Prevention av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare - en möjlighet med enkla medel?

Magisteruppsats i idrottsvetenskap/idrottsmedicin Prevention av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare - en möjlighet med enkla medel? En kvantitativ studie i 14 fotbollslag Författare: Anna Olsson Handledare: Patrick Bergman Examinator: Marie Alricsson Termin: HT 2013-VT 2014 Ämne: Idrottsmedicin, magisteruppsats 30 hp Nivå: Avancerad Kurskod: 4IM01E

Abstrakt Bakgrund: Ljumskskador, ljumsk- och höftsmärta hos fotbollsspelare har oftast samband med minskat rörelseomfång i höfter, svaghet i bål och höftmuskulatur. Risk för ljumsksmärta ökar hos idrottare som inte tränar skadepreventivt. Syfte: Att undersöka om ett preventionsprogram med sex övningar för styrka och rörlighet kan minska förekomsten av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. Material och metod: En kvantitativ experimentell fallstudie med kontrollgrupp, som utfördes med 14 herrfotbollslag (7 lag interventionsgrupp, 7 lag kontrollgrupp). I studien deltog 514 manliga fotbollspelare i åldern mellan 15-47 år. Resultat: I interventionsgruppen som genomförde ett preventionsprogram var antalet spelare med ljumsksmärta oförändrat, medan antalet deltagare med ljumsksmärta i kontrollgruppen ökade. Konklusion: Ett preventionsprogram med övningar för styrka och rörlighet kan förebygga förekomst av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. Nyckelord: Fotboll, prevention, ljumskskada, ljumsksmärta, höftsmärta Tack: Tack till alla lag och samtliga spelare som deltog i studien. i

Abstract Background: Groin injuries, groin pain and hip pain for soccer players are often associated with decreased range of motion (ROM) in the hip, weakness in abdominal muscles and poor hip muscles. The risk of groinpain increases for athletes who do not practice any preventing exercises. Objective: To research if an injury prevention program with six exercises for strength and mobility has any effect on groin pain and hip pain for male soccer players. Measures and Methods: Quantitative experimental study with control group. 14 male soccer teams participated (7 teams in intervention group, 7 teams in control group). In the study 514 male soccer players participated, in the age of 15-47 years. Result: In the intervention group who practiced the prevention program did not the number of players with groinpain increased, compared with the control group where the numbers of players with grioinpain increased. Conclusion: An injury prevention program for male soccer players with exercises for strength and mobility could prevent increase of groinpain among male soccer players. Keywords: Soccer, prevention, groin injury, groin pain, hip pain Acknowledgements: Thanks to the teams and all of the participants in the study. ii

Innehåll 1 Inledning 4 1.1 Svensk fotboll 4 1.2 Kostnader för fotbollsskador 4 1.3 Ljumskskador och ljumsksmärta 4 1.4 Riskfaktorer för ljumskproblem 5 1.5 Framtida problem efter ljumskskador 7 1.6 Förebyggande träning 7 1.7 Preventionsprogram för ljumskskador och ljumsksmärta 8 2 Syfte och frågeställning 9 2.1 Syfte 9 2.2 Frågeställning 9 3 Material och metod 9 3.1 Metod 9 3.2 Studiepopulation 10 3.2.1 Inklusionskriterier 10 3.2.2 Exklusionskriterier 10 3.3 Metodbeskrivning 10 3.3.1 Pilotstudie 10 3.3.2 Utformning av preventionsprogram 10 3.3.3 Preventionsprogram med sex övningar 11 3.4 Procedur 12 3.5 Etiska överväganden 13 3.6 Datainsamling 14 3.7 Statistisk analys 14 4 Resultat 15 4.1 Resultat 15 4.2 Bortfallsanalys 15 4.3 Effekter av träningsprogrammet 16 5 Diskussion 17 5.1 Resultatdiskussion 17 5.2 Metoddiskussion 19 6 Slutsats 20 Referenser 22 Bilagor I I. Bilaga A1 - Förfrågan till tränare om att delta i studie om skadeprevention I II. III. IV. Bilaga A2 - Förfrågan till spelare om att delta i studie om skadeprevention II Bilaga B - Samtyckesformulär till att delta i studie III Bilaga C Frågeformulär/enkät IV V. Bilaga D Mätinstrument Harris Hip Score V VI. Bilaga E Träningsprogram för att förebygga ljumsksmärta VI iii

iv

1 Inledning 1.1 Svensk fotboll Fotboll är en av idrotterna i världen med flest aktiva utövare. Enligt Riksfriidrottsförbundets sammanställning för året 2012 räknar man med att mer än var tredje motionsaktivitet i Sverige är fotboll (1). I Sverige finns drygt 20 000 idrottsföreningar varav 8 700 är fotbollsföreningar, vilket gör fotboll till den största motionsidrotten i landet. År 2013 fanns det 336 215 registrerade fotbollsspelare (från 15 år) i Sverige (2). 1.2 Kostnader för fotbollsskador Alla spelare i Sverige över 15 år måste ha licens för att spela och representera en förening. Genom licensen registreras man i Svenska Fotbollförbundets spelarregister. Alla spelare är genom sin licens olycksfallsförsäkrade (2). Idrottsskador är kostsamma, framför allt innebär de stort fysiskt och psykiskt lidande för den skadade fotbollsspelaren, samtidigt som skadorna medför stora kostnader för samhället och för försäkringsbolagen. Under 2013 utbetalades 13 805 227 kr i skadeersättning från licensförsäkringen, vilket är en ökning med 634 435 kr jämfört med 2012 (2). Att satsa pengar på prevention är kostnadseffektivt både för samhället och för den enskilde (3). 1.3 Ljumskskador och ljumsksmärta I fotboll är kroppskontakt och tacklingar främsta orsaken till skador, både på träningar och på matcher. Fotboll är en explosiv sport med snabba sprintar och snabba förflyttningar både i sidled och framåt-bakåt. En spelare växlar intensitet i löpningen och det sker ofta snabba växlingar mellan koncentrisk och excentrisk muskelstyrka. Sporten ställer därför höga krav på neuromuskulär kontroll och koordination hos fotbollsspelare (4, 5, 6). Ljumsksmärtor och ljumskskador är vanliga åkommor hos fotbollsspelare. Orsaken är att musklerna i ljumsken utsätts för stora påfrestningar vid fotbollsspel. Musklerna i ljumsken utsätts för stora krafter och framför allt sker detta vid adduktion, extension och utåtrotation, som är vanliga rörelselägen för benen i fotboll. Adduktormuskeln är som mest sårbar vid excentrisk kontraktion, som exempel vid plötsligt motstånd vid ett 5

motlägg eller vid en glidtackling i fotboll. Skador på de stora lårmusklerna i fotboll är vanligt och adduktormuskeln står för ungefär en femtedel av alla muskelskador på benen (7). Ljumskskador hos professionella fotbollsspelare står för sammanlagt 10-11% av alla skador (8) och ljumsksträckningar representerar sammanlagt 20% av alla sträckningar bland elitfotbollsspelare i världen. Den vanligaste orsaken till ljumsksmärta är skador eller överansträngning i senorna i adduktormusklerna, främst i adduktor longus (8, 9, 10). Ljumsksmärta är en bred diagnos och det finns många differentialdiagnoser (11). Smärta i ljumske kan exempelvis orsakas av en sträckning i iliopsoas eller djupa magmuskulaturen, och i värsta fall kan smärtan komma av ett begynnande ljumskbråck eller höftledsrelaterade besvär såsom impingement, osteoartrit eller labrumruptur (6, 8, 9, 10). 1.4 Riskfaktorer för ljumskproblem Ljumskskador och ljumsksmärtor hos fotbollsspelare har oftast samband med minskad rörlighet i höfterna, svaghet i bål och höftmuskulatur. Risk för ljumsksmärta har även idrottare som tillämpar lite eller ingen skadeförebyggande träning och som tidigare haft ljumskskada ( 8, 10). Inskränkt rörlighet ger förhöjd risk för ljumsksmärta och risken följer höftens kapsulära mönster. Det är fotbollsspelare med minskad abduktion, minskad inåtrotation och minskad extension som löper störst risk för ljumskskador (8, 10, 12). Vad gäller muskelstyrka finns delvis belägg för att ljumsksmärtor har sin orsak i dåligt tränade magmuskler, samt svaghet och obalans i höftstabiliserande muskler som just adduktormusklerna (8). Risken för ljumskskador minskar vid träning av bålmuskulatur som stabiliserar bäckenet. Detta beror på att ett stabiliserat bäcken möjliggör att höftens abduktorer och adduktorer kan jobba explosivt utan att bli överansträngda (9, 10, 13). De flesta studier är dock överens om att det behövs mer forskning för att fastställa sambandet mellan ljumskskador, styrkan i bål och styrkan i höftmuskulatur (8, 10, 13). 6

Precis som många andra skador är ljumskskador ofta en återfallsskada. De spelare som tidigare haft en ljumskskada löper 2.5-7 gånger så stor risk att drabbas av en ny ljumskskada än oskadade spelare. Detta kan ha sin grund i bristande rehabilitering och för snabb återgång till fotbollen innan skadan hunnit rehabiliterats fullt ut (8, 12). Då det gäller riskfaktorer såsom ålder, spelarposition och kön finns inga klara bevis på att detta skulle ge en ökad risk för ljumskskador. Samband har dock påvisats mellan träningsfrekvens, antal spelade matcher och skadeprevalens. En lång fotbollskarriär med många spelade matcher ger en ökad risk för skador (4, 8). 1.5 Framtida problem efter ljumskskador Bestående problem med ljumsksmärta och muskelobalans i höft och bäcken kan leda till allvarliga och kvarstående skador. Återfallsskador blir ofta av betydligt allvarligare art än förstagångsskador (6, 7, 8). Det finns en högre risk att drabbas av osteitis pubis, cox artros och broskförändringar i höften om man har haft ljumskskador (11, 12). Flertalet av de allvarligare ljumskskadorna ger inte sällan den drabbade idrottaren men för livet. En del spelare som haft större ljumskskador får så stora symptom från sina gamla skador att deras dagliga liv påverkas. Skadorna kräver då ibland behandling eller smärtstillande mediciner även efter det att spelarnas fotbollskarriärer avslutats (14). Flera studier och mer forskning behövs dock för att säkerställa samband med ljumsksmärta och allvarligare posttraumatiska tillstånd i höft och ljumske (5, 12). 1.6 Förebyggande träning Skadeförebyggande träning kan minska antalet skador och olyckstillbud gällande ljumsksmärta och ljumskskador (7, 15 16). Idrottare som tillämpar lite eller ingen skadeförebyggande träning har en ökad risk att drabbas av ljumskskador och ljumsksmärta. Idrottare som tidigare har haft en ljumskskada, löper en ökad risk för att ådra sig nya ljumskskador (8, 10, 12). 7

De fotbollsspelare som inte aktivt deltar på fysträningar under uppbyggnadssäsongen uppvisar fler ljumskskador och drabbas oftare av ljumsksmärta än sina medspelare som tränar förebyggande övningar regelbundet (6, 10). 1.7 Preventionsprogram för ljumskskador och ljumsksmärta Forskning som tidigare gjorts om ljumskskador och preventionsprogram visar att dessa har en viss förebyggande effekt. Många preventionsprogram innehåller till större delen övningar som inte bara är riktade mot att förebygga ljumskskador. I många fall är studierna breda och syftar till att förebygga skador i fot, knä och höft (7, 13, 15, 16, 17). Problemet med preventionsprogram är att det kan vara svårt att motivera spelare att ta sig tid att göra preventionsövningar. Programmen innehåller vanligtvis många övningar, och motivationen kan då tryta för spelarna som inte upplever en direkt effekt av träningen (6). Träningsprogram där preventionsövningar för ljumskskador ingår utförs ofta i samband med uppvärmning, med en tidsåtgång på minst 10-15 minuter (5, 6, 17). Utförande av övningarna och antalet repetitioner varierar i olika studier och beroende på specifikt syfte med träningen. En övning för styrka och stabilitet görs med ett antal av 8-12 stycken med 2-5 repetitioner. Styrke- och stabilitetsövningar som görs på tid, har tidsintervall på 10-30 sekunder, med antalet 4-12 stycken och med 2-5 repetitioner (5, 6, 17). En övning för rörlighet utförs i större antal med snabbare tempo jämfört med styrkeövningar. Vanligt antal för rörlighetsövningar är 20-30 stycken x 2 repetitioner (6, 9, 10). Stretchövningar beskrivs i studier och litteratur som bra komplement till preventionsprogram och särskilt för ljumskskador och ljumsksmärta (9, 10, 17). Man stretchar muskeln i ett utgångsläge där muskeln befinner sig i utsträckt läge inom smärtgränsen. Stretchen hålls kvar i 30 sekunder för att få god stretcheffekt (9, 10). Preventionsövningar i träningsprogram utförs minst två gånger i veckan och svårigheten på övningarna stegras efter en tid (5, 18). Själva träningsperiodens tidsintervall varar allt från 10 veckor till ett år. Regelbunden uppföljning av preventionsträning sker allt från en gång i veckan till en gång i månaden (5, 6). 8

Vid preventionsträning beskrivs det vara viktigt att motivera spelare och tränare att utföra preventionsövningarna. För en ökad följsamhet av preventionsprogrammen ingår det vanligtvis både skriftlig och muntlig information (16, 18). Det är vanligt att fotbollsspelare drabbas av ljumskproblem under sina karriärer, men det är känt att det kan vara svårt att motivera fotbollsspelare utan ljumskproblem att ta sig tid att göra preventionsprogram som innehåller många övningar (6). Fotboll är en stor sport i Sverige med många aktiva spelare och det är därför viktigt att forska om preventiva insatser. Med tanke på att fotbollsskador och dess kostnader ökar i Sverige behövs fler preventiva åtgärder (2, 4) Att undersöka om ett enklare preventionsprogram med få övningar kan minska ljumsksmärta och ljumskproblem, är en viktig fråga som kommer att behandlas i denna uppsats. 2 Syfte och frågeställning 2.1 Syfte Syftet med studien var att undersöka om ett preventionsprogram med sex övningar för styrka och rörlighet, kan minska förekomsten av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. 2.2 Frågeställning Minskar förekomsten av ljumsksmärtor hos herrfotbollsspelare som genomför ett preventionsprogram under tolv veckor med sex styrke- och rörelseövningar jämfört med en kontrollgrupp? Minskar problemen med stelhet i ljumskar och höfter, samt minskar frekevensen av stelhet i ljumskar och höfter hos de herrfotbollsspelare, som genomför ett preventionsprogram? 3 Material och metod 3.1 Metod En kvantitativ experimentell fallstudie med kontrollgrupp, som utfördes med 14 herrfotbollslag. 9

3.2 Studiepopulation 3.2.1 Inklusionskriterier Lag i divisionerna 2-6. Herrfotbollsspelare över 15 år. Lag som tränar och spelar match 2-5 gånger i veckan. 3.2.2 Exklusionskriterier Herrfotbollsspelare som tränar fotboll mindre än en gång i veckan. Herrfotbollsspelare som inte fyllde i validitetsrelevant svar med kontrollfråga i enkätundersökningen. 3.3 Metodbeskrivning 3.3.1 Pilotstudie Innan huvudstudien påbörjades, utfördes en pilotstudie med en enkät, gällande frågor om ljumsksmärta. Pilotstudie gjordes i en grupp idrottare bestående av 20 personer. Vid pilotstudien utvärderades enkätundersökningens syfte, så att frågorna inte var ledande och så att försökspersonerna upplevde frågorna vara relevanta och lättförståeliga. Resultatet av pilotstudien medförde att några av frågorna i enkäten omformulerades, samt att en enkätfråga tillkom och att några svarsalternativ i enkäten ändrades. 3.3.2 Utformning av preventionsprogram Vid val av övningar till preventionsprogrammet lästes aktuella studier och aktuell idrottsmedicinsk litteratur igenom där preventiva övningar finns beskrivna. Författaren valde med avsikt ett enkelt preventionsprogram med få övningar för ökad följsamhet (6). Studier som uppnått bra resultat valdes att följas som riktlinje då preventionsprogrammet konstruerades (9, 10). Träningsprogram med stabiliserande övningar som involverade styrka i adduktormusklerna och bålen, kunde minska förekomsten av ljumskskador och ljumsksmärta (13, 18). Utifrån aktuell forskning och tidigare använda träningsprogram i litteraturen, valde författaren även att ha med preventionsövningar som kunde öka rörligheten i höfterna (7, 9, 10, 12, 13). Preventionsprogrammet skulle utföras minst två 10

gånger i veckan och svårigheten stegras efter en tid (5, 6, 18). Antalet repetitioner och utförandet av övningarna valdes utifrån beskriven litteratur (6, 9, 10, 17, 18). Interventionsgruppen fick förslaget att preventionsövningarna för rörlighet och styrka skulle utföras i samband med uppvärmningen, medan de preventiva stretchövningarna skulle utföras efter avslutad fotbollsträning. 3.3.3 Preventionsprogram I Tabell 1 tydliggörs preventionsprogrammet och här finns samtliga övningar utförligt beskrivna med deras syfte, utförande, stegring, tidsåtgång och antal. I bilaga E återfinns även träningsprogrammet som ett informationsblad till spelarna, där preventionsövningarna finns beskrivna i text samt med bilder. Beskrivning av preventionprogrammet: Övning 1 Isometrisk kontraktion av adduktorerna utan rörelse i bålen. Övning 2 Isometrisk kontraktion av adduktorerna med rörelse i bålen. Övning 3 Rörlighet för utåtrotation i höften. Övning 4 Rörlighet för abduktion i höften och ljumsken. Övning 5 Stretch av glutéer och höftrotatorer samt höftextensorerena. Övning 6 Stretch av adduktorer och hamstrings. 11

Tabell 1: Detaljerad beskrivning av övningarna i preventionsprogrammet Övning Syfte Utförande Stegring Antal Tid 1) Rörlighetsövning för höfterna/ utåtrotatorer Rörlighet Sitt med flekterat knä och foten i marken, för knäet ner mot marken och tillbaka upp. Nej 20st x 2/ben - 2) Rörlighetsövning för ljumskarna/ adduktorer Rörlighet Sitt med raka ben. Jobba med ett ben i taget. Jobba utåt så långt det går och ihop igen. Nej 20 st x 2/ben - 3) Isometrisk kontraktion av adduktorerna utan rörelse i bålen. Styrka Liggande på rygg. Med raka ben, tryck ihop en fotboll mellan fötterna och håll kvar. Öka svårigheten efter en månad, lyft benen. 10 st Håll 10 sekunder 4) Isometrisk kontraktion av adduktorerna med rörelse i bålen. Styrka Liggande på rygg. Höftlyft med boll mellan knäna Öka svårigheten efter en månad, gör övningen på ett ben 10 st x 2-5) Stretch av glutéer, höftabduktorerna/ höftextensorerena Rörlighet/ stretching Stretch i sittande. Främre benet vinklat med underbenet mot kroppen, knäet mot marken. Bakre benet rakt bak, med framsida lår ner mot marken. Nej 2 st/ben Håll 30 sekunder 6) Stretch av adduktorerna och hamstrings Rörlighet/ stretching Stretch i sittande, med benen framför kroppen, V-sittande Nej 2 st/ben Håll 30 sekunder 3.4 Procedur Fotbollsspelarna delades upp i två grupper; grupp 1 och grupp 2. Innan studien påbörjades fick både tränare och spelare informationsblad om studien (bilaga A1 till tränare, bilaga A2 till spelare). Spelare som var under 15 år skulle vid deltagande i studien ha målsmans samtycke (bilaga B) Lagen randomiserades till interventionsgruppen, grupp 1, som skulle utföra träningsprogrammet eller till kontrollgruppen, grupp 2. Spelarnas deltagande var frivilligt, och de kunde avbryta sitt deltagande i studien när de så önskade utan förklaring. 12

Grupp 1, interventionsgruppen, bestod av 7 fotbollslag som fick fylla i enkätfrågor (bilaga C) och mätinstrumentet Harris Hip Score (bilaga D). De fick även instruktion i preventionsprogram och både tränare och spelare erhöll skriftligt informationsblad med illustrerade bilder på övningarna (se bilaga E). Grupp 2 var kontrollgrupp. Här ingick 7 fotbollslag som fick fylla i en enkät och mätinstrumentet Harris Hip Score. Kontrollgruppen fick inga skadeförebyggande övningar. Enkäten besvarades första gången av båda grupperna i november-december 2013. Interventionsgruppen besvarade enkäten före introduktionen av skadeförebyggande övningarna. Enkäten besvarades återigen av båda grupperna i februari-mars 2014. Fotbollsspelarna i interventionsgruppen träffade vid första tillfället en sjukgymnast (författaren till studien) som instruerade dem i övningarna i preventionsprogrammet, vilket skedde i november eller december 2013. Uppföljning av övningarna gjordes i kontakt med tränare efter fyra veckor och några av övningarna stegrades (bilaga E). Preventionsprogrammet tränades i sammanlagt tolv veckor. Spelarna hade under hela perioden möjlighet att vid frågor kontakta sjukgymnasten (författaren) som instruerat dem i träningsprogrammet. 3.5 Etiska överväganden Författaren följde god forskningsetik genom hela studien. Inledningsvis sammanställde författaren en objektiv enkätundersökning. Enkätfrågorna i studien utformades för att inte uppfattas som integritetskränkande, inte vara av känslig karaktär, inte innehålla ledande frågor eller författarens personliga åsikter. Enkätfrågorna testades i en pilotstudie för att eventuella felaktigheter skulle upptäckas innan den ordinarie studien genomfördes. Studien genomgick rådgivande etisk granskning av Etikkommittén Sydost, i Växjö. Ändringar som rekommenderades författaren av Etikkommittén efterföljdes innan studien genomfördes. Författaren var tydlig med att spelarnas deltagande i studien var frivilligt trots att tränaren bestämt att laget skulle vara med. Alla spelare kunde avbryta sitt deltagande när de önskade utan förklaring. Information om frivillighet att delta i studien delgavs tränare och spelare, både muntligt och skriftligt i samband med det första besöket och 13

även vid det uppföljande besöket. På det skriftliga informationsbladet har deltagarna i studien tydligt kunnat hitta kontaktinformation till författaren och handledaren för magisteruppsatsen. Spelare som var under 15 år skulle vid ett eventuellt deltagande ha målsmans samtycke för att få delta i studien (se bilaga B). Författaren upplyste alla deltagare om att de var garanterade att deras enkätsvar skulle behandlas konfidetiellt före, under och efter studien. All data hanterades under sekretess, förvarades inlåst och resultaten skrevs in i en lösenordsskyddad dator. Vidare avidentifierades alla deltagare genom att namnen ersattes med tilldelade identitetsnummer. 3.6 Datainsamling Datainsamlingen skedde vid två tillfällen, dels i november-december 2013, dels i februari-mars 2014. De spelare som valde att delta i studien svarade skriftligen på enkäten som återlämnades till författaren på plats. Efter att ha analyserat första datainsamlingen valde författaren till studien att inte ha med spelarnas svar på Harris Hip Score. Anledningen var att detta mätinstrument var på för låg nivå för spelarna och inte bedömdes som relevant för studien. Harris Hip Score användes därför inte vid den uppföljande enkätundersökningen. 3.7 Statistisk analys Analysen av insamlad data skedde i statistikprogrammet SPSS. Den insamlade datan var av ordinal karaktär varför parametriska tester inte kunde genomföras. Istället gjordes analyserna med icke-parametriska tester. För att undersöka om det förelåg någon skillnad mellan de två grupperna före och efter interventionen gjordes ett Mann-Whitney U-test. För att undersöka om det skedde någon förändring inom grupperna (kontrollgrupp respektive interventionsgrupp) gjordes ett Wilcoxon signed ranks test. Signifikansnivån sattes till p< 0.05 För beräkning av medelålder i grupperna gjordes ett T-test. 14

4 Resultat 4.1 Resultat Totalt analyserades 11 lag och sammanlagt deltog 346 spelare, varav 239 spelare i interventionsgruppen och 107 spelare i kontrollgruppen. Vid den statistiska analysen där interventionsgruppen och kontrollgruppen jämfördes med varandra förelåg ingen signifikant skillnad. Grupperna bedömdes som likvärdiga vid jämförelse gällande ålder (P=0.31), hur stor andel av spelarna i grupperna som hade ljumsksmärta vid första mättillfället (P=0.73) samt aktuell frekvens av förekommande ljumsksmärta (P=0.73) då studien startade. Medelåldern för interventionsgruppen var 21år±0.52 år och för kontrollgruppen var motsvarande siffra 24år ±1.14 år. Vid jämförelse mellan interventions- och kontrollgrupperna, framgick det att åldern inte hade någon betydelse för ljumsksmärta (P>0.05). Däremot kunde man se att de spelare som tränade tre eller fler än tre gånger i veckan hade mer problem med smärta, än de spelare som bara tränade två gånger i veckan. Ljumsksmärta var ett vanligt förekommande i båda grupperna. Av samtliga spelare i studien angav 66% att de hade eller hade haft smärta i sina ljumskar. Av de spelare som angett att de hade ljumsksmärta, var det 7 % som svarade att de fick smärta av vila. 32% av spelarna med smärta angav att träning förvärrade deras ljumsksmärta. Resterande 61 % av spelarna med ljumsksmärta svarade att de inte visste vad som orsakade deras smärta. 4.2 Bortfallsanalys I de 14 lag som deltog i studien ingick 514 spelare. Av dessa var det 11 lag och 346 spelare som fullföljde studien och fyllde i enkäten. Bortfallet var 176 personer (34%). Majoriteten av bortfallet berodde på 101 spelare (19%). som valde att inte delta. Det var 17 spelare (3 %) som inte fyllde inte i enkäten med validitetsrelevant svar med kontrollfrågan och dessa uteslöts därför ur studien. Vidare tränade 58 personer (11%) bara en gång i veckan och uteslöts således också vid analysen. 15

I interventionsgruppen var bortfallet lägre än i kontrollgruppen, enbart ett fåtal enskilda individer avvek ur studien. I kontrollgruppen föll tre lag bort. Bortfallet illustreras i ett flödesdiagram i Figur 1. Vecka 1 14 lag 514 spelare Interventionsgrupp 7 lag Kontrollgrupp 7 lag Interventionsgrupp 7 lag Kontrollgrupp 4 lag Interventionsgrupp 239 spelare Kontrollgrupp 107 spelare Vecka 12. Figur 1: Flödesdiagram över studiepopulationen 4.3 Effekter av träningsprogrammet Vid den statistiska analysen där grupperna jämfördes mot varandra, gång ett mot gång två (tolv veckor senare), kunde man se att preventionsprogrammet hade gett positiv effekt. Antalet deltagare i interventionsgruppen som hade smärta i ljumskarna var oförändrat, medan antalet deltagare med ljumsksmärta i kontrollgruppen ökade under preventionsperioden. Man såg en signifikant försämring för kontrollgruppen (P=0.05) vilket illustreras i Figur 2. Frekvensen av ljumsksmärta hade inte förändrats varken i kontrollgruppen eller interventionsgruppen (P=0.06), preventionsprogrammet gav således ingen effekt för hur ofta spelarna hade problem med smärta (se Figur 2). Resultatet för analys av stelhet i ljumskar visade att spelarnas självupplevda stelhet i ljumskarna inte hade förbättrats för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (P=0.74). Vidare analys där stelhet i höfter undersöktes, sågs det ingen förbättring av 16

självupplevd stelhet i höfterna för interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen (P=0.56). Inte heller frekvensen av självupplevd stelhet i höfter (P=0.32) hade förbättrats i interventionsgruppen jämfört med kontrollgruppen. Kontrollgrupp Tillfälle 1 Smärta ljumske Frekvens ljumsksmärta Stelhet höft Stelhet ljumske Kontrollgrupp Smärta ljumske Frekvens ljumsksmärta Stelhet höft Stelhet ljumske Tillfälle 2, uppföljning Försämring (P=0.046) Ingen skillnad (P=0.058) Ingen skillnad (P=0.56) Ingen skillnad (P=0.74) Träningsgrupp Tillfälle 1 Smärta ljumske Frekvens ljumsksmärta Stelhet höft Stelhet ljumske Träningsgrupp Smärta ljumske Frekvens ljumsksmärta Stelhet höft Stelhet ljumske Tillfälle 2, uppföljning Ingen skillnad Ingen skillnad Ingen skillnad Ingen skillnad Figur 2: Jämförelse mellan interventionsgrupp och kontrollgrupp över tid 5 Diskussion 5.1 Resultatdiskussion Studien undersökte om ett preventionsprogram kunde minska förekomsten av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. Preventionsprogrammet i interventionsgruppen gav effekt för ljumsksmärta på så vis att spelarna med ljumsksmärta i interventionsgruppen inte blev fler, jämfört med kontrollgruppen där man såg att antalet deltagare som hade ljumsksmärta ökade under träningsperioden. Preventionsträningen medförde dock ingen minskning i frekevens av smärta för de spelare som redan hade ljumsksmärta. Preventionsprogrammet gav inte heller någon minskning av stelhet i ljumskar och höfter, eller minskad frekvens av stelhet i höfter. Följsamheten för preventionsprogrammet i studien var svag. Det var enbart 32 % av de spelare som hade höft- och ljumsksmärta som genomförde preventionsprogrammet två gånger i veckan. Flera spelare skrev kommentarer i den uppföljande enkäten (vid tillfälle 2) att de genomfört preventionsprogrammet, men att de bara gjort övningarna en 17

gång i veckan. Problem med följsamhet vid preventionsprogram är allmänt känt i forskningen. Svårigheterna att motivera spelare att utföra preventionsövningar tar Steffen K et al (6) och Engebretsen et al (18) upp i sina analyser av preventionsstudier. Man tror att spelare inte ser förebyggande träning som tidseffektiv, vilket kan ge en svag följsamhet. Van Beijsterveldt et al (5) och Engebretsen et al (18) konstaterar att en svag följsamhet i studier med preventionsprogram ger ett sämre resultat. Så var fallet även i denna studie. Tanken finns därför hos författaren till aktuell studie att om följsamheten hade förbättrats, kunde man då kanske ha kunnat få en minskning av ljumsksmärtan? Förutom låg följsamhet påverkades troligen resultatet i studien också av bortfallet. Drygt en tredjedel av deltagarna fullföljde inte studien, men största delen av bortfallet berodde dock på att spelare valde att inte delta i studien. Orsaken till att fotbollsspelare inte valde att medverka i studien är inte känd, då deltagandet var frivilligt. Spelarna behövde därför inte uppge något skäl till varför de avstod från att vara med i studien. Bortfallet var störst i kontrollgruppen där tre lag hoppade av när uppföljningen av studien skulle genomföras, och enkäten skulle besvaras gång två. Författaren till studien har funderat på orsakerna till bortfallet. En möjlig anledning till bortfallet i kontrollgruppen skulle kunna ha varit att spelarna i denna grupp var mindre motiverade att delta i studien då de inte erhöll något träningsprogram. Över två tredjedelar av fotbollsspelarna som deltog i studien hade problem med ljumsksmärta, men väldigt få av spelarna visste vad som orsakade deras smärta. De hade inte heller några särskilda rehabiliteringsövningar för att minska sin smärta. Det var förvånande att så många fotbollsspelare med ljumsksmärta fortsätter att spela fotboll utan att faktiskt ta reda på orsaken till varför de har ont eller gör något åt sin smärta. Anmärkningsvärt var också att så många av fotbollsspelarna inte tränade något preventivt för att minska risken att drabbas av ljumskproblem och ljumsksmärta. Endast en tiondel av alla deltagarna i studien angav att de tränade preventivt för att förebygga ljumsksmärta innan studien påbörjades. Kanske berodde detta på att lagen som deltog i studien spelar i lägre divisioner. Där har man inte alltid samma rehabiliteringsmöjligheter och man saknar ofta resurser som sjukgymnast. Möjligen kan det också vara så att man saknar kännedom om vikten av preventiv träning. Följaktligen 18

hamnar då förebyggande träning i skymundan vid den ordinarie fotbollsträningen. Bristen på kunskap om preventiv träning tas upp av Junge et al (17). I denna studie menar man att amatörfotbollsspelare kan ha sämre kunskap om preventiv träning jämfört med elitspelare. Junge et al (17) betonar vikten av att arbeta vidare med skadepreventiv träning och information om skadeförebyggande träning till amatörfotbollsspelare. Att fler preventionsinsatser behövs tas även upp av Bizzini M et al (3) och Hägglund et al (16). Sett ur ett kostnadseffektivt perspektiv avseende sjukvårdskostnader så skulle mer preventionsinsatser behöva tillämpas i fotboll, kanske framför allt i de lägre divisionerna. Men det allra viktigaste bortsett från kostnadssynpunkten på skador, är att man med mer preventiva insatser kan förebygga mycket lidande för enskilda spelare. 5.2 Metoddiskussion Den låga följsamheten hos fotbollsspelarna att utföra preventionsövningarna, bortfallet i kontrollgruppen och preventionsperioden som enbart varade i 12 veckor var de stora svagheterna i den utförda studien. För att öka följsamheten i denna studie, hade författaren kunnat göra flera förbättringar. Om författaren hade låtit den preventiva träningen ingå i fotbollsspelarnas ordinarie fotbollsträning, hade antagligen följsamheten kunnat förbättras. I den aktuella studien hade spelarna själva hela ansvaret för den preventiva träningen och följden blev att få spelare genomförde det preventiva träningsprogrammet. Tränarna hade inte heller något uppdrag av studiens författare att uppmuntra spelarna att utföra preventions övningarna, vilket också kan ha inverkat. Junge et al (17) menar att om huvudansvaret för preventionsprogram ligger hos tränaren blir följsamheten bättre och spelarna mer motiverade. Hägglund et al menar samma sak (16) och har i sin studie låtit den preventiva träningen ingå i ordinarie träningstid, vilket gett god följsamhet och god effekt av preventionsövningar. Hägglund et al (16) beskriver även att följsamheten ökas av regelbunden uppföljning. Författaren till aktuell studie hade tyvärr ingen möjlighet att göra uppföljningar av preventionsträningen på plats, utan uppföljning skedde genom telefonkontakt med tränarna i interventionsgruppen. Detta gav troligen också sämre följsamhet av övningarna. 19

En annan aspekt av följsamhet är kunskap om skadeprevention hos spelare och tränare. Junge et al (17) beskriver att tränare och spelare behöver mer utbildning i skadeprevention. Ett sätt att förbättra följsamheten och minska bortfallet i studien hade kunnat vara att ge spelare och tränare ytterligare information om ljumsksmärta och dess orsaker. Att komplettera den kortfattade muntliga informationen och skriftliga instruktionen som spelarna fick av studiens författare hade kunnat vara ett sätt till förbättring. Förslagsvis kunde författaren ha haft en föreläsning om skadepreventiv träning och ljumsksmärta innan studien påbörjades, för att på så sätt kanske motivera spelarna att följa preventionsprogrammet och deltaga i enkätundersökningen. Gällande den preventiva träningsperioden i studien, så var troligen 12 veckors träning för kort tid för att uppnå förbättringar. Steffen et al (6), och Van Beijsterveldt et al (5) rekommenderar en längre träningsperiod, då detta kan ge en bättre effekt av preventionsprogram. Träningsprogrammet i denna studie gav viss effekt på en period av 12 veckor och om man hade dubblat träningsperioden kunde möjligen resultatet blivit bättre. Styrkan i aktuell studie var att preventionsprogrammet var väl utformat med relevanta övningar för ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. För trots låg följsamhet, bortfall och kort preventionsperiod, så gav övningarna likväl effekt då antalet spelare med ljumsksmärta i interventionsgruppens inte ökade vilket var fallet för kontrollgruppen. Studien visade att man med ett enkelt preventionsprogram kan nå resultat för ljumsksmärta. 6 Slutsats Ett preventionsprogram med övningar för styrka och rörlighet som genomförs två gånger i veckan under en period på tolv veckor, kan förhindra ökad förekomst av ljumsksmärta hos herrfotbollsspelare. Många känner idag inte till hur viktig preventiv träning är för fotbollsspelare. Fotbollsspelare och fotbollstränare behöver mer information och utbildning i hur man med preventiv träning kan förebygga ljumsksmärta och ljumskproblem. Förebyggande träning bör ingå som ett naturligt moment i fotbollsspelarnas träning och framförallt 20

borde preventiv träning ingå för yngre fotbollsspelare som är i början av sin idrottsskarriär. Om mer preventiv träning tillämpades kunde kanske problemen med ljumsksmärta inom herrfotboll minskas. 21

7 Referenser 1) Riksidrottsförbundet (2012). 2012 Riksidrottsförbundets verksamhetsberättelse med årsredovisningar. http://www.rf.se/imagevaultfiles/id_29189/cf_394/verksamhetsberattelsen2012.pdf [Hämtad: 2014-05-11] 2) Fotbollförbundets verksamhetsberättelse (2013) http://fogis.se/imagevault/images/id_104601/scope_0/imagevaulthandler.aspx [Hämtad: 2014-05-11] 3) Bizzini M, Astrid Junge and Jiri Dvorak. Implementation of the FIFA 11+ football warm up program: How to approach and convince the Football associations to invest in prevention. British Journal of Sports Medicine 2013;47:803 806 4) Ekstrand J, Hägglund M, Kristenson K, et al. Fewer ligament injuries but no preventive effect on muscle injuries and severe injuries: an 11-yearfollow-up of the UEFA Champions League injury study. British Journal of Sports Medicine 2013;47:732 737. 5) Van Beijsterveldt A. MC, Van de Port I. G L, Krist Mark R et al. Effectiveness of an injury prevention programme for adult male amateur soccer players:a clusterrandomised controlled trial. British Journal of Sports Medicine 2012;46:1114 1118 6) Steffen K, Bakka H. M., Myklebust G et al. Performance aspects of an injury prevention program: a ten-week intervention in adolescent female football players. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2008;18:596 604 7) Ekstrand, J, Hägglund, M, Waldén, M. Epidemiology of muscle injuries in professional football (soccer). American Journal of Sports Medicine 2011;39:1226-1232. 8) Tyler TF, Silvers H et al. Groin Injuries. Sports Health 2010;23:231-236. 9) Thomée R, Swärd L, Karlsson J. (2011). Nya motions- och idrottsskador och deras rehabilitering. Stockholm: SISU Idrottsböcker. 10) Bahr R, Engebretsen L. (2010). Undvik idrottssskador - preventionsinsatser vid träning och tävling. Stockhom: SISU Idrottsböcker. 11) Saw T, Villar R. Fotballer Hip, a report of six cases. The journal of bone and joint surgery Br. 2004;86(5):655-658. 12) Gabbe B J, Bailey M, Cook J L et al. The association between hip and groin injuries in the elite junior football years and injuries sustained during elite senior competition. British Journal of Sports Medicine 2010;44:799 802 13) Andrew N et al. Could Targeted Exercise Programmes Prevent Lower LimbInjury in Community Australian Football? Sports Medicin 2013;43:751 763 22

14) King T, Rosenberg M, Braham R et al. Life after the game Injury profile of past elite Australian Football players. Journal of Science and Medicine in Sport 2013;16: 302 306 15) Dvorak J, Junge A, Derman W et al. Injuries and illnesses of football players during the 2010 FIFA World Cup. British Journal of Sports Medicine 2011;45: 626-630. 16) Hägglund M, Waldén M, Atroshi I; Preventing knee injuries in adolescent female football players design of a cluster randomized controlled trial. BMC Musculoskeletal Disorders 2009; 10:75 17) Junge A, Rösch D, Peterson L. Prevention of Soccer Injuries: A Prospective Intervention Study in Youth Amateur Players. The American Journal of Sports Medicine 2002: 5: 652-659 18) Engebretsen AH, Myklebust G, Holme I et al. Prevention of injuries among male soccer players: a prospective, randomized intervention study targeting players with previous injuries or reduced function. The American Journal of Sports Medicine 2008;36(6):1052-1060 23

I. Bilaga A1 - Förfrågan till tränare om att delta i studie om skadeprevention av ljumsksmärtor hos manliga fotbollsspelare i Blekinge Hej! Mitt namn är Anna Olsson och jag läser under hösten 2013 och våren 2014 magisteruppsats i idrottsmedicin på Linnéuniversitetet i Kalmar. I denna utbildning ingår att göra en studie inom idrott och jag har valt att göra en studie med fokus på skadeprevention av ljumsksmärtor hos fotbollsspelare. Studien pågår under perioden november-december 2013 till februari-mars 2014. Syftet med studien är att undersöka om det går att minska problem med ljumsksmärtor hos fotbollsspelare med hjälp av ett enkelt skadeförebyggande träningsprogram. Ni är ett av 14 lag som erbjuds att delta i denna studie och samtliga lag som deltar i studien är herrfotbollslag i Blekinge län. Lagen blir lottade till antingen gruppen som genomför träningsprogrammet eller till en kontrollgrupp som inte får några övningar utan fortsätter med sin vanliga träning. Samtliga lag får svara på en enkät angående ljumskskador och ett skattningsformulär Harris Hip Score, först i november eller december 2013 och sedan efter ca 3 månader i februari-mars 2014. Jag kommer att träffa tränare och spelare i de lag som ska genomföra träningsprogrammet i november eller december månad 2013 för information av studien och genomgång av övningar. Träningsprogrammet består av sex övningar och ska genomföras minst två gånger i veckan i samband med träning i ca 3 månaders tid, sedan görs en ny uppföljning av mig och ni får svara på en uppföljande enkät. Programmet beräknas ta cirka 10 minuter att genomföra. Tränarna och spelarna väljer själva vilka dagar de vill utföra övningarna. Det finns inga kända risker med övningarna. Studien genomförs enligt sedvanlig etisk praxis vilket innebär att alla data kring deltagaren avidentifieras, så att deltagaren inte går att känna igen vid redovisningen. All data som samlas in är anonym för mig som utför studien. Att delta i detta projekt är helt frivilligt. Laget eller enskilda spelare kan när som helst avbryta sin medverkan i studien utan att ange skäl. Ett samtycke innebär godkännande av datainsamlingen och ett eventuellt deltagande i träningsprogrammet. Om laget önskar finns möjlighet att efter studiens slut erhålla en kopia på studiens resultat och sammanställning av studien. Om ni har frågor angående studien kan ni kontakta mig eller min handledare. Med vänlig hälsning Anna Olsson Handledare Anna Olsson Patrick Bergman Leg sjukgymnast Lektor, institutionen för idrottsvetenskap 0764-252700 Linnéuniversitetet Kalmar blekingeidrottshalsa@gmail.com 0480-446332 patrick.bergman@lnu.se I

II. Bilaga A2 - Förfrågan till spelare om att delta i studie om skadeprevention av ljumsksmärtor hos manliga fotbollsspelare i Blekinge Hej! Mitt namn är Anna Olsson och jag läser under hösten 2013 och våren 2014 magisteruppsats i idrottsmedicin på Linnéuniversitetet i Kalmar. I denna utbildning ingår att göra en studie inom idrott och jag har valt att göra en studie med fokus på skadeprevention av ljumsksmärtor hos fotbollsspelare. Studien pågår under perioden november-december 2013 till februari-mars 2014 Syftet med studien är att undersöka om det går att minska problem med ljumsksmärtor hos fotbollsspelare med hjälp av ett enkelt skadeförebyggande träningsprogram. Du spelar i ett av 14 lag som erbjudits att delta i denna studie och samtliga lag som deltar i studien är herrfotbollslag i Blekinge län. Lagen blir lottade till antingen gruppen som genomför träningsprogrammet eller till en kontrollgrupp som inte får några övningar utan fortsätter med sin vanliga träning. Samtliga lag får svara på en enkät angående ljumskskador och ett skattningsformulär Harris Hip Score, först i november eller december 2013 och sedan efter ca 3 månader i februari-mars 2014. Jag kommer att träffa tränare och spelare i de lag som ska genomföra träningsprogrammet i november eller december månad 2013 för information av studien och genomgång av övningar. Träningsprogrammet består av sex övningar och ska genomföras minst två gånger i veckan i samband med träning i ca 3 månaders tid, sedan görs en ny uppföljning av mig och ni får svara på en uppföljande enkät. Programmet beräknas ta cirka 10 minuter att genomföra. Tränarna och spelarna väljer själva vilka dagar de vill utföra övningarna. Det finns inga kända risker med övningarna. Studien genomförs enligt sedvanlig etisk praxis vilket innebär att alla data kring deltagaren avidentifieras, så att deltagaren inte går att känna igen vid redovisningen. All data som samlas in är anonym för mig som utför studien. Att delta i detta projekt är helt frivilligt för dig, du behöver alltså inte vara med om du inte vill även om din tränare tackat ja för att ditt lags räkning. Laget eller du som enskild spelare kan när som helst avbryta medverkan i studien utan att ange skäl. Ett samtycke innebär godkännande av datainsamlingen och ett eventuellt deltagande i träningsprogrammet. Om ditt lag önskar finns möjlighet att efter studiens slut erhålla en kopia på studiens resultat och sammanställning av studien. Om du eller laget har frågor angående studien går det bra att kontakta mig eller min handledare. Med vänlig hälsning Anna Olsson Handledare Anna Olsson Patrick Bergman Leg sjukgymnast Lektor, institutionen för idrottsvetenskap 0764-252700 Linnéuniversitetet Kalmar blekingeidrottshalsa@gmail.com 0480-446332 patrick.bergman@lnu.se II

III. Bilaga B Samtyckesformulär till att delta i studie om ljumskskador och ljumsksmärta Jag har tagit del av informationen och samtycker till att delta i detta projekt. Jag är medveten om att jag när som helst kan avbryta medverkan i projektet utan att ange skäl för detta. (I de fall deltagaren är under 15 år måste målsman intyga med underskrift). Deltagarens namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ---------------------------------- ------------------------------- ------------------------------- Målsmans namnteckning Namnförtydligande Datum och ort ------------------------------------- -------------------------------- ------------------------------- III

IV. Bilaga C Frågeformulär/enkät Namn: Ålder: Ringa in det svarsalternativ som Du tycker stämmer bäst. Ringa bara in ETT svar. 1) Har Du någon gång haft problem med ljumsksmärtor? Ja Nej 2) Har Du problem med ljumsksmärtor just nu? Ja Nej 3) Har Du haft smärta i ljumskarna mer än 3 månader i sträck? Ja Nej 4) Hur ofta har Du känt av smärta i ljumskarna senaste månaden? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid 5) Vad gör att smärtan i dina ljumskar blir sämre? Vet ej Träning Vila 6) Har Du haft någon särskild rehabträning för att minska smärtan i ljumskarna? Ja Nej 7) Om Du svarade ja på fråga 6, vad har Du tränat för rehabträning för ljumsksmärtan? Sjukgymnastik Övningar av tränare Övrigt: 8) Har Du känt av stelhet i höfterna? Ja Nej 9) Om Du svarade ja på fråga 8, hur ofta har Du känt Dig stel i höfterna? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid 10) Har Du känt av stelhet i ljumskarna? Ja Nej 11) Om Du svarade ja på fråga 10, hur ofta har Du känt Dig stel i ljumskarna? Aldrig Varje månad Varje vecka Varje dag Alltid 12) Hur många gånger i veckan tränar Du fotboll? 1 gång/veckan 2 ggr/veckan 3 ggr/veckan 4 ggr/veckan 5 ggr/veckan 13) Hur många gånger i veckan spelar Du fotbollsmatch? 1 gång/veckan 2 ggr/veckan 3 ggr/veckan 4 ggr/veckan 14) Tränar Du skadeförebyggande träning idag för att förebygga ljumsksmärta? Ja Nej 15) Har Du någon gång haft eller har problem med ljumsksmärtor? Ja Nej 16) Har Du tränat det förebyggande träningsprogrammet minst 2 gånger/vecka? Ja Nej (Svarade du nej på fråga 16, hoppa över fråga 17, fråga 18 och fråga 19) 17) Upplever Du någon skillnad på smärta i ljumskarna av det förebyggande träningsprogrammet? Positiv förbättring Ingen förbättring Försämring 18) Upplever Du någon skillnad på stelhet i höfterna av det förebyggande träningsprogrammet? Positiv förbättring Ingen förbättring Försämring 19) Upplever Du någon skillnad på stelhet i ljumskarna av det förebyggande träningsprogrammet? Positiv förbättring Ingen förbättring Försämring Tack så mycket för din medverkan!! / Anna Olsson IV

V. Bilaga D Mätinstrument Harris Hip Score V

VI. Bilaga E Träningsprogram för att förebygga ljumsksmärta Övning 1 1) Rörlighet: sitt med ena benet böjt, foten i marken och andra benet rakt. Jobba ut och ner mot marken med knäet. 20 x 2/ben Övning 2 2) Rörlighet: jobba ut och ihop med raka ben. 20 x 2/ben Övning 3 3) Styrka för insida lår utan rörelse i bålen kläm ihop boll med raka ben. Håll 10 s. Upprepa 10 ggr (öka efter en månad, lyft benen) Övning 4 4) Styrka för insida lår, ben och bål. Höftlyft med boll mellan knäna. 10 x 2 Öka svårigheten efter en månad, gör övningen på ett ben Övning 5 5) Stretch av höftabduktorerna/höftextensorerena, rumpan. 30 s x 2/ben Övning 6 6) Stretch av insida lår och baksida lår i V-sittande. 30 s x 2 VI

VII