2TL028 Barn- och ungdomstandvård /moment Pedodonti (T7-T8) Lärandemål: Redogöra för hur man på ett resursmedvetet sätt använder material och produkter med hänsyn till den växande individen, miljön och hälsan Examinationsform: Skriftlig tentamen Exempel på tentamensfrågor: Fråga: Redogör för i vilka situationer och motivera varför det är viktigt att ta röntgen på en 9 åring? Svar: Minsta antal röntgen tas för att få bästa möjliga information och för att säkerställa diagnos och för att kunna välja rätt terapi. Röntgen tas alltid efter att först ha examinerat patienten kliniskt. Om man då behöver komplettera det kliniska statuset för att ställa rätt diagnos och/eller utföra rätt terapi. Ju yngre barnet är desto större är risken man utsätter barnet för. Speciella problem med att ta röntgenbilder på barn gäller barn med samarbetsproblem oroliga barn, barn med svåra kväljningar på grund av oro. Åldern är en viktig fråga och det gäller hela tiden minimera stråldosen (se nedanstående tabell). När det är små barn under 10 år ökar risken 3 gånger jmf med en person som är 80 år. Exempel på tillfällen då röntgen är viktigt i diagnostiskt syfte är: vid trauma för att kunna ställa rätt diagnos om patienten har tandvärk/ abcess/ fistel och man inte kliniskt kunnat identifiera rätt tand / innan man då bestämmer sig för vilken terapi som är aktuell vid eruptionsstörningar då tand inte erupterat, eller vid misstanke om eruption i fel riktning etc. inför extraktion/kirurgiskt ingrepp misstanke om karies approximalt 1
vid misstanke om parodontal sjukdom, djupa fickor. inför eventuell tandreglering All röntgenbildtagning skall ske på individuella indikationer Bedömningskriterier: Fråga Underkänd Godkänd Redogör för i vilka situationer och motivera varför det är viktigt att ta röntgen på en 9 åring? Kan inte koppla anamnes/kliniskt status/symptom till indikation för röntgenbildstagning. Kan inte motivera föreslagen röntgenundersökning med individuell indikation Kan samla in, analysera och värdera statusuppgifter i relation till behovet av en kompletterande röntgenundersökning Kan beskriva adekvat antal och typ av bilder för att erhålla optimalt underlag för korrekt diagnostik. Kan värdera den risk man utsätter den växande individen för vid intraoral röntgenbildstagning jämfört med vuxna. Kan redogöra för åtgärder som minimerar stråldosen. 2
Fråga: Du har en för dig ny patient i stolen. Det är en fullt frisk flicka på 10 år med ett för åldern normalt växlings bett. Hon berättar att hon precis tappat underkäkshörntänderna. Enligt pappan som är med idag har flickan tidigare lagat två tänder under lokalanestesi vilket gått bra. Hon har inga subjektiva symptom från tänderna/munnen. Du har just tagit upp ett klinisk status och kompletterat med 1 btw på höger respektive vänster sida och registrerat följande status: Bett: Normalt, 13,23 kan palperas buccalt. Tunga, bucca, gingiva, är utan anmärkning. Sparsamt med plack buccalt på underkäkens molarer. Karies: o Initialkaries: 54d och 64d som precis når in till emalj dentingränsen o Manifest karies: 36 o med tydlig utbredning i dentinet diagnostiseras såväl kliniskt som på röntgen 75d med tydlig utbredning i dentinet som syns bara på röntgen 84 do syns såväl kliniskt som på röntgen, troligtvis har där tidigare suttit en fyllning, Tidigare utförd terapi registreras på: 16o composit, 46 o composit på 26 registreras en fissurförsegling Gör upp en behandlingsplan och terapiplan för denna flicka, motivera valet av terapi. Svar: Detta är en flicka som verkar sköta sin munhygien men som tidigare haft karies och nu också har nya karies angrepp dvs en riskpatient. 1. Studerar rtg bilderna ytterligare för att bedöma tandväxlingfas. Eftersom hon är 10 år precis tappat 73, 83 bör hon snart tappa 54,64och 84. Om så är fallet nöjer jag mig att informerar om kariesangreppen men att detta är tänder hon snart ska tappa och därför behöver man inte laga dem men det är viktigt med tandborstning regio 84 så att hon inte tuggar ner ngt i tanden. 2. 36 och 75 bör lagas. Kariesangreppet på 75 gränsar till den permanenta 36 approximal yta. Det vore olyckligt om det även etablerades ett mesialt kariesangrepp vilket är en risk om man inte lagar 75. Om kariesangreppet är stort finns det risk att patienten får symptom från tanden. Förutsättningen för att laga 75 är att man på röntgenbilden bedömer att 75 inte mkt snart ska exfoliera. 3. Jag samtalar med flickan och pappan och utreder kostfaktorer som kan ha bidragit till kariesutvecklingen. Jag avslutar undersökningen med att ge patienten en ny tid. Innan hon går Duraphatlackar jag bettet eftersom jag bedömer henne som högkariesaktiv. Jag ber dem också fundera över vad det är som gjort att hon utvecklar karies och om möjligt kan minska småätandet, börja med endast vatten vid törst, kanske börja godisstrejka, fortsätta vara duktig på att borsta tänderna. Speciellt viktigt är detta på kvällen. 4. Vid nästa tillfälle följer jag upp kostrekommendationerna. Lägger bedövning, en ledningsanestesi, excaverar all karies på 36 o samt 75 do. 36 o förses med en compositfyllning och 75 förses med en glasjonomerfyllning. 5. Motivet till att göra en compositfyllning på 36 är att det är en permanent tand och att composit fyllningar har en högre och längre hållbarhet. 6. Motivet till att göra en glasjonomerfyllning på 75 är att detta fyllningsmaterial är mera vävnadsvänligt inte lika fuktkänsligt (det tar längre tid att göra ett do och kan vara 3
svårare att hålla torrt). En glasjonomerfyllning avger också fluor som är bra för att stärka ytskiktet på emaljen och på så sätt få kariesangreppet att stanna av/ bromsa. Om man sedan Duraphatlackar bettet vid senare tillfälle tar fyllningen upp fluor och kan fungera som en fluordepå. Det är troligt att 36 m har en mkt initial kariesskada som ej diagnostiserats då denna yta är en av de mest karies angripna i bettet och karies diagnostiserats på 75 d som är en yta gränsar till denna tandyta. 7. Flickan bör få komma på förstärkt profylax, tex Duraphatlackning 1-2 gr/ år. speciellt viktigt är det nu när många nya tänder snart erupterar vilka extra mottagliga för karies pga av sin posteruptiva omognad Fråga Underkänd Godkänd Gör upp en terapi och behandlingsplan: Resonerar ej kring de enskilda tändernas stipulerade kvarvarande tid i bettet. Motiverar inte valet av terapi, ej heller valet av fyllningsmaterial. Ostrukturerad svårt att följa en tydlig plan Resonerar strukturerat om de enskilda primära tänderna stipulerade kvarvarande tid i bettet samt risken för att bidra med en fortsatt kariesutveckling i bettet och ev risk för tandvärk. Motiverar valet av fyllningsmaterial utifrån situationen nu och till nästa revision. Saknar analyserande resonemang kring patientens kariessituation Analyserar patientens tandväxlingsstatus och kariessituation samt utifrån detta väljer konserverande terapi samt preventionsprogram 4
Fråga: Det är onsdag förmiddag du har just fått in en akutpatient, en 6 årig pojke som kommer från Syrien. Enligt hälsodeklarationen är han fullt frisk, han har varit i Sverige i 1,5 år. Har precis börjat förskoleklass, verkar förstå en hel del svenska men har svårt att uttrycka sig. Han är trött, rädd, upplevs varm och är rosig om kinderna, håller handen över vänster kind. Han har inte fått något smärtstillande. Han kommer tillsammans pappan och en tolk, pappan pratar bara arabiska. Du läser i journalen att pojken varit hos din kollega för 3 månader sedan och då tagit bort en primär tand 64 under protest och till viss del blivit fasthållen vid detta tillfälle. Därefter har han uteblivit från bokade besök. Pojken accepterar att du gör en flyktig klinisk undersöknin där du kan konstatera att på 74 syns ett stort kariesangrepp, rikligt med plack och en svullnad buccalt om tanden. Pappan meddelar via tolken att han vill att du ska ta bort tanden nu, de ska besöka släkt i Göteborg i helgen och pojken ska följa med. Analysera den uppkomna situationen och beskriv ett behandlingsupplägg som du också motiverar. Svar: Pojken är rädd, pga. av tidigare tråkig upplevelse i samband med tandläkarbesök. Troligvis har pojken feber eftersom han är varm och rosig om kinderna, han har också en intraoral svullnad bucccalt om den tanden som smärtan upplevs komma från. Det är nu viktigt att prata med pappan och förklara att pojkens tandvärk kommer från den trasiga tanden men att värken är omfattande och likaså att det finns tecken på att infektionen har påverkat pojkens allmäntillstånd eftersom mkt tyder på att pojken har feber. Ta tempen, väg pojken, fråga om han tidigare ätit antibiotika och om det gått bra. Berätta sedan att vi först måste häva infektionen, detta gör man lämpligast med antibiotika i första hand vanligtvis V penicillin typ Kåvepenin 25 mg/kg per dostillfälle 3 gr/dygn de första två dygnen därefter 2 gr/dygn.i 10 dagar. Pojken får ev sin första dos hos dig innan han går hem så att han snabbt kommer upp i hög koncentration av antibiotika som sedan ska ta sig ut i vävnaden för att häva infektionen. Pojken har heller inte fått ngt smärtstillande eller febernedsättande preparat. Så därför är det lämpligt att ge honom Alvedon10-15 mg/kg kroppsvikt som är febernedsättande och smärtstillande, eller Ipren 4-10 mg/kg kroppsvikt Ipren är febernedsättande, antiinflammatorsikt och smärtstillande. Sedan förklarar jag för pappan att det är viktigt att de går till Apoteket och tar ut medicinen, antibiotika och smärtstillande samt ger honom dessa enligt ordinationen. Vidare ska man noga iaktta pojken så att svullnaden minskar och se att han inte blir svullen i ansiktet (extraoralt). Vill ha kontakt med pojkens pappa på torsdag kväll/fredag morgon för att höra att han mår bättre och att svullnaden inne i munnen har minskat. Om pojken fortfarande är svullen ska Kåvepeninet kompletteras med Flagyl som är ett metronidazolpreparat som har effekt om det visar sig vara de extra elaka anaeroba bakterierna som har etablerat sig i infektionen. Den aktuella tanden 74 bör gå bra att extrahera efter c:a 1 vecka när infektionen är hävd och familjen kommit hem från Göteborg Vidare förklaras för pappan att vi vill ta bort tanden när infektionen är hävd. Det är olämpligt att ta bort tänder med så kraftig infektion som pojken uppvisar pga. av att det är svårt att få bedövningen att ta, dvs det kommer att göra ordentligt ont, dessutom är det risk att sprida infektionen ytterligare vilket inte är önskvärt. Eftersom pojken har en tråkig upplevelse av tandvård sedan tidigare är det lämpligt att erbjuda premedicinering med Midazolam 0.4mg/ kg. Barn brukar under premedicinering ej uppleva ingreppet så jobbigt och så finns det en amnesi effekt av premedicineringen Ett besök för extraktion bokas samt förberedelse för ev premedicinering, pojken ska också ta röntgen intraoralt eller ett OPG innan extraktion. Därefter bör fullständig behandling planeras för pojken och orsaksutredning till den uppstådda kariessituationen utredas, preventiva åtgärden vidtas. 5
Fråga Underkänt Godkänt Analysera den aktuella situationen och motivera ett behandlingsupplägg: Reflekterar ej över pojkens rädsla, Ej heller över att pojken är svullen och troligtvis har feber. Vill extrahera tanden omgående under premedicinering. Planerar ej att följa upp patienten Resonerar kring pojkens tidigare neg erfarenhet, att de uteblivit Att han är rädd. Motiverar valet av antibiotika samt resonerar att det ev kan behöva kompletteras med Flagyl Rekommenderar smärtstillande Gör upp en plan för fortsatt behandling med focus a) extraktionen och b) ev fortsatt terapi och prevention. 6