåga: Socialt stöd Omvådnad Abstinens- Behandling Psyko- farmaka Stödterapi Psykosocialbehandling Psyko-pedagogisk behandling Återfallsprevention Nätverksarbete MI Antabus KBT Familjeterapi Anti sugläkemedel Opiatsubstitution 12-steg MET CRA Kognitiv terapi DBT/MBT Interpers. terapi Insiktsterapi

Samverkan Kan beteckna: Olika former av kontakt mellan olika verksamheter. Olika verksamheter/myndigheter för ihop specifika resurser och kunskaper till en gemensam uppgift. (Socialstyrelsen 2007).

Samverkan Samverkan skall också involvera brukare, socialt nätverk och frivilligorganisationer.

God samverkan kräver att det finns: Formell struktur för samverkan Beslutad/avtalad: politiskt/administrativt Ekonomi Respekt för och kunskap om varandras kompetens och verksamhetsområden Kunskap om vad samverkan skall tjäna till. Rimliga förväntningar på resultat

Samverkan/Ansvarsfördelning Om ansvarsgränser flyttas, uppstår nya gränser, som behöver överbryggas Alla insatser kan inte samlas under en huvudman/verksamhet

Samverkan Samverkan bygger på att man har olika ansvar, uppdrag och roller Samverkan är nödvändig där olika vårdgivares ansvar och uppdrag möts eller överlappar varandra.

Samverkan Subspecialisering, avgränsningar och prioriteringar, minskar överlappningen och ökar gapet mellan verksamheter och organisationer. Leder till behov av organiserad samverkan. Samverkan måste budgeteras

Samverkan Samverkan inte alltid lättare att få till inom en organisations olika delar än mellan olika huvudmän. Ex: Samverkan allmänpsykiatri - psykiatrisk beroendevård. Samverkan Vuxenhandläggning Funktionshinder - Försörjningsenhet Samverkan mellan kommuner

Effekter av samverkan Negativt: Samverkan är ofta, otydligt strukturerad, tids- och resurskrävande. Kan vara ineffektiv. Positivt: Bättre helhetssyn och överblick. Effektiviteten kan öka. Lättare för brukarna att få tillgång till rätt åtgärder och därmed bättre vård och minskat lidande. Ansvarsfördelningen mellan myndigheter kan bli tydligare och insatserna sättas in i ett större sammanhang. (SOU 2006:65).

Samverkan med brukare, närstående och brukarorganisationer Samverkan bör ske på alla nivåer: Behandling/stöd Organisationsutveckling Politisk nivå

Samverkan Psykologiska hinder för samverkan Kan leda till aktivt eller passivt motstånd Officiellt ställer man sig bakom idéerna men gör motstånd i praktiken.

Några psykologiska hinder för samverkan Hinder för samverkan kan finnas på såväl individ- som grupp- och organisationsnivå

Några psykologiska hinder - individnivå Personlighetsdrag, som: Kontrollbehov Misstänksamhet Förändringsobenägenhet och rigiditet

Några psykologiska hinder individ- och gruppnivå. Okunskap om: Målgruppen och dess behov. De man skall samverka med och fördomar om dem. Samverkansmodellens utformning, syfte och mål.

Några psykologiska hinder individ- och gruppnivå Upplevelse av att samverkan påförts uppifrån utan medarbetarnas medverkan. Upplevelse av ojämlik relation till de man samverkar med samverkan kräver jämbördighet. Otillräcklighetskänslor - narcissistisk hållning inte bli avslöjad. Upplevelser av risk för förlust av autonomi, personligen eller för arbetsgruppen Relationströtthet Förändringströtthet många organisationsförändringar under kort tid.

Några psykologiska hinder organisationsnivå Otydlighet och/eller konflikter, vad gäller de ingående organisationernas mål och uppgifter. Otydliga gränser vad skall samverkas kring och inte. Orimliga förväntningar på effektivitet/besparing. Bristande stöd och information från ledning. Omogen arbetsgrupp/organisation bristande identitet och struktur.