Magisteruppsats Institutionen för samhällsstudier Renhet och status En studie om relationen mellan sjuksköterskeprofessionens arbete och interna statusfördelning Författare: Linus Svensson Handledare: Rasmus Ahlstrand Examinator: Ola Agevall Termin: VT20 Ämne: Sociologi Nivå: Magister Kurskod: 4SO408
Abstract Health care-organizations in Sweden are trying to replace the nursing profession in matters that the nurses are trained to do - which is care-related work while it is only occasionally due to a lack of nurses. While this is happening, the care-related aspect of the profession is said to be the most appealing quality for people who wish to become nurses; to make a difference for people in need. This pure quality in a profession is hypothesized by Andrew Abbott (1981) to translate into high internal status within a profession. With this thesis, I aim to explore the relationship between professional status and pure work in the nurse-profession: How the pure work can be identified and how we can understand it in relation to the impure work, why nurses value some nurse specialists higher than others regarding status and how the dichotomy of pure and impure work affects this distribution of status within the profession. My chosen theory is based on Andrew Abbotts input to the debate of what constitutes professional status. He argues that if a profession does more professionally relevant work, it gets higher internal status (Abbott 1981). This theory is only based on historically strong, classical professions, to which I would like to contribute to by applying the theory to the nurse-profession. In order to do this, I have conducted seven semi-structured interviews and a form to evaluate how nurses rate eleven nurse-specialists according to status and how the themes of status are connected to the education and the work of the non-specialized nurse the theoretically pure work. The non-specialized nurse is trained to have a full picture regarding patients, which includes both medical actions and basic caring needs. This is the nurses pure work. The nurses are not trained for the number of administrative tasks that the clinical reality demands, but it is a part of the full picture of the patient. Although it may appear as if it were impure work, calling this impure work is incorrect because of its pure qualities as a part of the full picture. The strongest consensus about attributed status is regarding the specialists with the highest and the lowest status. These attributions to status are based on the specific knowledge and the life-depending work of the specialists, which converge into each other as the same specialists has the same attributed status in both status-themes. This is opposite of what Abbott argues gives professional status because it is the low status-specialists that can be replaced by nonspecialized nurses: Which practices, per definition, the pure work of the profession. In these areas of the low status specialist, the basic work of a non-specialized nurse suffices, which would also mean that the professionally purest work is done in these areas of work. This contradicts Abbotts argument that the purest work achieves the highest internal status.
Keywords Profession, Status, Nurse-profession, Purity, Work
Innehållsförteckning 1 Introduktion 1 1.1 Inledning 1 1.2 Syfte 3 1.3 Forskningsfrågor 3 1.4 Avgränsning 3 1.5 Disposition 4 2 Forskningsöversikt 4 2.1 Professionsforskning 4 2.1.1 Sjuksköterskorna i professionsforskningen 4 2.1.2 Professionell status 5 2.2 Sjuksköterskeprofessionen 6 2.2.1 Relationen mellan sjuksköterska och specialistsjuksköterska 8 2.3 Sjuksköterskans arbete 9 3 Teoretiska utgångspunkter 11 3.1 Profession 11 3.2 Status 12 3.3 Professionell renhet 13 4 Metod och material 14 4.1 Metodologiskt resonemang 14 4.2 Materialinsamling 15 4.2.1 Intervjuer 15 4.2.2 Formulär 16 4.3 Uppsatsens informanter 17 4.4 Urvalsförfarande 18 4.5 Operationalisering 18 4.5.1 Intervjuguide 18 4.5.2 Formulär: Värdering av professioner 19 4.6 Etiska överväganden 22 4.7 Bearbetning av material 24 5 Resultat och Analys 24 5.1 Sjuksköterskan och det rena arbetet 24 5.1.1 Sjuksköterskans förutsättningar och utbildning 24 5.1.2 Utbildningens förberedelse till arbetet 28 5.1.3 Det administrativa arbetet 30
5.1.4 Faktorer för arbetsdifferentiering 35 5.1.5 Delegeringen; att förflytta arbetsuppgifter 38 5.2 Statusvärdering av specialister 40 5.2.1 Deskriptiv analys av poängvärderingarna utifrån status 40 5.2.2 Teman för status i specialistinriktningarna 43 6 Slutsatser 52 7 Dikotomiernas kunskapspotential 54 Referenser 56 Bilagor Bilaga 1 Intervjuguide Bilaga 2 Formulär för professionell status
1 Introduktion 1.1 Inledning Sjuksköterskans profession och arbete har givit och ger upphov till en hel del diskussion. En sådan diskussion kretsar kring om sjuksköterskor kan ersättas med andra professioner för att utföra samma arbete. Sedan 2017 har Sveriges Kommuner och Regioner laborerat med att inkludera andra professioner och yrkesgrupper i den regionala vården för att täcka upp för bristen på sjuksköterskor. Detta har kritiserats, där kritikerna menar att den vetenskapliga grunden för omvårdnaden skulle försvinna om sjuksköterskor ersattes med andra yrkesgrupper (Clausen 2017, Marteus 2017). Denna kompetensförväxling innefattar även personal som inte är färdigutbildad. Som framgår av en debattartikel från 2019 skriven av Svensk Sjuksköterskeförening har bland annat Akademiska sjukhuset anställt läkare under utbildning för att utför den omvårdnad som sjuksköterskor vanligtvis bedriver. Författarna till artikeln menar att denna rekrytering riskerar att försämra kvalitén på vården och att vårdskadorna riskerar att bli allt fler eftersom omvårdnadsbehoven inte bedöms av en utbildad sjuksköterska (Upsala Nya Tidning 2019). Men trots en strukturell undervärdering av sjuksköterskeprofessionen rapporteras det i DN att ansökningarna till sjuksköterskeutbildningarna har ökat med lite mer än en fjärdedel under rådande Corona-pandemi (Letmark 2020). Två anledningar till detta diskuteras i artikeln. Ansökningspåslaget kan antingen vara en panikåtgärd i Corona-krisen, där folk söker ett vårdyrke eftersom det är ett säkert yrke, eller så är den mediala bilden av professionen som mitt i hetluften en attraherande kvalité som lockar folk till utbildning: Många vill vara med när det händer och kunna göra skillnad (ibid). I likhet med Svensk Sjuksköterskeförenings argument, att en sjuksköterskas arbete borde skötas av en sjuksköterska, så handlar sjuksköterskeprofessionens existens och dess lockande kvalitéer i DN:s artikel om professionens arbete. Detta arbete är omvårdnaden. Omvårdnad beskrivs som ett arbete som inte bara innefattar att operera, lägga om förband, skriva ut medicin eller finnas till hands. Det handlar i lika stor utsträckning om att ha tillräckligt med både teoretisk och praktisk kunskap om såväl människa, hälsa och vård för att kunna bedöma varje enskild patient och sätta in adekvata åtgärder (Svensk Sjuksköterskeförening u.å). 1(59)
Det arbete som ingår i denna beskrivning är det som verksamma sjuksköterskor är utbildade till att utföra och det kan vara dessa kvaliteter av arbetet som lockar folk till att studera till sjuksköterska. Det är även detta som utgör argumentet mot att sjuksköterskor ska bytas ut; ingen annan profession har den kunskap som krävs för att omvårdnaden ska bli så bra som när en sjuksköterska utför den. Omvårdnaden är alltså definierande för sjuksköterskans utbildning och arbete och därmed för deras profession. Inom professionsforskningen kan detta benämnas som sjuksköterskeprofessionens rena arbete (Abbott 1981). Detta teoretiska angreppssätt inom professionsforskningen är kopplad till den interna och externa statusfördelningens mekanismer; där hög grad av rent arbete ger hög status inom en profession. Tillämpningen av detta angreppssätt är dock främst belagt empiriskt genom studier på läkar- och juristprofessionen och dess specialister som har erhållit hög status av både samhälle och professionsforskningen i ansenlig tid. Eftersom det är en teori som avser förklara hur professioner fördelar status så anser jag att det är viktigt att den också kompletteras med professioner som inte har erhållit samma typ av status över tid. Sjuksköterskeprofessionen är ett exempel på en sådan profession som av professionsforskningen har betecknats som en semi-profession; en halv profession gentemot läkarprofessionen (Olofsson & Pettersson 2011:24). Att testa detta teoretiska angreppssätt på just denna profession blir också viktigt eftersom medellönerna mellan specialistsjuksköterskor inte skiljer sig mycket från varandra: Anestesisjuksköterskor tjänar 36 300 kr/månad (38 100 kr/månad med tillägg), Intensivvårdssjuksköterskor tjänar 36 800 kr/månad (39 500 kr/månad med tillägg), Operationssjuksköterskor tjänar 36 500 kr/månad (38 000 kr/månad med tillägg) medan Övriga specialistsjuksköterskor tjänade 35 400 kr/månad (36 100 kr/månad med tillägg) (Statistiska Centralbyrån u.å). Inkomstskillnaderna mellan specialistsjuksköterskor är små och med detta kan man argumentera emot att statusfördelningen skulle basera sig på skillnaden i lönekuvertet, vilket i detta fall skulle innebära att alla specialister skulle få lika hög status. Jag anser att förklaringen till statusfördelningens mekanik måste sökas någon annanstans och det är därför som Abbotts teori (1981) blir relevant i min uppsats. Utifrån detta angreppssätt vill jag bidra med kunskap om sjuksköterskeprofessionen som gör det möjligt att förvalta sjuksköterskeprofessionen internt och externt i ett annars normalt läge bortom den nuvarande Corona-pandemin där det råder brist på sjuksköterskor i 2(59)
samhället. Problemformuleringen utgår alltså ifrån hur sjuksköterskeprofessionens rena arbete påverkar professionens- och specialistsjuksköterskors status. 1.2 Syfte Syftet med denna uppsats är att undersöka sjuksköterskeprofessionens statusfördelning med utgångspunkt i professionens rena och farliga arbete. Jag ämnar att bidra med mer kunskap om en profession som historiskt sett har erhållit lite uppmärksamhet av professionsforskningen och hur sjuksköterskeprofessions rena arbete inverkar på en intern statusfördelning mellan specialistsjuksköterskor. Jag ämnar, därmed, att ge ett första bidrag till hur detta teoretiska ingång kan förstås genom välfärdsprofessioner. Genom intervjuer med sjuksköterskor med erfarenhet av arbete på sjukhusavdelningar syftar jag till att få kunskap om hur sjuksköterskor värderar sitt arbete utifrån sin profession och hur de värderar specialistsjuksköterskor utifrån status. Detta är relevant för att jag ska kunna undersöka till vilken grad sjuksköterskeprofessionens rena arbete korresponderar med den status som specialistsjuksköterskorna får internt i professionen genom sitt specialiserade arbete. 1.3 Forskningsfrågor Med denna uppsats kommer jag att arbeta utifrån att besvara dessa forskningsfrågor: Hur kan man identifiera sjuksköterskeprofessionens rena arbete och förstå hur det förhåller det sig till dess motsatta farliga arbete? Varför värderar sjuksköterskor vissa specialistinriktningar högre än andra? Hur samverkar värderingen av specialistsjuksköterskorna med sjuksköterskeprofessionens rena arbete? 1.4 Avgränsning Min förståelse av professionell status är att den kan inta både en intern och extern form; alltså att status kan fördelas mellan utövare av samma profession och att status kan fördelas till en professioner av samhället och av andra grupper som inte tillhör professionen. Det är viktigt att förtydliga att jag i denna uppsats intresserar mig endast för den interna statusfördelningen. Jag anser mig inte kunna säga någonting om den externa statusfördelningens mekanik. Att aktivt studera detta skulle innebära ett annat urvalsförfarande och flera grupper av informanter - kanske till och med andra metoder. Detta anser jag inte finns tid till i relation till det tidsutrymme som denna uppsats ska utarbetas och färdigställas på. 3(59)
1.5 Disposition Kapitel 1 till och med 4 dvs Introduktion, Forskningsöversikt, Teoretiska utgångspunkter och Metod och material ingår i den delen av uppsatsen där jag redogör för hur jag har gått till väga för det jag avser att göra: Hur forskningsfältet ser ut, vilka teoretiska begrepp jag har utgått ifrån och hur jag har tänkt och gått tillväga metodologiskt. Kapitel 5 är Resultat och Analys-kapitlet där mitt material presenteras och teoretiseras. I kapitel 6 binder jag ihop mina argument och presenterar mina slutsatser där jag presenterar svar på mina forskningsfrågor. Kapitel 7 är ett diskussionskapitel där jag argumenterar för ett visst sätt att utföra studier på professioner, baserat på min egen studie, och varför det är fördelaktigt att ta sig an professioner på detta sätt. 2 Forskningsöversikt 2.1 Professionsforskning Begreppet profession framhävdes i sociologin av Talcott Parsons som gav professioner en central roll i samhällsutvecklingen och i samhällsteorin. Parsons särskilde professioner och yrkesgrupper från varandra. Parsons menade att professioner var yrkesgrupper som tillämpade vetenskaplig kunskap och metodik för att ta sig an sina arbetsuppgifter och som hade blivit skolade i detta under flera års tid på universitet och högskola. Dessa professioner hade stora möjligheter att forma sina arbetsuppgifter genom sin autonomi, de kom samman i starka yrkesorganisationer och de hade en gemensam föreställning av yrket och vad deras yrke kan göra för klient och samhälle (Olofsson & Petterson 2011:20-21). Detta innebar att yrken som läkare, präster, ingenjörer och jurister kom att bli betraktade som professioner. Dessa professioner hade prestigefyllda utbildningar som befolkades av medelklassens barn och utövarna kom att erhålla hög social prestige. Denna gruppering av professioner kallas idag för de klassiska professionerna som erhållit samma professionella status och prestige i samhället då som nu (exklusive prästyrket) (ibid). 2.1.1 Sjuksköterskorna i professionsforskningen Sjuksköterskorna hamnade i en kategori för sig i professionsforskningen. Under 1960-talet kategoriserades dem, tillsammans med bland andra lärare och socialarbetare, som en semiprofession. Semi-professionerna ansågs ha vissa likheter med de klassiska professionerna men inte till den grad att de kunde anses som egna professioner. Resonemanget löd att 4(59)
sjuksköterskorna hade vissa professionella likheter med läkarprofessionen; som ansågs vara sjuksköterskeprofessionens överordnade profession1 (ibid:24). Sjuksköterskorna utbildades först vid sjukhusen eller särskilda sjuksköterskeutbildningar som inte var förankrade i universitet eller högskola. Professionens vetenskapliga anknytning var begränsad till att ta del av befintlig vetenskap, men de tränades inte i att ta fram ny vetenskaplig kunskap inom området. Sjuksköterskorna tränades istället till att tillämpa avspjälkade arbetsuppgifter från läkarprofessionen - det vill säga att sjuksköterskorna som semi-profession var hierarkiskt underordnade läkarna på sjukhusen och tog order från dem (ibid). Med välfärdssystemets utveckling i Sverige så expanderade vissa semi-professioner kraftigt, bland annat sjuksköterskor, och sjuksköterskeutbildningarna kom succesivt att flytta in i akademin. När sjuksköterskeutbildningarna flyttade in i akademin så skedde ett förvetenskapligande av sjuksköterskornas kognitiva bas. Detta förvetenskapligande grundade sig i det som idag är vårdvetenskapen som akademiskt ämnesområde. När utbildningen av sjuksköterskor akademiserades och grundades i en akademisk vetenskap uppnådde sjuksköterskorna de klassiska kriterierna för att få kallas en profession i likhet med läkarna (ibid:25-26). 2.1.2 Professionell status Om man frågar sig vad professionell status är så uppstår det för mig en dubbeltolkning av användningen av professionell status. Yrken kan uppnå en professionell status, alltså få en professionell standard, om de uppfyller de kriterier som gäller för professioner som sjuksköterskorna fick när deras utbildning akademiserades. Professionell status innebär här att en yrkesgrupp erhåller anseendet som en profession i samhället av samhället (Olofsson & Pettersson 2011:26-27). Men en annan tolkning av forskningen kring professionell status är mer riktad på att avgöra vad det är som gör att vissa professioner får ett lågt anseende och varför vissa andra professioner får ett högt anseende. Syftet med denna forskning är att förstå vilka utmärkande kvalitéer hos professionerna och graden av dessa kvalitéer som gör att vissa professioner får låg och hög status. Inom den amerikanska professionssociologin har fördelningen av professionell status förklarats genom fyra olika faktorer. Inkomst; kort och gott hur mycket en professionsutövare tjänar och att mer lön ger mer status2. Makt; ju mer makt en profession 1 Läkarna var, i sig, en urtypsprofession för alla professioner (Olofsson & Pettersson 2011:21) 2 Vilket vi såg i inledningen inte är en utmärkande faktor i fallet med svenska specialistsjuksköterskor. 5(59)
har, desto mera status erhåller den. Klientstatus; ju högre social status en professions kunder eller klienter har, desto mer status får professionen som hjälper dem3. Icke-rutinmässigt arbete; som jag tolkar som att de professioner som i högre grad utför ett icke-rutiniserat arbete är de professioner som får högre status. Dessa fyra faktorer verkar ha existerat vid sidan av varandra och verkar vara bärande i den kvantitativa professionsforskningen (Abbott 1981). Dubbeltydigheten i detta ligger i att professionell status både kan vara ett tillstånd som en yrkesgrupp når när den uppfyller de kriterier som krävs för att den ska få kallas profession. Men det kan även vara en av flera faktorer som särskiljer existerande professioner från varandra och som ger dem olika anseenden i samhället i relation till varandra. Detta sker på grund av professionernas mätbara karaktäristika i relation till faktorerna: Maktbefogenheter eller andel höginkomsttagare i professionen. Den senaste tolkningen är närmare de olika definitionerna av status där forskningen har varit intresserad av vilka faktorer som professioner värderas utifrån (jrf Abbott 1981). 2.2 Sjuksköterskeprofessionen Av den tidigare forskningen att döma verkar det föreligga en romantiserad bild av sjuksköterskan som delas av dem som utövar yrket, de som får vården och de som i framtiden vill komma att utöva yrket. Professionen anses både humanistisk och altruistisk, där vården och bemötandet av patienter är det som lockar mest när individer väljer att studera till sjuksköterska (Powell & Girvan, 1972:310). Denna romantiserade bild fortsätter att fostras i sjuksköterskornas utbildning4 och bland kurs-/programkamrater. Corwin menar att denna bild är Nightingale-inspirerad där sjuksköterskan beskrivs som en fullblodigt humanistisk person som sätter vårdandet i centrum för alla hennes handlingar (Corwin, 1961). Denna romantiserade bild medföljer sjuksköterskestudenten ut på praktik i den kliniska verkligheten. Men när studenten kommer ut på praktik så möts sjuksköterskestudenten av en verklighet som är i diskrepans mot den bild som sjuksköterskestudenten har med sig från sin utbildning. Sjuksköterskestudenten möts av en klinisk verklighet och en vårdstruktur som hennes utbildning inte har förberett henne för. På sjukhusen finns det hierarkiska strukturer, förtryckande beteende och värderingsdissonanser mellan holistisk vård och organisatorisk 3 Denna faktor tillämpar Gunnar Olofsson på lärarprofessionen, när han menar att lärare drar sig för att arbeta med barn i utsatta områden, som har en låg social klass, eftersom deras låga statusposition skulle översättas på läraren som arbetar med dem (Eliasson-Lappalainen, Meeuwisse & Panican 2009:83). 4 Diskrepansen mellan utbildning och verklighet är återkommande och nämns i Ebaugh (1988:60), Corwin (1960), Powell & Girvan (1972), Startup & Wilson (1992), Hoare (2016) samt Dworkin (2002). 6(59)
effektivitet, baserat på produktivitet, där den senare prioriteras i sjukhusorganisationen (Hoare, 2016). Under tiden som studenten genomgår en transitionshock, övergångschock, upplever sjuksköterskestudenter sig ofta otillräckliga. Detta kan skapa interna konflikter hos individen som förlorar sin kreativa energi, samtidigt som missnöjdheten över yrkesvalet växer (Hoare 2016). En betydelsefull faktor för att en student ska kunna växla från idealbild och verklighet beskrivs vara genom bemötandet från verkligheten. I mångt som mycket handlar detta om relationen mellan handledare och student, då det är i denna relation som rollsocialiseringen påbörjas. Denna socialisation är problematisk eftersom studenten får dubbla roller på sin praktik. Sjuksköterskestudenten är både sjuksköterska och student samtidigt som sjuksköterskestudenten måste förlita sig mycket på sin handledare (Wyatt, 1978: 264 265). Wyatt beskriver i sin artikel att handledare åt sjuksköterskestudenten kan variera i olika hierarkiska positioner på sjukhuset där exempelvis läkare, med en hierarkisk topposition, i vissa fall var handledare åt en sjuksköterskestudent. Men enligt Wyatt är det att föredra en handledare med en så liten hierarkisk distans som möjligt mot studenten. Utöver handledares kunskap tillkommer andra lärdomar som studenten tar in under oplanerade former. Studenten kan lära sig av de patienter sjuksköterskestudenten ska lära sig ta hand om samt från hennes kurs-/programstudenter som har praktik på andra avdelningar/vårdgivande organisationer(ibid:266). Detta kritiserar Richard Startup och Ann Wilson i sin artikel New roles for old: The need for change in nurse socialization (1992). De menar att rollsocialisationen för sjuksköterskor är alldeles för heterogen. Socialisationens heterogenitet baserar sig på differensen mellan avdelningarna som studenterna hamnar på, handledarna de får sig tilldelad, personalens bemötande, bilden som organisationerna vill sprida av sig själva och kraven som ställs på studenten. Wilson och Startup menar att detta spelar en väldigt stor roll för hur rollsocialisationen utformas och hur det definierar studentens framtida yrkesroll. De pekar, i likhet med Wyatt (1978), även på en grov dikotomi mellan utbildning och arbetsliv som anspelar på olika värderingar som hamnar i konflikt med studentens värderingar. Författarna exemplifierar detta genom att påpeka att vården ska baseras på vetenskaplig grund. Detta lär sig studenten i skolbänken men i arbetslivet fostras och socialiseras sjuksköterskestudenten om till arbetslivet där vården istället är baserad på tradition (Startup & Wilson, 1992). Arbetssättet, strukturen och bemötandet är grundläggande för rolldefinitionen men författarna menar också att studenterna blir väldigt beroende av otillräckligt tränad personal och sina 7(59)
studiekamrater för att definiera sin roll som sjuksköterska. Detta bidrar till heterogeniteten i rollsocialisationen till sjuksköterska (ibid:27-28). 2.2.1 Relationen mellan sjuksköterska och specialistsjuksköterska Eftersom denna uppsats är intresserad av specialistsjuksköterskor i sin frågeställning är det viktigt att klargöra hur relationen mellan specialistsjuksköterskor och sjuksköterskor ser ut. Jag anser att man borde separera dem när man talar om dem. Vi ska kanske inte se ickespecialiserade sjuksköterskor och specialiserade sjuksköterskor som samma profession; som läkarprofessionen kan ses som. Men utbildningsstrukturen mellan en specialiserad läkare och - sjuksköterska är densamma. Båda utbildningsbanor leder till att studenter först blir ickespecialiserade som de sedan kan bygga på med en specialistinriktning efter eget tycke och smak (Vårdförbundet 2019, SLF u.å) Detta innebär att utbildningsstrukturen för sjuksköterskor gör alla sjuksköterskor ickespecialiserade till en början. Dessutom kräver specialistutbildningar den akademiska grunden för en icke-specialiserad sjuksköterska för att en sjuksköterska ska få specialisera sig: Man måste vara icke-specialiserad sjuksköterska för att kunna bli specialiserad sjuksköterska (Vårdförbundet 2019). Det gör det även möjligt för specialiserade sjuksköterskor att arbeta som icke-specialiserade sjuksköterskor. Medan detta inte gör dem till samma profession så innebär det ändå att en specialistsjuksköterska har varit en icke-specialiserad sjuksköterska. Med tanke på det krav som finns för att man ska kunna påbörja en specialistutbildning så anser jag att sjuksköterskeprofessionen och specialistprofessionerna är, åtminstone, väldigt nära varandra ur en professionell synvinkel. Sjuksköterskeprofessionen blir någon typ av ursprungsprofession som professionsutövarna kan stanna i eller lämna; men lämpligheten för att få ingå den professionen måste ha bevisats om en professionsutövare vill bli specialistsjuksköterska. Utifrån detta anser jag att det går att jämföra sjuksköterskornas professionella renhet med specialistsjuksköterskans arbete; alla har varit sjuksköterskor en gång i tiden. Den specialiserade sjuksköterskan är en sjuksköterska som är fördjupad i ett visst ämne och med tanke på vad som krävs för att få utbilda sig till en specialiserad sjuksköterska så borde den professionella träningen som icke-specialiserad sjuksköterska vara viktigt för dennes utbildning till specialiserad sjuksköterska. Detta nära förhållande mellan den ickespecialiserade sjuksköterskan och den specialiserade sjuksköterskan gör det rimligt för mig att undersöka sjuksköterskans professionella renhet utifrån en värdering av specialistsjuksköterskor. 8(59)
2.3 Sjuksköterskans arbete Sjuksköterskans arbete verkar, som tidigare nämnt, vara underbyggd av en romantisk syn på omvårdnaden. Denna bild härstammar från en tid när vården som vi känner den idag inte var organiserad på samma sätt. Vården var inbäddad i religiösa institutioner där vårdandet var ett religiöst kall. Att vårda en behövande var en religiös plikt i dess högsta altruistiska form. Detta sätt att se på omvårdnaden och det arbete som omvårdnaden innebär har jag tidigare kallat för en romantiserad bild av sjuksköterskans arbete genom Nightingale-bilden ; som symboliserar den altruistiska omvårdnaden som ett kall (Corwin 1961). Denna bild av arbetet, som Nightingale-idealet innebär, kom att utmanas när vården bytte institution. Från att vara inbäddad i religiösa institutioner kom vården att byggas in i samhället som en samhällsfunktion. Vården blev förlagd och utfördes på sjukhus och blev en samhällelig istället för en religiös institution. Detta innebar en koncentrering av olika professioner, som läkare (som förr hade egna praktiker) och sjuksköterskor, men som ställde krav på deras arbete (Corwin 1961). För sjuksköterskornas del innebar det nya arbetsuppgifter. I byråkratiseringen av vården, som Corwin benämnde vårdens steg från kyrka till stat (ibid), skiftade även sjuksköterskornas huvudsakliga arbetsuppgifter på de nyuppkomna sjukhusen: Sjuksköterskornas arbetsuppgifter blev mer administrativa och de belönades för sin administrativa skicklighet (ibid). Detta går att benämna, menar jag, som den totala motsatsen till den bild av arbetet som det religiösa kallet och Nightingale-idealet står för. Detta gick inte heller obemärkt förbi. Sjukhuset administrativa krav på sjuksköterskorna var helt annorlunda från det som sjuksköterskorna utbildats i eller tränat sig till. Detta menade Corwin påverkade sjuksköterskorna, särskilt degree nurses 5 som utvecklade en stark professionssyn, till den grad att de inte kunde relatera till sjukhusets struktur och arbetssätt. Istället utvecklade sjuksköterskorna en frustration över det nya arbetets utformning (ibid, Corwin 2002). Denna diskrepans i sjuksköterskornas arbete har uppmärksammats flera gånger i den tidigare forskningen och även hur denna diskrepans påverkar sjuksköterskorna. Arbetsuppgifter på sjukhusavdelningar förskjuts mellan professioner. För sjuksköterskornas del innebar detta att arbetsuppgifter som de var tränade till, inom omvårdnad, försköts till undersköterskorna på avdelningen för att de skulle ha tid för att ta sig an det administrativa avdelningsarbetet (Svensson 2019). Denna förskjutning av arbetsuppgifter har dokumenterats flera gånger i den 5 Corwin ger inte mycket information av vad en degree nurse är, men en snabb googling ger det innebörden Bachelour of Science in Nursing. Detta motsvarar fil.kand, som utbildade sjuksköterskor i Sverige får efter avslutade studier (LNU 2019) 9(59)
tidigare forskningen och benämns ofta i negativa termer. Lu (2008) påpekar diskrepansen mellan utbildning och arbete orsakade negativa hälsoeffekter hos sjuksköterskorna såsom utbrändhet (ibid). Skillnaden mellan utbildning och arbete ska även vara anledningen till att sjuksköterskorna i Ebaughs (1988) material säger upp sig, eller gör en role exit, från sina jobb som sjuksköterskor (Ebaugh 1988:60). Denna diskrepans har ofta benämnts i termer av roll som diskuteras utifrån ord som rolluppfattning (Verschuren & Masselink 1997), rollbeteende (ibid), rolldefinition (Dworkin 2002) och rollutveckling (Currie, Finn & Graham 2010). Här anser jag att man fortfarande kan förstå arbetet genom rollen, eftersom det är arbetet som definierar sjuksköterskerollen. Dworkin (2002) benämner detta genom att diskutera sjuksköterskornas svårigheter att definiera sin roll. Sjuksköterskor som Dworkin bedömer som på hög nivå (troligen motsvarande specialistutbildade sjuksköterskor) menar han har svårt att definiera sin roll, eftersom deras arbete går på tvärs mot Nightingale-idealet; det är inte patientkontakten, utan skicklighet och kunskap som är viktigare som specialistsjuksköterska. Sjuksköterskor som Dworkin benämner som varande på låg- och mellannivå (troligen motsvarande vanliga sjuksköterskor) menar Dworkin får svårt att definiera sin roll eftersom utbildningen är hennes enda referensram för att definiera sig själv utifrån. Detta ställer till det när andra yrkesgrupper kan utföra sjuksköterskans arbete och sjuksköterskan kan utföra annat arbete när det är brist på personal; som att tömma papperskorgar exempelvis (ibid). Detta såg även Verschuren & Masselink (1997). För att försöka mildra svårigheterna att definiera sjuksköterskerollen har vissa insatser gjorts. Currie, Finn & Graham (2010) visade att i försöket att göra sjuksköterskeprofessionen mer attraktiv så har sjuksköterskor fått nya arbetsuppgifter som är tänkta att öka anseendet för yrket; de har fått nya arbetsuppgifter och fler möjligheter för att vidareutbilda sjuksköterskor genom sina anställningar (ibid:946). Men författarna uttrycker en explicit tvekan till dessa förändringars effekt. De nya arbetsuppgifterna som har givits till sjuksköterskorna är inte sådana som är lockande för en sjuksköterska, enligt författarna. De nya arbetsuppgifterna är tekniska, vilket inte passar väl i Nightingalebilden av sjuksköterskan. Även här tar författarna upp diskrepansen mellan utbildning och arbetsliv som redan har ett skört samband, och de spår att utvecklingen av denna sort skulle bidra till mer rollkonflikter och definitionssvårigheter (ibid). 10(59)
3 Teoretiska utgångspunkter 3.1 Profession Definitionen bakom begreppet profession som det används idag (Olofsson & Pettersson 2011:21, se nedan) verkar inte ha förändras mycket sedan Parsons lade fram begreppets första uppsättning av definierade egenskaper för att en yrkesgrupp ska få kallas för profession (ibid:22). Jag kommer att använda mig av en definition av status som Olofsson och Pettersson menar är den vanligaste definitionen av profession i dagens professionsforskning (2011:21). Denna definition innehåller följande kriterier för att en yrkesgrupp ska kallas profession: 1) Att de har en vetenskaplig skolning, 2) Att deras arbetsuppgifter består i att tillämpa vetenskap eller andra systematiska former av systematiskt vetande för att lösa sina arbetsuppgifter 3) Att de av samhället har erkänts som rättmätiga utövare av sina kunskaper, färdigheter och arbetsuppgifter, 4) Att yrkesgruppen binds samman av gemensamma normer hur de skall agera visavi varandra, klienterna och samhället och 5) Att yrkesgruppen är organiserad som en yrkessammanslutning som reglerar såväl relationerna mellan yrkesutövarna, inträdet i yrket och relationerna till klienterna (Olofsson & Pettersson 2011:21). Av dessa kriterier anser jag att kriterierna 1, 2 och 4 kan synliggöras i relationen mellan utbildningen och arbetet som utbildningen ska förbereda dem för. Jag kommer därför att använda mig av dessa kriterier för att synliggöra hur sjuksköterskeprofessionens professionella grund manifesteras, i likhet med en klassisk profession, i den kliniska verkligheten som sjuksköterskor befinner sig i. Min andra teoretiska ingång till professioner härstammar från ett av Gessers arbeten (2015) där han menar att professioner inte endast borde analyseras utifrån sina professionella kvalitéer utan också från deras positioner i organisationer. Moderna professioner ingår i organisationer och i ett organisatoriskt sammanhang och i den kontexten går det inte, enligt Gesser, att endast analysera professioner baserat på deras kunskap (som annars är grundläggande för hur professioner tar sig an sin yrkesvardag) utan också genom den makt som organisationen har samt den makt som professionerna får genom sin position i organisationen (Gesser 2015:302). Den professionella makten utövas i organisatoriska sammanhang: Exempelvis har läkaren monopol på kunskapen för att bota patienter, vilket är en form av maktutövning, samtidigt som läkaren kan utöva makt genom läkarens relation till Försäkringskassan där läkarens intyg och behandling är en del i Försäkringskassans beslut som avgör om sjukpenning ska betalas ut. Den professionella maktutövningen fungerar både 11(59)
invändigt i organisationen men även utvändigt mellan organisationer och är, enligt Gesser, en kombination av professionell makt och byråkratisk makt (ibid:310). Jag kommer att använda mig av Gessers organisatoriska ingång till professioner genom att belysa relationen mellan sjuksköterskornas position och deras profession. Detta är en relevant ingång eftersom denna uppsats studerar sjuksköterskor som arbetar i sjukhusorganisationen vilket gör Gessers ingång till professioner viktigt att teoretisera kring. 3.2 Status Den sociologiska definitionen av begreppet status definieras av Giddens och Sutton som människors ställning i samhället utifrån aktning och prestige som individer är knutna till av andra individer i samhället (Giddens & Sutton 2017). Denna definition stämmer ganska bra överens med Max Webers definition av status. Weber definierade status som ett effektivt anspråk på social prestige, positiv som negativ, genom (a) en livsstil, (b) en formell utbildning och (c) nedärvd- eller yrkesprestige. Den formella utbildningen kunde enligt Weber alstra status genom dess empiriska träning eller rationella instruktion och korresponderande former av beteende (Weber 1978:305-306). Samma kriterier tillämpas på Webers begrepp statusgrupper som är ett flertal personer i en större grupp som kan göra anspråk på sådan specifik status genom samma kriterier (ibid:306). Denna definition av status och statusgrupper är ganska bred och skulle kunna inkludera allt vad gäller erhållen status hos samhällsklasser eller erhållen status för vissa yrken. Just vad gäller erhållen status för vissa yrken så kan man jämföra denna redogörelse för status och statusgrupper med professionsbegreppets innehåll. Professionerna gör anspråk på vissa arbetsuppgifter och professionell status genom sin akademiska utbildning och sitt enhetliga sätt att bedriva sitt yrke på baserat på den kunskapen som de erhållit från akademin. Detta ingår i Webers kriterium för status under (b) formell utbildning; där den formella utbildningen alstrade status genom dess empiriska träning vilket kan vara synonymt med den vetenskapliga metodik som Parsons menade var grundläggande för de klassiska professionerna. Även professionernas rationella instruktion som deras enhetlighet i arbetet vad man gör och hur man gör det kan mycket väl vara grundad i en professions gemensamma utbildning och träning till den profession som de ska komma att bli. För mig så blir det väldigt tydligt att Webers beskrivning av status och Parsons definition av profession hänger samman. Weber menar att statusgrupper kan få status, ett effektivt anspråk på social prestige, genom formell utbildning, innefattande empirisk träning och rationella instruktioner, samt genom 12(59)
yrkesprestige (ibid:305-306). Den avgörande skillnaden mellan semi-profession och klassisk profession var att den klassiska professionen var grundad i en vetenskap och hade ett arbetssätt som var grundat i vetenskapen. Detta tycker jag mig se i Webers andra kriterium för ett effektivt anspråk på social prestige: Den formella utbildningen. Parsons talar också om det fast i termer av vetenskap som konsekrerats i universitetsutbildningar (Olofsson & Pettersson 2011:21). För mig blir det uppenbart att Parsons professioner är ett vidarearbete på Webers statusgrupper och det blir också tydligt hur nära sammanlänkade de stora begreppen profession och status är på ett teoretiskt plan. Men vi kan också se att status alltid handlar om relationella värderingar. Individer och grupper kan ha mer eller mindre aktning eller prestige (och därtill; makt och inflytande) än andra, vilket inkluderas i benämningen att individer eller grupper i samhället har låg eller hög status vilket kan indikera på deras samhällsklass (Weber 1978:305). Att få eller att ge status är att bli värderad eller värdera någon eller något. Detta tillämpas också i sökandet efter vad som ger professionell status utifrån vilken kvalité som professioner värderar varandra efter. Denna redogörelse är grundläggande för kontextualiseringen av min metod och min huvudsakliga teori. 3.3 Professionell renhet Vad det är för kvalitéer i professioner som värderas olika utifrån status, i detta fall ett högre anseende för vissa professioner än andra, har diskuterats länge i professionsforskningen. Andrew Abbotts bidrag till denna vetenskapliga debatt är Den professionella renheten. Detta presenterade han i artikeln Status and status strain (1981) och i artikeln tar sig Abbott an de vanligaste faktorerna för hur professioner fördelar status; inkomst, makt, klientstatus och icke-rutiniserat arbete. Abbott menar att dessa faktorer tappar sin förklaringskraft när man undersöker enskilda professioner och menar istället att intern status fördelas utifrån professionell renhet. Den professionella renheten är förmågan att kunna exkludera ickeprofessionellt arbete (ibid:823); vilket är synonymt med utföra de arbetsuppgifter som en profession är tränad och utbildad till. I fallet läkarprofessionen, som är den närmsta professionen vad gäller sektor till sjuksköterskeprofessionen i hans analys, så innebär det att i ju högre grad en läkare får hantera sådana arbetsuppgifter som denna är utbildad till, desto mer intern status får denna läkare. Abbott tar kardiologen som ett exempel på profession som får hög intern status som han menar enbart arbetar med hjärtat. Han söver inte patienten, han skär inte upp patienten, han syr inte ihop patienten och han väcker inte heller patienten. Att 13(59)
kunna arbeta så specifikt med det hen kan, så befriat från icke-professionella arbetsuppgifter, är det som ger kardiologen hög status (ibid:827). Läkarens specifika arbetsuppgifter och hans förmåga att exkludera icke-professionella arbetsuppgifter; som att söva, väcka, snitta upp och sy igen en patient efter en operation är det som gör kardiologens arbete rent; vilket är det som ger hög status i läkarprofessionen. Därtill menar Abbott att en lägre grad av rent arbete, dvs ett arbete som någon utför men inte är tränad till det, blir ett så kallat farligt arbete som kommer att innebära låg intern status. I Abbotts fall delar läkar- och juristprofessionerna samma farliga grund; mänskliga känslor och kvalitéer (ibid:824). En läkare kan erhålla låg intern status när hen måste använda sig av sina kunskaper för skapa ordning av en o-ordning som är det mänskliga bemötandet och patientens egna teorier om sitt tillstånd. Läkarens esoteriska kunskaper kan inte bara appliceras eftersom tillståndet måste bli uppenbart för läkaren hen måste reda ut oordningen som patienten själv bidrar till som kan försvåra processen för att ta reda på vad det faktiska problemet är och därmed också applicerandet av läkarens esoteriska kunskaper (Abbott 1981:829). Här blir det tydligt att Abbotts resonemang grundar sig på att professionell statusfördelning värderas utifrån den grad som en professions arbete och utbildning samverkar med varandra i yrkeslivet. Om samverkan är hög, att man arbetar i hög grad med sånt man är tränad till så blir det ett rent arbete och om samverkan är låg blir det ett farligt arbete. Det är denna teori om professionell statusfördelning som jag belyste i Inledningen (1.1) som bara har prövats på de klassiska professionerna som jag menar behöver prövas på andra professioner; i detta fall sjuksköterskor som en före detta semiprofession. Här blir begreppsparet rent och farligt arbete viktigt för att avgöra vad som är rent respektive farligt arbete. Detta måste vi veta innan vi kan börja förstå om det rena arbetet har någon inverkan på hur status fördelas i sjuksköterskeprofessionen och mellan professionens specialister. 4 Metod och material 4.1 Metodologiskt resonemang Vilken metod ska vi använda oss av för att besvara de frågor som vi har ställt? Mitt angreppssätt på dessa frågor är att resonera och redovisa vilken kunskap som jag anser mig behöva för att kunna besvara den etablerade frågeställningen. När kunskapen som man anser sig behöva har redogjorts för borde det bli tydligare vad man är ute efter i sin datainsamling samt hur man ska samla in data. I detta fall så kan Abbott (1981) vara till hjälp för att resonera 14(59)
kring den relevanta kunskapen som jag behöver i denna uppsats. I min läsning av Abbott (1981) framkommer tre typer av kunskaper som bygger upp hans artikel. Den första typen är hur professionerna värderar specialistinriktningarna, en värdering av status som Abbott menar i artikeln inte kan förklaras av de vanligaste faktorerna som inkomst eller klientens status. Den andra typen är vad denna värdering influeras av, det vill säga, vad det är som avgör hur professioner rangordnas inbördes. Detta implicerar en tredje kunskapstyp: Vad det är som är professionell renhet. I Abbotts resonemang så influeras en inbördes rangordning av professioner utifrån graden av professionell renhet. Ju närmare en professionsutövares arbetsområde och arbetsuppgifter är i förhållande till professionens träning och specifika kunskaper, desto mer inbördes status erhåller den. Detta innebär att jag med denna uppsats måste införskaffa vissa kunskaper om sjuksköterskeprofessionen för att teorin ska kunna testas med sjuksköterskor: För det första måste vi veta vad som är rent respektive farligt arbete för sjuksköterskor. För det andra måste vi veta hur sjuksköterskor rangordnar specialistsjuksköterskor inbördes. För det tredje måste vi veta om idén om sjuksköterskeprofessionens rena arbete sammanstrålar med deras värdering av inbördes professioner. Utifrån detta resonemang har jag format uppsatsens forskningsfrågor och gjort mina metodologiska val. 4.2 Materialinsamling 4.2.1 Intervjuer Material till analysen har samlats in genom semistrukturerade intervjuer. Det finns två anledningar till att jag har samlat in data genom intervjuer. Främst har jag motiverat mitt metodval utifrån de kunskaper som jag ansåg behövdes för att kunna besvara frågorna. För det mesta är det sådan kunskap som finns hos sjuksköterskorna; de som har velat bli sjuksköterskor och som utbildat sig till det. Det är även de som gör detta arbete dagligen och är därför de personer som bäst kan säga oss någonting om deras arbete. För detta ändamål passade intervjuer bäst eftersom det gav sjuksköterskorna möjligheten att berätta för mig hur det är att vara sjuksköterska, utan att jag behövde ha den erfarenheten. Det är av det skälet som det var lämpligt att låta intervjuerna vara semistrukturerade. Eftersom jag inte är sjuksköterska och inte kan veta vad som är viktigt i en sjuksköterskas arbete innan jag har börjat intervjua så passade den semistrukturerade intervjun min studie för att det uppmanade till öppna svar vilket kunde väcka intresse för nya frågor som jag inte tänkte på när jag utformade min intervjuguide (Bryman 2011:206). 15(59)
Den andra anledningen till att använda intervjuer var att Abbotts teori var baserad på den statistiska metoden. Abbott argumenterade för att hans förklaring för professionell status var den förklaring som höll även i de enskilda professionerna, vilket inte var fallet med de andra förklaringarna såsom exempelvis inkomst och klientstatus (Abbott 1981). Men Abbotts studie är en metastudie som grundar sig i statistiska analyser som han sedan har dragit en deduktiv slutsats ifrån. Med intervjuer har jag kunnat identifiera det som sjuksköterskorna anser är deras rena respektive farliga arbete på ett induktivt sätt. Jag anser att det är först när professionen själv har skapat sin idé av professionell renhet som vi sedan kan förstå den i relation till hur status fördelas. Det är här som den kvalitativa metoden ger större möjlighet att teoretisera än vad den kvantitativa metoden gör (Ahrne & Svensson 2011:14). Kunskapen om vad som utmärker professionell renhet måste extraheras ur den profession som är föremål för undersökningen. Här passade intervjuer som insamlingsteknik eftersom jag kunde få förstahandsinformation av hur det är att ingå en profession utan att behöva ingå i professionen själv. Genom att intervjua sjuksköterskor resonerade jag att jag kunde få en bild av deras egen professionella renhet som jag sedan kunde jämföra med en värdering som uttrycker professionell status. 4.2.2 Formulär För att få en idé om en värdering av status i sjuksköterskeprofessionen utformades ett formulär till intervjutillfällena. Detta formulär var det som tillsammans med kunskapen om vad sjuksköterskor anser är professionell renhet möjliggjorde undersökningen av den professionella renhetens inverkan på den intraprofessionella statusens fördelning. Formuläret var det som gav mig kunskapen om statusvärderingen i sjuksköterskeprofessionen. Inspiration till detta fann jag i Svensson och Ulfsdotter Erikssons studie (2009) som jag ansåg kunde användas i en intervjusituation. Jag ansåg att det fanns en styrka med att låta informanter värdera något i kombination med intervjuer: Värderingen kunde diskuteras och följas upp. En vanlig enkät som görs anonymt ger inte utrymme för detta och i min uppfattning ber man sällan respondenterna att skriva längre textstycken i enkäter. Enkäter är därmed inte ett sätt att ta sig an större diskussioner eller resonemang. Ett formulär där informanterna fick rangordna specialistinriktningar utefter status tillät mig som intervjuare att be informanterna resonera kring deras värderingar av specialistinriktningarna. Detta angreppssätt gjorde det möjligt för mig att se vad resonemangen kring statusfördelning kunde anspela på. 16(59)
4.3 Uppsatsens informanter Jag ansåg att informanterna behövde två egenskaper för att kunna ha de erfarenheter och värderingar kunde hjälpa mig besvara min frågeställning. För det första var de tvungna att vara utbildade sjuksköterskor. För det andra var de tvungna att ha erfarenhet inom den regionala vården. Detta var en både snäv och bred definition av de informanter som jag behövde för att besvara min frågeställning. Den var snäv i den bemärkelsen att sjuksköterskor med enbart erfarenhet av den kommunala sjukvården exkluderas från definitionen. Jag har inte inkluderat någon form av forskning som berör sjuksköterskornas arbete i den kommunala sjukvården vilket exkluderade dem som eventuella informanter. Men definitionen är också bred i den bemärkelsen att det som var relevant var en sjuksköterskeutbildning och erfarenhet inom regional vård. Utbildningsmässigt innebär det att både icke-specialiserade och specialiserade sjuksköterskor hade kunnat intervjuas eftersom båda har en sjuksköterskeutbildning. Denna definition är också bred eftersom erfarenhet av regional vård inte försvinner om man byter jobb. Bredden på denna definition fick därmed också en strategisk nytta vad gäller att hitta informanter. Sju stycken utbildade sjuksköterskor med erfarenhet av den regionala vården har intervjuats till denna uppsats. Av dessa sju arbetade fyra stycken fortfarande som sjuksköterskor. Två av de fyra sjuksköterskorna arbetade inom den regionala vården och två i den kommunala. Två informanter hade en specialistutbildning och en informant skulle påbörja en specialistutbildning till hösten. Samtliga informanter var kvinnor. Informanternas erfarenhet av den regionala vården varierade från tre år till tjugo år. Två informanter hade mindre än fem års erfarenhet, en hade mellan fem och tio års erfarenhet, två hade mellan elva och femton års erfarenhet och två hade mellan sexton och tjugo års erfarenhet. Sex av sju informanter är hemmahörande i Kalmar län och en i Kronobergs län. Intervjuerna har ägt rum på olika ställen och sätt. Tre intervjuer har ägt rum på informanternas arbetsplatser både innan och efter arbetstid, per deras eget förslag. En intervju har ägt rum hemma hos en informant. En informant har intervjuats på ett kafé och två har intervjuats via telefon. De fysiska intervjuerna har ägt rum med hänvisning till den rådande Coronapandemin och planeringen av dessa intervjuer har föregåtts av att både jag och informanterna har känt oss symptomfria. 17(59)
4.4 Urvalsförfarande För att få tag i informanter har jag använt kombinationen av bekvämlighets- och snöbollsurval (Ahrne & Svensson 2011:41). Detta innebar att jag kände två sjuksköterskor och att jag drog nytta av deras kontaktnät, samt deras kontakters kontaktnät, för att få tag i nya informanter. Detta är ett något riskabelt urvalsförfarande eftersom jag var tvungen att förlita mig på mina informanters välmenande för att hitta nya informanter, som i sin tur hade kunnat ge mig likasinnade informanter som kanske inte speglar sjuksköterskor i stort. Samma sak kan sägas om jag hade efterfrågat en större systematik bland mina informanter; om jag exempelvis hade velat ha en från varje sjukhusavdelning eller informanter med olika intervall av erfarenhet av yrket i ålder. Detta är ganska specifika krav som jag anser att man inte kan applicera på kombinationen av bekvämlighets- och snöbollsurval. Jag har kunnat använda mig av denna kombination av urval eftersom jag har formulerat mina informanters nödvändiga karaktäristika ganska brett. Nyckelorden för detta är erfarenhet och utbildning. Med erfarenhet avses att sjuksköterskorna någon gång ska ha arbetat inom den regionala vården. Detta gör inte skillnad på om en sjuksköterska arbetar eller har arbetat inom regionen; men att sjuksköterskan ifråga någon gång måste ha arbetat inom regionen för att kunna vara en lämplig informant. Samma gäller utbildningen. Både en allmänsjuksköterska och en specialistsjuksköterska är utbildade sjuksköterskor, vilket kvalificerar både allmän- och specialistsjuksköterskor att ingå i mitt material. Anledningen till att dessa definitioner är breda, men inte tummar på viktiga karaktäristika, är att mitt snöbollsurval ska bli så lite begränsat som möjligt. 4.5 Operationalisering 4.5.1 Intervjuguide Operationaliseringen av studien påbörjades redan när jag listade vilka kunskaper som jag ansåg mig behöva för att kunna tillämpa Abbotts statistiskt underbyggda teori till en kvalitativ användning på ett adekvat sätt. Utifrån det ansåg jag att det var relevant att basera min intervjuguide (Bilaga 1) kring tre huvudteman: Sjuksköterskeprofessionens träning till arbetet, sjuksköterskeprofessionen i arbetet och deras tankar kring specialistinriktningar. Detta var relevant eftersom den professionella renheten handlar om att professioner ska utföra så mycket arbete som professionen är tränad till som möjligt, samtidigt som det arbete som de inte är tränade till ska minimeras eller exkluderas helt. Den professionella renheten handlar alltså om relationen mellan en professions utbildning och arbete vilket korresponderar med 18(59)