Social dokumentation för personal inom äldreomsorg och omsorgen om funktionshindrade Senast uppdaterad: 2015-06-11
Innehåll 1 Vad är social dokumentation 5 2 Varför och för vem sker social dokumentation 6 3 Genomförandeplan 7 4 Daganteckning 8 5 Avvikelse 9 6 Vad säger lagen om social dokumentation 10 7 När ska vi dokumentera 11 8 Vad ska vi dokumentera 11 9 Hur skriver vi i social dokumentation 12 10 Patientjournal 13 11 Ansvar 13 12 Förvaring av dokumentationen 13 13 Signering och ändring i journalen 13 14 Vem kan ta del av dokumentationen 14 15 Referenslista 15 16 Arbetsgrupp 15 17 Egna anteckningar 16
1 Vad är social dokumentation Social dokumentation är den information som handläggare och personal skriver ner i samband med handläggningen och utförandet av den hjälp och stöd som den enskilde har beviljats enligt Socialtjänstlagen (SoL) 1 och Lagen om stöd och service(lss) 2. Dokumentationen innebär en säkerhet för både kunden/brukaren och för personalen, t ex: - Den enskildes ansökan - Utredning - Beslut - Genomförandeplan - Daganteckning - Genomförandejournal 1 (Socialtjänstlag 2001:453) 2 (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387) 5
När du skriver social dokumentation sätter du ord på ditt arbete. Social dokumentation är löpande dokumentation över vad som kommer fram i samband med genomförandet av beviljade insatser för den enskilde. Du skriver vad som händer kring den enskilde i den enskildes sociala journal. Dokumentationen ska utformas med respekt för den enskildes integritet 3. I daganteckningarna dokumenteras viktiga händelser och iakttagelser som har betydelse för den enskilde och för att få en aktuell bild av hur insatsen genomförs och den enskildes utveckling. Det kan handla om att funktionsnivån förändras, att den enskilde behöver mer eller mindre hjälp i vissa situationer, händelser som speciellt påverkar den enskildes humör, förändring av aktivitetsnivå, mönster i beteende eller relationer som uppmärksammats, kontakter med närstående/god man, kontakter med myndigheter, hälso- och sjukvård osv. Om inget av större betydelse inträffar är det ändå viktigt med regelbunden genomgång av och anteckning om den aktuella situationen för att uppmärksamma eventuella behov av förändringar. 2 Varför och för vem sker social dokumentation Vi har en dokumentationsskyldighet enligt SoL 4, LSS 5 och Förvaltningslagen (FL) 6. För den enskilde Vi för social dokumentation för den enskildes rättssäkerhet och trygghet. Utan tillräcklig dokumentation finns det en risk att det stöd och hjälp den enskilde är i behov av inte ges på ett tryggt och säkert sätt. Den spelar även en roll för den enskildes medverkan i planering av insatser och för insynen i ärendet. 3 (Socialstyrelsen SOSFS 2014:5) 4 (Socialtjänstlag 2001:453) 5 (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387) 6 (Förvaltningslag 1986:223) 6
För verksamheten Den sociala dokumentationen möjliggör att insatser kan följas upp och utvärderas. Därmed kan förändringar uppmärksammas och insatser anpassas utifrån den enskildes behov. viktigt arbetsredskap för personal planera och upprätthålla kontinuitet i arbetet underlag för genomförandeplan underlag för uppföljning och omprövning verksamhetsplanering, statistik och kvalitetssäkring de anställdas rättssäkerhet i samband med klagomål och anmälan rapporteringsskyldighet enligt. Lex Sarah För insyn och tillsyn För att möjliggöra insyn (t ex social- och omsorgsnämnden) och tillsyn (t ex IVO och JO) är det viktigt att genomförda insatser för den enskilde kan följas. En ofullständig dokumentation medför svårigheter för verksamheten att lämna korrekta uppgifter rörande den enskilde. 3 Genomförandeplan Genomförandeplanen kräver medverkan och samtycke av den enskilde och/eller dess legale företrädare. Genomförandeplan är den plan som upprättas tillsammans med den enskilde. I genomförandeplanen skrivs det ner vad den enskilde har behov av, hur det ska genomföras och målet med den hjälp och stöd den enskilde är behov av. Den enskilde ska kunna påverka hur, när och av vem insatserna genomförs. I genomförandeplanen synliggörs den enskildes behov och önskemål och det ska vi följa. Genomförandeplan bör användas som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i journalen. Genomförandeplanen ska alltid vara aktuell och ska följas upp vid behov dock minst en gång var sjätte månad (enligt Värdighetsgarantier). 7
4 Daganteckning Daganteckning skrivs av all berörd personal för att få och ge information om kunden/brukaren och för att kunna följa upp vilka åtgärder som vidtagits. Daganteckningarna ska skrivas med vårdat språk. Använd egna ord för att beskriva vad som hr hänt. Undvik att skriva värderande eller nedsättande. Daganteckningar sammanfattas/överförs regelbundet av utsedd person eller enhetschef till genomförandejournalen. Daganteckningarna försvinner efter 40 dagar om dom inte sammanfattas/överförs till genomförandejournal. De ska betraktas som arbetsmaterial (ej allmän handling). En daganteckning uppdelas i tre typer av anteckningar: Arbetsanteckning Med arbetsanteckning menas de anteckningar som används för att underlätta informationsöverföring mellan personalen, t.ex. sovit dåligt skött magen tog en promenad uppskattades åt potatismos och korv till lunch behöver träna mer på att göra rent penslarna efter sig behöver nya skyddsskor Ej utförd insats Avvikelse från genomförandeplanen och uppdraget dokumenteras i daganteckningar Ej utförd insats och sammanfattas/överförs sedan till journalen. Med ej utförd insats menas avvikelser från genomförandeplanen och uppdraget när kunden/brukaren själv tackar nej eller avstår t.ex. duschade inte orsak: Anna avstod då hon var trött öppnade inte vid matleverans orsak: bortrest utevistelse orsak: Stina avstod pga det regnade ville inte rida idag orsak: Emil hade ont i huvudet kunde inte trycka på handdukarna orsak: Kalle hade ont i handen 8
Viktig händelse Faktiska omständigheter och händelser av betydelse för kunden/brukaren. En viktig händelse sammanfattas/överförs i regel till genomförandejournalen. En viktig händelse är något som är viktigt för kunden/brukaren t ex genomförandeplan har upprättats uppfyllt mål i genomförandeplanen uppföljning av genomförandeplan har ramlat besök av släkting hot och våld mellan brukare resa synpunkter och klagomål klarar nu själv att packa en vedsäck har fått en praktikplats en dag i veckan på xx avvikelse rapporterad 5 Avvikelse 7 En avvikelse är när det inte blir som det var tänkt beroende på brister i verksamheten och detta får eller hade kunnat få negativa konsekvenser för våra kunder/brukare. Arbetet med avvikelser ska förhindra att liknande händelser inträffar igen. Fokus ligger på system, inte person. Exempel på avvikelser är: en fallskada brister i dokumentationen brister i bemötande brister i läkemedelshanteringen att en insats inte utförs av personal som planerat eller blir felaktigt utförd på grund av brister i verksamheten (glömska, bristande kommunikation, bristande planering osv.) vårdkedjeproblematik, det vill säga, brister i samverkan och informationsöverföring mellan olika yrkeskategorier (intern) eller mellan förvaltningen och övriga kommunen och/eller extern samverkanspartner t.ex. landstinget (extern) Den som sammanfattar/överför daganteckningar till sociala journalen måste reflektera över om något är en avvikelse, tex Ej utförd insats, och skriva en avvikelse om den ej redan är skriven av personen som var med vid händelsen. 7 (Så här jobbar vi, u.d.) 9
6 Vad säger lagen om social dokumentation Det är främst SoL 8, LSS 9 och FL 10 men även SOSFS 2014:5 11 som styr att och hur vi ska dokumentera i social dokumentation. I lagen står det att vi är skyldiga att dokumentera hur vi genomför de insatser den enskilde är beviljad. Vi ska även dokumentera beslut och åtgärder kring den enskilde, faktiska omständigheter och händelser av betydelse. I lagen står det att dokumentationen skall utformas med respekt för den enskildes integritet. Den enskilde bör hållas underrättad om de journalanteckningar och andra anteckningar som förs om honom eller henne. Om den enskilde anser att någon uppgift i dokumentationen är oriktig skall detta antecknas. Det betyder att vi inte kan skriva vad/hur vi vill i den sociala journalen. Vi kan därför inte skriva värderande eller kränkande. Respektfullt ta hänsyn till den enskildes integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Korrekt det som dokumenteras ska var sant och objektivt. Som personal ska man själv ha sett det man beskriver. Uppgifterna ska bygga på ett korrekt underlag och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Det ska även framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som gjort en viss bedömning. Tillräckligt alla ska kunna förstå vad som skrivits. Det skall tydligt framgå vad som hänt. Den ska säkerställa den enskildes rättssäkerhet och möjlighet till insyn samt ger nödvändig information för att genomföra och följa upp insatser. Väsentligt inte för mycket runt omkring. Det ska vara rena fakta inte vad man själv tycker eller tänker. Endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och som visar hur situationen för den enskilde utvecklar sig. Tydligt alla anteckningar ska vara sakliga, väl strukturerade, tydligt formulerade, föras löpande, vara daterade och signerade. Vi är skyldiga att informera den enskilde om den dokumentation vi för. Den enskilde har rätt att läsa vad som skrivs i dennes sociala journal när denne själv vill. Enhetschef ska hjälpa den enskilde med detta. Om den enskilde anser att någon uppgift i den sociala journalen är fel ska vi dokumentera det. När en handling eller uppgift lämnas ut av enhetschef ska det dokumenteras vem som fått uppgiften och när den lämnades ut. 8 (Socialtjänstlag 2001:453) 9 (Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387) 10 (Förvaltningslag 1986:223) 11 (Socialstyrelsen SOSFS 2014:5) 10
7 När ska vi dokumentera Alla uppgifter av betydelse bör fortlöpande utan dröjsmål dokumenteras 12. Har inget särskilt hänt ska vi minst 1 gång per månad skriva att allt gått enligt Genomförandeplanen. 8 Vad ska vi dokumentera när genomförandeplan har upprättats, följts upp och reviderats förändringar positiva och negativa avvikelser uppföljning av åtgärder kontakter som tagits synpunkter och klagomål Dokumentationen ska innehålla tillräckliga, väsentliga och korrekta uppgifter i förhållande till vad saken gäller. Den som läser ska få en aktuell bild av kundens/brukarens situation. Det betyder att vi skriver fakta sakligt och objektivt - vi tar inte med våra egna upplevelser utan bara kundens/brukarens Det som skrivs ska inte vara onödigt detaljerat vi begränsar vad vi skriver. Normalt dokumenterar vi inte kundens/brukarens dagliga rutiner eller humör - vi dokumenterar det som påverkar kunden/brukaren eller utförandet av insatserna t.ex. insatser som inte blev utförda eller inte kunnat utföras som det var planerat allmänt hälsotillstånd om kundens/brukarens behov förändras förändringar av aktivitetsnivå viktiga händelser begränsningsåtgärder annat som kan tänkas påverka insatsens utförande skriv inte vad andra har gjort - hänvisa till deras dokumentation andra personer bör bara nämnas i journalanteckningarna om det har betydelse för förståelsen dock inte med namn 12 (Socialstyrelsen SOSFS 2014:5) 11
9 Hur skriver vi i social dokumentation Skriv den sociala dokumentationen så att kunden/brukaren kan förstå den. Vi dokumenterar för kunden/brukaren. Använd ett enkelt språk som är lätt att förstå. Undvik förkortningar. Kunden/brukaren har rätt att ta del av sin sociala journal. Enhetschef ska hjälpa den enskilde med detta. Vi dokumenterar utan att skriva ner vad vi själva upplever. Vi skriver vad som faktiskt hände (fakta) och vad som gjordes åt det (åtgärd). Skriv objektivt och sakligt och undvik att skriva värderande. Du ska dokumentera det du ser påverkar kunden/brukaren eller utförandet av insatserna. Skriv inte personnamn på andra kunder/brukare eller på personal i dokumentationen, skriv relation eller befattning. Dokumentera utifrån din egen bedömning: relevant, sakligt och objektivt fakta och åtgärder strukturerat och tydligt utformat med respekt för kundens/brukarens integritet inga värderingar, kränkande eller nedsättande enkelt så att kunden/brukaren kan förstå Det som inte är skrivet har inte hänt 12
10 Patientjournal Det är viktigt att hålla isär den medicinska- och rehabdokumentationen (patientjournalen) - och den sociala dokumentationen. (genomförandejournalen eller daganteckningar). Legitimerad personal har inte möjlighet att läsa den sociala dokumentationen. Ingen medicinsk/rehab dokumentation får förekomma i den sociala dokumentationen. Om man kontaktat sjuksköterska eller rehabpersonal ska man skriva en daganteckning, t ex kontaktat sjuksköterska. Misstänker man att det är problem relaterat till hälso- och sjukvård ska man kontakta sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast eller dietist. Denne upprättar då en Vårdplan som syns i Genomförandewebben där berörd personal skriver uppföljning på de omvårdnadsåtgärder sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast och dietist ordinerat. Det finns färdiga fraser att välja för att underlätta dokumentationen. (Se Guide för kvittering) 11 Ansvar Det är enhetschef som är ytterst ansvarig för att dokumentation sker. Personal ska ges förutsättningar att dokumentera på ett riktigt sätt. Personal ska också få den utbildning och det stöd som behövs. I den mån inget av betydelse inträffar är det ändå viktigt med regelbunden genomgång av och anteckning om den aktuella situationen för att uppmärksamma eventuella behov av förändringar. 12 Förvaring av dokumentationen Handlingar som rör enskilda personliga förhållanden ska förvaras säkert så att inte obehöriga kan få tillgång till uppgifterna. 13 Signering och ändring i journalen Signering sker automatiskt för den person som är inloggad i Genomförandewebben. Tillägg, ändringar och rättelser ska framgå tydligt i journalen. Dokumentationen ska innehålla uppgift om vem som gjort en ändring och när. 13
14 Vem kan ta del av dokumentationen Den sociala dokumentationen omfattas av sekretess 13 och ska endast läsas av den personal som behöver känna till informationen för att utföra sitt arbete. Den enskilde Den enskilde kan när som helst få ta del av allt som skrivs om honom/henne och har också rätt att framföra om han/hon anser att något i dokumentationen är felaktig. Detta ska i så fall dokumenteras i den sociala journalen. Enhetschef/handläggare ska hjälpa den enskilde med detta. Anhöriga/Närstående Sekretess gäller i förhållande till anhöriga/närstående. För att ha rätt till att ta del av informationen om den enskilde krävs att vederbörande är utsedd som företrädare. I alla andra fall måste den enskilde ge sitt samtycke till att anhörig/närstående får ta del av information och dokumentation. Samtycke ska dokumenteras. Personal Dokumentationen är också arbetsredskap för berörd personal. Den personal som arbetar närmast den enskilde har rätt och skyldighet att ta del av dokumentation som behövs för att kunna utföra arbetet. Personal har endast behörighet att ta del av dokumentation som berör de brukare de arbetar hos. Social- och omsorgsförvaltningens IT-ansvarige granskar med jämna mellanrum vilka som loggar in på respektive enhet. 13 (Offentlighets- och sekretesslag 2009:400) 14
15 Referenslista Förvaltningslag 1986:223. (u.d.). www.riksdagen.se. Hämtat från http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/_sfs-1986-223/. Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten Socialstyrelsen. (u.d.). Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2015/2015-1-10. Lag om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993:387. (u.d.). http://www.riksdagen.se/. Hämtat från http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Lag-1993387-om-stod-och-ser_sfs- 1993-387/. Offentlighets- och sekretesslag 2009:400. (u.d.). www.riksdagen.se. Hämtat från http://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Offentlighets--och-sekretessla_sfs- 2009-400/. Så här jobbar vi. (u.d.). www.hudiksvall.se/hint. Hämtat från http://www.hudiksvall.se/hint/om-kommunen/omsorgsforvaltningen--- sa-jobbar-vi/sa-har-jobbar-vi/. Socialstyrelsen SOSFS 2014:5. (u.d.). Dokumentation i verksamhet som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS. Hämtat från http://www.socialstyrelsen.se/publikationer2014/2014-5-19. Socialtjänstlag 2001:453. (u.d.). www.riksdagen.se. Hämtat från https://www.riksdagen.se/sv/dokument- Lagar/Lagar/Svenskforfattningssamling/Socialtjanstlag-2001453_sfs-2001-453/. 16 Arbetsgrupp Arbetsgruppen bestod av Marie Johansson, Sandra Bengtsson, Ann Vallin, Anette Larsson, Gunilla Jonsson, Reneé Poulsen, Monica Emilsson och Karin Wedin Papaztcheva som har tagit del av flera kommuners dokument rörande social dokumentation förutom ovanstående referenslista. 15
17 Egna anteckningar 16
17