Ordnat införande av nya läkemedel

Ordnat införande av nya läkemedel Intervjuer med aktörer inom onkologi Ida Berzelius, masterprogrammet i bioentreprenörskap Karolinska institutet Januari 2014 Handledare: Jörgen Öberg Pfizer AB

Enighet om behov av ett ordnat införande men olika syn på vad det innebär Nya behandlingars komplexitet, mer individualiserad behandling, ojämlik vård och att kunna säkra en bättre kostnadskontroll är några av orsakerna till ett ökat behov av ett ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel. Ett insatsområde för att uppnå dessa mål är att upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utökad uppföljning av läkemedels användning och effekter. Ett ordnat införande består av flera delar och det är flera aktörer som driver utvecklingen. Trots att ordnat införande är ett begrepp som ofta används skiljer sig definitionen av begreppet mellan aktörerna som deltar i utvecklingen. Efter intervjuat personer från läkemedelsenheter, regionala cancercentrum, läkare, tjänsteman från SKL, TLV, patientföreträdare och verksamhetschefer är intrycket att ordnat införande är något som anses vara väldigt viktigt men för flera delar i processen är aktörerna inte helt överens. Hur själva processen för införandet ska se ut och vilka som ska delta i processen är exempel på delar där aktörernas åsikter skiljer sig. Ska ett beslut om ett ordnat införande innebära att alla landsting måste införa ett läkemedel eller ska det vara en rekommendation för användning av ett läkemedel? För det fortsatta arbetet med ordnat införande av nya läkemedel är det viktigt att alla aktörer har samma förståelse för begreppet och är överens om hur utvecklingen ska ske. 2

Introduktion Ett flertal utvecklingstendenser visar på ett ökat behov för ordnat införande och strukturerad uppföljning av nya läkemedel och behandlingsinsatser. 1 Några av drivkrafterna för behovet är ökade kostnader, större komplexitet, mer individualiserad behandling och ibland okända risker och därmed också krav för nya former av uppföljning. 1 En strukturerad uppföljning behövs även för att säkra transparens vid prioriteringar och jämlikhet i behandlingen mellan olika patientgrupper och mellan olika regioner. 1 Då ett flertal nya läkemedel ligger i sen utvecklingsfas innebär det en positiv utveckling med nya behandlingsmöjligheter för patienter med svåra sjukdomar som cancer, MS och inflammatoriska sjukdomar. 2 Men det innebär också att de ekonomiska förutsättningarna för att utnyttja de nya läkemedlen måste finnas och att resurserna används på ett optimalt sätt. 2 Det finns därmed ett tydligt behov av att kunna göra avvägningar och helhetsbedömningar när det gäller introduktion av nya läkemedel i förhållande till andra behandlingsmetoder. 2 En nationell process för införande av nya läkemedel måste därför fungera mellan de lokala och regionala beslutsprocesserna kring uppdrag, ansvarsförhållanden, resurser och prioritering. 2 Geografiska skillnader i användning av nya läkemedel har fått stor uppmärksamhet. 2 Hur man undviker dessa och hur man främjar introduktion av nya behandlingar i en kunskapsbaserad och säker process är en viktig målsättning för arbetet med en nationell läkemedelsstrategi. 2 Trots att ordnat införande av nya läkemedel är ett begrepp som ofta används, skiljer sig definitionen från person till person. Efter att ha intervjuat olika aktörer visade det sig att uppfattningen av begreppet skiljde sig mellan de olika aktörerna. Är ordnat införande en strukturerad process som baseras på kostnader och nytta av ett läkemedel eller är det ett sätt att fördröja processen för att introducera nya läkemedel? Ska ett beslut om ett ordnat införande innebära en nationell rekommendation för användning av ett läkemedel eller innebär det att alla landsting måste följa en och samma process för introduktion av ett nytt läkemedel? Syftet med detta projekt är att sammanfatta vad som hittills har gjorts inom arbetet med ordnat införande av nya läkemedel, undersöka vilka de olika aktörerna är som driver utvecklingen och hur ser införandeprocessen ut idag i de olika regionerna i Sverige. Med hjälp av rapporter från pågående och avslutade projekt och intervjuer med aktörer är förhoppningen att kunna ge en översiktlig bild och de olika aktörernas synpunkter kring ett ordnat införande av nya läkemedel. 3

Bakgrund nationell läkemedelsstrategi År 2011 tog regeringen och Sveriges kommuner och landsting och aktörer från läkemedelsområdet fram den nationella läkemedelsstrategin. 3 Syftet med strategin är att få en nationell kraftsamling för prioriterade förbättringsområden inom läkemedelsområdet. Visionen för strategin är rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. 3 Rätt läkemedelsanvändning innebär att den är patientsäker och effektiv och ytterst är målet att använda läkemedlen på ett så kostnadseffektivt sätt som möjligt. 3 Strategin har fem långsiktiga mål och en handlingsplan som innehåller sju insatsområden. 3 De insatser som genomförts och dess handlingsplan 2011-2012 har tillsammans lett till att Sverige kommit närmre att möta strategins fem långsiktiga mål: Medicinska resultat och patientsäkerhet i världsklass Jämlik vård Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Attraktivitet för innovation av produkter och tjänster Minimal miljöpåverkan För att uppnå målen har de brutits ner i sju insatsområden: Skapa en bättre och säkrare ordinationsprocess och lägga grunden för generisk förskrivning genom nationellt samordnade IT- system Öka samsyn och förståelse för ordinerad behandling Utveckla kunskap om och riktlinjer för läkemedel och läkemedelsanvändning för de patienter där detta är mest eftersatt Minska utveckling och spridning av antibiotikaresistens genom en kombination av lokala och globala insatser Utveckla långsiktigt hållbar prissättnings-, prioriterings- och finansieringsmodell för samtliga läkemedel Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utöka uppföljning av läkemedlens användning och effekter Minska läkemedelspåverkan på miljö lokalt och globalt Ambitionen 2013 är att fortsätta utveckla strategins mål och att förankra, validera och samordna dessa. 3 Arbetet kommer att ledas av Läkemedelsverket och koordineras med berörda myndigheter och organisationer. 3 Visionen om rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle omfattar en rad aktörer. 3 Läkaren har ansvar att ställa rätt diagnos och tillsammans med patienten väga olika behandlingsalternativ mot varandra, sätta upp behandlingsmål för att sedan följa upp effekterna av den valda behandlingen. 3 Vid ordinationstillfället finns olika stöd att tillgå som till exempel produktresumé och rekommendationer från läkemedelskommittéer. 3 Även Socialstyrelsen och Läkemedelsverket utfärdar nationella riktlinjer och behandlingsrekommendationer avseende på olika läkemedelsområden. 3 Apotekare och receptarier har även ett ansvar för att upprätthålla en god och säker läkemedelsanvändning och ska vid patientmötet förvissa sig om att patienten kan använda läkemedlet på rätt sätt samt upptäcka, förebygga och minska effekten av 4

läkemedelsrelaterade problem. 3 Efter uthämtning är det patienten som ansvarar för att läkemedlet används på rätt sätt. 3 Efter att en behandling satts in behöver läkemedlet följas effekter och bieffekter följas upp, vilket sker mellan i dialog patient och behandlande läkare och kan leda till justering, byte eller utsättning av läkemedel. 3 Genom systematisk uppföljning av läkemedelsbehandling samt av ordination, iordningsställande, hantering och administrering kan ny kunskap erhållas och förbättringar genomföras. 3 För denna uppföljning och utveckling av ny kunskap är flera aktörer viktiga. Patienten, sjukvården, apotek, universitet, läkemedelsföretag och statliga myndigheter har sina roller och ansvar för att skapa attraktivitet för innovationer. 3 Nya läkemedel eller behandlingsområden genomgår en noggrann och systematisk klinisk prövning. 3 Om prövningen visar önskvärda resultat kan företagen ansöka om att registrera läkemedlet. 3 Detta sker via en EU- gemensam process (European Medicines Agency) där svenska nyckelaktören är Läkemedelsverket. 3 För de läkemedel som ska förskrivas på recept kan företagen ansöka om att de ska ingå i läkemedelsförmånerna. 3 Denna ansökan sker till Tandvårds- och läkemedelsförmånsverket som beslutar om den ska ingå. 3 År 1998 tog landstingen över kostnadsansvaret för läkemedelsförmånerna från staten och samtidigt infördes ett särskilt statsbidrag till landstingen för förmånskostnaderna. 3 Läkemedel som hanteras inom slutenvård ingår inte i läkemedelsförmånerna utan finansieras av landstingen. 3 När ett nytt läkemedel börjar användas i klinisk vardag uppstår behovet av att systematiskt samla in information om hur läkemedlet fungerar utanför de kliniska prövningarna för att få data på effekt och biverkningar i verklig användning. 3 Många aktörer är involverade i ett läkemedels livscykel och de har alla betydelse för att bidra till en patientsäker och effektiv läkemedelsanvändning. 3 Den nationella läkemedelsstrategin ska skapa gemensamma prioriteringar och mål för att åstadkomma rätt läkemedelsanvändning till nytta för patient och samhälle. 3 Mål - Jämlik vård Jämlik vård är ett av läkemedelstrategins mål. 3 Den vård som erbjuds patienter ska vara jämlik och vården ska hålla en bra kvalitet och ha en god tillgänglighet för alla oavsett kön, ålder, sjukdom eller ekonomiska förutsättningar. 3 Naturligtvis ska det även vara jämlik vård för läkemedelsbehandlingar och delar av patientsäkerhetsöverenskommelsen är specifikt inriktad mot jämlik vård. 3 Mål - Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning Kostnadseffektiv läkemedelsanvändning är ett annat av nationella läkemedelsstrategins mål. 3 I Sverige tillämpas idag en värdebaserad prissättning på läkemedel. 3 Det innebär 5

att priset på ett läkemedel speglar den förväntade nyttan av läkemedelsbehandlingen och för att fastställa ett pris krävs att nyttan för både patient och samhälle värderas. 3 Ambitionen är en värdebaserad prissättning ska leda till en rationell och effektiv läkemedelsbehandling där patientens behov ställs i relation till läkemedlets kostnad. 3 Det är viktigt att skapa så mycket hälsa som möjligt hos befolkningen med de resurser som avsätts för läkemedel. 3 Insatsområde - Upprätta en process för ordnat och effektivt införande samt utökad uppföljning av läkemedels användning och effekter Detta är ett av de sju insatsområden som strategin skapat för att uppnå de uppsatta målen. När ett nytt läkemedel har blivit godkänt är kunskapen om dess effekt, säkerhet och kostnadseffektivitet i klinisk vardag ofta begränsad. 3 Detta leder till att nya läkemedel introduceras till potentiellt höga kostnader samtidigt som det råder en viss osäkerhet kring dess effekt och säkerhet. 3 Genom faktisk användning kan läkemedelskunskapen utvecklas och förbättras men idag saknas det bra uppföljningsmöjligheter i vården. 3 Detta insatsområde har delats in i delprojekt: - Upprätta en process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande av nya läkemedel - Utveckla nationell modell för framtagande av införandeprotokoll samt inför samordnat utvärdering av läkemedel i den kliniska verkligheten - Förbättra uppföljning av läkemedelsdosering - Möjliggör uppföljning av rekvisitionsläkemedel på individnivå - Möjliggör för landstingen, Socialstyrelsen och Tandvård- och läkemedelsförmånsverket att följa upp läkemedelsförskrivning på förskrivarnivå Syftet med en nationell samordnad införandeprocess är att nya, värdefulla och kostnadseffektiva läkemedel ska komma patienter tillgodo oavsett var de bor i Sverige. 3 Ett ordnat införande består av flera delar och det är fler aktörer som driver det framåt. 3 En stor utmaning är att få dessa aktörer att samarbeta för att åstadkomma ett ordnat och effektivt införande av nya läkemedel så att man vid tidigt skede kan besluta om de är medicinskt värdefulla och kostnadseffektiva. 3 Som det är idag kan introduktion och tiden tills ett nytt läkemedel börjas användas vara onödigt lång och dessutom kan användningen bli ojämn över landet. 3 På uppdrag av landstingsdirektörerna bildades NLT- gruppen (Nya Läkemedels Terapier). 3 Uppdraget var att stödja landsting och regioner i hantering av nya läkemedel som har stor budgetpåverkan, bristfälligt kunskapsunderlag och vid risk för stora skillnader i användning. 3 NLT- gruppen har regelbundna möten med TLV och där Läkemedelsverket, Socialstyrelsen och företrädare för aktuell läkemedelsleverantör vid behov kan delta. 3 NLT:s rekommendationer är viktiga komponenter i nationella delen av ordnat införande men omfattar inte alla läkemedel och komplettering behövs med gemensamma 6

strategier kring information, utbildning, uppföljning och pris. 3 En preliminär processbeskrivning har tagits fram. Ett förslag till gemensam införandeprocess skulle enligt tidsplan presenteras under sista kvartalet 2012 för landstingen för vidare diskussion. 3 7

Införandeprocesser i Sverige I Sverige har de sex sjukvårdsregionerna Västra regionen, Sydöstra regionen, Södra regionen, Norra regionen, Uppsala Örebro regionen och Stockholmsregionen olika processer för att införa ett nytt läkemedel. Västra Götalandsregionen Västra Götalandsregionen arbetar fortlöpande med ordnat införande av läkemedel och metoder i rutinsjukvården. 4 I denna region är ordnat införande en process där nya läkemedel och metoder implementeras i sjukvården efter analysering, prioritering och ett beslut. 4 I denna region genomförs ordnat införande två gånger om året och beslutet fattas av hälso- och sjukvårdsutskottet. 4 Berednings- och beslutsprocess HSU - beslut 6.# 1.# Hälso- och sjukvårdsdirektören - förslag 5.# Program- och prioriteringsrådet - förslag 3.# Beredningsgrupp metoder - underlag 4.# 2.# Beredningsgrupp läkemedel - underlag Hälso- och sjukvårdsförvaltningar, medicinska sektorsråd och terapigrupper nominerar metoder och läkemedel Berednings- och beslutsprocessen är indelat i sex steg: 1. Hälso- och sjukvårdsförvaltningarna, medicinska sektorsråden, terapigrupper nominerar förslag till nya läkemedel, indikationer eller metoder till program- och prioriteringsrådet. 4 2. Program- och prioriteringsrådet går samtidigt genom om det finns nya nationella riktlinjer från Socialstyrelsen som innehåller nya läkemedel, indikationer eller metoder som behöver införas i sjukvården. Dessa nomineras i så fall för ordnat införande. 4 3. Inkomna nomineringar bereds av program- och prioriteringsrådets beredningsgrupper, en för läkemedel och en för metoder och avstämning sker mellan grupperna vid behov. 4 Nomineringarna stäms av mot uppställda kriterier. Beredningsgrupperna sammanställer de nominerade förslagen som uppfyller kriterierna, redovisar för Program- och prioriteringsrådet som fastställer vilka som ska genomgå en fördjupad analys. 4 8

Ordnat införande av nya läkemedel Januari 2014 4. Beredningsgrupperna fördjupar analysen av de kvarstående förslagen med avseende på sjukdomens svårighetsgrad, behandlingens patientnytta, etiska aspekter, kostnadseffektivitet och evidens för patientnytta.4 Från denna analys rangordnar grupperna nomineringarna som 1,2 eller 3 och redovisar förslagen till program- och prioriteringsrådet.4 5. Program- och prioriteringsrådet granskar de redovisade förslagen, gör en horisontell prioritering av föreslagna läkemedel och metoder och sammanställer sen ett samlat förslag vilka nya läkemedel, indikationer eller metoder som föreslås få introduktionsfinansiering.4 Detta redovisas för hälso- och sjukvårdsdirektörens ledningsgrupp och regiondirektörens sjukvårdsgrupp som utarbetar sitt förslag till ordnat införande till hälso- och sjukvårdsutskottet.4 6. Hälso- och sjukvårdsutskottet beslutar om förslaget om ordnat införande och om introduktionsfinansiering.4 Beslutet kommuniceras till alla nämnder, styrelser och förvaltningar inom hälso- och sjukvården i regionen. Utförarna i regionen implementerar läkemedlen och metoderna i rutinsjukvård med hjälp av ägare och beställare.4 Sydöstra regionen Nominering av ärende kan ske via nationellt initiativ, RMPG, RCC, verksamhetschefer/ tumöransvariga, vårdprogramgrupper eller expertgruppen för cancerläkemedel.5 Inkomna ärenden bereds i den regionala gruppen som lämnar en rekommendation till RCC:s ledningsgrupp för vidare spridning inom regionen. Baserat på expertgruppens rekommendation sker eventuellt införande och finansiering av nya läkemedel åligger respektive landsting.5 Expertgruppen träffas varje månad och ska utöver bedömning av nya läkemedel och indikationer även bidra med sakkunskap till ansvariga behandlingsenheter för utvärdering av regionala läkemedelsupphandlingar och bidra till att uppföljning och utvärdering av läkemedelsanvändningen i relation till rekommendationer kommer till stånd.5 9

Södra regionen Ordnat införande innebär att all introduktion av nya medicinska metoder och läkemedel som på årsbasis medför sjukhusövergripande ökande kostnader på minst 1 miljon kronor ska godkännas av sjukhuschefen innan införande sker. 6 Avsikten är att uppnå högre evidensbaserad vård och kostnadseffektiv vård. 6 Process: 1. Ett ärende/projekt nomineras av en verksamhetschef vid SUS (Skånes Universitetssjukhus) eller från högre nivå inom Region Skåne. 6 2. Styrgruppen för FoOI (Forskning och ordnat införande) beslutar vilka projekt som ska processas. 6 3. Styrgruppen beslutar om hur ärendet ska beredas. 6 4. Styrgruppen skapar ett arbetsutskott tillsammans med verksamheten som bereder ärendet och skapar ett strukturerat beslutsunderlag. Vid behov engageras olika stödprocesser förutom de sakkunniga. 6 5. Förslag på sakkunniga för ett ärende nomineras av berörda kliniker och beslutas av styrgruppen. 6 6. Styrgruppen beslutar om externa stödprocesser ska utnyttjas från t.ex. ekonomiavdelningen, läkemedelsråd, HTA. 6 7. Styrgruppen skickar efter godkännande det färdiga beslutsunderlaget till SUS ledningsgrupp för prioritering och beslut. 6 10

Norra regionen Process: 1. Behov att använda ett nytt läkemedel eller ny indikation ska anmälas till Arbetsutskottet för Regionalt Införande av nya Läkemedel (ARIL). 7 Läkemedelsbehandlingen ska förmodas ha en större påverkan på norrlandstingens läkemedelsbudgetar. Anmälan kan initieras av verksamhetschef, landstingsledning, läkemedelskommitté, regionalt chefssamråd, regionala NSK- gruppen eller läkemedelsrådet. 7 2. ARIL, inklusive representant från relevant chefssamråd, tar ställning till eventuellt utredningsbehov. 7 Om nationellt ställningstagande finns inhämtas detta underlag och ett regionalt ställningstagande utgår från det nationella, om det saknas tas ett vetenskapligt underlag fram och en bedömning görs inför ställningstagandet. 7 3. Landstingen ska delges ett regionalt ställningstagande inom 30 dagar från det att ARIL fått in anmälan. 7 Ställningstagandet ska innehålla en rekommendation för hur läkemedlet ska användas, uppskattning av antal patienter, budgetpåverkan i regionen och varje landsting och instruktion för uppföljning av behandlingen. 7 4. ARIL:s representant för relevant regionalt chefssamråd ansvarar för att delge regionala ställningstagandet till sitt chefssamråd. 7 Landstingens representanter i chefssamrådet ansvarar för att delge ställningstagandet till respektive landstings verksamhetschef och landstingsledning. 7 5. Om avvikelse finns mellan regionalt ställningstagande och landstingens beslut om användning av läkemedlet utreder ARIL orsaker till det. 7 Resultaten från uppföljningsparametrarna bedöms kvartalsvis och efter högst två år sammanfattar ARIL en uppföljningsrapport. 7 6. Utifrån resultat i uppföljningsrapport tar ARIL fram ett nytt regionalt ställningstagande till läkemedelsbehandlingen. 7 11

Uppsala- Örebro regionen I Uppsala finns idag två olika processer för införande av nya läkemedel, processen för införandet av nya åtgärder (I) och äskande om extramedel för läkemedel inför varje budgetår (II). 8 Processen för införandet av nya åtgärder initieras med att tumörsgruppsansvarig eller motsvarande gör en anmälan av ny vårdåtgärd. 8 I anmälan ska en beskrivning av åtgärden, det vetenskapliga underlaget, vinster, kostnader och en sammantagen bedömning ingå. 8 Anmälan diskuteras sen i forskningsråd och klinikledning och verksamhetschefen tar ett beslut om åtgärden. 8 Ett äskande av budgetmedel görs från respektive klinik i slutet av året. De kommande kostnadsökningarna beskrivs och poängsätts enligt principerna för rättvis vård. 8 Stockholm- Gotland regionen I Stockholms läns landsting bedöms vilka läkemedel som ska införas på ett strukturerat sätt av Stockholm läns läkemedelskommitté i dialog med medicinska specialister och berörda tjänstemän inom landstinget. 9 Det sker även i en fortlöpande kommunikation med TLV, läkemedelsverket och berörda läkemedelsföretag. 9 Tid Läkemedelsutvecklingen inom industrin Fas II Fas III Godkännande Fas IV Specialläkemedelsprojektets olika delar Horizon scanning Värdering 1 Värdering 2 Kvalitetsuppföljning Prognostisering Strukturerat införande Hälsoekonomisk uppföljning 12

Exempel på införande process från Specialläkemedelsprojektet i Stockholms läns landsting. 10 - - - - - Tidig identifiering av nya potentiella läkemedelsterapier via framtidsspaning. 11 I SLL bedrivs arbetet i samarbete mellan klinisk farmakologi från Karolinska Universitetssjukhuset, läkemedelskommitténs expertråd och representanter från SLL. Resultatet av framtidsspaningen sprids i landet av SKL:s grupp Nya LäkemedelsTerapier. 11 Beräkningar av budgetpåverkan, kalkyler och prognostisering görs utifrån hälsoekonomiska modeller. 11 Utarbetande av riktlinjer för de aktuella läkemedlen inom expertråd och läkemedelskommitté. 11 Upprättande av kommunikationsplaner för spridning av information till förskrivare, vårdpersonal och andra intressenter om ordnat införande. 11 Etablerande av en organisation för uppföljning av läkemedelsanvändning, effekt och säkerhet. 11 En gemensam process för införande För att genomföra projektet Upprätta en nationell process mellan myndigheter, landsting och industri rörande ordnat införande av nya läkemedel i den nationella läkemedelsstrategin, initierades projektet Ordnat införande i samverkan (OTIS) 2013. 12 Sveriges kommuner och landsting arbetar med att ta fram en landstingsgemensam process för ordnat införande av nya läkemedel. 13 Processen ska vara transparent och alla landsting ska vara delaktiga. 13 Det ska ge landstingen ökad framförhållning i budgetarbete, effektiv och tydlig organisation inför införandet, samverkan i utmaningar kring nya läkemedel och ett stöd till förskrivare inför möte med patienter. 13 Exempel på gemensam process från SKL 13 13

Intervjuer För att försöka förstå olika synvinklar och uppfattningar kring ordnat införande av nya läkemedel identifierades ett antal aktuella aktörer och personer inom de olika områdena kontaktades för en intervju. Intervjuer genomfördes med personer från: läkemedelsenheter, regionala cancercentrum, läkare, tjänsteman från SKL, TLV, patientföreträdare och verksamhetschefer. Beroende på vilken aktör som intervjuades ställdes olika frågor. Frågor som ställdes under intervjuerna var: Hur vill du definiera begreppet ordnat införande av nya läkemedel? Ordnat införande får ett stort fokus i nationella cancerstrategin, vad tror du att det beror på/ vad vill man uppnå med det? Hur viktigt tycker du att ordnat införande är i relation till andra satsningar inom nationella cancerstrategin? Vem/Vilka bör ha inflytande på beslut om ordnat införande av nya läkemedel? Vem/ Vilka bör ha mest respektive minst inflytande på beslutet? Vem har rätt att fatta beslut? Vilka olika aspekter tycker du bör beaktas inför ett beslut om ordnat införande av nya läkemedel? Vad ska ett beslut för ordnat införande av ett nytt läkemedel innebära? Vilka förväntningar har man på att ordnat införande av nya läkemedel ska medföra? (För t.ex. patienten, kostnadseffektivitet etc.) Hur säkerställs det att ansvarig personal har adekvat kunskap om nya läkemedel? När är en behandling under införande och när är det rutin? Vem eller vad avgör? Finns det tydlig gränsdragning? Hur ser du på regionala processer för ordnat införande? Tror du att en nationell strategi leder till bättre resultat än att varje enskilt landsting beslutar? Om ja eller nej hur/varför? Vad vill du som verksamhetschef ha för information för att känna att du för in ett nytt läkemedel på ett ordnat sätt? Var får du som verksamhetschef information ifrån gällande nya behandlingar, var söker du information? 14

Hur ofta vänder du dig direkt till företag för information om behandling? Om du har kontakt med företag, känner du att du har fått ärliga svar? Vad är din roll i arbetet med ordnat införande av nya läkemedel? Hur viktigt anser du det är att Sverige deltar i läkemedelsutveckling? Beskriv ett drömscenario för införande av nya läkemedel Vilken är den mest troliga framtida processen för införande av nya läkemedel? Kan du ge ett exempel på en bra introduktionsprocess? Hur utvärderas att ett ordnat införande har skett? Hur ser du på rabattspecifika rabattavtal? Har du tagit del av förvaltningsrättens dom gällande Cimzia? (Förvaltningsrätten i Stockholm, dom 2013-10- 28, mål nr 3010-13) Om ja, hur tror du att domen påverkar arbetet med ordnat införande? Hur anser du ur ett samhällsperspektiv att man bäst kan visa värdet av läkemedel? Gällande uppföljning av en ordnad introduktion, vilka parametrar anser du vara viktigast? Tidigare exempel på tidsskillnader för introducerade läkemedel (Perjeta, Yervoi, Vemurafenib), vad tror du dessa skillnader beror på? Hur kan man utvärdera att patienter får tillgång till ny behandling tidigare? Läkemedelsenhet (3 st) Tre personer som arbetar på läkemedelsenheter (LME) från olika regioner i Sverige intervjuades. Definitionen av ordnat införande av nya läkemedel skiljde sig till en viss del mellan dessa tre personer. LME1 menade att det handlar om pengar i stor utsträckning och att man behöver utvärdera vilka kostnader, budget- påverkan och nyttan av ett läkemedel innan man börjar använda det. LME2 ansåg att det handlar om att man behöver ha en bättre kontroll på användningen av nya läkemedel och att det går tillräckligt fort med införande av nya viktiga läkemedel. LME3 tyckte att det handlar om att man ska få en effektiv och rätt läkemedelsanvändning. Att det planeras, tas hänsyn 15

till den etiska plattformen och att man följer upp och försöker förbättra läkemedelsanvändning. Vikten av ordnat införande De tre personerna tyckte olika angående hur viktigt det är att ha ett ordnat införande. LME1 menade att det är extremt viktigt dels då det handlar om dyra behandlingar men främst för att det handlar om att vi ska ha en rationell läkemedelsanvändning, rätt patientgrupp, rätt indikation, rätt behandlingstid och rätt behandlingsmål. LME2 och LME3 ansåg att det är viktigt men att det inte är viktigare än andra satsningar inom vården, som till exempel ny teknik eller att patienter får komma på läkarbesök tidigare så att man kan få sin diagnos i tid. Fokus på ordnat införande Alla tre personerna trodde att detta till stor del beror på att det idag inte är jämlik vård i landet. LME1 menade att det beror på att det varit en oreglerad fråga tidigare och att bedömningar av nytta mot kostnader kunnat se väldigt olika i ut i landet. LME2 och LME3 ansåg också att det beror på att många nya onkologiska läkemedel har höga priser och att man känner en del osäkerhet i vad de tillför. LME2 ansåg att vi behöver få koll på marknaden därför att vi tillslut inte kommer att kunna ha råd att använda allt och för att då få någon slags jämlik vård behövs ett ordnat införande. LME3 menade att vi behöver jobba med nytta och kostnadseffektivitet gemensamt så att det blir samma bedömningsgrund i hela landet. Inflytande och beslut LME1 menade att befolkningen har en möjlighet att påverka beslut genom att välja politiker och att politikerna i sin tur ger direktiv till tjänstemännen. På det sättet är det tjänstemännen (innebär även enskilda medicinska experter) som ska besluta om ordnat införande. Han menade att många synpunkter ska hämtas in innan ett beslut fattas och det kan vara från patientföreningar, läkemedelsföretag, enskilda förskrivare och andra intresseorganisationer men att man på bestämmande- och beslutsnivå inte bör ha för många enskilda intressenter då man ska bedöma helhetsbilden av behandlingen. Han ansåg att det i praktiken är landstingsdirektören som är ytterst ansvarig för landstingens ekonomi som har rätten att fatta ett beslut. LME2 ansåg att det är många som ska ha inflytande på ett beslut. Det är TLV, personer från läkemedelsenheter, verksamhetschefer, förvaltningschefer och i slutändan läkarna som förskriver ett läkemedel som ska påverka ett beslut. Han menade även att det är viktigt att alla i kedjan är medvetna om kostnadseffektiviteten. Han tyckte att det är verksamhetscheferna som har rätt att fatta beslut och har ansvar för att styra förskrivarnas beslut. LME3 menade att det är flera som bör ha ett inflytande. Professionen som är nära patienterna måste göra en bedömning av nyttan i praktiken för patienterna men då det handlar mycket om prioriteringar behöver beslutet ligga högt uppe. I den region där personen arbetar är det är politikerna som beslutar om pengar ska avsättas för att introducera nya läkemedel och metoder. Därmed är det politiker som har rätten att fatta ett beslut då det handlar mycket om pengar och prioriteringar. Aspekter inför ett beslut LME1 menade att man måste ha många aspekter. - Då man inte hinner och inte har tillräckligt med resurser för att ha ett ordnat införande för alla nya läkemedel behövs en brytpunkt. 16

- - - Man måste hålla sig till hälso- och sjukvårdslagen och de värderingar som styr sjukvården, lika villkor och de med svårast sjukdomstillstånd ska få mer av de gemensamma resurserna. Beslutet ska vara baserat på fakta och inte tyckande. En hälsoekonomisk analys kan göras på olika nivåer, samhällsnivå eller individnivå. Man måste vara noggrann när man pratar om hälsoekonomi hur långt man drivit analysen och vad det är som driver en sådan värdering. I processen behövs även ett tydligt mandat från befolkningen via politiker, för att veta vad befolkningen tycker. LME2 ansåg att angående beslut om ett ordnat införande som en process är det viktigt att ha en slags nationell process och samordning och att hela kedjan samverkar. Åtminstone TLV, SKL, landstingsdirektörer och NLT. Man ska tillsammans se var landet ligger. Sen är det även ute på landsting och ledningskanslier på landstingen där man ser hur olika landstingen ser på användning av nya läkemedel. LME3 ansåg att man ska beakta - - - - Det vetenskapliga underlaget Kostnadseffektiviteten av läkemedlet, nytta och risker Etiska aspekter Budget- påverkan hos sjukvården Förväntningar på ett ordnat införande LME1 trodde att företag har förväntningar att det ska bli ett snabbt och massivt användande av läkemedel innan patenttiden går ut. Befolkningen har förväntan att de ska få tillgång till nya, bra läkemedel så fort som möjligt. Landsting har förväntan att det ska vara ett resurseffektivt och rationellt användande. Tidigt införande ur deras perspektiv innebär när det finns rimliga säkerhetsdata och när man vet att nyttan motsvarar de förväntningar man har. Han trodde även att förväntan från landsting och tjänstemän är att ett läkemedel som är väldigt effektivt och på lång sikt sparar pengar även om det är dyrt på kort sikt, ska användas så snart som möjligt. LME2 trodde att förväntningen kan vara att vi klarar oss lite längre innan vi behöver göra riktigt tuffa prioriteringar inom vården som blir obekväma för folk. Han menade att vi kommer att komma till den punkten ändå men det kan fördröjas. LME3 menade att förväntningarna kan vara att det ska gå lagom fort att introducera nya läkemedel, att man ska känna att man har bättre underlag för det man gör och att man kommer att få ökad kunskap om det nya läkemedlet om man jobbar på ett strukturerat sätt. Innebörden av ett beslut LME1 menade att ett beslut ska innebära definition av patientgrupp, definition av hur behandlingen ska följas upp, vilket kan vara kvartalsuppföljning av kostnader och prognostisering av antal patienter och kan innebära omprövning av beslutet vartannat år. Ett beslut kan även innebära att läkemedlet enbart används om det finns ett giltigt rabattavtal som är nationellt eller regionalt framförhandlat. LME2 menade att just ordnat innebär att det ska vara en rättning i leden och att man ska känna sig trygg med att det fungerar. Det vill säga att ett läkemedel först ska användas i liten skala av experter inom det aktuella området som skaffar sig erfarenhet innan alla läkare börjar använda det. Han ansåg att det även innebär att man ska ha beslut för hur patienter ska följas upp. 17

I den regionen som han arbetar menade han att läkemedelssituationen inte styrs så mycket av beslut utan lika mycket av diskussioner och återkoppling av läkemedelsstatistik som är väldigt viktigt. Hans erfarenhet var att vid möten med sjukhusledningen och verksamhetschefer diskuteras förskrivningsstatistik och man jämför deras region med andra i landet, då ser de hur de behöver arbeta vidare och detta följs upp vid nästa möte inom fyra månader. Den typen av styrning tyckte han har hållit väldigt bra. LME3 ansåg att ett beslut ska innebära att man implementerar införandet och att man följer upp och eventuellt omprövar om man märker att det inte blev som förväntat eller om det blir en ojämn användning. Kunskap om nya läkemedel LME1 ansåg att något som de inte behöver är riktade utbildningsinsatser från industrin eller massiva reklamkampanjer då de inte är helt objektiva. I den regionen som han arbetar står de själva för så kallad producentobunden läkemedelsutbildning och en viktig del av arbetet är att se till att underlaget når ut till de som behöver det. Han menade även att den primära delen är att landstingsledningen ser till att ha resurser avsatta för vidareutbildning av sjukvårdspersonal. LME3 ansåg att då ansvaret ingår i arbetet inom sjukvården så är det verksamheten och chefens ansvar att se till att personal har kunskap om det man jobbar med. Man kan ha utbildningsaktiviteter genom fortbildning, personal kan deltagit i kliniska studier, kontakt med tillverkaren för att få mer omfattande information. Införande vs rutin Alla tre personer ansåg att det inte finns någon tydlig gräns mellan när en behandling är under införande och när det är rutin och att det skiljer sig mellan olika läkemedel. LME1 menade att läkemedel som behandlar små patientgrupper kommer nästan alltid vara under utvärdering eller uppsyn medan andra kan snabbt bli en etablerad del av rutinsjukvården. LME2 menade också att läkemedel som används till små patientgrupper eller som påverkar klinikens budget är något som de på kliniken diskuterar. Trots att ett läkemedel funnits i tio år är har de inte slutat att diskutera användandet på den kliniken för att det är ett beslut som de tar gemensamt då det är en behandling som inte är så vanlig, då kan man säga att det på ett sätt fortfarande är i införande- fas. För andra läkemedel kan däremot införande ske på ett par dagar. LME3 ansåg också att det skiljer sig mellan läkemedel. Hon trodde att det är när man skaffat sig en viss kunskap och har en uppföljning för hur det fungerar, att man har en plan för införandet och ser när det är genomfört. Regionala processer LME1 ansåg att i den regionen som han arbetar har de skaffat en regional process då det inte funnits någon nationell process. Han trodde även att regionala processer kommer att finnas kvar för frågor som är för små för att hanteras på nationell nivå men för de större frågorna behövs en nationell process för att få en jämlik vård. Han ansåg att deras process gärna ersätts av en nationell process. LME3 menade att då landstingen beslutar själva om sin budget så behövs en regional process. Mycket av underlagen som de använder vid regionala processer kan man få fram nationellt för att det ska bli mer likt i hela landet. 18

Nationell strategi LME1 tyckte att ur ett allmänt-, rätts eller jämlikhetsperspektiv ser det som väldigt störande att man gör skillnad på behandlingar i olika delar av landet och då kan en nationell samsyn minska det missnöjet om det implementeras och får effekter. Men han menade även att en nationell strategi står i kontrast mot den lagstiftning vi har om kommunallagen och självstyret för kommuner och landsting som vi själva har valt att ha. Han hade svårt att tro att det kommer att bli en övergripande nationell samsyn. LME2 trodde inte att resultat som i läkemedelsanvändning kommer att bli bättre men att det finns andra fördelar. Jämlik vård är ett resultat som han trodde kan bli bättre om man har en nationell process med vård på lika villkor. Han ansåg inte att införandet går för långsamt utan att det är viktigt att få tid att bilda en uppfattning om ett läkemedel. Det finns många läkemedel som dragits tillbaka och därför är det bra att införandet går i måttlig takt och ju snabbare innebär inte desto bättre. LME3 ansåg att vi behöver ha både en nationell process och regionala processer. Hon trodde att man kan ha en nationell strategi men sen måste varje landsting jobba med det. Verksamhetschef (2 st.) Två verksamhetschefer (VCH) som arbetar i olika regioner intervjuades. Båda personerna ansåg att ordnat införande av nya läkemedel var att det ska vara en evidens- baserad struktur för införande av ett nytt läkemedel. VCH1 svarade även att det är när personer med expertkunskap tar ställning till dokumentation med effektdata, biverkningsdata och kostnadseffektivitet av ett läkemedel. Ett ordnat införande innebär även att efter ett beslut kring användning av ett läkemedel måste man även ha en form av uppföljning av behandlingen. För att kunna se om effekterna var som förväntat, vilka biverkningarna var, att rätt patient fick behandlingen och att det blev ungefär till den kostnad man beräknat. Vikten av ett ordnat införande Båda verksamhetscheferna ansåg att det är något som är absolut nödvändigt. Fokus på ordnat införande VCH1 svarade att det beror på att vi har begränsade resurser, att vi måste hålla täta kontroller på de patienter som man behandlar med nya läkemedel och att man på nationsnivå bör aggregera ihop den kunskap som genereras. VCH2 svarade att det är på grund av att vi har så olika förskrivningar i landet och även för att det behövs en struktur i användandet av läkemedel då läkemedelsindustrin har spridit ett budskap om att mest är bäst som personen ansåg vara väldigt felaktigt. Inflytande och beslut VCH1 menade att det är personer med kompetenser inom medicinsk expertis, övergripande medicinsk expertis, hälsoekonomi och verksamhetsförståelse som ska ha inflytande på ett beslut. Han tyckte att ytterst så är det verksamhetschefen som tar ett beslut om ett ordnat införande. Det måste finnas ett accept uppåt i organisationen, en divisionschef eller landstingsdirektör ska ge något sorts formellt besked. Verksamhetschefen i samråd med sin överordnad tar det formella beslutet. 19

Han ansåg att ett beslut innebär att man får börja behandla med läkemedlet på vedertagen indikation och vikten av att hålla sig till indikationerna. Men ett beslut ska inte bara innebära att man kan börja behandla med läkemedlet utan även att man har en plan för uppföljning och registrering för att kunna ta fram och sammanställa data av behandlingen. VCH2 menade att det behöver vara en nationell kraftsamling med NLT och TLV och att politiker ska ha ett inflytande och stötta eller förkasta de beslut som NLT eller TLV tagit. De enskilda landstingen har rätten att fatta ett beslut och de bör följa de nationella riktlinjerna. Beslutet ska innebära att läkemedel som är kostnadseffektiva införs och används och de som inte är det slutar användas. Aspekter inför ett beslut VCH1 menade att man bör beakta läkemedlets positiva effekter i relation till biverkningar, kostnader och då även vad administrering av läkemedlet kostar och att den patientgrupp/situation som behandlingen avser har betydelse, sjukdomens allvarlighetsgrad. VCH2 ansåg att effekter för både sjukdomen och livskvaliteten hos patienten och kostnader och då med biverkningar ska beaktas. Förväntningar på ett ordnat införande VCH1 trodde att det ska innebära en slags ordning och reda, rättvisa mellan specialiteter inom sjukvården en jämn fördelning mellan dem och ett mer systematiskt införande. Ett transparent och begripligt införande så att alla förstår varför vi ska använda vissa läkemedel och andra inte. VCH2 förväntade sig att de läkemedel som är bra och kostnadseffektiva införs och används. Information för att införa ett nytt läkemedel Båda verksamhetscheferna var överens om att de vill ha en hälsoekonomisk värdering av produkten. VCH1 svarade att hur det fungerar idag är ganska bra, att information från originalstudien, läkemedelsföretagets produktspecifikation och en hälsoekonomisk värdering täcker in mycket av den information som de vill ha. VCH2 ville ha en hälsoekonomisk värdering och veta att det finns pengar till att kunna använda behandlingen. Informationskällor Båda tyckte att den största källan är de stora informationsmöten/ kongresser som hålls varje år. Från dessa fick de bra information om de största kommande behandlingarna. VCH1 svarade att om man deltar i dessa stora möten, nationella och regionala tumörgruppsmöten och att man är aktiv i andra nätverk så får man mycket och bra information om behandlingar. Han menade också att som läkare har man ett intresse för medicin och behandla patienter och då är det en naturlig del att skaffa information om nya behandlingar. Läkemedelsföretag VCH1 ansåg att information från dem är ett bra komplement. Innan de börjar använda ett nytt läkemedel som till exempel blivit rekommenderat av SKL har de informationsmöte på kliniken. Där kan företaget delta och kan ge ytterligare data, ge 20

svar på frågor och berätta om andra kliniker har erfarenhet av behandlingen. Han ansåg inte att läkemedelsföretag svarade oärligt utan att de svarade ärligt utifrån deras perspektiv. Som verksamhetschef vill man ha en helhetsbild. VCH2 svarade att han nästan aldrig vänder sig direkt till läkemedelsföretag för information om nya behandlingar då han inte anser att han får ärliga svar. Kunskap om nya läkemedel På den klinik som VCH1 arbetar säkerställs detta genom att chefen måste se till att den som är klinikens expert på just det läkemedlet har en föredragning och skickar ut material via mail med länkar för mer information. Han tyckte att vid behandlingar som har en speciell biverkningsprofil, kan läkemedelsföretag ha extra satsning för att ge extra information om hur det ska hanteras. Om ett läkemedel innebär något udda så bör man ha en specifik skriftlig rutin för detta. VCH2 menade att de sprider information via interna informationsmöten och regionala och nationella vårdprogramgrupper. Han ansåg att läkemedelsföretag inte ska vara i kontakt med sjukvårdspersonalen. Införande vs rutin VCH1 menade att en behandling kanske aldrig helt och hållet är i rutin eftersom det ofta är indikationsglidningar många gånger. Men han tänkte också att när man behandlat med ett läkemedel och samlat in första eller andra årets data och kunde se att det verkade fungera, ingen konstig toxicitet och såg att patienterna hade en tydlig nytta av behandlingen då kunde man säga att det är i rutin- sjukvård. VCH2 ansåg att det inte finns någon gräns. Regionala processer Båda verksamhetscheferna ansåg att både nationella och regionala rekommendationer behövs. VCH1 menade att de nationella rekommendationerna fungerade som bas för den vård de erbjuder men de är ofta på en viss acceptansnivå. Man behöver en detaljnivå i vårdprogramrekommendationen som gör att man kan gå från papper till praktisk sjukvård och detta saknas ofta i de nationella vårdprogrammen. Om de nationella vårdprogrammen skulle innehålla en del med fakta och en manual- liknande del så hade inte de regionala behövts på samma sätt. VCH2 tyckte att de regionala är oerhört viktiga och är ett komplement till de nationella. Nationell strategi VCH1 menade att på lång sikt kommer det leda till bättre resultat då det blir lättare att följa upp, lättare att lära sig av misstag och att rätta till eventuella misstag om alla har samma utgångspunkt. Med lokala lösningar blir det svårare att tolka resultat och att uppdatera vårdprogram vid införande av ett nytt preparat till exempel. VCH2 menade att det leder till bättre resultat och vårt främsta mål är att få en jämlik vård i landet. Regionala cancercentrum (3) Tre personer som arbetar på olika regionala cancercentrum (RCC) intervjuades. 21

RCC1 ansåg att begreppet innebär att vi har kontroll på hur vi använder nya läkemedel och att rätt patient får rätt behandling och i rätt tid. Det är även viktigt att ha ett samhällsperspektiv så att läkemedlet används enligt indikation och att resurser används på ett optimalt sätt. Kunskapsperspektivet bör också vara med så att vi samtidigt skaffar oss kunskap om läkemedlen. RCC2 ansåg att begreppet innebär att det ska vara ett nationellt underlag som visar en behandlings effekter. Det ska vara en genomgripande analys som är en rekommendation till de som ska besluta om man ska använda läkemedlet. RCC 3 ansåg att begreppet innebär en process som omfattar framtagande av kunskapsunderlag och evidens. Ett beslut, en avvägning och prioritering mot andra insatser och sen ska det införas och användas i vården och sen följas upp. Vikten av ett ordnat införande RCC1 ansåg att ordnat införande är väldigt viktigt för att få bättre kontroll och att vi ska kunna undvika över- och underbehandlingar. RCC2 menade att detta är viktigt då det bereder vägen för andra satsningar då vi behöver ett ordnat införande för fler saker än läkemedel, som robotkirurgi till exempel. Läkemedel bör inte få för stort fokus så att andra satsningar kommer i skymundan. RCC3 menade att det är viktigt men att man måste diskutera hur viktigt det är i jämförelse med andra insatser och att det kan uppstå konflikter kring hur man prioriterar olika insatser. Han trodde att det är en diskussion som kommer när verksamheter måste göra en prioritering. Fokus på ordnat införande RCC1 trodde att det beror på att man fokuserar på att nya läkemedel kostar väldigt mycket. Han skulle helst se att det finns bättre markörer för de nya behandlingarna så att rätt patient kan få rätt behandling. Det finns behandlingar där en av tio har nytta av behandlingen och samhället får ändå betala för de nio som får en onödig behandling och detta är inte rättvist ur ett patient- och samhällsperspektiv. RCC2 ansåg att hur man ska göra för att få in nya läkemedel är något som varit eftersatt i många år och att det finns ett behov för att få ordning för hur ett läkemedel ska användas. Det är en fråga om både jämlik vård och resurser. RCC3 ansåg att det varit mycket diskussionen kring jämlik vård och att det är viktigt att terapier som är nyttiga och bra ska komma alla till del. Han menade att det finns en grupp som arbetar med nya läkemedelsterapier som har beskrivit en process för införande av nya läkemedel på nationell nivå eller för beslut eller prisförhandling. Han ville att det bir en nationell förhandling och ett gemensamt pris. Inflytande och beslut RCC1 ansåg att man ska ha flera sätt att se på det. Patientperspektivet eftersom patienterna vill ha en behandling och vill ha möjlighet att påverka beslut som fattas. Samhällsperspektivet då vi har begränsade resurser måste samhället ha ett inflytande, det är en prioritering där politiker behöver vara med och fatta ett beslut. Kunskapsperspektivet behövs då det ska finnas stark evidens för att använda en behandling och där kan läkare ge sitt inflytande. Men i slutändan är det dem som håller i ekonomin i vårt samhälle, alltså politikerna. Han menade att efter man tagit hänsyn till dessa är det myndigheter och beslutsfattare som ska besluta kring detta. När ett beslut tagits är det upp till patientansvarig läkare och patient som beslutar om man ska sätta in en viss typ av behandling. 22

RCC2 ansåg att eftersom varje landsting har beslutsrätten över sin budget har de därmed det sista ordet och de beslutar om introduktion av en metod eller behandling. Han menade också att det varit för många intressenter för denna process och att det behövs en genomarbetad tanke för vem som ska fatta beslut. Däremot tyckte han att man kan diskutera om vissa landsting är för små för att fatta beslut och då kan det vara bättre att ha ett regionalt beslut men att förstatliga läkemedelsförsörjningen vore osannolikt. RCC3 tyckte att för en allmän etisk plattform bör invånare, politiker och patienter ha ett inflytande. För själva beslutet kring prioriteringar bör inflytandet från patienter och invånare minska och det professionella och administrativa inflytandet öka. I den region han jobbar i är det ett program- och prioriteringsråd med verksamhetschefer, etiker och administrativ kompetens. De tar fram beslutsunderlag för hälso- och sjukvårdsdirektörer som sen fattar beslutet. Aspekter inför ett beslut RCC1 ansåg att man ska ha ett patientperspektiv, samhällsperspektiv och kunskapsperspektiv och att kunskapen måste styra att det finns stöd för det. RCC2 menade att man måste ta hänsyn till patientperspektivet och nyttan av en behandling. Nyttan ska ställas mot kostnader både som pengar och biverkningar. RCC3 ansåg att man ska se vinster i form av ökad överlevnad och besvärsfrihet. Man ska se till eventuella biverkningar och sidoeffekter och även kostnader. Förväntningar av ett ordnat införande RCC1 tyckte att intressenter har mer eller mindre intresse i detta. Patienter vill självklart pröva de behandlingar som finns att tillgå i så stor utsträckning som möjligt. Läkemedelsindustrin vill sälja sina läkemedel men också att de används på rätt sätt. Samhället vill ha bättre kontroll och att rätt patient får rätt läkemedel. Alla vinner på ett ordnat införande. RCC1 menade också att ett beslut ska innebära att vi har ett nationellt perspektiv, rätt behandling till rätt patient och undvika över- och underbehandling. RCC2 ansåg att förväntan är att det blir bättre uppföljningsmöjligheter, man måste följa patienter som behandlas och se effekterna. Mer jämlik vård, det är alldeles för stora geografiska skillnader nu. En modigare syn på introduktion och att man behöver kunna avstå när man överväger nytta vs kostnad och ta ett rättvist beslut. Ett kvalitetsregister, data som ska publiceras som öppna jämförelser som att alla kan ta del av. Ett beslut ska innebära att rätt patient får rätt behandling, att vi har en rutinmässig uppföljning och en bättre kontroll på kostnadseffektiviteten av läkemedlet. RCC3 trodde att det innebär en ökad transparens i beslut kring hur sjukvården valt att prioritera, att det ska totalt sänka kostnader för läkemedel och möjliggöra en likvärdig vård i hela landet. Ett beslut bör innebära en stark rekommendation för användning av ett nytt läkemedel ansåg RCC3. Det är en rekommendation eftersom beslutet för val av behandling sker mellan läkare och patient. Kunskap om nya läkemedel RCC1 tyckte att man måste ha utbildningsaktiviteter där en optimal kunskapsöverföring sker och det ska vara via en samverkan mellan sjukvården, akademin/ forskningen och industrin. 23