Hypotyreos och Subklinisk hypotyreos

Projektrapport VESTA vårprogrammet 2013 Hypotyreos och Subklinisk hypotyreos Förekomst, diagnostik och behandling hos nydiagnostiserade patienter på Kvartersakuten Matteus år 2010-2011. Marie Cederholm, ST-läkare Kvartersakuten Matteus Klinisk handledare: Åsa Jansson, specialist Allmänmedicin, Kvartersakuten Matteus Vetenskaplig handledare: Lars Backlund, Med Dr, Centrum för Allmänmedicin

SAMMANFATTNING Bakgrund: Misstanke om hypotyreos föranleder ofta provtagning för att se om underfunktion av sköldkörteln föreligger. Subklinisk hypotyreos är ett tillstånd då tyroideastimulerande hormon är förhöjt medan koncentrationen av tyreoideahormon ligger inom referensintervallet. Tillståndet är vanligt, prevalensen är mellan 4% och 8 % av populationen. Evidensen för tyroxinbehandling av subklinisk hypotyreos är otillräcklig Syfte/Frågeställningar: Att undersöka förekomsten av patienter med nydiagnostiserad hypotyreos och subklinisk hypotyreos på Kvartersakuten Matteus. Hur många patienter blev nydiagnostiserade med respektive tillstånd, och hur var fördelningen mellan dessa, under åren 2010-2011? Hur såg beslutsunderlaget ut (TSH/T4-nivå, förekomst av TPO-ak) för diagnosen? Hur stor andel av patienterna fick behandling? Metod: En retrospektiv kvantitativ journalstudie. Samtliga patienter 18 år och över som besökt vårdcentralen och fått nydiagnostiserad hypotyreos (E03-) samt de patienterna med labvärde TSH>3,5 från 2010-01-01 till 2011-12-31 studerades. Resultat: Studiepopulationen bestod av 70 (80%) kvinnor och 18 (20%) män. Antal patienter med subklinisk hypotyreos eller normala TSH-värden var 83 (94 %) och antalet med hypotyreos var 5 (6%). Av de 83 patienter med definitionsmässig subklinisk hypotyreos eller normalt TSH fick 64 (77%) diagnos hypotyreos, E03-. 31 (37%) var positiva för TPO-ak, 28 (30%) var negativa för TPO-ak och hos 24 (29%) saknades denna uppgift. Antalet som fick behandling med tyroxin var 73(83% ).Av de som hade normalt TSH eller subklinisk hypotyreos fick 68 patienter (82%) behandling med tyroxin. I gruppen som ej fått diagnos hypotyreos fick 9 (47%) behandling medan 10 (53%) patienterna ej fick behandling. Slutsats:Majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad hypotyreos hade en subklinisk hypotyreos. Förekomst eller avsaknad av TPO-AK visade ej tydligt samband till diagnossättning. Majoriteten av patienterna med hypotyreos och subklinisk hypotyreos fick behandling med Tyroxin. MeSH-termer: Hypotyreos, Beslutsunderlagssystem, Patientjournaler 1

INNEHÅLLSFÖRTECKNING Innehållsföreteckning sid 2 Bakgrund sid 3 Syfte sid 5 Frågeställning sid 5 Metod sid 5 Etiska överväganden sid 8 Resultat sid 9 Diskussion sid 12 Slutsats sid 15 Referenser sid 16 2

BAKGRUND Trötthet, liksom symtom som nedsatt fysisk ork, viktuppgång, torr hud, dålig hårkvalitet, muskel - och ledvärk samt förstoppning är inte helt ovanliga orsaker till att man söker en bedömning för misstänkt sjukdom hos sin läkare på vårdcentralen. Symtomen kan vara förenliga med underfunktion av sköldkörteln, det vill säga hypotyreos, men också ibland ospecifika symtom utan bakomliggande sjukdom där livsstil, eller stress kan vara bakomliggande orsaker. Att söka med ovan nämnda symtom föranleder ofta att man kontrollerar blodprover där kontroll av sköldkörtelns funktion, halten tyroideastimulerandehormon (TSH) samt halten fritt tyroideahormon (T4), ingår för att upptäcka en eventuell underfunktion (Hallengen, 2011). Vid hypotyreos, har man en hög halt TSH (>10 me /L) och en låg halt T4 (<8 pmol/l) jämfört mot referensen medan subklinisk hypotyreos är ett tillstånd då TSH är förhöjt (men <10 me /L) medan koncentrationen av T4 ligger inom referensintervallet (Martin, 2004, Palmer, 2010). Primär hypotyreos drabbar 2-3% av alla kvinnor, vilka insjuknar 5-10 gånger oftare än män (Nyström, 2008). Subklinisk hypotyreos är vanligt förekommande i den generella populationen och prevalensen är mellan 4 % och 8 % av populationen och bland kvinnor som är över 60 år är prevalensen 15-18% (Gibbons, 2009, Villar, 2007 ). Tillståndet subklinisk hypotyreos identifieras utifrån laboratorieanalyser av TSH och T4 och ofta i samband med att man finner symtom förenliga med underfunktion av sköldkörteln (Nanada, 2004). För att säkerställa diagnostiken av subklinisk hypotyreos bör man upprepa analysen av TSH och T4 ca 4 veckor senare då tillfälliga stegringar i TSH kan förekomma (Palmer, 2010). I samband med att man kontrollerar om TSH och T4 rekommenderas provtagning för huruvida antikroppar riktade mot tyreoperoxidas (TPO-ak) finns (Palmer, 2010, Nyström, 2008). TPO-ak är förhöjda vid autoimmun tyreodit och ger signal om en eventuell destruktion av sköldkörteln föreligger, som i sin tur leder till minskad sköldkörtelfunktion. Behandling vid hypotyreos sker med tyroxin som ger regress av de symtom som är förenliga med hypotyreos. Kvinnor i fertil ålder är en viktig grupp att hitta hypotyroes hos och behandla då fostret vid en eventuell graviditet behöver tillräckligt med tyroxin för utvecklingen av det centrala nervsystemet (Nyström, 2008, internetmedicin). En patient med obehandlad manifest hypotyreos som progredierat under en längre tid har risk att utveckla myxödemkoma. Detta tillstånd är av livshotande karaktär och vanligare hos äldre patienter (Hallengren, 2011). Vissa kliniker anser att patienter som söker med symtom, såväl ospecifika som specifika symtom, 3

där man finner en subklinisk hypotyreos bör behandlas med tyroxin (Nyström, 2008). Enligt VISS rekommendationer kan man prova behandling av patienter med subklinisk hypotyreos som har tydliga symtom på underproduktion, och särskilt om fertilitetsproblematik förekommer (Nyström, 2008). Förekomst av TPO-ak stärker behandlingsindikationen vid en subklinisk hypotyreos (Palmer, 2010, Nyström, 2008). Förekomsten av TPO-ak förutspår en ökad risk för missfall vid graviditet samt postpartum tyreodit (Muller, 2001). Om man avstår från att sätta in behandling kan man istället välja att följa TSH och T4 1-2 gånger/år (Palmer, 2010). Studier har visat att av patienterna med subklinisk hypotyreos kommer årligen 2-5% att utveckla hypotyreos (Todd, 2007). Att påbörja behandling av tillståndet ändrar inte sjukdomens natur men kan förhindra symtom och tecken på en hypotyreos (Nanada, 2004). Negativa effekter av en tyroxinbehandling kan vara de som uppkommer vid en översubstitution av tyroxin. Risken kan då öka för kardiovaskulär sjudom, framförallt förmaksflimmer, och nedsatt kognitiv funktion. Eventuellt kan det även leda till osteoporos hos postmenopausala kvinnor om än korrelationen i dagsläget ej är helt fastställt (Palmer, 2010). Kvartersakuten Matteus (KvA Matteus) är belägen i Centrala Stockholm. Vårdcentralen hade under år 2011 cirka 13700 listade patienter. Under januari 2010 till december 2011 fick 458 patienter diagnos Hypotyreos (E03-) satt som diagnos i sin journal. Under samma period hade 330 patienter ett laboratorievärde med TSH > 3,5 me/l. Det är idag oklart hur många individer i dessa grupper som har en hypotyreos och hur många av dem som har en subklinisk hypotyreos (eftersom diagnossystemet ICD inte gör denna distinktion). Det är inte heller klart huruvida det finns patienter med subklinisk hypotyreos där ingen hypotyreosdiagnos satts men ändå bedömts, och handlagts, fått läkemedelsbehandling och uppföljning som vid hypotyreos. Det är likaså oklart hur beslutssunderlaget för subklinisk hypotyreos är, dvs hur fördelningen av laboratorievärden ser ut. Dessa frågor är viktiga att kartlägga eftersom man inte bör tillskriva friska individer en sjukdomsdiagnos och utsätta dem för onödig behandling. Dessutom är det viktigt att de individer som skulle må bra av behandling får rätt vård. Resultatet av denna studie kommer att vara ett underlag för diskussion och inom läkargruppen. 4

SYFTE Syftet med studien är att undersöka förekomst samt beslutsunderlag för diagnos och behandling hos patienter med nydiagnosticerad hypotyreos, inklusive subklinisk hypotyreos, vid KvA Matteus FRÅGESTÄLLNINGAR 1. Hur många patienter blev nydiagnostiserade med hypotyreos, och hur många av dessa hade tillståndet subklinisk hypotyreos under åren 2010-2011? Hur var ålders-och könsfördelningen? 2. För respektive hypotyreos och subklinisk hypotyreos; Hur var fördelningen av TSH,T4 och TPO-ak? 3. Hur stor andel av av patienterna för respektive hypotyreos och subklinisk fick behandling med tyroxin? MATERIAL OCH METOD Studien var en deskriptiv, retrospektiv och kvantitativ journalstudie. Samtliga patienter 18 år och över som besökte vårdcentralen och fick diagnosen hypotyreos (E03-,) enligt diagnossystemet ICD-10, från 2010-01-01 till 2011-12-31 söktes fram i datajournalen via det statistikprogram som fanns i journalystemet Medidoc. För att patienter med tillståndet subklinisk hypotyreos men som ej har fått diagnos (E03-) inte skulle missas söktes alla de patienter med labvärde TSH>3,5 under perioden 2010-01-01 till 2011-12-31 likaså fram via samma statistikprogram. Studiepopulationen blev således de med en nydiagnostiserad hypotyreos och/eller TSH >3,5 2010-01-01 till 2011-12-31. De uppgifter som extraherades från journalen är patientens ålder, kön, tidpunkt för diagnos, uppmätt förhöjt TSH-värde, T4-värde och positiv/negativt för TPO-ak vid diagnos, om patienten fått behandling eller ej samt om patienten fått diagnos hypotyreos eller inte ( figur 1). 5

Vid sökningen kunde ej patienterna med subklinisk hypotyreos avgränsas från hypotyreos då subklinisk hypotyreos är ett tillstånd och ej har en egen diagnoskod. Avgränsningen kunde först göras efter journalgranskning. Patientjournaler studerades närmare med avseende på frågeställningarna för att genom att se över laboratorievärdena se hur beslutsunderlaget såg ut, samt hur stor andel som hade tillståndet subklinisk hypotyreos (figur 2). Inklusionskriterierna var att patienten fått diagnos hypotyreos (E03-) och/eller att TSH>3,5 förelåg, patienterna var 18 år och över samt att diagnosen ställdes, eller labvärdena tagits, på mottagningen under ovan nämnda tidsintervall utan tidigare hypotyreos diagnos. Exklusionkriterier var patienter under 18 år då dessa bedömdes som barn, patienter som fått diagnos via en annan mottagning än KvA Matteus då man ej kunde se beslutsunderlaget för diagnosen. Patienter med TSH>3,5 där man vid omkontroll fann ett normalt TSH, eller där det förelåg en pågående allvarlig sjukdom såsom grav anemi, malignitet, kraftig infektion, eller anamnes på kraftig stress i samband med att provtagning gjorts exkluderas också. Patienter som aldrig kom till omkontroll trots att det bedömts att behov av detta förelåg exkluderades ur studien då beslutsunderlaget blev otillräckligt. Patienter med diagnos satt före 2010-01-01 exkluderades då diagnosen redan var känd. Varje patient med nydiagnostiserad hypotyreos, inklusive de som bedömts ha subklinisk hypotyreos, samt TSH > 3,5 avidentifierades därefter och fick ett löpande kodnummer. Patienterna grupperades därefter efter sina TSH-värden. Den första gruppen var de med ett normalt TSH (TSH <3,5), den andra gruppen de med TSH 3,5-10 och den tredje gruppen var de med TSH >10. I den andra gruppen ingick patienterna med värden förenliga med subklinisk hypotyreos (förutsatt att de också hade T4 8 )och i den tredje gruppen ingick de med hypotyreos. Data som införskaffades bearbetades i Excel. 6

X patienter med diagnos E03- alt TSH>3,5 z patienter exkluderas x-z patienter Antal patienter med subklinisk hypotyreos Antal patienter med hypotyreos Antal patienter med behandling Antal patienter Utan behandling Antal patienter med behandling Antal patienter utan behandling Figur 1. Flödesschema för identifierande av patienter med subklinisk hypotyreos och hypotyreos samt andel som fick behandling. 7

x patienter med diagnos E03- alt TSH>3,5 z patienter exkluderas x-z patienter Antal TSH <3,5 Antal TSH 3,5-10 Antal TSH >10 T4<8 T4 8 T4<8 T4 8 T4<8 T4 8 Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Pos Neg Figur 2. Flödesschema för att se över beslutsunderlaget för diagnos hypotyreos och subklinisk hypotyreos. ETISKA ÖVERVÄGANDEN Att genomföra en journalstudie kunde uppfattas som integritetskränkande för såväl patienter som för behandlande läkare. Läkare skulle kunna uppleva att de bedömningar som gjorts ifrågasätts och på så sätt uppleva det som integritetskränkande. För att minimera effekterna av detta hanterades allt material under sekretess. Data avidentifieras så att varje patient istället fick ett kodnummer. Data 8

förvarades i ett låst skåp på mottagningen. Patientmaterialet redovisades anonymt med avseende på såväl patient som behandlande läkare. Data redovisades på gruppnivå. Enskilda patienter och handläggande läkare kunde inte identifieras vid redovisningen. När projektet är godkänt och presenterat förstörs kodlistan. Verksamhetschefen gav sitt godkännande till journalstudien. Journalstudien kommer att vara en del av ett kvalitetsarbete för att se över diagnostiken vid hypotyreos. Kollegor informerades om genomförandet i samband med läkarmöte och kommer också att få ta del av resultatet i form av en redovisning när projektet är godkänt. Att se över beslutsunderlaget för bedömning av sjukdom är av stor vikt i det medicinska handlandet för att undvika att tillskriva patienter sjukdom, att undvika att behandla i onödan men också inte missa behandling av personer som skulle må bra av en medicinsk behandling eller uppföljning. RESULTAT Hypotyreos (E03-) registrerades hos 458 patienter under januari 2010 till och december 2011. Efter exklusion blev antalet 68 som ingår i studiepopulationen. 2 patienter exkluderades då de var <18 år, 4 då de fått diagnos på annan mottagning och 384 patienter då de inte var nydiagnostiserade. Under samma period hade 330 patienter ett laboratorievärde med TSH > 3,5 me/l. 10 patienter exkluderades då de var <18 år, 9 patienter då de led av en annan allvalig sjukdom i samband med provtagningen, 234 patienter exkluderades då de hade normala laboratorievärden vid omkontroll och 57 patienter var redan inkluderade i studiepopulationen. När exklusionskriterier tillämpades tillkom 20 patienter till studiepopulationen. Studiepopulationen var således totalt 88 patienter och bestod av 70 (80%) kvinnor och 18 (20%) män. Medelåldern för kvinnorna var 51 år och för män 58 år. 9

18 16 14 12 Antal (n=88) 10 8 6 män kvinnor 4 2 0 18-20 21-30 31-40 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 Ålder Figur 3. Ålderfördelningarna för män och kvinnor i studiepopulationen. Antalet patienter med med antingen normala TSH-värden eller subklinisk hypotyreos var 83 (94%) och antalet med hypotyreos var 5 (6%) i studiepopulationen. Av de 69 patienterna som fått diagnosen hypotyreos (E03-) satt i journalen var det 64 (94%) som hade subklinisk hypotyreos eller normalt TSH, det vill säga ej hypotyreos Beslutsunderlaget vid olika TSH-nivåer för laboratoriervärden och om diagnos sattes eller ej fördelades enligt följande (tabell 1.). Gruppen med normala TSH-värden (TSH <3,5) bestod av 11 patienter. 9 patienter hade T4 8 och av dem var det 2 patienter med positiva TPO- ak, 3patienter med negativa TPO-ak och hos 4 patienter saknades information om förekomst av TPO-ak. De resterande 2 patienterna saknade information om T4. Den ena av dem hade positiva TPO-ak och hos den andre saknades information om förekomst av TPO-ak. Alla i denna grupp fick diagnos hypotyreos, E03-. Gruppen med TSH 3,5-10 bestod av 72 patienter. 7 patienter hade T4 <8. Av dem hade 4 patienter positiva TPO-ak, en patient hade negativa och hos 2 patienter saknades information om TPO-ak.. 55 patienter hade T4 8. Av dem hade 20 patienter positiva TPO-ak, 23 patienter hade negativa och hos 10 patienter saknades information om TPO-ak. De resterande 10 patienterna saknade information om T4. 4 av dessa patienter hade positiva TPO-ak, 1 patient hade negativa och 5 10

patienter saknade information om TPO-ak. I denna grupp fick 53 patienter diagnos hypotyreos E03-. Gruppen med TSH >10 bestod av 5 patienter. 4 patienter hade T4 <8 och samtliga av dessa hade positiva TPO-ak. Den resterande patienten hade T4 8 och negativa TPO-ak. Alla i denna grupp fick diagnos hypotyreos. Tabell 1. Fördelning av lab-värden och diagnossättning för grupperna Normalt TSH, gruppen med TSH 3,5-10 samt gruppen med TSH>10. TSH Antal T4 -nivå Antal TPO-ak Antal Diagnos E03- Normalt TSH TSH<3,5 :11 st (12%) T4 <8 : 0 st pos : 0 st neg : 0 st saknas : 0 st T4 8 : 9 st pos : 2 st 2 st ja neg : 3 st 3 st ja saknas : 4 st 4 st ja T4 saknas : 2 st pos : 1 st 1 st ja neg : 0 st saknas : 1 st 1 st ja TSH 3,5-10 :72 st (82%) T4 <8 : 7 st pos : 4 st 4 st ja neg : 1 st 1 st ja saknas : 2 st 2 st ja T4 8 : 55 st pos : 20 st 18 st ja/2 st nej Subklinisk neg : 23 st 16 st ja/7 st nej Hypotyroes saknas : 12 st 6 st ja/6 st nej T4 saknas : 10 st pos : 4 st 2 st ja/ 2 st nej neg : 1 st 1 st ja saknas : 5 st 3 st ja/ 2 st nej TSH>10 :5 st (6 %) T4 <8 : 4 st pos : 4 st 4 st ja neg : 0 st Hypotyreos saknas : 0 st T4 8 : 1 st pos : 0 st Oklar neg : 1 st 1 st ja Diagnos saknas : 0 st T4 saknas : 0 st pos : 0 st neg : 0 st saknas : 0 st I gruppen med normalt TSH fick 10 patienter behandling med Tyroxin och 1 patient fick ingen behandling. 11

I gruppen med TSH 3,5-10 fick 58 patienter behandling med Tyroxin och 14 patienter fick ingen behandling. I gruppen med TSH>10 fick samtliga 5 behandling med Tyroxin. I hela studiepopoulationen fick 73 (83%) behandling med Tyroxin. Av de som fått diagnos E03- hade 64 behandling med tyroxin och 5 ej behandling med tyroxin. Av de som ej fått diagnos E03- det vill säga det som inkluderades med anledning av förhöjt TSH-värde hade 9 behandling med tyroxin och 10 ej behandling med tyroxin, se figur 4. Antal patienter med behandling relaterat till diagnos 70 60 50 Antal (n=88) 40 30 Tyroxinbehandling Ej Tyroxinbehandling 20 10 0 Hypotyreos/E03- Ej diagnos Figur 4. Relation mellan diagnos och behandling med Tyroxin. 12

DISKUSSION Att undersöka förekomst samt beslutsunderlag för diagnos och behandling av sublinisk hypotyeos och hypotyreos var denna studies syfte. Studien visade att majoriteten av patienterna har subklinisk hypotyreos vid diagnossättning hypotyreos (E03-), att patientgruppen består framförallt av kvinnor. Studien visade också att majoriteten av patienterna med subklinisk hypotyreos får behandling med Tyroxin och att förekomst av TPO-ak har ingen tydlig betydelse för diagnossättningen. Resultatet av studien tyder på att vi bedömer och behandlar tillståndet subklinisk hypotyreos som hypotyreos då majoriteten av de som fått diagnos hypotyreos hade en subklinisk hypotyroes. Tillståndet subklinisk hypotyreos är definierat av laboratorievärden och evidensen för behandling är något tvetydlig men det behandlas i stort sett nästan alltid med tyroxin. Anledningen till att vi som läkare inom allmänmedicin behandlar subklinsik hypotyreos som hypotyreos kan man möjligen komma närmare genom att titta på rollen man som läkare har på en vårdcentral. Det gjordes i en kvalitativ studie från Nya Zeeland där man har försökt utforska hur specialister i allmänmedicin förhåller sig till och hanterar subklinisk hypotyreos (Gibbons, 2009). I studien framkommer upplevelse hos specialister i allmänmedicin av otydlighet vad gäller vad subklinisk hypotyreos är, och oklarhet om det föreligger risker med tillståndet. De diffusa symtomen som patienterna sökte med föranledde kontroll av TSH men den bakomliggande orsaken till kontrollen kunde vara allt från hereditet för tyroideasjukdom, kraftig misstanke om sjukdom till ett sätt att hantera patienten, visa patienten att sjukdom inte förelåg eller ett sätt att bygga allians med patienten och visa att man tog patientens symtom och bekymmer på allvar. Ibland kunde det även vara läkarens rädsla för medikolegala spörsmål som föranledde provtagningen. Hur läkarna förhöll sig till behandling styrdes av patientens upplevelse av tillståndet, där man gärna påbörjade behandling vid subklinisk hypotyreos. Ovan nämnda studie illustrerar allmänmedicinarens många roller, detektera sjukdom, lyhördhet för oro, bygga allians och minska sjukdom och lidande. Möjligen speglas detta också i denna journalstudie. Det är möjligt att vi på Kvartersakuten Matteus är duktiga på att hitta förstadier till sjukdom. Möjligen har vi en god kunskap om våra patienter och därmed kontrollerar med provtagning och erbjuder behandling i stor utsträckning, likväl som att 13

patienterna är pålästa och söker för upplevelser av kroppslig/själslig förändring och därmed söker en bedömning hos sin läkare. I journalen går sällan att utläsa nyanserna av patient/läkarrelationen som föranleder provtagningen. Styrkor och svagheter Styrkan med denna studie är att inte bara de med diagnos hypotyreos utan även de övriga med avvikande TSH har inkluderats för att närmare kunna studera grunderna för diagnossättande. De data som tagits fram i journalen kan bedömas vara tillförlitliga då de är laboratorievärden, diagnossättning och behandling. En svaghet med studien är att i många fall saknas information om T4-nivåer och förekomst av TPOak. Därigenom kan det vara svårt att få se ett tydligt samband mellan beslutsunderlaget i form av utredningsresultat å ena sidan och diagnos och behandling å den andra. Möjligen kunde beslutsunderlaget kompletteras med symtombilden och, herediteten för tyroideasjukdom. Att vårdcentralen är belägen i ett område där patienter med relativt god socioekonomiskt ställning bor skulle kunna påverka den höga andelen av patienter med subklinisk hypotyreos då god socioekonomisk ställning skulle kunna ge mer krävande patienter. Krävande genom att patienterna ofta är välutbildade och väl pålästa och därför oftare önskar kontroller, ofta inkluderande av laboratorieprover för att se över hälsoläget och eventuella avvikelser. Att studien dessutom endast är gjord på en vårdcentral gör att man inte kan dra generaliserande slutsatser om förekomst av subklinisk hypotyreos och behandling av detta tillstånd generellt i primärvården. Implikationer Studien tyder på att läkarnas grunder för sina beslut att sätta diagnos och behandla vid avvikande tyroideavärde inte följer något entydigt mönster. Detta kan leda till en diskussion kring t ex handläggning av subklinisk hypotyreos. Kontroll av T4- nivå och TPO-ak skulle kunna leda till säkrare beslutsunderlag för att avvakta behandling eller istället välja att kontrollera värdena årligen för att slippa behandling i onödan. Kanske även kunskap kring detta kan göra att man kan ha diskussion med patienten oftare om behandlingsförsök eller aktiv expektans. 14

Framtida studier Att ta med symtomatologin och herediteten som parametrar i en framtida studie skulle kunna vidga förståelsen för de bedömningar som ligger till grund för bedömning och behandling. Av intresse skulle också vara att studera hur läkarna upplever handläggningen av denna patientgrupp. Funderingar väcks. Bedömer läkare tyroxinbehandling som så ofarlig att man gärna ger en dos, nästintill i placebodos, för att tillfredställa patientens behov av lindring och tröst? Upplever läkare att patientens uppgivna symtom som trötthet, nedsatt fysisk ork o s v ger så mycket sämre livskvalitet att man väljer att behandla med tyroxin trots att objektiv indikation knappast föreligger? Slutsats Majoriteten av patienterna med nydiagnostiserad hypotyreos hade en subklinisk hypotyreos. Förekomst eller avsaknad av TPO-AK visade ej tydligt samband till diagnossättning. Majoriteten av patienterna med hypotyreos eller subklinisk hypotyreos fick behandling med tyroxin. 15

REFERENSER Gibbons V, et. al.(2009). The reality of subclinical hypothyrodism in general practice. J prim Health Care Sep;1(3):215-21. Hallengren,Tyroideasjukdomar, (2011).I: Ramström,H (red): Läkemedelsboken 2011-628-640).Uppsala: Läkemedelsverket. 2012 (sid Muller, AF, Drexhage HA, Berghout A. (2001). Postpartum thyroditis and autoimmune thyroditis in women of childbearing age: recent insights and consequences for antenatal and postnatal care. Endocr Rev. 22:605-630. Nanada F. Col, Martin I Surks, Gilbert H Daniels. (2004). Subclinical Thyroid Disease- Clinical Applications. JAMA, January 14, vol 291 No 2 (239-243) Nyström, E (2008) Behandla eller inte vid subklinisk hypotyreos. Klinisk bedömning får avgöra. Läkartidnignen NR 12-13 2008 vol 105 (883-884) Nyström, E. (2008) Hypotyreos, Internetmedicin. Hämtad 2012-05-16 från http://www.internetmedicin.se/dyn_main.asp?page=1231 Palmer, M et. al. (1999). Hypotyreos, VISS. Uppdaterad 2010. Hämtad 2012-05-16, från http://www.viss.nu/handlaggning/vardprogram/endokrina-organ/hypotyreos/ Surks, M et. al. (2004).Subclinical Thyroid disease- Scientific Review and Guidelines for Diagnosis and managment. JAMA, January 12, vol 291, no 2( 228-238) Todd, C H. (2009). Manegment of thyroid disorders in primary care: Challenges and controversies. Postgra Med J 85:655-659 16

Villar HCCE et. al. (2007). Thyroid hormone replacement for subclinical hypothyroidism. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003419. DOI: 10.1002/14651858.CD003419.pub2. 17