PROBLEMATISK OPIOIDANVÄNDNING vid långvarig smärta Annica Rhodin Smärtcentrum Akademiska Sjukhuset Uppsala
Iatrogent opioidberoende patienter med långvarig smärta Invalidiserande smärta Beroende av kortverkande opioider Dålig livskvalitet hög konsumtion av sjukvård ansträngda relationer med vårdgivare läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar
Konsekvens av liberal förskrivning 1. Behandlingssvikt Beteendestörningar Opioidhyperalgesi Ballantyne JC. Opioid analgesia: perspectives on right use and utility. Pain Physician 2007; 10:479-491
Konsekvens av liberal förskrivning 2 Sämre funktion och livskvalitet hos opioidbehandlade smärtpatienter än jämförbara opioidfria smärtpatienter Jensen MK. 10-year follow-up of chronic nonmalignant pain patients: opioid use, health related QoL and healthcare utilization. Eur J Pain 2006; 10(5):423-33.
TRENDER I BRUK OCH MISSBRUK AV OPIOIDER 1997-2002 Gilson A, Ryan K, Joranson D, Dahl J. J Pain Symp Manag Aug 2004 BRUK- Rapport från grossistförsäljning g/100.000 MISSBRUK Drug abuse warning network från akutmottagningsbesök pga drogmissbruk
TRENDER I BRUK OCH MISSBRUK AV OPIOIDER 1997-2002 Gilson A, Ryan K, Joranson D, Dahl J. J Pain Symp Manag Aug 2004 Medicinskt bruk- ökning 1997-2002 fentanyl 213% hydromorfon 96% petidin -6% morfin 73% oxycodone 402%
TRENDER I BRUK OCH MISSBRUK AV OPIOIDER 1997-2002 Gilson A, Ryan K, Joranson D, Dahl J. J Pain Symp Manag Aug 2004 Ökning av missbruk av opioidanalgetika från 5,75% 1997 till 9,85% 2002 jfr alkohol 17% ökning av missbruk av fentanyl 641% (dock från en låg nivå) av hydromorphone 341% av petidin -16% av morfin 113% av oxycodone 347%
PRESCRIPTION ABUSE Säljer på svarta marknaden ger till vänner, släkt stjäl från sjuk anhörig överförbrukar/ injicerar ohederlig läkare/gisslansituation
MORFINvälsignelse eller förbannelse???
FÖR-OCH NACKDELAR Smärtlindring kortsiktigt långsiktigt funktionsförbättring Biverkningar terapisvikt tolerans/beroende risk för diversion opioidhyperalgesi
PROBLEMOMRÅDEN vid opioidbehandling Patientfaktorer smärttillståndet sjukvårdspersonalen/läkaren läkemedlet
PROBLEMPATIENTEN Ospecifik muskuloskelettal smärta Depression/ångest Personlighetsstörning Tidigare beroende/missbruksproblem Missbruk i familjen Traumatiska livshändelser
VARNINGSSIGNALER Dosökning upprepade akutbesök flera förskrivare borttappade recept/tabletter kräver injektion multipel läkemedelsallergi farmakologisk kunskap
SMÄRTPROBLEMET DÅLIG OPIOIDRESPONSIVITET vissa neuropatiska tillstånd kraftig muskelspänning farmakogenetiska faktorer IDIOPATISK SMÄRTA
OPIOIDKÄNSLIGHET Ischemisk smärta 100% Led/skelett smärta 70% Visceral 70% Muskuloskelettal 50% Neuropatisk 50% Ansiktssmärta 5% Portenoy 1993
GENOMBROTTSSMÄRTA Ofta ökning av grundsmärtan Relaterad till ångest, depression och katastroftänkande. Hojsted J, Nielsen PR, Eriksen J. Breakthrough pain in opioid-treated chronic non-malignant pain patients referred to a multidisciplinary pain centre. A preliminary study. Undvik att ge ytterligare opioid!!!!
PROBLEM-LÄKEMEDLET Kortverkande Snabbverkande Potent Injektions-eller inhalationsberedning ` THE DIRTY DRUG???
SYMPTOM VID OPIOIDABSTINENS MUSKELKRAMP BUKSMÄRTA GENERELL MUSKELSPÄNNING DYSFORI
PROBLEM -LÄKAREN Förskriver stora mängder Fel preparat/beredningsform Följer ej upp sin patient Symbios med patienten Gisslansituation Egen problematik
SJUKVÅRDSPERSONALENS DILEMMA Patienten kräver högre doser morfin än ordinerade, kräver injektion kommer på akuttid, nattetid ser inte smärtpåverkad ut narkomani??? Hysteri??? Mytomani??? Simulant????
Iatrogent opioidberoende patienter med långvarig smärta Invalidiserande smärta Beroende av kortverkande opioider Dålig livskvalitet hög konsumtion av sjukvård ansträngda relationer med vårdgivare läckage av legalt förskrivna opioider till missbrukskretsar
PROBLEMINVENTERING Primära smärtpatienter som utvecklar beroende Lådosberoende av svaga opioider Högdosberoende av svaga/starka opioider injektionsberoende Primära beroendepatienter med smärta Vid akut trauma/operation Vid svår kronisk sjukdom
LÅGDOSBEROENDE Finns grundsjukdom/primärt smärttillstånd kvar? Abstinensmärta? Komplicerande faktorer? Psykiatrisk sjd? Ålder? Nedtrappning Icke-opioida läkemedel Icke-farmakologisk behandling KBT
HÖGDOSBEROENDE / INJEKTIONSBEROENDE Opioidrotation Långverkande peroral eller transdermal preparation Undvik kortverkande opioider Ge ej vid behovsmedicinering Substitutionsbehandling Metadon eller buprenorfin avgiftning
METADONPROGRAM FÖR SMÄRTPATIENTER 60 patienter från 1994-2002, problematisk opioidanvändning, svår smärta och dålig livskvalitet
Utredning ( Smärtproblem ( Psykiatrisk komorbiditet ( Typ av beroende ( Smärtmekanism ( Preparat
METADONBEHANDLING Inställning Slutdos 2-6 veckor 10-350 mg 99,5 mg (medeldos)
BEHANDLINGSRESULTAT Smärtlindring God 75% Måttlig 25% Livskvalitet 50 (0-100) 33 (0-100) kroniska smärtpat 74 (0-100) befolkningen
METADONPROGRAM FÖR OPIOIDBEROENDE SMÄRTPATIENTER Förbättrad smärtlindring bättre livskvalitet och funktion minskar sjukvårdskonsumtion avlastar andra vårdgivare minskar risken för diversion
METADON-FÖRDELAR Långverkande- inga `skarvar mellan doserna Ingen toleransutveckling Enkel nedtrappning bred smärtlindrande effekt u-agonist NMDA-antagonist noradrenalin-och serotoninåterupptagshämning
METADON- NACKDELAR Komplicerad farmakokinetik halveringstiden varierar mellan 5-60 timmar Risk för ackumulering vid njurinsufficiens risk för interaktioner med andra läkemedel specifika biverkningar vätskeretention, ödem Q-T-förlängning och arytmirisk
METADON.. Vid iatrogent opioidberoende vid svårbehandlad neuropatisk smärta vid toleransutveckling substitution vid heroinmissbruk SPECIALISTKUNSKAP NOGGRANN UPPFÖLJNING
FALLBESKRIVNING 50-årig man med ryggsmärta sedan1989, rehabilitering fungerade inte. Stigande doser av ketogan sedan 1995, trots detta svår smärta. År 2000 omställd till 100mg metadon, smärtfri dock till priset av svettningar, viktökning, sömnapné, svår depression,sexuell dysfunktion endokrinutredning: primär hypotyreos lågt testosteron, lågt FSH,LH lågt IGF1, GH Behandling: Levaxin, Testogel- Nebido, motion, kostomläggning och halverad metadondos.
BEHANDLING Levaxin östrogen, testosteron (Testogel,Nebido) hydrocortison, DHEAS(Prasteron ) tillväxthormon (Gentropin ) Spironolakton-aldosteronantagonist vid ödem
REKOMMENDATION VINN PATIENTENS FÖRTROENDE KARTLÄGG BEREONDE/MISSBRUK PLANERA/DISKUTERA SMÄRTLINDRING SAMRÅD MED BEROENDESPECIALIST I TIDIGT SKEDE
REKOMMENDATION VID AKUT TRAUMA/OPERATION GE REGIONAL ANESTESI MINIMERA TID FÖR PARENTERAL OPIOID BEHÅLL BASAL MEDICINERING GE HALV PERORAL METADONDOS IV EV. KONTINUERLIG INFUSION GE ORDENTLIG DOS KORTVERKANDE OPIOID I AKUTSKEDET GOD SMÄRTLINDRING EFTERSTRÄVAS
FÖR RISKGRUPPER... TRAPPA NED INNELIGGANDE SKRIV INTE UT PAT MED STARK OPIOID BUPRENORFIN ETT ALTERNATIV
FÖR RISKGRUPPER MED SVÅR SJUKDOM LÅNGVERKANDE OPIOID PERORALT STRUKTUR-AVTAL UTDELNING VIA BEROENDEKLINIK/APODOS DROGSCREENING EN LÄKARE/ETT APOTEK
FÖREBYGGANDE ARBETE Överväg fördelar nackdelar med starka opioider Behandla akut svår smärta aggressivt men tidsbegränsa behandlingen Välj adekvat administrationsform Den som påbörjar behandling med stark opioid har skyldighet att följa upp och utvärdera effekt och biverkningar Identifiera riskpatienter Utsätt inte unga människor för behandling med starka opioider annat än vid svåra, livshotande sjukdomar
Opium till några? Preparat? Dos? Tid? Vissa genotyper?
TACK FÖR MIG!