1 HYPERTONI EN UTBREDD MEN SVÅRBEHANDLAD SJUKDOM Jacob Asrat ST-läkare i allmänmedicin Skytteholms vårdcentral Handledare: Nouha Saleh Stattin, med. dr Diabetessjuksköterska, LUCD Fortbildningsenheten, CeFAM 141 83 Huddinge
2 Innehåll Sammanfattning... 2 Introduktion... 3 Frågeställningar... 4 Metod... 5 Resultat... 6 Diskussion... 10 Slutsats... 11 Referenser... 13
3 SAMMANFATTNING Antalet patienter med högt blodtryck är stor och som behandlande läkare är vi angelägna om att behandla detta tillstånd med livsstilsförändringar och/eller medicinering. Enligt SBUrapporten om måttligt förhöjt blodtryck är det enbart 20-30 procent av patienterna vars blodtryck normaliseras. Övervikt och hög ålder har nämnts som möjliga orsaker. Syftet med detta arbete är att ta reda på bland annat hur stor andel av patienterna som behandlats för högt blodtryck vid Skytteholms vårdcentral som har ett normalt blodtryck och om det är övervikt och ålder eller andra faktorer som kan försvåra behandlingen. Eftersom antalet var stort valdes initialt var tredje patient. Dessa delades upp i två kategorier: de som hade nått sitt målblodtryck respektive de som hade ett förhöjt blodtryck trots behandling. Närmare 40 procent hade ett normalt blodtryck. Genomsnittsåldern hos dessa var lägre och det fanns färre individer med övervikt. Det var fler kvinnor och färre med övriga sjukdomar såsom diabetes och därmed lägre målblodtryck. Tvärtemot det man kunnat vänta sig behandlades dem med lägre blodtryck med i genomsnitt färre läkemedel. Faktorer som försvårar blodtrycksbehandlingen var i enlighet med SBU-rapporten övervikt och hög ålder. Även vid sjukdomar såsom diabetes är det svårt att nå målblodtrycket då det ska vara ännu lägre.
4 INTRODUKTION Högt blodtryck är en vanlig sökorsak i primärvården och föranleder oftast inte någon vidareremittering till en annan specialist. Flertalet patienter med måttligt förhöjt blodtryck har ospecifika symtom eller inga symtom alls, varför motivationen till läkemedelsbehandling inte alltid är stor. Högt blodtryck, hypertoni, definieras i aktuella riktlinjer som ett systoliskt blodtryck 140 mm Hg och/eller diastoliskt blodtryck 90 mm Hg i vila, uppmätt vid minst 3 tillfällen. 1 Förekomsten av hypertoni i Sverige uppskattas till ca 27 procent av den vuxna befolkningen eller 1,8 miljoner personer. Av dessa har 60 procent lindrig (140-159/90-99 mm Hg), 30 procent måttlig (160-179/100-109 mm Hg) och 10 procent kraftig blodtrycksstegring (>180/>110 mm Hg). 2 Personer med pågående läkemedelsbehandling är inkluderade. Hjärt- och kärlsjukdomar orsakar en tredje del av all död i världen och hypertoni är en stor riskfaktor att insjunka i dessa 3. Obehandlad hypertoni ökar risken att insjukna i bl a kärlkramp, hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, ögonförändringar och demens. Det är därför angeläget att behandla hypertoni så tidigt som möjligt men man måste även ta hänsyn till övriga s.k. riskfaktorer att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom såsom övervikt, fysiskt inaktivitet, rökning, hög alkoholkonsumtion, ärftlighet, manligt kön osv. Livsstilsförändringar är grunden till all hypertonibehandling. Det finns idag ett stort antal läkemedel mot hypertoni. De allra flesta hör till grupperna vätskedrivande (diuretika), betablockerare, ACE-hämmare, angiotensin-2 receptorblockerare (ARB) eller calciumantagonister. Rekommendationer vad gäller dessa uppdateras kontinuerligt i takt med nya observationer. Betablockerare är t ex inte förstahands preparat numera. 8
5 Det har funnits olika gränsvärden eller målblodtryck för olika patientkategorier. Generellt gäller gränsvärdet 140/90 men för individer med hög risk att insjukna i hjärt- och kärlsjukdom är målblodtrycket < 130/80. Med hög risk menas då förekomst av diabetes mellitus, njursjukdom eller etablerad hjärt- och kärlsjukdom inklusive hjärtsvikt, stroke och s.k. fönstertittarsjuka (claudicatio intermittens). 4 Andelen läkemedelsbehandlade personer som når ett blodtryck under 140/90 uppskattas enligt svenska undersökningar till enbart 20-30 procent. 1,2 Här finns ett samband med bl a hög ålder och övervikt. 2 FRÅGESTÄLLNINGAR Syftet med detta projektarbete är att kartlägga antalet patienter med diagnosen hypertoni på Skytteholms vårdcentral i Solna. Att granska vilken behandling de får och hur stor andel som når målblodtrycket. Det är ett känt faktum att inte alla personer med läkemedelsbehandling mot hypertoni är välbehandlade, dvs. har ett blodtryck under 140/90 eller 130/80 vid riskfaktorer. Är det enbart 20-30 procent som når målvärdena även vid Skytteholms vårdcentral? Krävs det ofta fler än ett läkemedel för att sänka blodtrycket optimalt? Blodtrycksläkemedel som vi har tillgång till idag har en likvärdig effekt och sänker blodtrycket med nivåerna 10 mm Hg systoliskt och 5 mm Hg diastoliskt vid monoterapi.2 Däremot kan det finnas individuella skillnader vad gäller grad av blodtryckssänkning. Det kan finnas faktorer som gör att man inte svarar på det ena läkemedlet men får en betydande blodtryckssänkning av ett annat. Vad finns det för orsaker till terapisvikt? Hög ålder och övervikt har nämnts som möjliga faktorer. 2 Gäller detta även vid Skytteholms vårdcentral? Kan man identifiera andra gemensamma egenskaper hos dem som inte når sitt målblodtryck?
6 METOD Journalsystemet SwedeStar används vid Skytteholms vårdcentral. Hittills har det inte varit möjligt att söka i databasen för att till exempel skapa en lista över samtliga hypertonipatienter. IT-supporten fick kontaktas för detta ändamål och listan uppgick till 1395 patienter vid tidpunkten 2009-04-20. Här ingick samtliga patienter med diagnosen hypertoni oavsett om de var avlidna eller avlistade (sådana personuppgifter måste uppdateras aktivt). Eftersom listan var lång slumpades var tredje patient som skulle representera gruppen. Av dessa 465 exkluderades 69 avlidna, 75 avlistade, 59 som inte hade kommit för en blodtryckskontroll under det senaste året, 16 som behandlades för sitt blodtryck vid en annan mottagning, 11 som inte hade kommit för kontroll efter den senaste terapiändringen, 14 som inte hade någon läkemedelsbehandling, 1 vars läkemedelslista man inte kan komma åt och 1 med diagnosen subclavian steel syndrome som är en sjukdom med blodtrycksskillnad mellan armarna. 219 patienter återstod varav 88 män och 131 kvinnor. Patienterna delades upp i två grupper; de som var välbehandlade dvs. nådde sitt målblodtryck och de som vid tidpunkten hade ett för högt blodtryck i förhållande till rekommenderade målblodtryck. För patienterna med diabetes mellitus, ischemisk hjärtsjukdom (kärlkramp, genomgången hjärtinfarkt eller anamnes på kranskärlskirurgi), perifer kärlsjukdom (s.k. claudicatio intermittens), hjärtsvikt, njursjukdom och cerebrovaskulär sjukdom gällde målblodtrycket < 130/80 och för övriga < 140/90. Blodtrycksvärdena som använts är ett genomsnitt av samtliga värden det senaste året vilket i de flesta fall haft god överensstämmelse med det senaste blodtrycket. I 9 av 26 fall där det
7 förekom en diskrepans mellan det senast tagna blodtrycket och genomsnittet av det senaste årets värden har det före det senast tagna blodtrycket skett en terapiändring. Hos 7 av 26 uppmättes blodtrycket något högre vid det senaste tillfället jämfört med det genomsnittliga värdet. Listan över remissvar har granskats för att se om någon 24-timmars blodtrycksmätning hade utförts under det senaste året. I förekommande fall har dessa värden använts istället för det senaste eller det genomsnittliga blodtrycket. Här gäller också gränsen 130/80 (enligt vårdprogram i Stockholm) 7. Om blodtrycket uppmätts fler än en gång under samma tillfälle har det lägre blodtrycket använts till exempel om detta uppmätts efter vila. Antalet blodtrycksmätningar det senaste året och tidpunkten för den senaste mätningen har noterats. Övriga parametrar som kartlagts är ålder, kön, vilka grupper av hypertoniläkemedel som använts, antalet hypertoniläkemedel, förekomsten av övriga riskfaktorer inklusive vikt samt rök- och alkoholvanor. Dataprogrammet Excel har använts för att lagra data och föra statistik. Flertalet patienter behandlades med fler än ett läkemedel. Det förekom även kombinationspreparat, tabletter som innehåller två substanser från olika grupper av blodtrycksmediciner. Dessa räknades då som två läkemedel. RESULTAT Antalet välbehandlade patienter uppgick till 87 individer eller närmare 40 procent. Det fanns olikheter mellan grupperna välbehandlade (grupp 1) och icke välbehandlade (grupp 2). Genomsnittåldern i grupp 1 var 67,6 år (33-91) och i grupp 2, 74 år (46-94). Det fanns även könsskillnader. I grupp 1 var andelen män 33 procent och i grupp 2, 44 procent.
8 Medelblodtrycket i grupp 1 och 2 var 126/76 respektive 148/81. Senaste blodtrycket uppmättes i genomsnitt 4,3 respektive 3,7 månader tidigare. Antalet blodtrycksmätningar uppgick till 2,99 respektive 3,16 tillfällen. Läkemedel ur gruppen betablockerare dominerade i båda grupperna. ACE-hämmare (ACE-I), calciumantagonister (Ca-I) och ARB var vanligare i grupp 2. Det var något vanligare med diuretika i grupp 1 (40 % jämfört med 38 %). Enbart en person i grupp 1 behandlades med Alfadil. Figur 1 Andel av patienter som behandlas med olika typer av hypertoniläkemedel Antalet hypertoniläkemedel var inte fler hos de välbehandlade vilket man hade kunnat förvänta sig. De hade i snitt 1,8 läkemedel medan de övriga hade 2,0. Dessutom hade av dem som behandlades med enbart ett läkemedel mot hypertoni 19,5 procent i grupp 1 inte adekvat dos och i grupp 2, 15 procent. Däremot hade 27,2 procent av dem som behandlades med fler än ett läkemedel i grupp 2 inte adekvata doser jämfört med 15 procent i grupp 1. Totalt sätt behandlades 42,4 procent i grupp 2 och 34,5 procent i grupp 1 inte med adekvata doser. Uppgifter om måldos har hämtats från EBM guidelines och i viss mån även FASS.5, 9
9 Figur 2 Andel av patienter som behandlas med varierande antal av hypertoniläkemedel Figur 3 Förekomsten av övriga sjukdomar Det fanns även skillnader i vikt och body mass index, BMI (en kvot av vikten och längden i kvadrat) mellan grupperna. Det var en större andel i grupp 1 som saknade uppgifter om vikt och längd. Det var i stort sett lika stor andel av patienter som angavs vara överviktiga
10 utan att man noterat i journalen exakt hur mycket de vägde. Mindre andel i grupp 1 hade en beräknad övervikt eller fetma klass 1-3. I grupp 1 förekom inga patienter med fetma klass 3. Totalt sett saknade 70 patientjournal eller närmare 32 procent någon uppgift om vikten. Tabell 2 Klassifikation av fetma enligt WHO 6 Klassifikation BMI (kg/m2) Hälsorisker Undervikt < 18,5 Låga (men andra hälsoproblem uppstår) Normalområde 18,5-24,9 Normalrisk Övervikt 25-29,9 Lätt ökade Fetma klass I 30,0-34,9 Måttligt ökade Fetma klass II 35,0-39,9 Höga Fetma klass III 40 Mycket höga Det fanns inga signifikanta skillnader i patienternas rökvanor men det var en större andel i grupp 2 som saknade uppgifter om rökning; 43 procent jämfört med 37 procent. Alkoholvanorna angavs i ännu mindre grad. Det fanns få individer med alkoholmissbruk, beroende eller överkonsumtion i grupp 2 medan inga sådana förekom i grupp 1. 45 procent av kvinnorna var välbehandlade jämfört med 33 procent av männen. Övervikt och fetma förekom i högre grad hos männen. 4 av männen och enbart en kvinna hade en hög alkoholkonsumtion. 14 procent av kvinnorna och 12,5 procent av männen rökte. 5,7 procent av männen snusade men det gjorde ingen av kvinnorna. Kvinnornas genomsnittsålder var och 72,4 och männens 70,1 år. En större andel av männen behandlades med ACE-hämmare och betablockerare. Kvinnorna behandlades i större utsträckning med ARB, diuretika och
11 calciumantagonister. Det fanns ingen större skillnad vad gäller läkemedelsdosering. Samtliga riskfaktorer förekom i högre grad hos männen. DISKUSSION Det går att följa en viss trend i denna studie, till exempel att en större andel av dem med kvarvarande förhöjt blodtryck trots läkemedelsbehandling har ett högre BMI. Även läkemedelsdoseringen är av betydelse. Det finns dock en del svagheter. Vikten noteras inte alltid i journalen. I grupp 1 framkom detta i ännu mindre grad vilket gör att man inte kan jämföra grupperna på samma sätt. Detsamma gäller alkoholvanorna. Däremot gällde det motsatta vad gäller rökning, dvs. större andel saknade uppgifter i grupp 2. 64 patienter hade kommit för blodtryckskontroll enbart vid ett tillfälle det senaste året vilket inte riktigt är jämförbart med de som hade flera värden som man kunde beräkna ett genomsnittligt blodtryck på. Att följa eller jämföra blodtrycksvärden har inte varit enkelt. Det framgick inte alltid i vilken arm mätningen utfördes eller i vilket läge, liggande eller sittande. En del medarbetare tar alltid blodtrycket i vänster arm, andra i höger och en del varierar. En annan felkälla kan vara vitrockshypertension dvs. falskt förhöjt blodtryck ism kontroll på mottagningen. Ett bra sätt att utvärdera detta är en 24-timmars blodtrycksmätning. Än fler patienter är sannolikt lämpliga för denna undersökning. Patienter som inte hade kontrollerat blodtrycket under det senaste året har exkluderats. En del av dessa har begärt recept på blodtrycksmediciner via telefonförskrivning eller elektroniskt utan att komma till mottagningen. Hade dessa inkluderats skulle kanske
12 fördelningen mellan välbehandlade och övriga se annorlunda ut. Antalet blodtrycksmätningar under ett år kan korrelera till hur man som patient är engagerad i sin blodtrycksbehandling men det tycks inte ha haft någon betydelse för resultatet. Det kan finnas ett större antal patienter med diagnoserna hjärtsvikt, ischemisk hjärtsjukdom, stroke, claudicatio och njursvikt än vad som noterats i patientjournalerna då en hel del av dessa patienter kontrolleras vid andra specialistmottagningar. SLUTSATS Utifrån dessa data är det 40 procent av patienterna som är välbehandlade vilket är en högre andel jämfört med svenska och internationella studier. 2 I enlighet med SBU-rapporten var hög ålder och övervikt viktiga faktorer som bidrog till en terapisvikt. Det var inte antalet läkemedel som var viktigast utan doseringen. Männen var överrepresenterade i gruppen som inte nådde sitt målblodtryck, framför allt pga. att en större andel hade andra riskfaktorer och därmed ett lägre målblodtryck vilket naturligtvis är svårare att uppnå. Detta kan även förklara varför de behandlas i större utsträckning med betablockerare och ACE-hämmare snarare än diuretika. Betablockerare och ARB/ACE-hämmare ingen effektiv kombination. 7 Dessa är dock förstahands läkemedel vid till exempel förmaksflimmer, diabetes och ischemisk hjärtsjukdom varför man ändå får välja att kombinera dem även om det blir svårt att sänka blodtrycket. Då är det lämpligt att lägga till ytterligare ett annat läkemedel ur gruppen diuretika eller calciumflödeshämmare. Antalet personer med hög alkoholkonsumtion är få varför det blir svårt att dra några slutsatser huruvida detta påverkar blodtrycket eller ej.
13 Bättre rutiner för att notera BMI, rök- och alkoholvanor samt fler 24-timmars blodtrycksmätningar är att rekommendera då detta på sikt kan bidra till att förbättra blodtrycket hos patienterna.
14 REFERENSER 1) Läkemedelsbokens nätversion: http://www.apoteketfarmaci.se/nyheterochfakta/farmaci%20lkemedelsboken/hyper toni.pdf 2) Statens beredning för medicinsk utvärdering. Måttligt förhöjt blodtryck. SBU-rapport 170/U, 2007 3) WHO:s riktlinjer: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/guidelines/hypertension_guidelines.pdf 4) Expertutlåtande från Läksak: Behandla blodtryck bättre! Välj tiaziddiuretika och/eller generisk ACE-hämmare (enalapril, ramipril) eller amlodipin som förstahandsmedel (2009-02-10) http://www.janusinfo.se/imcms/servlet/getdoc?meta_id=1905 5) Evidence-Based Medicine Guidelines Pharmacotherapy of hypertension 20080116 http://ebmg.wiley.com/ebmg/ltk.koti 6) Obesitas, utredning och behandling i primärvården: http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=425 7) Vårdinformation i storstockholm www.viss.nu 8) Kloka listan 2009 Evidensbaserad sammanställning av kostnadseffektiva läkemedel 9) FASS, www.fass.se