Utifrån överenskommelse om den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014

LOKAL HANDLINGSPLAN Utifrån överenskommelse om den nationella satsningen Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014 En lokal överenskommelse har tagits fram mellan representanter från hälso- och sjukvården för äldre, äldreomsorgen och primärvården i Knivsta kommun. Den lokala handlingsplanen har utvecklats utifrån den länsgemensamma planen Sammanhållen vård och omsorg samt med utgångspunkt i lokala förutsättningar. Lokala handlingsplaner syftar till att konkretisera innehållet i överenskommelsen visa vilka åtgärder huvudmännen avser att vidta för att utveckla verksamheten och initiera förbättringsarbeten nå de övergripande målen i överenskommelsen Uppföljning Aktiviteterna i den lokala handlingsplanen följs upp fortlöpande under verksamhetsåret. Enligt överenskommelsen skall prestationer för de olika indikatorerna 1 följas upp för att Knivsta kommun, tillsammans med övriga kommuner i länet och landsting, ska komma i fråga för ersättning. Senast den 1 november 2014 skall Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) rapportera in länets samlade resultat till Socialstyrelsen. Gäller verksamhetsår Datum för upprättande Kommun 2014-2015 Knivsta kommun Deltagit vid upprättande av handlingsplaner (företrädare för verksamhet samt namn på person) Eva Lejman (samordningsansvarig), Utvecklingsledare/Medicinskt ansvarig sjuksköterska (MAS) Frida Högberg, Utvecklingsledare Uppsala och Knivsta kommun Monica Södergård, Enhetschef Estrids gård Eva Ax, Enhetschef Hemsjukvården Nicola Youngman, Verksamhetschef Vilhelms gård, Förenade Care Sofia Claesson, Enhetschef Hemtjänst egen regi Knivsta kommun Monika Leissner, Verksamhetschef Knivsta Läkargrupp Staffan Anderberg, Verksamhetschef primärvården Knivsta kommun 1 Regeringen (2014). Sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre 2014. Överenskommelse mellan staten och Sveriges Kommuner och Landsting. Stockholm. LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 1/13

Brukarorganisationer/motsvarande som varit delaktiga (namn på förening/organisation samt namn på person) Beslutad av Datum Nulägesanalys Regeringens nationella satsning inom äldreområdet syftar till att stödja kommuner och landsting att utveckla ett långsiktigt och systematiskt förbättringsarbete med fokus på samverkan och en sammanhållen vård och omsorg om de mest sjuka äldre. Sedan 2010 har årliga överenskommelser mellan regering och Sveriges Kommuner och Landsting (SKL) ingåtts för att genom statsbidrag stimulera och intensifiera förbättringar inom vård och omsorg. Målet med stimulansbidragen är att de mest sjuka äldre ska kunna åldras i trygghet och självbestämmande samt att vård och omsorg i högre grad skall utgå från den äldres behov. De statliga stimulansbidragen som satsats i olika projekt har kopplats till en prestationsbaserad modell och ska baseras på uppnådda resultat under 2014. Syftet med intjänade prestationsmedel är att de skall användas till förbättringsarbete inom vård och omsorg under 2015. Ledningsstrukturen för samverkan har utgjorts av chefs- och ledningsrepresentanter från kommunens äldreomsorg, landstingets sluten- och öppenvård samt vård- och omsorgsstrateger från regionförbundet. Deras uppdrag har varit att bidra till genomförande av en länsgemensam handlingsplan Sammanhållen vård och omsorg som ska beskriva förbättringsområden, konkreta och mätbara mål, planerade aktiviteter samt beskrivning av hur ska gå till. På lokal nivå har samverkan skett mellan representanter från hälso- och sjukvård för äldre, äldreomsorg och primärvård i Knivsta kommun. En lokal handlingsplan för Knivsta kommun med beskrivning av förbättringsområden utifrån lokala förutsättningar har utvecklats utifrån den länsgemensamma planen. Det är den som presenteras här. Representanter från Tjänstemannaberedningen kommuner och landsting har utgjort styrgrupp för äldresatsningen i länet. I överenskommelsen ingår att handlingsplanen ska beskriva hur länet avser att skapa långsiktighet i det systematiska förbättringsarbetet även när den statliga finansieringen upphör från årsskiftet 2014/2015. Målet med regeringens nationella satsning på de mest sjuka äldre är att det arbete som bedrivs skall bli en integrerad del av landstingens och kommunernas ordinarie verksamhet även efter att äldresatsningen upphör. LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 2/13

Fortsatt utvecklingsarbete under 2014 och framledes utifrån ovanstående nulägesanalys: Processmål: Säkra processerna för in- och utskrivning i slutenvården Läkemedelsrelaterade orsaker till återinläggningar utgör ca 30%. Brister i informationsöverföring mellan landsting och kommun. Brist på beslutsstöd för kommunala sjuksköterskor vid akut försämring. 1. Medicinsk vårdplanering av Fortlöpande. Oktober 2014 alla inskrivna 1 g/år (SÄBO). 2. Läkemedelsgenomgång 1 g/år eller vid behov. 3. Utskrivningshjälpen (korttidsboende). 4. SIP (samordnad individuell plan). 5. PRATOR. 1. Enhetschef /VEC 2. 3. Estrids gård 6. Riktlinjer för in- och utskrivning i slutenvård, fastställt vårdprogram. 4. 5. 6. MAS LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 3/13

Processmål: Erbjuda riktade insatser till identifierade mångbesökare inom sluten- och primärvården Sköra äldre med omfattande och snabbt föränderligt behov av vård och omsorg till följd av hjärtsvikt, KOL och diabetes. Inläggning inom slutenvård som hade kunnat undvikas. 1.Planerade och akuta Fortlöpande. Oktober 2014 hembesök. 2.Medicinsk vårdplanering (ordinärt boende). 3.Fast vårdkontakt från primärvården (ordinärt boende). 4.Samverkansrutiner för hjärtsvikt, fastställt vårdprogram. 1. VEC/Enhetschef 2. VEC/Enhetschef 3. VEC 4. MAS LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 4/13

Processmål: Säkra ordnad och fungerande process för att förebygga fall, trycksår, undernäring och ohälsa i munnen Svårt sjuka äldre har större risk att drabbas av fall, undernäring, trycksår och ohälsa i munnen. 1.Senior Alert (SA); registrering och riskbedömning, teambaserade åtgärdsförslag samt för alla inskrivna på SÄBO, en vecka efter inflyttning. 2. Senior Alert (SA); registrering och riskbedömning, teambaserade åtgärdsförslag samt för 20 äldre med högst risk i ordinärt boende. 3. Punktprevalensmätning (PPM) 4. Utbildning Senior Alert, all vård- och omsorgspersonal. 5. Stödja utförarna att ta fram anpassade arbetsrutiner. 6. Framtagen kommungemensam lathund SA. 1. Enhetschef /VEC 2. Enhetschef Knivsta hemsjukvård 3. 4. Utvecklingsledare 5. Utvecklingsledare MAS 6. Utvecklingsledare Riskbedömning var 6:e vecka. Vidtagna åtgärder följs upp var 3:e månad. Koll på läget 1g/månad; >90% registreringar i SÄBO samt > 20 äldre i ordinärt boende. PPM vecka 11 och 37. Oktober 2014 LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 5/13

Processmål: Använda resultaten från Senior Alert till förbättringsarbete på enhetsnivå Påskynda ett standardiserat arbetssätt för att förbättra hälsa och välbefinnande hos svårt sjuka äldre. 1. Kommungemensam lathund för att säkra fullständig och korrekt indata. 2. Seminarium och workshop om systematiskt teamarbete för vård- och omsorgspersonal av FoU-verksamhet tillsammans med utvecklingsledare. 1. Utvecklingsledare 2. Utvecklingsledare Oktober 2014 LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 6/13

Processmål: Informera pensionärsföreningar om Bättre liv för sjuka äldre Brist på allmän kunskap om åldrande och dess förutsättning för välbefinnande hos svårt sjuka äldre. Information till organisationer och föreningar; på Lyckträffen och för anhöriga på SÄBO, i hemsjukvården och i hemtjänsten. Utvecklingsledare Oktober 2014 Processmål: Säkra en god palliativ process med optimal symtomlindring, anpassad information och stöd till närstående. Behov av allmän och specialiserad palliativ vård enligt nationellt mål. Följa processen av en palliativ MAS Fortlöpande Oktober 2014 FoU-U enhet och länsgemensamma riktlinjer för palliativ vård. LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 7/13

Processmål: Säkra en god grundkompetens i palliativ vård. Behov av kompetensutveckling inom allmän och specialiserad palliativ vård för att tillgodose god vård och omsorg samt ett värdigt slut. 1. Utbildning om palliativa Fortlöpande palliativ Oktober 2014 registret för 100% registrering. registrering 2. Utbildning om brytpunktssamtal till samtliga palliativa äldre för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet av Palliativa rådgivningsteamet tillsammans med utvecklingsledare. 3. Utbildning om efterlevandesamtal inom 3 månader till samtliga anhöriga för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet av Palliativa rådgivningsteamet tillsammans med utvecklingsledare. 4. Utbildning om smärtskattning till samtliga palliativa äldre för sjuksköterskor inom kommunal verksamhet av Palliativa rådgivningsteamet tillsammans med utvecklingsledare. 5. Utbildning i allmän palliativ vård för all vård- och omsorgspersonal av Palliativa rådgivningsteamet tillsammans 1. Utbildningsledare 2. 3. 4. 5. 6. En gång/år LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 8/13

med utvecklingsledare. 6. Utbildning i allmän och specialiserad palliativ vård för läkare och sjuksköterskor ansvariga på SÄBO av Äldrevårdsenhetens utvecklingsgrupp, lul. Processmål: Använda resultat från palliativa registret (PR) för förbättringsarbete på enhetsnivå Tillgodose god vård och omsorg samt ett värdigt slut enligt nationella direktiv. 1. Stöd till enheterna för fullständig och korrekt indata till PR och att statistik används. 2. Seminarium och workshop om systematiskt arbetssätt för chefer av FoU-verksamhet tillsammans med utvecklingsledare. 1. Utvecklingsledare 2. Verksamhetschef Knivsta Hälso- och sjukvård VEC Vilhelms gård Fortlöpande Oktober 2014 LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 9/13

Processmål: Säkra att basal demensutredning genomförs Symtomlindra, ge god omvårdnad och skapa möjligheter för ett så bra liv som möjligt för drabbad och dennes närstående. Läkare registrerar i SweDem för optimerad behandling. VEC VEC Fortlöpande Oktober 2014 Processmål: Säkra ett optimalt omhändertagande åt personer med demenssjukdom Behov av kompetensutveckling hos vård- och omsorgspersonal för att arbeta enligt ett personcentrerat förhållningssätt. 1. Ge stöd i implementering av nationella riktlinjer för vård och omsorg vid demenssjukdom. 2. Genomförd webbutbildning Demens ABC av all vård- och omsorgspersonal. 3. Fördjupningsarbete med Demens ABC på demensavdelning/säbo 1. Utvecklingsledare 2. Fortlöpande Oktober 2014 3 LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 10/13

Processmål: Säkra att personer med demenssjukdom erbjuds personcentrerad vård och omsorg Behov av kompetensutveckling hos vård- och omsorgspersonal för ett standardiserat arbetssätt och därmed skapa förutsättning för personcentrerad vård och omsorg. Stödja implementering av BPSD-register på SÄBO/demensavdelning åt samtliga personer med demenssjukdom för att skatta symtom, planera åtgärder och utvärdera vård och omsorg var tredje månad. BPSD-administratörer Utvecklingsledare Fortlöpande Oktober 2014 Processmål: Säkra kompetens för användande av kvalitetsregister Behov av systematiskt arbetssätt som innebär ökad kvalitet för den äldre. Utgör en stöd för vård- och omsorgspersonal att följa bästa tillgängliga evidens och riktlinjer. Utgör underlag för, ledning, styrning och 1. Följa processen kring behovet av utvecklingsledare och antalet utbildade för SweDem. 2. Följa processen kring behovet av och antalet certifierade BPSD utbildare och BPSD 1. VEC VEC Utvecklingsledare 2. Utvecklingsledare Fortlöpande Oktober 2014 LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 11/13

förbättringsarbete på enhetsnivå. Informationskälla för nationella öppna jämförelser. administratörer. Processmål: Ordnad läkemedelsprocess 30% av akuta inläggningar inom sluten vård är kopplade till läkemedelsbiverkningar. Polyfarmaci med risk för biverkningar och negativa läkemedelsinteraktioner. Olämplig läkemedelsbehandling hos personer 75 år eller äldre. 1. Minska antalet olämpliga läkemedel genom kontinuerliga och systematiserade läkemedelsgenomgångar i SÄBO. 2. Minska antalet olämpliga läkemedel genom kontinuerliga och systematiserade läkemedelsgenomgångar i ordinärt boende. 1. Utvecklingsledare 2. Utvecklingsledare Fortlöpande Oktober 2014 3. Minska antalet olämpliga läkemedel genom utbildningsinsatser av enheten för kunskapsstyrning, lul. 4. Spridning av Äldrekortet till läkare och kommunala sjuksköterskor via enheten för kunskapsstyrning, lul. 3. 4. Utvecklingsledare Enhetschefer/VEC LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 12/13

5. Utbildningsinsatser om läkemedel till primärvårdsläkare av enheten för kunskapsstyrning, lul 6. Utbildningsinsats Recept på behandling till läkare och kommunala sjuksköterskor av enheten för kunskapsstyrning, lul 7. Apotekarresurs i läkemedelsgenomgångar inom landstinget för optimal behandling med hjälp av styrgrupp för klinisk farmaci, lul 5. VEC VEC 6. VEC VEC 7. VEC VEC LOKAL HANDLINGSPLAN - sid 13/13