Doknr. i Barium Dokumentserie Giltigt fr o m Version 11198 su/med 2015-11-02 3 Innehållsansvarig: Birgit Lorentsson, Instruktör, Thoraxintensivavdelning (birlo1) Godkänd av: Helena Rexius, Verksamhetschef, Verksamhetsledning (helre3) Denna rutin gäller för: Operation 3 Sahlgrenska; Thoraxintensivavdelning BAKGRUND Glukosnivån mäts i plasma som P-Glukos då detta värde anses bättre avspegla den aktuella glukosnivån i blodbanan än B-glukos. På TIVA vårdas patienter som av olika anledningar har ett förhöjt P-Glukos. Flera av dessa har kost- tablett- eller insulinbehandlad diabetes. Även andra, icke-diabetiska patienter kan få högt P-Glukos på grund av resistens mot endogent insulin efter kirurgi och kräver därför exogen tillförsel av insulin. Studier har visat att mortalitet och morbiditet sjunker om P-Glukos direkt postoperativt hålls stabil inom normala gränsvärden 4,2 6,3 (referensvärde C-lab). För att åstadkomma detta krävs infusion Actrapid. HÄNVISNING ANSVARSFÖRDELNING SPÄDNING ACTRAPIDSCHEMATS TILLÄMPNING Sjuksköterska ansvarar för att starta upp kontinuerlig Actrapidinfusion och styra infusionen enligt Actrapidschema för att hålla P-Glukos inom angivna målvärden. Dosens storlek justeras efter förändringar i patientens näringstillförsel. Inj. Actrapid späds med Natriumklorid 0,9 % så att en lösning på 1 E/ml erhålles. Blandningsförslag: Inj. Actrapid 100 E/ml, 0,5 ml = 50 E blandas med 49,5 ml Natriumklorid 0,9 %. Actrapidschemat ger vägledning i hur insulindosen kan justeras efter aktuellt P-Glukos. Dosjusteringen måste dock göras med hänsyn till andra faktorer som också påverkar P-Glukos. Den maximala insulindosen är satt till 50 E/tim. Actrapidschemat skall användas till alla patienter på TOP/TIVA som per- och/eller postoperativt har förhöjda P-Glukosvärden. Målet är att patienten skall ha ett normalt P-Glukos runt 4,2 6,3. För att detta skall uppnås måste P-Glukos följas med täta intervall, allra helst varje timma. OBS! Under behandlingen skall ingen ytterligare diabetesmedicinering ges. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia 1 (av 6)
STARTDEL Actrapidschemat består av en startdel och en behandlingsdel. Behandlingen startar om patientens P-Glukos överstiger målglukosvärdet Startdelen följs: Då man påbörjar behandlingen. Om Actrapidinfusionen varit avstängd > 3 timmar. Här ges riktlinjer om ev. bolusdos och kontinuerlig Actrapidinfusion. P-Glukos Bolusdos Actrapid Kontinuerlig Actrapidinfusion 6,8-8,9 2 E/tim 9,0-11,9 5 E i.v. 2 E/tim 12,0-16,4 10 E i.v. 4 E/tim 16,5-20,9 10 E i.v. 6 E/tim 21-24,0 15 E i.v. 8 E/tim >24 20 E i.v. 10 E/tim Efter nästa P-Glukosvärde går man över till behandlingsdelen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 2 (av 6)
BEHANDLINGSDEL Behandlingsdelen följer man fortsättningsvis, med andra ord efter andra P-Glukosvärdet. P-glukos värde < 2,2 2,2-3,4 3,5-4,9 5,0-6,9 7,0-9,9 10,0-12,9 13,0-18,9 > 19,0 > 19,0 Titrering av Actrapiddos efter nytt P-Glukos 1 gång/timma Målglukos: 4,2-6,3 Stäng av insulininfusion. Ge 30 ml 30% Glukos i.v. Ta nytt P-Glukos efter 30 min. När P-Glukos är >5,5 starta på nytt med 50% av tidigare hastighet eller om Actrapidinfusion varit avstängd > 3 timmar börja om i startdelen! Stäng av insulininfusionen. Ta nytt P-Glukos efter 30 min. När P-Glukos är >5,5 starta på nytt med 50% av tidigare hastighet eller om Actrapidinfusion varit avstängd > 3 timmar börja om i startdelen! Minska infusionshastigheten med 50% av tidigare hastighet. Ta nytt P-glukos efter 30 min. Om P-Glukos minskat < 10% jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten med 1 E/tim. Om P-Glukos minskat > 10% jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten 50% av tidigare hastighet. Om P-Glukos är oförändrat eller ökat fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-Glukos minskat < 10% jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-Glukos minskat > 10% jämfört med förra värdet, minska infusionshastigheten 25% av tidigare hastighet. Om P-Glukos är oförändrat eller ökat jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 2 E/tim. Om P-Glukos är lägre jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-Glukos är oförändrat eller ökat jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 2 E/tim. Om P-Glukos är lägre jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-Glukos är oförändrat eller ökat jämfört med förra värdet, öka infusionshastigheten med 4 E/tim. Om P-Glukos minskat > 10% jämfört med förra värdet, fortsätt med samma infusionshastighet. Om P-Glukos minskat < 10% jämfört med förra värdet ge en bolusdos Actrapid 10 E iv samt öka infusionshastigheten med 2 E/tim. Om P-Glukos ökat jämfört med förra värdet, ge en bolusdos Actrapid 10 E iv samt öka infusionshastigheten med 4 E/tim. Om P-Glukos är > 19 och inte minskat trots tre bolusdoser och tre höjningar av infusionshastighet under tre timmar, dubblera insulininfusionen. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 3 (av 6)
VIKTIGA ASPEKTER Faktorer som påverkar P-Glukos är: 1. Patientens glukos och kaloriintag. Följande aspekter måste beaktas: Patienter som ordinerats parenteral nutrition får en omedelbar förhöjning av P-Glukos och det är viktigt att infusionen går med jämn hastighet kontinuerligt under dygnets alla timmar för att hålla P-Glukos så stabilt som möjligt. Exempelvis: När en sockerlösning är slut, starta upp en ny infusion och låt den gå fram tills nya ordinationer ges. Sondvälling ges kontinuerligt mellan 06.00-06.00, med ett kort avbrott för retentionskontroll (PM Enteral nutrition). Justera insulindosen om sondvällingen stängs av eller hastigheten förändras. Patienter som äter regelbundna måltider kan i samband med måltiden få en extra bolusdos av Actrapidinfusionen med 5 E i.v. 2. Patienter med förhöjd kroppstemperatur kräver som regel en ökad insulindos speciellt om den bakomliggande orsaken är en infektion. 3. Glukocortikoider, speciellt i höga doser förvärrar insulinresistensen hos intensivvårdspatienter. Insulindosen behöver som regel ökas hos dessa patienter. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 4 (av 6)
SUCCESSIV ÖVERGÅNG TILL PATIENTENS ORDINARIE BEHANDLING RUTINEN SOM BESKRIVS NEDAN GÄLLER FÖR: 1. ALLA PATIENTER MED DIAGNOSEN DIABETES SOM SKICKAS TILL AVDELNINGEN 2. PATIENTER SOM AV NÅGON ANLEDNING BLIR KVAR PÅ TIVA OCH KAN FÖRSÖRJA SIG PER OS. FÖRSTA POSTOPERATIVA DYGNET Behandling med infusion Actrapid fortsätter. Infusionspumpen med Actrapidinfusion skall inte kopplas bort utan endast stängas av om patientens P-Glukos kräver detta. Patientens ordinarie per orala tablettbehandling återinsätts. Patientens ordinarie subcutana insulinbehandling kryssas. Patientens ordinarie långverkande subcutana insulinbehandling återinsätts till kvällen. Actrapidinfusionen styrs efter Actrapidschemat med ett målglukos på 5,5-11 och P-Glukos följs varje timma eller så ofta som patientens tillstånd kräver. ANDRA POSTOPERATIVA DYGNET Behandling med infusion Actrapid avslutas. Patientens ordinarie subcutana kortverkande insulinbehandling återinsätts. KVARLIGGANDE IVA-PATIENTER MED PARENTERAL OCH ELLER ENTERAL NUTRITION FORTSÄTTER MED ACTRAPIDINFUSION OCH MÅLGLUKOS 4,2-6,3 MMOL/L. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 5 (av 6)
ANSVAR Verksamhetschefen ansvarar för att de rutiner och riktlinjer som verksamheten kräver finns tillgängliga och att verksamheten arbetar enligt SOSFS 2011. UPPFÖLJNING OCH UTVÄRDERIN Medvetet avsteg från medicinsk vårdrutin dokumenteras i Melior. Avvikelse från rutin hanteras i MedControl Pro. Giltig version är publicerad på intranätet, ett utskrivet dokument är alltid en kopia. Sida 6 (av 6)